Co je to vlastně anestezie? Více než spánek. Michal Horáček KAR FN v Motole Praha

Co je to vlastně anestezie? Více než spánek Michal Horáček KAR FN v Motole Praha

Co je to anestezie, to ví jen pár tibetských mnichů!

Anestezie je největší dar věnovaný lékařskému umění S.B.Nuland: Lékařství v průběhu staletí, Knižní klub, Praha 2000 jeden z 10 nejnáhodnějších objevů vůbec http://www.21stoleti.cz stav umožňující snést chirurgický výkon bez trvalého nepříznivého působení na pacienta R.Larsen: Anestezie, Grada, Praha 2004 je důsledkem podání léků k prevenci nežádoucích psychologických a somatických účinků chirurgického zákroku a k vytvoření vhodných podmínek k provedení tohoto zákroku. Kissin I. General anesthetic action: an obsolete notion? Anesth Analg 1993; 76: 215 8

Co je anestezie? prof. Hugh C. Hemmings Navzdory běžnému klinickému užívání nedokážeme vysvětlit, jak anestetika vyvolávají amnezii, bezvědomí a imobilizaci kardinální klinické rysy celkové anestezie. Hemmings jr HC: Sodium channels and the synaptic mechanisms of inhaled anesthetics. Brit J Anaesth 2009;103(1):61-9

Mozek 100 miliard = 10 11 neuronů 1 neuron má synapse s 10 000 jinými neurony bílá hmota myelinizovaná vlákna: muži ve věku 20 let 176 km, v 80 letech 97 km ženy 149 km, 82 km Marner L et al.: Marked loss of myelinated nerve fibers in the human brain with age. J Comp Neurol. 2003 Jul 21;462(2):144-52 glie (kalium, laktát) 38 biliard (?) operací za sekundu úložná kapacita 3 584 TB http://en.wikipedia.org/wiki/human_brain neuron astrocyt www.encefalus.com

přežiju a probudím se nebude to bolet nebudu si to pamatovat 5.11.2009 kurs Nové pohledy 7

přežije (snad) nebude se hýbat (abych mohl operovat) nebude si to pamatovat (aby zase přišla) 5.11.2009 kurs Nové pohledy 8

přežije (snad) bezpečnost nebude se hýbat (aby mohli operovat) imobilizace nebude si to pamatovat (aby zase přišla) amnezie 5.11.2009 kurs Nové pohledy 9

Požadavky na anestezii přežít bez bolesti bez vzpomínek bez pohybu bezpečnost anest. úmrtí 1:1560 1 2:10 000 1:200-300 000 2 úmrtí do 1 roku 5-14 % u starších nebo rizikových pacientů 3 1. Ann Surg 1954; 140:2 35 2. Anesthesiology 2002;97:1609-17 3. Anesth Clin N Amer 2006;24:255-278 analgezie amnezie imobilizace

Definice anestezie reverzibilní útlum činnosti nervového systému (mozku a míchy) umožňující překonat operaci. modif. z R. Larsen: Anestezie celková anestezie se projevuje ztrátou vědomí a vyřazením vnímání a reakce na nociceptivní podněty regionální (svodná) = lokální (místní) anestezie je způsobena blokádou vedení bolestivých vjemů do mozku anestezie je intoxikace!

amnezie analgezie imobilizace Celková a regionální anestezie

R. Hinckley: První éterová anestezie 16.10.1846

První anesteziologové muži s lahví a hadrem inhalátor na éter

Možnosti anestezie kolem roku 1880 N 2 O od 1845 éter od 1846 chloroform od 1847 první mors in tabula v anestezii 1848 kontraindikováno operovat pacienty > 50 let

Chloroform natropil mnoho zla. Díky němu se může stát chirurgem každý pitomec. George Bernard Shaw 1906

Další vývoj éter a chloroform zdravotní sestry i zřízenci Bulovka - p. Müller ortopedie - p. Václav Schimmelbuschova maska Ombredannův přístroj 1908

Čím vyvolat anestezii? jednou látkou - monoanestezie více látkami - doplňovaná anestezie více postupy - kombinovaná anestezie

Anestezie Analgezie Amnezie Imobilizace

Rozdělení celkové anestezie podle vstupní brány anestetika inhalační anestezie nitrožilní anestezie Schimmelbuschova maska nitrosvalová anestezie

Klinická anestezie Nemocný musí během výkonu dobře spát, nesmí cítit bolest, musí být dobře svalově uvolněn a nesmí aktivovat patologické vegetativní reflexy. Woodbridge

Další vývoj

Po 165 letech v ČR 16.10.1846 70. léta

Anesthesiology. 113(6):1447, December 2010.

