Nová doporučení AHA/ASA pro akutní mozkovou ischémii 1/2013 Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Akutní mozkové ischémie Ischemické mozkové příhody (icmp) jsou věkově závislým onemocněním: o 15-24 let: 1/20000 o 25-34 let: 1/10000.. o 55-64 let:1/300, o 65-74 let:1/100 o 75-84 let: 1/50 o nad 85 let: 1/33 téměř ½ iktů u lidí ve věku >70 let téměř ¼ iktů u lidí ve věku >85 let. Proto navzdory sebelépe prováděné prevenci bude v souvislosti s prodlužujícím se věkem (v r. 2050 předpoklad 30% podílu 80tníků v populaci) přibývat. V r. 2008 velký úspěch - icmp se propadly na 4. místo jako příčina smrti v USA důsledek lepší prevence a lepší péče v akutní fázi mozkové ischémie.
Emergency Triage Na ED by měli mít nemocní se suspektní CPM stejnou prioritu jako nemocní s akutním IM nebo závažným traumatem, a to bez ohledu na závažnost deficitu. Action Door to physician Door to stroke team Door to CT initiation Door to CT interpretation Door to drug ( 80% compliance) Door to stroke unit admission Time 10 minutes 15 minutes 25 minutes 45 minutes 60 minutes 3 hours 3
Immediate Diagnostic Studies: Evaluation of a Patient With Suspected Acute Ischemic Stroke All patients: Noncontrast brain CT or MR Blood glucose (tř. I, st. B) Oxygen saturation Complete blood count including platelet count* Prothrombin time/inr* Activated partial thromboplastin time* Serum electrolytes/renal function tests* Markers of cardiac ischemia (troponin)*(tř. I, st. C revidováno) ECG*(tř. I, st. B revidováno) Selected patients: TT and/or ECT if it is suspected the patient is taking direct thrombin inhibitors or direct factor Xa inhibitors Hepatic function tests Toxicology screen Blood alcohol level Pregnancy test Arterial blood gas tests Chest radiography (tř. IIb, st. B revidováno) Lumbar puncture EEG *S rekanalizační léčbou by se na výsledky nemělo čekat, pokud : 1) není podezření na koagulační poruchu nebo trombocytopénii, 2) pacient neužívá orální antikoagulancia. 4
Radiologické diagnostické metody Pro diagnózu a rozhodnutí o léčebné strategii má rychlé zobrazení mozku a jeho interpretace zásadní význam. NECT (non-contrast-enhanced CT) nebo MR (tř. I, st. A - revidováno) NECTve většině případů postačuje k identifikaci KI trombolytické léčby je široce - tudíž rychle dostupné a relativně jednoduše interpretovatelné problémem identifikace diskrétních a časných známek ischémie ( 67% v prvních 3 hodinách), ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) hypodenzita >1/3 povodí MCA je kontraindikací trombolýzy (tř. III, st. A revidováno) popis <45 minut od příjezdu na ED (tř. I, st. C revidováno). CT perfuze a MRI perfuze + DWI se změřením ischemického jádra a penumbry k selekci nemocných pro akutní reperfuzní léčbu po časovém okně (nebo neznámém okně) (tř. IIb, st. B revidováno). Neinvazivní intrakraniální AG (CTA, MRA)-pokud je zvažována intraarteriální intervence; nesmí však zpozdit IVT, pokud je indikována (tř. I, st. A revidováno). U nemocných s TIA: do 24 hodin zobrazení mozku (preferováno MR) a neinvazivní extra/intrakraniální AG. 5
Management arteriální hypertenze U nemocných bez trombolýzy není podpořen důkazy (data jsou neúplná a rozporná): v prvních 24 hodinách často spontánní pokles TK; benefit snižování TK není dostatečně prokázán (tř. IIb, st. C) v případě vysokých hodnot je možné TK snížit o 15 % během prvních 24 hodin, ne však pokud není systolický TK >220 nebo diastolický >120 mm Hg (tř. I, st. C revize). U nemocných se se zamýšlenou trombolýzou - pokud se nepodaří dosáhnout nebo udržet TK 185/110 mhg, nelze podat rtpa (tř. I, st. B). K ovlivnění: Labetalol 10-20 mg IV během 1-2 min, možno 1x opakovat nebo Nicardipine 5 