Akutní léčba icmp. Martin Šrámek 1,2. Iktové centrum FN Motol, Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol. Neurologické oddělení Nemocnice Hořovice

Transkript

1 Akutní léčba icmp Martin Šrámek 1,2 1 Iktové centrum FN Motol, Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol 2 Neurologické oddělení Nemocnice Hořovice předatestační kurz

2 Urgentní příjem neurologické vyšetření do 10 min včetně anamnézy cíl určit diagnózu CMP přibližná lokalizace iktu stanovit tíži nálezu (NIHSS, event. GCS)

3 Diferenciální diagnostika iniciálně falešná diagnóza CMP (stroke mimics) 21% do 50 let věku 3% nad 50 let věku prolongovaná migrenózní aura, konverzní porucha, RS, tumor, epilepsie, hypoglykémie Vroomen JC et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2008;17(6):

4 Urgentní příjem základní interní vyšetření laboratoř KO koagulace (APTT, QUICK, D-dimer) ionty, jaterní testy, renální fce, glykémie, CRP, troponin T EKG IVT stačí monitor na urgentním příjmu zobrazení parenchymu a tepen CT/MR/sono

5 CT diagnostika CMP ischemie hemorhagie zlatý standard ischemie / hemorhagie + dostupnost, rychlost, senzit. na hemorhagie,... - negativní do cca 3-6h, nezobrazí kmen,...

6 Časné známky ischemie Nativní CT - známky čerstvé ischemie: - časná hypodenzita - setření diference šedá x bílá hmota - vyhlazení SA prostor, setřelá gyrifikace - dense artery sign

7 CT diagnostika CMP 24 hodin poté.

8 CT AG okluze ACM okluze / stenózy tepen tepny hlavy i krku

9 MR diagnostika CMP senzitivnější (kmen, menší ložiska) stáří ischemie (DWI ihned, FLAIR 3-5 h) horší dostupnost, doba vyšetření ischemie akutní ischemie ischemie FLAIR DWI

10 Sonografie TCCS sono karotid

11 Penumbra hypoperfundovaná tkáň výpadek funkce nikoliv buněčná smrt při rychlé reperfuzi možná úplná restituce funkce při trvání hypoperfuze propadne nekróze záchrana penumbry spojena s lepším klinickým stavu

12 Zobrazení penumbry perfuzní CT prodloužené MTT / TTP a normální CBF a CBV MR mozku PWI / DWI mismatch

13 Zobrazení penumbry kdy zvažovat? před mechanickou rekanalizací hranice časového okna weak-up stroke perspektivní pacient (věk, kolísání symptomatiky,...) mimo časové okno kdy nezobrazovat? IVT v časovém okně

14 Co určuje rozsah ischemické nekrózy? kalibr okludované tepny a velikost jejího povodí čas rozvoje a trvání ischémie kolaterální oběh systémový krevní tlak adekvátní cerebrální perfúzní tlak systémová oxygenace reologické vlastnosti krve tělesná teplota glykémie

15 Time is brain každou minutu trvání ischemie ubyde: neuronů synapsí 12 km myelinizovaných vláken 3 týdny očekáváné doby života pacienta

16 Reperfůze kauzální terapie intravenózní trombolýza mechanická rekanalizace intraarteriální trombolýza Katzan et al, Arch Neurol 2004 Thomas et al, N Engl J Med 2006

17 Intravenózní trombolýza - IVT rtpa (Actilyse ) rekanalizace uzavřené tepny ve 40% dle lokalizace, složení a velikosti trombu terminální ICA/proximální MCA jen 10-20% o 13% více pacientů s mrs 0 a 1 dle času zahájení léčby 4 6 % symptomatické ICH

18 IVT v ČR 2010: léčeno 3,36% pacientů s icmp 2012: léčeno 4,48% pacientů (44018) Czech Republic - SITS Annual Report 2012

19 Intravenózní trombolýza indikace: CT nebo MR mozku bez hemoragie max. 4,5 h od počátku příznaků (ECASS3) a. basilaris min. 30 min od počátku příznaků potenciálně invalidizující postižení (NIHSS 4 25) hemianopsie?...

