Atypické laboratorní nálezy při diagnostice celiakie

Atypické laboratorní nálezy při diagnostice celiakie Atypical laboratory pattern in diagnosis of celiac disease ROMANA KOZUMPLÍKOVÁ 1, DANA BARTOŇKOVÁ 1, ZITA CHOVANCOVÁ 1, MARKÉTA HERMANOVÁ 2, VOJTĚCH THON 1 1 Ústav klinické imunologie a alergologie 2 I. patologicko-anatomický ústav, FN u sv. Anny v Brně a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno SOUHRN Celiakie je zánětlivé autoimunitní onemocnění tenkého střeva způsobené lepkem. Její incidence celosvětově narůstá. Nicméně i přes dostupnost moderních diagnostických metod celiakie stále uniká diagnóze. V rámci diferenciální diagnostiky je současně třeba pomýšlet na nově definovanou nosologickou jednotku, glutenovou senzitivitu, která specifické laboratorní parametry nevykazuje a je diagnózou per exlusionem. Základním laboratorním vyšetřením u pacientů s celiakií se při zachované tvorbě celkových imunoglobulinů ve třídě IgA stává stanovení sérových IgA protilátek proti tkáňové transglutamináze, u menších dětí pak IgG protilátek proti deamidovanému gliadinu. Existují však také pacienti s celiakií, kteří typický serologický nález nevykazují. V našem sdělení proto prezentujeme tři pacienty s enterobiopticky potvrzeným podezřením na celiakii, z nichž všichni měli negativní protilátky proti tkáňové transglutamináze ve třídě IgA, avšak pozitivní ve třídě IgG. Navíc u prvního z nich, na rozdíl od ostatních dvou, nebyla prokázána genetická predispozice (HLA DQ-2, HLA DQ-8). Negativita IgA protilátek proti tkáňové transglutamináze nevylučuje diagnózu celiakie a současně se nemusí vždy jednat ani o glutenovou senzitivitu. Klíčová slova: Celiakie, autoprotilátky, tkáňová transglutamináza, deamidovaný gliadin, glutenová senzitivita, biopsie SUMMARY Celiac disease represents inflammatory autoimmune disorder of small intestine caused by gliadin with increasing incidence worldwide. Despite the existence of modern diagnostic methods celiac disease remains underdiagnosed. In patients without IgA deficiency, the determination of IgA antibodies against tissue transglutaminase represents the main approach in laboratory screening of patients with suspicion of celiac disease. Detection of IgG antibodies against deamidated gliadin peptides is useful for diagnosis of celiac disease in small children. Nevertheless, some patients with celiac disease do not express the typical serological pattern as we show in following three cases of patients with high suspicion of celiac disease proven by biopsy of small intestine. They had negative IgA antibodies against tissue transglutaminase, but positive in IgG class. In addition, the first patient, unlike the other two, didn t have genetic predisposition to celiac disease (HLA-DQ2, HLA-DQ8). Negativity of IgA antibodies against tissue transglutaminase does not necessarily mean either exclusion of celiac disease or diagnosis of gluten sensitivity. Key words: Celiac disease, autoantibodies, tissue transglutaminase, deamidated gliadin, gluten sensitivity, biopsy 52 Alergie 1/2014

Úvod Celiakie je chronické zánětlivé postižení tenkého střeva, dnes považované za autoimunitní onemocnění (6,12,23), způsobené požitím lepku u geneticky predisponovaných jedinců. Lepek je ve vodě nerozpustná bílkovina vyskytující se v obilných zrnech. Nejvíce je zastoupen v pšenici. Hlavním autoantigenem je tkáňová transglutamináza (3,6,7,12,15,19,23). V evropských zemích trpí tímto onemocněním asi 1 % populace. Jelikož je v České republice odhadovaná prevalence 1:100 1:250 (5,8,9), mělo by zde být 40 000 100 000 pacientů. Ve skutečnosti je celiakie diagnostikována jen u 10 15 % z nich (8). Přestože v posledních letech dochází celosvětově k nárůstu počtu diagnostikovaných pacientů, je celiakie