Paliativní péče v geriatrii Prim. MUDr. Ladislav Kabelka, PhD. ČSPM ČLS JEP Paliativní institut Brno
Paliativní péče u demence, ALS, COM, CHF WHO 2002 Palliative care is an approach that improves the QoL of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness through the prevention and relief of suffering early identification impeccable assessment and treatment pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual
O které neonkologické dg. se jedná? CHOPN Chronické srdeční selhání ALS (motoneuron disease), SM, demyelinizační choroby Chronické bolestivé stavy ( artrosa, osteoporoza..) Syndrom demence Syndrom terminální geriatrické deteriorace Imobilizační syndromy- často po CMP Vegetativní stavy AIDS
Common Symptoms in End Stage Disease Cancer Heart failure COPD Renal failure MND MS Fatigue Fatigue Dyspnoea Fatigue (Fatigue) Weakness Anorexia Pain Low mood Nausea Dysphagia Neuro Pain Dyspnoea Fatigue Pruritis Pain Bladder Nausea Anxiety/ depression Poor sleep Dyspnoe Dyspnoea Fatigue Constipation Poor sleep Pain Pain Bladder Cramps Sedation / confusion Confusion Anxiety/ depresion Thirst Constipatio Bowel Dyspnoea Constipation Thirst Poor sleep Speech problems Cognitive loss Luise Gibbs, St Christopher hospice, 2005
Příběh Petry K. díl 1., leden 2013 Učitelka, 85 let, žije s dcerou (55 let) 2 roky v Brně, pochází z Vysočiny Před ½ rokem: doma pád, TIA, několik let bolesti kloubů, občas se v chůzi zadýchá, určitě do schodů V noci občas neklidná, stolice na zemi občas či moč v posteli, ráno si to uvědomuje a velmi ji to trápí, často spí přes den a v noci chodí po domě Alb 29, CB 58, svalová atrofie, sní cca 50% (cca 700kcal) PL: hypnogen 1/N, digoxin, enap 10mg/den (TK 110/60 v klidu) Jak vidíte vhodný plán péče? 5
Příběh Petry K. díl 2., únor 2013 První úterý v únoru nalezne dcera maminku v pokoji, na zemi, pomočenou, nekontaktní RZP-NK- stp. Drop atac- ale zhoršení kognice, MMSE 13, ADL 40, plná závislost, Alb 27, CB55, příjem cca 30% per os Lékaři nabídnou LDN- dcera odmítá, zůstává doma z práce a stará se o maminku 6
Příběh Petry K., díl 3., březen 2013 Maminka často v noci neklidná, upravována terapie, tiapridal 1-1-1, sun down fenomen, dcera vyčerpána Per os 50-60%, cca 800 kcal, sipping dcera kupuje a denně 2x podává Maminka je již zcela ležící, v klidu má dle PL dobrý tlak 110/60, FA- tiaprid, enap, digoxin Kontraktury v koleně, dcera má problémy s polohováním 7
Příběh Petry K., díl 4., květen 2013 První týden v květnu PL je volán 4x v týdnu k pacientce: neklidy v noci, dcera zcela vyčerpána PL: už to takto nejde, psychiatrická léčebna! Psych. léčebna na 14 dnů: zesílení léčby neuroleptiky, rozvoj dekubitu sakrálně 3.st., alb 25, CB 50, rozvoj Bponie, překlad na internu 8
Příběh Petry K., díl 5., květen 2013 Interna dle sektoru: antibiotika- infekce clostridium diff.- NG sonda- poté pac. sondu ex, otok LDK- LMWH Dcera: ráda bych hospic - lékař: léčíme žilní trombosu, léčíme maminku, hospic není indikován Lékařka hospice na stáži na daném odd.- provádí advocacy za pacientku: tak si ji tedy vezměte 9
Příběh Petry K., díl 6., epilog Červen 2013- hospic, odd. zvýšeného sledování Hypoaktivní delirium, PAINAD 8, 4 dekubity III.-IV.st., FA z nemocnice: fraxiparine, tramadol 20-20- 20 gtts., godasal, digoxin, enap, tiapridal, haloperidol FA hospic: transtec 35mkrgr Pac. umírá doprovázena dcerou do 14 dnů 10
Fáze sy. geriatrické křehkosti Geriatrická křehkost (měsíce až roky) Asymptomatická fáze (fáze stabilizovaného onemocnění) RED FLAG KURATIVNÍ ZDRAVOTNÍ péče: Fáze klinické manifestace (počátek fáze zlomu) akutní péče, PL, terénní služby, rodina, LDN RED FLAG sociální péče: Fáze narušení soběstačnosti (IADL), sebeobsluhy (ADL) LDN, sociální náhradní péče, rodina Fáze terminální geriatrické deteriorace (týdny až měsíce) = paliativní péče
Chronic undernutrition Circulus vitiosus of Frailty deteriorační spirála geriatrické křehkosti Neuroendocrine Dysregulation Anorexia of aging Insulin sensitivity osteopenie Total energy Expenditure Activity Negative energy and nitrogen balance Resting metabolic rate Syndrom of immobilization Sarkopenia VO2 max Disability, dependancy, handicap Walking speed Falls and injuries Strench and power Impaired balance From Fried et al. Frailty and failure to thrive. In Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, New York, McGraw-Hill, 1998, pp. 1387-1402Ha