20 Intravenózní trombolýza kontraindikace: antikoagulační terapie s INR nad 1,7 trombocyty pod TK nad 185/110 intrakraniální hemoragie nebo v anamnéze CMP či KCT do 3 měsíců (závažný residuální nález) větší chirurgický zákrok do 3 měsíců suspekce na SAK i při negativním CT mozku hemoragie do GIT či urogen do 3 týdnů jaterní selhání, cirhóza, hepatitida, jícnové varixy glykémie mimo 2,7 22,2 mmol/l

21 IVT a NOAC nedoporučuje se, je-li zvýšená hodnota aptt a/nebo Hemoclot (dabigatran) TT a/nebo specifický antixa-test (apixaban, rivoraxaban, edoxaban) pacient nepřerušil léčbu na min. 48 h Doporučený postup pro IVT, CV sekce ČNS ČLS JEP, 3/2014

22 IVT a další specifické situace nejasná doba vzniku (afázie, probuzení,...) CT v normě či jen časné zn. ischemie do 1/3 povodí MR DWI bez korelátu na FLAIR CT perfuze, MR PWI / DWI gravidita riziko IU krvácení, lze podat mensturace lze podat aneurysma malé soubory, lze podat antiagregační léčba (i duální) lze podat Doporučený postup pro IVT, CV sekce ČNS ČLS JEP, 3/2014

23 IVT a další specifické situace epileptický záchvat při průkazu okluze podat IVT (akutní symptomatický EP) jinak KI Todova hemiparéza po EP věk pod 18 let chybí data, vyšší riziko systémových krvácení, lze podat věk nad 80 let podat tumor meningeom lze podat ostatní (meta, glioblastom,...) nepodávat Doporučený postup pro IVT, CV sekce ČNS ČLS JEP, 3/2014

24 Vlastní provedení IVT balení á 20 mg nebo 50 mg (ředění 1mg/1ml) roztok se nesmí ředit s jinými léky s výhodou 2 kanyly podání: 0,9mg/kg, max. 90mg, 10% bolus + zbytek 60 min t½= 3-8min zahájení ihned po obdržení výsledků

25 Vlastní provedení IVT glykémie nutná stačí glukometrem při negativní anamnéze: koagulopatií trombocytopénie antikoagulace možno podat bez ostatních laboratorních výsledků ukončení léčby při INR nad 1,7 / PLT pod Doporučený postup pro IVT, CV sekce ČNS ČLS JEP, 3/2014

26 během IVT NIHSS vstupní, po 1h, 2h a 24h TK 2 h á 15 min, 6 h á 30 min, 16 h á 1 h (terapie nad 185/110: urapidil, labetalol, esmolol) pátrat po krvácení: vpichy, podkoží, dásně, nos, GIT, slezina laboratoř: APTT, QUICK, fibrinogen, KO á 6h otok jazyka angioedém, asymetrický častěji u pacientů uživajících ACEi ter.: steroidy (metylprednisolon), adrenalin, ranitidin

27 Krvácení během IVT lokální krvácení v místě vpichu, ojediněle z dásní, hematurie podání IVT není nutno ukončit lokální ošetření gelaspon, komprese,... klinické sledování krvácení vhodný kontrolní odběr koagulace, KO

28 Krvácení během IVT masivní krvácení nebo zhoršení neurologického stavu během infuze aplikace léku se přerušuje kontrolní CT? terapie: kyselina tranexamová (Exacyl inj. 5 ml/500 mg), obvykle 2 4 g/24 h ve 2 3 injekcích koncentrát faktorů protrombinového komplexu (Prothromplex Total NF ) v dávce j/kg, pomalá i. v. aplikace, max. rychlost 2 ml/min

29 během IVT INVAZE, INJEKCE PMK nejdříve po 1h IM injekci nejdříve po 1h CŽK nejlépe po 24h NGS nejlépe po 24h arteriální katetr nejlépe po 24h z vitální indikace lze invadovat dříve (30 min)

30 po IVT monitoring koagulace (aptt, INR, fibrinogen) á 6h během 1 dne CT mozku po 22-36h rozvoj ischemi? krvácení? edém? při zhoršení stavu dříve Anopyrin, LMWH - po kontrolním CT při vysokém riziku tromboembolie lze dříve (Heparin j/D, LMWH)

31 po IVT expanzivní ischemie mozečku dekompresní kranitomie (do 72h) maligní hemisferální infakt dekompresní kraniotomie ischemie alespoň ½ povodí ACM let NIHSS nad 15 kvantitativní porucha vědomí do 48h

32 po IVT - registry SITS mezinárodní IVT, IAT, mechanické,... IKTA ČR všechny CMP

33 Rescue therapy po IVT selhání IVT nejčastěji při okluzi ICA a proximální ACM hodnotíme v 60. minutě rekanalizace jen 40-50% + časná reokluze trvá uzávěr tepny? TCCS, CT AG NIHSS bez zlepšení následná léčba preferována mechanická