stále poddiagnostikována (13,17). Mezi typické gastrointestinální příznaky celiakie patří bolesti břicha, nadýmání, průjmy, zácpa a recidivující afty. Extraintestinální příznaky jsou anémie, neprospívání, váhový úbytek, únava, osteoporóza, patologické fraktury, kožní a neurologické příznaky nebo jaterní dysfunkce (6,7,15,23). Celiakie bývá často spojena s některými dalšími autoimunitními onemocněními, např. s autoimunitní tyreoiditidou, diabetem mellitem 1. typu. Mezi další přidružená onemocnění patří IgA nefropatie, selektivní deficit IgA, juvenilní chronická artritida, autoimunitní onemocnění jater i projevy atopie (6,7,15,23,24). V současné době jsou ke stanovení diagnózy k dispozici moderní imunologické metody serologické, pomocné genetické (průkaz alel HLA-DQ2 a HLA-DQ8) a potvrzující bioptické vyšetření (6,7,8,10,11,12,15). Histologický obraz z bioptického vzorku sliznice tenkého střeva hodnotí Marshova klasifikace typ 0 až typ 4 (6,7). Serologické vyšetření předchází invazivnímu bioptickému vyšetření. U pacientů se stanovují protilátky proti tkáňové transglutamináze (ttg) nejčastěji ve třídě IgA; proti deamidovanému gliadinu (DGP) ve třídách IgA a IgG a proti endomysiu hladkého svalstva (EMA). Přestože je vyšetření IgA anti-ttg protilátek vysoce senzitivní i specifické a zvažuje se jako vhodné k vyhledávání pacientů, nemusí být u všech celiaků vždy pozitivní (2,13,20,23). Při stanovení diagnózy celiakie je tedy zapotřebí komplexního zhodnocení anamnézy a klinických příznaků se správným vyhodnocením pomocných laboratorních vyšetření. Materiál a metody Na našem pracovišti jsme v posledních dvou letech provedli kompletní serologické vyšetření se zaměřením na celiakii u 1213 pacientů, kteří byli odesláni z různých důvodů k vyloučení imunopatologických stavů. Protilátky proti ttg byly vyšetřeny metodou ELI- SA ve třídách IgA a IgG soupravami AESKULISA ttg-a a ttg-g (AESKU, Diagnostics, Wendelsheim, Německo). Stanovení protilátek proti DGP ve třídách IgA a IgG bylo provedeno metodou ELISA soupravami EIA Gliadin DA IgA a EIA Gliadin DA IgG (TestLine Clinical Diagnostics s.r.o., Brno, Česká republika). EMA protilátky (ve třídě IgA, pouze v případě IgA deficitu též ve třídě IgG) byly vyhodnoceny metodou nepřímé imunofluorescence (substrát opičí esofagus, ORG 872, ORGENTEC Diagnostica GmbH, Mainz, Německo). Celkové sérové imunoglobuliny byly u pacientů stanoveny nefelometricky na analyzátoru IMMAGE 800 (Beckman Coulter, Miami, USA). Výsledky a kazuistiky Celiakie s pozitivitou IgA protilátek proti ttg byla zjištěna u 53 z 1213 vyšetřených pacientů. Kromě těchto pacientů jsme navíc zachytili tři pacienty, u kterých jsme, i při negativitě IgA anti-ttg protilátek s přihlédnutím ke klinickým příznakům a současné pozitivitě IgG anti-ttg protilátek, vyslovili podezření na celiakii. Tvorba celkového IgA byla u nich zachována. Tyto tři pacienty podrobněji prezentujeme níže. Kazuistika 1 Osmiletý chlapec z druhé fyziologické gravidity, s porodní hmotností 3600 g a délkou 50 cm, byl kojen plně 6 měsíců a příkrmy snášel bez problémů. Lepek byl do stravy zaveden v 9 měsících věku. Pacient měl pozitivní atopickou rodinnou anamnézu, jeho otec měl alergické astma bronchiale se senzibilizací na pyly (bříza, trávy) a roztoče, starší bratr trpěl alergickou rýmou. V kojeneckém věku byl pacient hospitalizován pro gastroesofageální reflux. Do 2,5 let věku trpěl na opakované infekce dýchacích cest, po adenotomii ve 3 letech došlo k úpravě stavu. Ve 4 letech prodělal akutní rotavirovou gastroenteritidu s výraznou dehydratací, urémií a mírnou elevací jaterních transamináz (ALT, AST). Po celou dobu se na růstové křivce pohyboval mezi 3. 