mg/h IV, ev. zvyšovat o 2.5 mg/h každých 5-15 minut, maximum 15 mg/hod, mohou být použita i jiná antihypertenziva (hydralazin, enalapril..), pokud jsou jinak vhodná. Kontroly TK v průběhu a po reperfuzní léčbě s cílem udržet nejméně 24 hod TK <180/105 mmhg (nezměněno): První 2 hodiny à 15 min, dalších 6 hodin à 30 min, poté 16 hod à1 hod. Při TK >180/105 Labetalol 10 mg IV s následnou infuzí 2-8 mg/min nebo Nicardipine viz výše. Při neúspěchu nebo diastolickém TK >140 mm Hg zvážit nitroprusid sodný. Stejně by mělo být postupováno i u akutních endovaskulárních intervencí (tř. I, st. C). Výběr preparátu a dávky jsou výsledkem konsenzu, data chybějí (tř. IIa, st. C). 6
Intravenózní trombolýza Selektovaní nemocní na základě radiologických a klinických kritérií do 4,5 hodiny. 0,9 mg/kg rtpa (bolus 10 %), maximální dávka 90 mg. Door-to-needle time(= bolus) by měl být <60 minut (tř. I, st. A - nové doporučení). Před léčbou snížit a udržet TK <185/110 mm Hg (tř. I, st. B). Antikoagulační nebo protidestičková léčba nejdříve za 24 hodin až po kontrolním CT/MR mozku. Účinnost IVT pro nemocné léčené mezi 3 a 4,5 hodinami, kteří: jsou >80 let, užívají orální antikoagulancia i s INR 1.7, s NIHSS >25 a s anamnézou současného DM a icmp není dostatečně prokázána[nebyli ve studii ECASS III]a vyžaduje další důkazy (tř. IIb, st. C -revize). U nemocných s lehkým nebo rychle regredujícím deficitem, anamnézou velké operace v posledních 3 měsících a recentního IM je možno léčbu individuálně zvážit (tř. IIb, st. C nové doporučení). Konvulzivní stav, pokud je projevem mozkové ischémie, není KI léčby (tř. IIa, st. C). Nemocné užívající nová orální antikoagulancia přímé inhibitory trombinu nebo přímé inhibitory Xa lze léčit IVT v případě normálních hodnot aptt, INR, trombocytů a ECT, TT nebo specifických testů pro aktivitu Xa (nové doporučení). Reperfuzní léčba u nich bude problematická, dokud nebudou k dispozici jednoduché, rychlé a spolehlivé testy k měření antikoagulačního efektu a nebude shromážděna větší zkušenost s touto léčbou. Platí i pro endovaskulární léčbu. Účinnost sonotrombolýzy není dostatečně prokázána (tř. IIb, st. B nové doporučení). 7
Endovaskulární intervence Pacient vhodný pro IVT by ji měl dostat, byť je zvažována následná endovaskulární intervence (tř. I, st. A). Intraarteriální trombolýza (IAT) nebo mechanická rekanalizace u nemocných s kontraindikací pro IVT(revidované doporučení). endovaskulární intervence by měla následovat u nemocných s okluzí velké tepny, kteří se nezlepší po IVT(nové doporučení). Co nejrychleji(iat <6 hod.),kvalifikovanými intervenčními radiology a s monitorací výsledků (revidované doporučení). Mechanická tromb/embolektomie může být použita sama nebo v kombinaci s IAT u vybraných nemocných (tř. IIa, st. B). Navzdory ve srovnání s IVT vyššímu % rekanalizací, nebyl dosud prokázán lepší klinický výsledek(distální fragmentace, reokluze futile rekanalizace). Benefit urgentní angioplastiky intrakraniální není spolehlivě prokázán (tř. IIb, st. C). Měly by být prováděny v rámci klinických studií (nové doporučení). Benefit urgentní angioplastiky v krčním úseku ICA nebo VA u neselektovaných nemocných není spolehlivě prokázán. Může být zvažována ve specifických situacích, např. při léčbě akutní mozkové ischémie, která je komplikací AS stenózy nebo disekce těchto tepen (tř. IIb, st. C). K ověření efektu jsou potřebné další RCTs (nové doporučení). 8