34 Bridging IVT IAT do 4,5 h IVT s následnou IAT podání IVT plná D 0,9 mg / kg redukovaná D 0,6 mg / kg nedojde-li k rekanalizaci navazuje IAT v D do 20 mg r-tpa

35 zachycení trombu a jeho vytažení z postižené tepny (Merci, Penumbra, Solitaire, Bonnet ) efektivní - rekanalizace % PTA s event. ponecháním stentu lze kombinovat s IVT, IAT do 4,5h není lepší než IVT (SYNTHESIS, IMS 3)

36 akutní icmp do 8 h a prokázaný uzávěr intrakraniální mozkové tepny při: kontraindikaci k IVT trvání uzávěru tepny i po IVT v případě uzávěru AB není stanoveno pevné časové okno, výkon z vitální indikace

37

38

39

40

41 dosah do periferie (1 Fr = 1/3 mm) Solitaire 2.3 Fr (0,77 mm) MERCI 2.4 Fr, Penumbra 2.8 až 4.1 Fr rychlost rekanalizace 8/10 studií průměr <60 minut efektivita rekanalizace 89.7% - Solitaire (Koh et al) 81.6% - Penumbra Pivotal Stroke trial, 69.5% - Multi-MERCI trial

42 těhotné ženy během menses pacienty po operaci pacienti s infekční endokarditis antikoagulovaní nekorigovatelná hypertenze (>185/110) intubovaní

43 časové okno (4,5 6 h) menší množství r-tpa, lokálně (bolusy á 5 mg) invazivní neuroradiolog

44 Strategie léčby CMP do 4,5 hodin IVT při selhání Ischemická CMP 4,5 8 h pod 4,5 h kontraindikace IVT (penum bra?) 4,5 8 h mechanická rekanalizace 4,5-6 h intraarteriální trombolýza

45 IVT při okluzi a. centralis retinae 24% má na MR DWI čerstvé ischemie indikace: do 18h kmenová okluze a. centralis retinae (ACR) větvová okluze ACR při zrakové ostrosti 5/50 a nižší KI jako u IVT (CT mozku nutné) podání jako u IVT Helenius J, Ann Neurol Aug;72(2)

46 bez časového omezení kontinuální ozařování UZ paprskem potenciace trombolytických mechanismů kombinace s IVT

47 Ostatní pacienti monitorace min 24 TF, TK, glykémie antiagregace ihned zajištění LMWH korekce TK nad 220 (do zobrazení cév) časná RHB etiologické dovyšetření

48 Proč nejsou všichni léčení rekanalizací? Do 4,5 hod 35-60%, Morris DL et al. Stroke 2000;31;

49 Time is brain důvody pozdního příjezdu nefungující záchranný systém samostatně žijící pacient vyšší věk x atypicky nízký věk nezavolání RZ cesta praktického lékaře nižší vzdělání informovanost o CMP a jeho následky: 90 min NNT min NNT 7 (3,1) 270 min NNT 14 Saver JL. Stroke 2006;37(1): Hacke W et al. NEJMN 2008;359:

50 Door to needle time doporučení: cílové DNT má být 1 h (Class I, Level of Evidence A; AHA/ASA guidelines) minimálním požadavkem je monitorovat časy ode dveří k zobrazování a ode dveří k léčbě (DNT) (ESO guidelines) realita: medián v registru SITS - 68 min (Kohrmann M, Int J Stroke, 2011, Dec, 6) medián v ČR 70 min ze 150 min (Czech Republic SITS Annual Report 2012) DNT do 60min 38% pac. (18%-84%) ve východní a střední Evropě (Mikulík R., Stroke, 2012, Mar, 15) perspektiva: SITS WATCH iniciativa zkrácení DNT na 40 min

51 Veřejnost edukace veřejnosti regionální deníky 30 dní pro prevenci a léčbu CMP nejistý efekt onset-call time? počet IVT? s časem efekt odeznívá

52 Přednemocniční péče iktový telefon 7/24 školení pro posádky RZS dotazník vyjasnění anamnézy triage avizo pacienta na iktový tel. uvolnění CT

53 Nemocniční péče standartizace postupů v rámci oddělení doprovod pacienta lékařem: urgent CT JIP orientační interní vyšetření lékařem stroke teamu EKG až na JIPu (monitor na UP)

54 Děkuji za pozornost