10. percentilem. Na naše pracoviště byl pacient odeslán ve věku 4,5 let pro vodnatou sekreci z nosu, kýchání, zarudnutí a svědění očí s maximem potíží v dubnu. Dechové ani zažívací potíže neměl, stravu přijímal bez omezení. Projevy atopického ekzému byly pouze diskrétní s lokalizací v kubitálních a podkolenních jamkách. Serologickým laboratorním vyšetřením byla zjištěna zvýšená koncentrace celkových imunoglobulinů ve třídě IgE (1660 IU/ml), specifické IgE protilátky byly pozitivní proti alergenům trav raně kvetoucích (srha, kostřava, jílek, bojínek, lipnice), bylin (pelyněk, jitrocel, merlík, zlatobýl, kopřiva), stromů (směs olše, bříza, líska, dub, vrba jíva), roztočů (D. pteronyssinus, D. farinae) a plísní (Penicillium notatum, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Alternaria tenuis). Specifické IgE protilátky proti potravinovým alergenům (kravské mléko, Alergie 1/2014 53

alfa-laktalbumin, beta-laktoglobulin, kasein, gluten) byly negativní. Koncentrace ostatních celkových imunoglobulinů, včetně třídy IgA, byla v referenčních mezích. Vzhledem ke klinickým potížím s projevy polyvalentní alergie a prokázané senzibilizaci na výše uvedené alergeny byla nasazena medikace antihistaminiky (desloratadin). Od 5 let věku se nově objevil jedenkrát týdně záchvatovitý kašel, dechové potíže s pískoty při zátěži s úlevou po aplikaci beta 2 -sympatomimetika (salbutamol). Proto byl ke stávající medikaci antihistaminiky přidán antileukotrien (montelukast), ale vzhledem k přetrvávajícím potížím byl v necelých 6 letech nasazen také inhalační kortikoid (budesonid). Pacient byl při této léčbě dechově stabilizován, úlevovou medikaci používal jen výjimečně, maximálně jedenkrát za dva měsíce. V 7 letech věku byla růstová křivka stále jen na 10. percentilu. Došlo ke zhoršení ekzému. V sezóně se také zvýšila spotřeba úlevové medikace, kterou aplikoval jedenkrát za 2 3 týdny. Na cílený dotaz udával v posledním roce zhoršení dosud diskrétních gastrointestinálních obtíží, a to zejména nepravidelné bolesti břicha, nadýmání a nechutenství. Proto bylo doplněno vyšetření protilátek proti ttg, kde byla při negativních hodnotách protilátek ve třídě IgA zjištěna výrazná pozitivita protilátek ve třídě IgG, a to 148 U/ml (referenční meze 0 8 U/ml). Serologické vyšetření EMA ve třídě IgA bylo negativní. Molekulárně genetickým vyšetřením se u pacienta neprokázala přítomnost predispozičních alel pro celiakii (HLA-DQ2, HLA-DQ8). Přesto, na základě klinických údajů a pozitivity IgG anti-ttg protilátek bylo provedeno gastroenterologické vyšetření s biopsií tenkého střeva. Histologický nález ze sliznice duodena odpovídal histopatologické klasifikaci Marsh 2, svědčící o pravděpodobné diagnóze celiakie. Nález byl potvrzen i následným druhým čtením s doplněním imunohistochemického vyšetření s nálezem nadlimitního počtu CD3 + intraepiteliálních lymfocytů (IEL)/100 enterocytů. Také poměr klků a krypt odpovídal uvedenému typu klasifikace. Po zavedení bezlepkové diety se klinický stav pacienta výrazně zlepšil. Došlo k úpravě ekzému, návratu chuti k jídlu, vymizení střevního dyskomfortu, zlepšení nálady, ale současně také k poklesu sezónních pylových obtíží. Kazuistika 2 Šestiletá dívka z první fyziologické gravidity, s porodní hmotností 3000 g a délkou 48 cm, byla plně kojena do 6 měsíců. U pacientky byla bezvýznamná atopická rodinná anamnéza, otec měl intoleranci kravského mléka. Lepek byl do stravy zaveden ve 12 měsících věku. Od 2 let se začaly objevovat bolesti břicha. Ve 4 letech byla vyšetřena na gastroenterologii, kde byla zjištěna pouze intolerance laktózy. Ze stravy bylo vyloučeno mléko a mléčné výrobky. I přesto se u ní občas nadále objevovaly afty v dutině ústní a bolesti břicha. V 6 letech byla růstová křivka na 50. percentilu. Na naše pracoviště byla dívka odeslána praktickou lékařkou ve věku 6 let