Chirurgické intervence Urgentní CEA a jiná chirurgická léčba u nemocných s akutní mozkovou ischémií jsou zatíženy závažnými riziky a musí být individuálně a pečlivě zvažovány. Optimální načasování revaskularizačního výkonu po icmp závisí na řadě faktorů (velikost infarktu, stabilita neurolog. obrazu, komorbidita..). Užitečnost urgentní CEA kritické stenózy nebo okluze karotické tepny, když klinický obraz nebo radiologická metoda nasvědčuje malé ischemické nekróze s perifokální velkou ohroženou zónou (penumbra), nebo v situaci akutního neurologického deficitu po CEA, kdy předpokládáme akutní trombotickou okluzi, není dostatečně prokázána(tř. IIb, st. B nové doporučení). Efekt urgentní CEA není dostatečně prokázán ani u nemocných s nestabilitou neurologického obrazu(stroke v evoluci nebo crescendo TIA) (tř. IIb, st. B nové doporučení). [r. 2008 analýza 47 publikovaných souborů: kombinovaný icmp/úmrtí 20.2 % pro stroke v evoluci a 11.4 % pro crescendo TIAs, OR 4.6]. Extra-intrakraniální bypass neprokázal benefitv léčbě ischemické CMP (ojedinělé akutní výkony s hemoragickými komplikacemi). Vzácné chirurgické embolektomie s nedobrými výsledky. 9
Antitrombotická léčba Veškerá data ohledně účinnosti a bezpečnosti antikoagulační léčby (AKL) v akutní fázi mozkové ischémie jsou negativní nebo nepřesvědčivá. Urgentní AKL s cílem zabránit reembolizaci, zabránit zhoršení neurologického deficitu nebo zlepšit výsledek nenív akutní fázi icmp doporučena (tř. III, st. A nezměněno). Užitečnost urgentní AKL u nemocných s těsnou stenózou karotické tepny na straně mozkové ischémie není dostatečně prokázán (tř. IIb, st. B nové doporučení). Urgentní AKL pro léčbu necerebrovaskulárních komplikací s nemocných se středně závažným až těžkým iktem není pro zvýšené riziko závažné ICH doporučena (tř. III., st. A nezměněno). Užitečnost nových AKL v léčbě nemocných s akutní icmp nenít.č. dostatečně prokázána (tř. IIb, st. B nové doporučení). Protidestičková léčba ASA 325 mg v prvních 24-48 hodináchje doporučena pro většinu nemocných (tř. I, st. A nezměněno). Užitečnost clopidogrelu v léčbě akutní mozkové ischémie nenídostatečně prokázána (tř. IIb, st. C revidováno). Účinnost intravenózního tirofibanu a eptifibatidu není dostatečně prokázána a jejich užití by mělo být vyhrazeno pro klinické studie (tř. IIb, st. C nové doporučení), stejně jako i.v. podávání jiných inhibitorů receptorů GP IIb/IIIa (tř. III, st. B revidováno). 10
Obecné léčebné postupy Monitorace srdečních fcí(as) nejméně prvních 24 hodin-k záchytu FIS nebo jiné arytmie, která by mohla vyžadovat neodkladnou intervenci (tř. I, st. B - revize). Srdeční arytmievedoucí ke snížení MV by měly být korigovány (tř. I, st. C revize). Restarting chronické antihypertenzivní medikaceje racionální po 24 hodinách, pokud je nemocný neurologicky stabilní (tř. IIa, st. B revize). Zabezpečení dýchacích cest a ventilační podpora-u nemocných se sníženou úrovní vědomí a bulbární symptomatikou (tř. I, st. C nezměněno). Oxygenoterapie- k udržení saturace kyslíkem >94 %,(ne paušálně) (tř. I, st. C revize). Hypovolémie by měla být korigována fyziologickým roztokem Hypoglykémie by měla být léčena s cílem dosáhnout normoglykémie (tř. I, st. C revize). Hyperglykémie by měla být korigována s cílem dosáhnout 140-180 mg/dl (tř. IIa, st. C revize). 11
Volum expanze, vázodilatátory, indukovaná hypertenze Do současné doby žádná RCT neprokázala jednoznačnou účinnost těchto postupů. Užitečnost farmakologicky indukované hypertenze není dostatečně prokázána (tř. IIb, st. B revidováno), mělo by být prováděno jen v rámci klinických studií. Ve výjimečných případech, kdy systémová hypotenze vede k prohloubení mozkové ischémie, mohou za podmínky přísné monitorace mozkových a srdečních funkcí být předepsány vázopresory (tř. I, st. C revidováno). Podávání vysokých dávek albuminu u většiny nemocných není doporučeno (tř. IIb, st. B nové doporučení). Užitečnost mechanických instrumentů pro zvýšení CBF (dočasná okluze aorty NeuroFlo, mimotělní kontrapulzace..) není dostatečně prokázána (tř. IIb, st. B ), jejich užití má být omezeno na klinické studie nové doporučení). Hemodiluce pomocí volum expanze (18 klin. studií) není doporučena (tř. III, st. A revidováno). Podávání vázodilatancií, jako pentoxifyllin, není doporučeno (tř. III, st. A nezměněno). 12
