Snížení rizika vzniku mozkového infarktu v průběhu karotické endarterektomie a stentingu pomocí sonotrombolýzy Martin Kuliha 1, David Školoudík 1,2, Martin Roubec 1, Goldírová Andrea 1, Roman Herzig 2, Tomáš Jonszta 3, Daniel Czerný 3, Jan Krajča 3, Václav Procházka 3, Tomáš Hrbáč 4, David Otáhal 4 1 Neurologická klinika, FN a LF OU Ostrava 2 Neurologická klinika, LF UP a FN Olomouc 3 Ústav radiodiagnostický, FN Ostrava 4 Neurochirurgická klinika, FN Ostrava
Sonotrombolýza Jedná se o potenciaci procesu lýzy trombu ultrazvukem Efekt ultrazvuku v procesu sonotrombolýzy byl prokázán v mnoha in vitro,in vivo i klinických studiích Ultrazvukové vlnění s diagnostickými frekvencemi potencuje: - spontánní lýzu trombu (1) -externími fibrinolytiky navozenou trombolýzu (2) -podání echokontrastních látek efekt ultrazvuku v procesu sonotrombolýzy zvyšuje (3) V této studii je k sonotrombolýze použito diagnostické 2MHz TCD sondy 1:Školoudik et all. Ultrasound Med Biol. 2008, Cintas et all. Stroke 2002,Eggers et all. Neurology 2005 2: ACUTE trial-circulation 1997, CLOTBUST trial N Engl J Med 2004, Eggers et all Ann Neurol 2003 3: Rubiera et all. Ultrasound Med Biol 2008,Alexandrov et all.stroke 2008
Mechanismy účinku ultrazvuku K základním biologickým efektům ultrazvuku, které lze využít terapeuticky patří: produkce tepla, tvorba kavitací a mikropohyb sonifikovaného média (1) Působením ultrazvuku diagnostických frekvencí (okolo 2MHz) a intenzit (do 1 W/cm2) dochází ke vzniku stabilních kavitacíperiodické změně (oscilaci) objemu bublin způsobené procházející tlakovou vlnou. Tento typ kavitací nemá mechanické účinky na trombus či aterosklerotické pláty. Při oscilaci objemu bublin v oblasti trombu dochází k tvorbě mikropohybu tekutiny a reverzibilní disagregaci fibrinových vláken, což vede k lepšímu průniku trombolytika do trombu. Zároveň s těmito strukturálními změnami dochází k odkrývání receptorů pro t-pa. (2) Zvýšení aktivity fibrinolytických enzymů snížením hladiny inhibitorů fibrinolýzy (3) 1:Harvey et all. Biol Bull 1930, 2: Prokop et all. Ultrasound Med Biol 2007,Braaten et all. Thromb Haemost 1997,Nyborg et all. Ultrasound Med Biol 2001, Diamond et all. Biophys J 1993,Francis et all. J Clin Invest 1992,Ultrasound Med Biol 1995 3:Školoudík et all. Ultrasound Med Biol 2010.
Prospektivní randomizovaná studie Podpořeno grantem IGA MZ ČR NT/11386-5/2010. Průkaz snížení rizika symtomatického a klinicky němého mozkového infarktu v průběhu CEA a CAS pomocí aktivace fibrinolytického systému kontinuálním 2MHz TCD monitoringem během výkonu 01.09.2010-31.12.2014 Zařazení alespoň 120 pacientů Průkaz zvýšení bezpečnosti intervenčních výkonů a tím event. rozšíření jejich indikace
Cíl studie 1, Průkaz minimálně 20% snížení počtu infarktových ložisek mozku u pacientů po CEA a CAS, kteří byli během výkonu monitorováni TCD,oproti kontrolám bez TCD monitorace. 2, Srovnání rizika vzniku a velikostí objemu infarktových ložisek mozku u pacientů po CEA a CAS
Poznámky Drobné ischemické infarkty lze detekovat MRI až u 50% pacientů po CAS a 30% pacientů po CEA Mikroemboly jsou příčinou němé nebo manifestní CMP s vyšším rizikem kognitivního deficitu po výkonu
Realizace studie Pacienti se stenózou vnitřní karotidy nad 70%,indikováni k CEA a CAS -náhodně randomizováni (50% s TCD monitorací během výkonu, 50% bez TCD monitorace 2MHz diagnostickou sondou) - všichni vyšetřeni MRI mozku 24hod. před a 24 hod. po výkonu -všichni absolvují před a po výkonu neurologické vyšetření a kognitivní testy
Výsledky K 8/2012 zařazeno 127 pacientů CEA 63, CAS 64 Periprocedurální TCD monitorace 62 pacientů (48 mužů, věk 65,6±7,6 let ) Kontrolní skupina 65 pacientů (39 mužů, 65,6±7,8 ).
Výsledky- nové ischémické léze Ischémie na kontrolním MRI ve skupině s TCD 19 (30,6%), ve skupině bez TCD 26 (40,0%) pacientů p=0,14 Pacienti po CAS -nová ischémie u 13 z 30 (43,3 %) v TCD skupině a 19 z 34 (55.9%) pacientů v kontrolní skupině Pacienti po CEA- nová ischémie u 6 z 32 (18,8%) v TCD skupině a 7 z 31 (22,6 %) pacientů u kontrol
Výsledky- objem nových lézí Objem nových ischemických lézi na MRI (DWI) do 0,5 ccm / tečkovité léze/ u 15 (24,2%) pacientů z 62 stimulovaných a 14 (21,5%) z 65 nestimulovaných Objem nad 0,5 ccm u 4 (6,5%) pacientů v TCD skupině (2CEA,2CAS) a 12 (18,5%) v kontrolní skupině (8 CAS, 4 CEA) p=0,02 Nové ischemické léze u pacientů po CEA jen ipsilaterálně ke straně výkonu u pac. po CAS ipsilaterálně i kontralaterálně ke straně výkonu.
Diskuze Snížení výskytu nových ischemických lézi na MRI celkově o 23,5% ve skupině s TCD monitorací Pacienti po CAS měli větší množství nových lézi na MRI jak v monitorované tak kontrolní skupině oproti pacientům po CEA Počet drobných tečkovitých lézí byl lehce četnější v monitorované skupině Objem nových lézí nad 0,5 ccm byl signifikantně četnější v kontrolní skupině,oproti monitorované p=0,02 a častější u pacientů po CAS.
Závěr Dosavadní výsledky ukazují na účinnost sonotrombolýzy v procesu snížení počtu a zejména velikosti infarktových ložisek mozku u pacientů po CEA a CAS, kteří byli během výkonu monitorováni 2MHZ TCD Stran počtu a velikosti nových němých ischemických ložisek v mozku se jeví rizikovější řešení stenózy ACI pomocí CAS než pomocí CEA
Děkuji za pozornost