pro opakované infekce dýchacích cest a podezření na alergickou rýmu. Serologické laboratorní vyšetření prokázalo přítomnost IgE protilátek proti alergenům trav raně kvetoucích a plísně Alternaria tenuis, dále zvýšenou hladinu eosinofilního kationického proteinu ECP (77,3 ng/ml, referenční meze 0 24 ng/ml) a antinukleárních autoprotilátek (ANA) granulárního typu v titru 1:80; ostatní provedená imunologická vyšetření (hladiny sérových imunoglobulinů IgG, IgA, IgM a základní subpopulace lymfocytů) byla v referenčních mezích, specifické IgE protilátky proti potravinovým alergenům odebrány nebyly. Vzhledem k těmto výsledkům byl do medikace zaveden desloratadin ve formě sirupu. Mezitím byla u matky zjištěna celiakie (histologicky Marsh 3c), proto byly při další kontrole laboratorní testy u naší pacientky rozšířeny. Byly stanoveny protilátky anti-ttg, anti-dgp a EMA. Bylo také provedeno molekulárně genetické vyšetření celiakálních HLA alel. U pacientky byl negativní nález protilátek proti ttg ve třídě IgA, hraničně pozitivní ve třídě IgG (19 U/ml). Hraničně pozitivní byly také protilátky proti DGP ve třídě IgG, EMA ve třídě IgA byly negativní. Byla prokázána přítomnost predispoziční alely pro celiakii typu HLA-DQ8. Proto byla pacientka znovu odeslána na gastroenterologické vyšetření, kde byla provedena fibroskopie s biopsií duodenální sliznice s histologickým nálezem Marsh 2. I u této pacientky byl druhým čtěním patology potvrzen původní nález stejně jako v prvním případě, imunohistochemické vyšetření verifikovalo nadlimitní počet IEL/ 100 enterocytů včetně odpovídajícího poměru klků a krypt. Po zavedení bezlepkové diety došlo k ústupu gastrointestinálních obtíží. Kazuistika 3 Třicetiletá pacientka byla na naše pracoviště odeslána pro recidivující anguli infectiosi trvající několik roků. Jejich frekvence se během posledního roku zvýšila. V anamnéze byla intolerance kravského mléka, ale bezmléčnou dietu nedržela. Dle dostupné dokumentace měla mírné zažívací potíže. Hladiny sérových imunoglobulinů (IgG, IgA, IgM) byly ve fyziologických rozmezích. Serologickým vyšetřením byla zjištěna pozitivita protilátek proti tyreoglobulinu a tyroidální peroxidáze, ukazující na možný rozvoj autoimunitní tyreopatie. Dále jsme nalezli mírně zvýšené hladiny protilátek anti-ttg ve třídě IgG (26 U/ml). IgA anti-ttg a EMA, stejně jako IgG anti- DGP, byly negativní. Tvorba specifických IgE protilátek proti alergenu pšenice a glutenu nebyla zjištěna. Alergologickým vyšetřením byla zjištěna pozitivita specifických IgE protilátek proti alergenům trav raně kvetoucích, ostatní testované alergeny byly negativní (stromy, byliny, plísně, roztoči, pes, latex). Výsledky biochemických vyšetření (ionty Na, Cl, K, Fe, glykémie, jaterní testy, ledvinné funkce) byly v referenčních mezích. Při další kontrole bylo doplněno vyšetření genotypu HLA, které prokázalo přítomnost predispoziční alely 54 Alergie 1/2014

pro celiakii (HLA-DQ2). Proto byla pacientka vyšetřena na gastroenterologii. Následně provedená fibroskopie s duo denální biopsií prokázala celiakii (histologicky Marsh 3a), druhé čtení včetně imunohistochemického vyšetření potvrdilo původní nález podobně jako v předchozích dvou případech. Gastrointestinální potíže u pacientky vymizely přibližně do půl roku po zavedení bezlepkové stravy. Diskuze V současné době vzrůstá počet diagnostikovaných pacientů s celiakií i díky přesnějším laboratorním vyšetřením. Základním serologickým vyšetřením v diagnostice celiakie je stanovení protilátek IgA anti-ttg, eventuálně IgG anti-ttg u jedinců se selektivním deficitem IgA. Stanovení protilátek IgG anti-dgp pomáhá v diagnostice celiakie zejména u menších dětí (1,2). Diagnózu podpoří molekulárně genetické vyšetření predispozice pro celiakii (alela