Neuroprotektivní léčba Do současné doby žádný preparát s předpokládaným neuroprotektivním účinkem v klinické studii (>100) neprokázal pozitivní ovlivnění výsledku icmp, a jejich užití není proto doporučeno (tř. III, st. A revidováno). Efekt indukované hypotermie není dostatečně prokázán a jsou doporučeny další studie (tř. IIb, st. B revidováno). Hyperbarická oxygenoterapie, s výjimkou mozkové ischémie v důsledku vzduchové embolie, nepřináší užitek a některá data nasvědčují tomu, že může být škodlivá (tř. III, st. B nezměněno). V současné době není dostatečně prokázán efekt near-infrared laserové terapie (vlnové délky 808 nm), žádoucí jsou další studie (tř. IIb, st. B -nové doporučení). U nemocných užívajících statin v okamžiku vzniku mozkové ischémie je doporučeno pokračovat v léčbě (tř. IIa, st. B nové doporučení). 13
Obecné postupy ke snížení komplikací a zlepšení výsledku Nemocní s bronchopneumonií a uroinfekcí by měli být léčeni ATB (tř. I, st. A revidováno). Rutinní profylaktické podávání ATB neprokázalo prospěšnost (tř. III, st. B revidováno). Před započetím PO příjmu, by mělo být zhodnoceno polykání (tř. I, st. B) a v případě poruchy by měl být nemocný zajištěn NG, NJ sondou nebo PEG (tř. I, st. B revidováno). První 2-3 týdny má být preferována NG nebo NJ sonda před PEG (tř. IIa, st. B revidováno). Rutinní podávání nutričních přípravků neprokázalo prospěšnost (tř. III, st. B revidováno). Nemocní, kteří nemohou dostávat AKL, by z důvodu prevence DVT měli být zajištěni ASA (tř. IIa, st. A revidováno). U těchto nemocných je vhodným opatřením intermitentní zevní komprese (tř. IIa, st. B revidováno). PMK není doporučován jako rutinní opatřeníu všech nemocných pro riziko uroinfekce (tř. III, st. C - nezměněno). 14
Léčba akutních neurologických komplikací MOZKOVÝ EDÉM U pacientů s rozsáhlým infarktem by měly být monitorovány známky mozkového edému a zvýšeného ICP a uplatněny postupy ke snížení jejich rizika (tř. I, st. A). U zvýšeně rizikových nemocných by měl být zvážen přesun na neurochirurgické pracoviště (tř. I, st. B revidováno). Dekompresivní chirurgická evakuaceexpanzivně se chovajícího mozečkového infarktu je účinnáv prevenci a léčbě herniace a kmenové komprese (tř. I, st. B revidováno). Dekompresivní chirurgický výkonu expanzivně se chovajícího hemisferálního infarktu je účinnýa potenciálně život zachraňující (tř. I, st. B). Indikace výkonu může být ovlivněna pokročilým věkem a přáním nemocného/rodiny (revidováno). U akutního hydrocefalu je indikovaná komorová drenáž (tř. I, st. C revidováno). Ačkoliv agresivní farmakoterapieje doporučována u zhoršujících se nemocných s maligním mozkovým edémem, její prospěšnost není dostatečně prokázána (tř. IIb, st. C revidováno). Kortikosteroidy(v konvenčních i vysokých dávkách) nejsou doporučeny jejich efekt nebyl prokázán a zvyšují riziko infekčních komplikací (tř. III, st. A nezměněno). 15
Léčba akutních neurologických komplikací KONVULZE Opakované křečové projevy by měly být léčeny stejným způsobem jako u jiných onemocněních výběr antikonvulziva je individuální s ohledem na specifika konkrétního nemocného (tř. I, st. B nezměněno). Profylaktické podávání antikonvulziv není odůvodněné(tř. III, st. C nezměněno). 16
17 Bertolt Brecht: Cílem vědy není otvírat dveře nekonečné moudrosti, nýbrž vytknout meze nekonečnému omylu.