Anesteziologika celková anestetika opioidy svalová relaxancia lokální anestetika další látky

Anesteziologika thiopental propofol, midazolam, etomidát, ketamin isofluran, sevofluran, desfluran oxid dusný sufentanil, alfentanil, remifentanil succinylcholin vecuronium, rocuronium, atracurium, cis-atracurium

Celková anestezie - iatrogenní, řízená intoxikace - farmakologicky navozené koma Každá látka je jedovatá, záleží jen na dávce, aby látka jedovatá nebyla. Theophrastus Bombastus von Hohenheim - Paracelsus (1493-1541) Anestezie musí být: hluboká, jak je třeba, mělká, jak jen lze, Michael D. Nosworthy (1902-1980) dlouhá jen tak, jak je nezbytně nutné. Michal Horáček

Celková anestetika Xe N 2 O alkany étery barbituráty steroidy

Lipidové teorie účinku anestetik prof. Claude Bernard 1878 Meyerovo-Overtonovo pravidlo 1901

Teorie o mechanismu anestezie Proteinové inhibice luciferázy 1984 Franks NP, Lieb WR: Do general anaesthetics act by competitive binding to specific receptors? Nature. 1984 Aug 16-22;310(5978):599-601 Franks NP, Lieb WR: Seeing the light: protein theories of general anesthesia. 1984. Anesthesiology. 2004 Jul;101(1):235-7

Jak anestetika fungují?

Periodická tabulka molekulárních prvků anestezie Urban, B.W.: Current assessment of targets and theories of anaesthesia Brit J Anaesth 2002:89:167-83

Jak anestetika fungují? řada cílů anestetik jeden stav? nebo řada stavů?

Teorie více cílů písek v kolečkách Max B. Kelz R. Eckenhoff Fink BR: Molecular mechanisms of anesthesia: another voice. Anesth Analg 1994 78:407-8 Alkire MT: Science 322, 876 (2008)

GABA komplex benzodiazepiny frekvenci otevírání barbituráty prodlužují trvání otevřeného kanálu steroidy propofol etomidát vytěsňuje endo-inhib. vazby GABA

NMDA receptor glutamát (excitační neurotransmiter) NMDA (N-metyl-D-aspartát) - modulace přenosu na synapsích učení a paměť centrální senzitizace ischemické poškození AMPA (quisqualát) - rychlé postsynaptické potenciály kainát metabotropní receptor (G protein, IP3 + DAG)

NMDA receptor

Anestetika modulují přenos na synapsích klasické přenašeše KA, D, Ach, Ser aminokyseliny excitace glutamát, aspartát inhibice GABA, glycin neuropeptidy atypické plynné NO, CO, H 2 S

Pyramida anestezie stav navozený podáním anestetik umožňující snést operaci amnezie + imobilizace jádra a oblasti mozku? neuronové sítě subcelulární a buněčná úr. molekulární úroveň Prof. BW Urban, University Bonn 46

Lokální účinek anestetik! hlavní místo syntézy histaminu injekce GABAzinu do nucleus tuberomamillaris hypothalamu brání hypnotickému účinku etomidátu a propofolu Nelson LE et al.: The sedative component of anesthesia is mediated by GABA(A) receptors in an endogenous sleep pathway. Nat Neurosci 2002:5:979-984

Centrum medianum thalami Lokální účinek anestetik! Alkire, M.T et al. :Thalamic Microinfusion of Antibody to a Voltage-gated Potassium Channel Restores Consciousness during Anesthesia. Anesthesiology 2009; 110:766 73

Hypnotický účinek sedace jakoby opilost, amnezie, analgezie, porušené vnímání času, depersonalizace, spavost spánek, bezvědomí (?) = nehýbe se na výzvu = unconsciousness? unresponsiveness? = nechce se pohnout? účinek na centra rozhodování = zapomene se pohnout? účinek na paměť = amnezie přechod plynulý nebo fázový? = flip-flop využívá anestezie endogenní spánkové okruhy? hijack

Vědomí bdím a jsem si vědom Anestezie se podobá spánku. 1. retikulární aktivační systém (glu) ascendentní RAS: dorzální do thalamu ventrální do hypothalamu a baze front. laloků descendentní RAS tonus posturálních svalů 2. ponto-mesencef. n. tegmenta (ACh) 3. locus coeruleus (NA) 4. nuclei raphe (S) 5. ventr. periaquedukt. šeď (D) 6. nucleus tuberomammilaris (His) 7. lat. hypotalamus (orexin) (narkolepsie, anorexie) kurs Nové pohledy

Hypnotický účinek anestetik thalamus mozková kůra Prof. G. Tononi porucha integrace vzruchů snížení informace

Imobilizace flekční odtažení (withdrawal) od bolestivého podnětu je míšní reflex pohyby možné i při smrti mozku MAC (minimální alveolární koncentrace) - parciální tlak inhalačního anestetika v plicích, při němž se 50 % nerelaxovaných pacientů nepohne v okamžiku kožního řezu

Mechanismus znehybnění Antognini JF: Exaggerated anesthetic requirements in the preferentially anesthetized brain. Anesthesiology 1993 79: 1244-1249 MAC při celotělovém podání je nižší než při odděleném podání pouze do mozku! isofluran 1,2 %, resp. 3,0 % halotan 0,9 %, resp. 3,4 % imobilizace důsledkem účinku na míchu! Sonner, JM, Antognini, JF et al.: Inhaled Anesthetics and Immobility: Mechanisms, Mysteries, and MAC. Anesth Analg 2003 97: 718-740.