HLA-DQ2 a/nebo HLA-DQ8) (6,7,12,17). Na našem pracovišti jsme při vyšetření 1213 vzorků pacientů potvrdili vysokou výtěžnost protilátek IgA anti-ttg, využívaných v laboratorní diagnostice celiakie (5,7). U prezentovaných pacientů jsme však i přes negativitu IgA anti-ttg doporučili vzhledem ke klinickým projevům svědčícím pro malabsorpci, přítomnosti extraintestinálních příznaků a rodinné anamnéze další vyšetření na gastroenterologii, kde byla diagnóza celiakie biopticky potvrzena. Jak ukazují výše uvedené výsledky, jednalo se v prvním případě o pacienta bez prokázané genetické predispozice s výrazně pozitivními protilátkami IgG anti-ttg a současně s patrnými klinickými příznaky. Také jiné skupiny zachytily celiakii i u jedinců HLA-DQ2 negativních a HLA-DQ8 negativních (7). U dalšího pacienta s jen hraničně pozitivními protilátkami IgG anti-ttg jsme vycházeli z pozitivní rodinné anamnézy a zjištěné genetické predispozice (HLA-DQ8). U třetího prezentovaného pacienta s nízkou pozitivitou protilátek IgG anti-ttg naše podezření na celiakii doplnilo zjištění genetické predispozice (HLA-DQ2), občasné klinické potíže a současně přidružená autoimunitní tyreopatie. Vyšetření IgG anti-ttg protilátek je považováno za vhodný screenigový test u pacientů s IgA deficitem. Je ale velmi málo údajů o výpovědní hodnotě tohoto testu u osob s normálními hladinami IgA, přesto Picarelli et al. (2001) doporučoval vyčlenit nemocné s IgG protilátkami proti ttg při normálních hladinách sérového IgA jako samostatnou skupinu nemocných (14). Tento návrh se ale později nesetkal s žádnou odezvou. To ovšem kontrastuje s nynějším chápáním patogeneze celiakie, u níž se jeví zásadním porušení těsných spojení buněk epitelové bariéry sliznice střeva, které je příčinou zvýšeného paracelulárního transportu molekul. Prolomení orální tolerance ve svém důsledku může vést k tvorbě jak IgA, tak IgG anti-ttg protilátek v rámci rozvoje specifické imunitní odpovědi a k patologickému autoimunitnímu zánětu u geneticky predisponovaných jedinců. Za funkci těsných spojení je odpovědný zonulin (pre-haptoglobin 2). Zvýšenou expresi zonulinu, jejímž důsledkem je zvýšení permeability epitelové vrstvy střevní sliznice, způsobují změny střevní mikroflóry, viry (např. rotaviry a enteroviry), potravinové antigeny, toxiny, alkohol a poruchy výživy (4,5). Vyšetření IgA anti-ttg a/nebo EMA má velmi vysokou senzitivitu, která podle současných údajů dosahuje až 99 %, přesto asi u 1 % nemocných vykazuje negativitu (16). Je nicméně poměrně obtížné srovnávat výsledky získané při současném používání rekombinantních antigenů s dřívějšími nálezy, kdy byla k testování používána tkáňová transglutamináza z morčecích jater. Přesto i poměrně recentní studie Teesalu et al. (2009) nalezla mezi 173 pediatrickými pacienty s celiakií celkem 5 nemocných IgA anti-ttg negativních s pozitivitou IgG anti-ttg protilátek, přičemž pouze 2 z nich trpěli selektivním deficitem IgA (18). To ukazuje, že negativita IgA anti-ttg protilátek v diagnostice celiakie je sice relativně malým, ne však zanedbatelným problémem. Evropská společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN) definovala v roce 2012 poslední doporučení k diagnostice celiakie (6,7). Jeho obsahem je postup, podle kterého se v první řadě vychází ze serologických vyšetření a biopsie sliznice tenkého střeva, případně doplněného molekulárně genetickým vyšetřením HLA alel. U vybrané skupiny symptomatických dětských pacientů s hodnotami IgA anti-ttg protilátek 10 vyššími, než je horní hranice normy, se současnou pozitivitou EMA a přítomností alel HLA DQ-2 a/ nebo HLA DQ-8 není nutné k biopsii přistoupit (6,7,13). Toto doporučení v případě diagnostických nejasností doporučuje reexpoziční test gliadinem s následnou enterobiopsií. V