Projevy geriatrické křehkosti = faktory deteriorace model chronického onemocnění Cytokinová dysregulace a chron.prozánětlivý + hyperkoagulační stav Inzulinová resistence, resp. metabolický sy. Anorexie a malnutrice, případně kachexie Snížení motivace a tak i spontaneity a následně sebeobsluhy (jídlo a tekutiny, pohyb, chování) Omezující důsledky chronických onemocnění- DM, neuropatie, hemiparéza, ventilační a srdeční insuff., anemický sy. Z. Kalvach
Projevy geriatrické křehkosti = faktory deteriorace model chronického onemocnění Dysfunkce auton.n.s. synkopy, pády, sarkopenie, dekubity, anorexie, kachexie, inkontinence, delirium, reakce na tepelnu zátěž Apatie - dopaminu Úzkost, deprese, kognitivní deficit Hormonální deficity (ADAM,PADAM, STH, IgG) Chronická bolest NÚ léků anorexie, sedace, instabilita, únava Chronický stres Z. Kalvach
Svaly a proteiny ve stáří Podíl svalstva na tělesné hmotě 15-20 % mezi 70. 80. rokem věku, u jinak zdravých jedinců energetické potřeby a celkových zásob proteinů v organizmu zdroj aminokyselin pro tvorbu akutní fáze v průběhu systémové zánětlivé reakce pro reparační procesy objem svalstva ve vyšším věku je zkreslený- obsahují více tuku extra i intramyocytálně, také tak je podpořena inzulin-resistence
Aktivizace chronického onemocnění a výživa Albumin 30 g/l Celková bílkovina 60 g/l Alb 25 g/l CB 50-60 g/l Alb nižší 25 g/l CB nižší než 50 Alb nižší 20 g/l TP nižší 55 g/l 1. Střední riziko týdny malnutrice, per os příjem? Progrese choroby? Zkus zvýšit per os příjem- nutriční intervence 2. Vysoké riziko deteriorace (chátrání)- týdny malnutrice, nutná multidisciplinární péče, motivace 3. Deteriorace sy. selhání prospívánípéče v závěru života měsíce životní prognózy, nízký kurabilní potenciál 4. Terminální stav dny až týdny prognózy, doprovázení Nutriční Intervence (sipping) + + fyzioterapie + management symptomů, CAVE neléčená bolest + kognitivní selhání, deliria + sociální a spirituální potřeby + podpora blízkých
Paliativní péče u pacienta s demencí F. D. Ferris, L. Volicer
Příznaky deliria Prodromy: neklid, úzkost, poruchy spánku, nervozita Rychlá fluktuace stavu (minuty až hodiny, trvání spíše výjimečně dny) Porucha pozornosti a psychomotorické aktivity Poruchy emocí, vnímání (také iluze, halucinace), desorientace osobou, místem, časem, poruchy paměti Spánková inverze: sun-down fenomén
Klinicky? Hypoaktivní spíše sedace, apatie (spojeno více s hypoxií, neléčená bolest u pokročilé demence, hepatální či metabolickou encephalopatií) Hyperaktivní spíše agitace Smíšené delirium častý model u pacientů v posledních měsících života, střídání emoční a PM aktivity či inaktivity v čase
Otázky? Je delirium odklonitelné terapií prostředím, psychologickou a spirituální podporou? Je reverzibilní? Jedná se o pacienta v terminálním stavu? Reverzibilita jen cca u 20% pacientů.. Je nutná farmakologická intervence? Jak se postavíme v plánu péče k řešení přechodné sedace?
Jak přistoupit k vyšetření a terapii delíria? Jsou symptomy? Co LÉKOVÁ KARTA? MMSE orientačně, PAINAD scale Interní zhodnocení, anamnéza, resp. dokumentace HYDRATACE + HYPOXIE + LÉKY + BOLEST + PŘÍSTUP pečujících
Léčba delíria Komunikace neverbální prvky EMOCE!! + terapie prostředím + podpora rodině REVERZIBILNÍ příčiny hydratovat (s.c.), stabilizovat KP, zabezpečit výživu, kortikoidy u meta či tu CNS (dexona s.c. 8-16 mg v úvodu) Haloperidol (gtts, tbl., s.c.), tiapridal, risperdal Midazolam s.c., trazodon 75-150mg/noc, alprazolam Pečlivě DOKUMENTOVAT!!
Škála PAINAD
Mini-Suffering State Exemination (Aminoff BZ et al 2004) 1 Neklid 2 Výkřiky 3 Bolest 4 Dekubity 5 Malnutrice Položky ANO = 1, NE = 0 6 Poruchy stravování (nechutenství, dysfagie) 7 Konfliktní chování 8 Labilní zdravotní stav 9 Utrpení dle lékařského názoru 10 Utrpení dle názoru rodiny
Intervenování Frailty Optimalizace péče nejlépe komunitní cestou Nutrice pohyb mimo lůžko, denní aktivita motivace a podpora spontaneity (psychosociální a spirituální podpora) Dispenzarizace chronických onemocnění Důstojnost člověka v nové závislé - roli, v roli s handicapem, včetně podpory vlastního rozhodování Bezbariérovost sociálního i zdravotního prostředí ve všech směrech Z.Kalvach
Paliativní péče Léčba bolesti: titrace silných opioidů, s výhodou buprenorfin, nebát se MO s.c. Zmatenost: důvody? Per os medikace? S.c. haloperidol, respektování cirkadianních rytmů Týmová komunikace s rodinou, plán paliativní péče, výborná dokumentace
Životní jistoty aneb základy paliativní péče Salzburg, EPEC 9/2003