Orexigenní systém v lat. hypothalamu excitace aktivačních systémů MK význam: stimulace příjmu potravy, bdělosti a výdeje energie spojovací článek mezi metabolismem a spánkovou regulací vztah k Alzheimerově nemoci? beta-amyloid regulován orexinem antagonista Ox receptorů SB-334867 pro léčbu alkoholismu a závislostí

Max B. Kelz Úloha orexinů při probouzení z celkové anestezie isofluran a sevofluran inhibují ox. neurony, nepůsobí na sousední MCH (melanin concentrating h.) neurony imunohistochemické vyšetření exprese c-fos srovnání divoké myši x myši knock-out orexin/ataxin-3 indukce (ztráta vzpřimovacího reflexu) stejně citlivé podání SB-334867 beze změny probouzení u knock-out myší opožděné podání SB-334867 probouzení v závislosti na dávce úvod a probouzení různé okruhy Kelz MB et al.: AN essential role for orexins in emergence from general anesthesia. PNAS 2008 105(4):1309-1314

Shrnutí teorie anestezie lipidové x proteinové jeden cíl x více cílů globální x lokální účinek specifický a nespecifický úč. sedace a hypnóza se liší nejen kvantitativně indukce a probuzení mohou mít různé okruhy

Každé anestetikum má specifické spektrum účinků. B. Antkowiak Naturwissenschaften 2001; 88: 201-13 Alkire MT: Science 322, 876 (2008)

Lze skutečně jedno anestetikum nahradit jiným? B. Antkowiak Naturwissenschaften 2001; 88: 201-13 Alkire MT: Science 322, 876 (2008) 58 58

Anestezie propofolem mění proteom mozku jinak než sevofluran Tsuboko Y, Sakamoto A: Biomedical Research 2011;32(1):55-65 Počet změněných prot. Syntéza vyšší Syntéza nižší

Nebezpečí anesteziologik anestetika opioidy svalová relaxancia útlum vědomí, ztráta průchodnosti dýchacích cest, deprese dechu a oběhu deprese dechu paralýza svalů

Nebezpečí anesteziologik Thiopental opioidy Pavulon Kalium útlum vědomí, ztráta průchodnosti dýchacích cest, deprese dechu deprese dechu paralýza svalů zástava srdce v diastole Thiopental opioidy Pavulon Kalium 19.9.2011 kurz IPVZ - kmen chirurgie 61

Conrad Murray 1:30 valium 2:00 lorazepam i.v. 3:00 midazolam další léky 10:40 propofol 25.6.2009 19.9.2011 kurz IPVZ - kmen chirurgie 62

Conrad Murray 25.6.2009 Propofol je součástí celkových intravenózních anestetik určených k uspání pacienta při chirurgických výkonech. Přípravek by měli používat výhradně profesionálové v lékařském prostředí. www.lidovky.cz Propofol je určen především k tlumení pacientů před operacemi. Má také negativní účinky, které vedou ke zpomalení srdečního tepu a snížení krevního tlaku. V blízkosti pacienta užívajícího propofol by měl být přístroj na monitorování srdeční činnosti a dýchací přístroj ani jeden z těchto přístrojů se ale v Jacksonově domě po jeho smrti nenašel. www.tn.nova.cz

pátek 30. září 2011

Vedení anestezie doplňovaná anestezie základem obv. inhalační anestezie hypnotický úč. bolusy nebo kontinuálně analgezie a relaxace řízení hloubky anestezie podle potřeby výkonu hlavní problémy deprese dýchání deprese oběhu

Vedení anestezie - předpoklady průchodné dýchací cesty dostatečná ventilace spolehlivý vstup do krevního oběhu podávání anesteziologik hrazení ztrát krve a tekutin, tj. udržování euvolemie Intubace Laryngeální maska

Vedení anestezie Hloubka anestezie Dráždění

Hloubka anestezie Arthur Guedel Hloubka Dráždění

Problémy monitorování hloubky anestezie éter dráždí dýchací cesty užití opioidů užití relaxancií zbývají jen oči pro pláč

Sledování a monitorování Základní požadavky Harvardské min. zásady bezpečnosti 1. trvalá přítomnost anesteziologa 2. TK a SF po 5 minutách 3. EKG nepřetržitě 4. dýchání a krevní oběh 5. FiO 2 ve vdechované směsi 6. rozpojení systému 7. teplota pacienta 8. saturace Hb a ETCO 2

Rozšířené monitorování hemodynamika svalová relaxace hloubka anestezie aj.

Anestezie je více než spánek! Boston, MGH, 16.10.1846 téměř 165 let Praha, 7.10.2011

7.10.2010 kurs Aktuální otázky perioperační medicíny 74 74