námi popsaných případech byl ale tento postup rodiči nebo pacientkou odmítnut s poukazem na výrazné zlepšení zdravotního stavu po nasazení bezlepkové diety a z obavy před dalšími enterobiopsiemi. Proto můžeme diagnózu celiakie u našich pacientů považovat pouze za pravděpodobnou. Všechny histologické nálezy první biopsie byly podrobeny také druhému čtení erudovaným patologem včetně imunohistochemického vyšetření, které potvrdilo původní nález kompatibilní s celia kií. Z pohledu alergologa je vhodné zdůraznit, že včasná diagnóza a léčba pacientů bezlepkovou dietou může vést i k úpravě alergických projevů, které jsou často s celiakií asociovány (24). V poslední době byla definována také nová nosologická jednotka, tzv. neceliacká citlivost na lepek, glutenová senzitivita (20,21,23). I na ni je nutné v diferenciální diagnostice pomýšlet. Na rozdíl od celiakie zde však nemáme žádné specifické laboratorní parametry. V serologických nálezech u pacientů s glutenovou senzitivitou jsou negativní protilátky IgA anti-ttg i EMA, výjimečně pozitivní IgG anti-dgp protilátky a u 56 % Alergie 1/2014 55

pacientů pozitivní IgA protilátky proti nativnímu gliadinu (5,20,22). V klinickém obraze pacientů střevní i mimostřevní příznaky poměrně rychle ustupují (hodiny, dny) po vysazení lepku. Stejně rychle se znovu objevují po expozici lepkem ve stravě (21). U glutenové senzitivity bývají ale minimální histologické nálezy (Marsh 0-1) (5,20,22), proto tato diagnóza není u našich pacientů pravděpodobná. Diagnostika je možná pouze vyloučením jiných příčin symptomů a úpravou klinického stavu zavedením bezlepkové diety (5,20,21,22). Závěr Moderní laboratorní serologická vyšetření a zjištění genetické predispozice umožňují s vysokou specificitou a senzitivitou přispět ke stanovení diagnózy celiakie. Přesto je stále celiakie poddiagnostikována. Naše zkušenosti ukazují, že i přes negativní serologický nález protilátek IgA anti-ttg je vždy nutné komplexně vyhodnotit anamnézu, zvážit klinickou symptomatologii se zaměřením na neklasické extraintestinální příznaky onemocnění i na přítomnost přidružených chorob. Klinická bdělost se správnou indikací a interpretací vyšetření je proto nezbytně nutná ke správnému a včasnému stanovení diagnózy. Autoři děkují patologům MUDr. A. Krpenskému, prim. MUDr. Z. Pavlovskému, MUDr. O. Smyslové za umožnění publikace jejich nálezů. Poděkování patří také gastroenterologům pečujícím o popsané pacienty: prim. MUDr. F. Jimramovskému, MHA, MUDr. L. Králíčkovi a MUDr. Z. Vlkovi. LITERATURA 1. Amarri S, Alvisi P, De Grigorio R, Gelli MC, Cixola R, Tovoli F, Sassatelli R, Caio G, Volta U. Antibodies to deamidated gliadin peptides: an accurate predictor of coeliac disease in infancy. J Clin Immunol 2013; 33: 1027-1030. 2. Barbato M, Maiella G, Di Camillo C, Guida S, Valitutti F, Lastrucci G, Mainiero F, Cucchiara S. The anti-deamidated gliadin peptide antibodies unmask celiac disease in small children with chronic diarrhoea. Dig Liver Dis 2011; 43: 465-9. 3. Farrell RJ, Kelly CP. Current concepts: celiac sprue. N Engl J Med 2002; 346: 180-188. 4. Fasano A. Zonulin and its regulation of intestina barier function: the biological door to inflammation, autoimmunity, and cancor. Physiol Rev. 2011;91:151-157. 5. Frič P, Zavoral M, Dvořáková T. Choroby způsobené lepkem. Vnitř Lék 2013; 59: 376-382. 6. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, Mearin ML, Phillips A, Shamir R, Troncone R, Giersiepen K, Branski D, Catassi C, Lelgeman M, Mäki M, Ribes-Koninckx C, Ventura A, Zimmer KP. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54: 136-160. 7. Klapp G, Masip E, Bolonio M, Donat E, Polo B, Ramos D, Ribes-Koninckx C. Celiac Disease: The new proposed ESPGHAN diagnostic criteria do work well in a select population. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 56: 251-256. 8. Kollárová H, Pektor R, Šmajstrla V, Dvořáčková J, Shonová O, Janoutová G, Janout V. Rutinní biopsie z duodena prováděná během gastroskopie jedna z možností vyhledávání asymptomatické celiakie. Čes a Slov Gastroent a Hepatol. 2007; 61: 245-248. 9. Latta J. Celiakie od screeningu k diagnóze. Interní Med. 2012; 14: 221-223. 10. Lochman I, Martis P, Burlingame RW, Lochmanová A. Multiplex assays to diagnose celiac disease. Ann N Y Acad Sci. 2007; 1109: 330-7. 11. Margaritte-Jeannin P, Babron MC, Bourgey M, Louka AS, Clot F, Percopo S, Coto I, Hugot JP, Ascher H, Sollid LM, Greco L, Clerget-Darpoux F. HLA-DQ relative risks for coeliac disease in European populations: a study of the European genetics cluster on coeliac disease. Tissue Antigens 2004; 63: 562-7. 12. Mowat AM. Coeliac disease - a meeting point for genetics, immunology, and protein chemistry. Lancet. 2003; 361: 1290-2. 13. Nevoral J, Kotalova R, Hradsky O, Valtrova V, Zarubova K, Lastovicka J, Neubertova E, Trnkova M, Bronsky J. Symptom positivity is essential for omitting biopsy in children with suspected celiac disease according to the new ESPGHAN guidelines. Eur J Pediatr. 2013 Nov 15. [on line]. 2013, s. - [cit. 2014-03-04]. DOI: 10.1007/s00431-013-2215-0. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/ s00431-013-2215-0 14. Picarelli A, Di Tola M, Sabbatella L, Mastracchio A, Trecca A, Gabrielli F, Di Cello T,Anania M C, Torsoli A. Identification of a new coeliac disease subgroup: antiendomysial and anti-transglutaminase antibodies of IgG class in the absence of selective IgA deficiency. J Intern Med 2001; 249(2):181-8. 15. Sollid LM, Lundin KEA. Diagnosis and treatment of celiac disease. Mucosal Immunology 2009; 2: 3-7. 16. Swallow K, Wild G, Sargur R, Sanders D S, Aziz I, Hopper AD, Egner W. Quality not quantity for transglutaminase antibody 2: the performance of an endomysial and tissue transglutaminase test in screening coeliac disease remains stable over time. Clin Exp Immunol 2012;171:100-106 17. Tack GJ, Verbeek WH, Schreurs MW, Mulder CJ. The spectrum of celiac disease: epidemiology, clinical aspects and treatment. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010; 7: 204-213. 18. Teesalu K, Agardh D, Panarina M, Utt M, Uibo O, Uibo R. A modified ELISA for improved detection of IgA, IgG, and IgM anti-tissue transglutaminase antibodies in celiac disease. Clin Chim Acta. 2009; 403(1-2):37-41. 19. Tuckova L, Novotna J, Novak P, Flegelova Z, Kveton T, Jelinkova L, Zidek Z, Man P, Tlaskalova-Hogenova H. Acti- 56 Alergie 1/2014

vation of macrophages by gliadin fragments: isolation and characterization of active peptide. J Leukoc Biol. 2002; 71: 625-31. 20. Volta U, Tovoli F, Cicola R, Parisi C, Fabbri A, Piscaglia M, Fiorini E, Caio G. Serological tests in gluten sensitivity (nonceliac gluten intolerance). J Clin Gastroenterol. 2012; 46: 680-5. 21. Volta U, De Giorgio R. New understanding of gluten sensitivity. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012; 9: 295-299. 22. Volta U, Caio G, Tovoli F, De Giorgio R. Non-celiac gluten sensitivity: questions still to be answered despite increasing awareness. Cell Mol Immunol. 2013; 10: 383-92. 23. Volta U, Villanacci V. Celiac disease: diagnostic criteria in progress. Cell Mol Immunol. 2011; 8: 96-102. 24. Zauli D, Grassi A, Granito A, Foderaro S, De Franceschi L, Ballardini G, Bianchi FB, Volta U. Prevalence of silent coeliac disease in atopics. Dig Liver Dis. 2000; 32: 775-9. MUDr. Romana Kozumplíková Ústav klinické imunologie a alergologie LF MU Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Pekařská 53 656 91 Brno e-mail: romana.kozumplikova@fnusa.cz Alergie 1/2014 57