Domov pro seniory v Blatné tř. T.G.Masaryka 272 388 01 Blatná Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje o žadateli: Rodné číslo: Datum doručení žádosti: Číslo evidenční: 1. Příjmení a jméno (u žen uveďte i rodné příjmení ), titul: 2. Bydliště: 3. Místo narození: 4. Rodinný stav: 5. Státní příslušnost: 6. Národnost: 7. Registrující praktický lékař: 8. Zdravotní pojišťovna: 9. Životní povolání: 10. Poslední zaměstnání: 11. Vaše osobní záliby (zahrada, vaření, řemeslo apod.): 12. Jaký druh důchodu pobíráte (starobní, vdovský), případně jiný pravidelný příjem: 13. Byl Vám přiznán příspěvek na péči a v jakém stupni? ANO NE I. stupeň (800 Kč) II. stupeň (4 000 Kč) III. stupeň (8 000 Kč) IV. stupeň (12 000 Kč) Mám podanou žádost Datum podání žádosti: Nežádal/a jsem 14. Bydlíte: ve vlastním domě - ve vlastním bytě - v podnájmu - s rodinou - osaměle *) Jiná možnost: 15. Co od služby očekáváte, proč potřebujete poskytovat pobytovou sociální službu? Aktualizace žádosti červen 09 Stránka 1 z 5
17. Blízké osoby žijící s žadatelem ve společné domácnosti (rodiče, děti, vnuci, snacha, zeť apod.): Příbuzenský poměr Jméno a příjmení Adresa Telefon / E-mail k žadateli/ce 18. Blízké osoby žijící mimo společnou domácnost (rodiče, děti, vnuci, snacha, zeť apod.): Příbuzenský poměr Jméno a příjmení Adresa Telefon / E-mail k žadateli/ce 19. Údaje o opatrovníkovi, jste-li zbaven/a způsobilosti k právním úkonům nebo jsou-li Vaše práva omezena, kopii rozhodnutí přiložte k žádosti: Jméno a příjmení: Adresa, telefon: Rozhodnutím soudu v: Ze dne č.j.: Žádost o zbavení či omezení způsobilosti žadatel k právním úkonům v řízení ANO NE 20. Máte zvláštního příjemce důchodu - příspěvku na péči? *) Jméno a příjmení: Adresa, telefon: Rozhodnutím soudu v: Ze dne č.j.: 21. Kdo má být informován o změně Vašeho zdravotního stavu, hospitalizaci apod.? Aktualizace žádosti červen 09 Stránka 2 z 5
22. Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by mohly mít za následek požadování náhrady vzniklého nedoplatku, popřípadě i ukončení poskytování sociální služby. Dávám svým podpisem souhlas k zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních údajů - podkladů pro zpracování smlouvy a evidenci rozsahu poskytované sociální služby, a to až do doby jejich skartace. S osobními údaji a dokumentací, která je vedena v souvislosti s poskytováním služby, je nakládáno v souladu se zákonem č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a to po celou dobu poskytování služby, až do doby jejich archivace a skartace dle spisového a skartačního řádu poskytovatele. Jsem si vědom/a, že tento souhlas mohu kdykoliv odvolat. Vlastnoruční podpis žadatele /opatrovníka: V dne: telefonní spojení na žadatele /opatrovníka: K ŽÁDOSTI JE NUTNÉ DOLOŽIT: Vyjádření registrujícího praktického nebo ošetřujícího lékaře o zdravotním stavu žadatele/ky. K ŽÁDOSTI JE VHODNÉ PRO STANOVENÍ ÚHRADY DOLOŽIT: 1. poslední platný důchodový výměr 2. rozhodnutní o přiznaném příspěvku na péči 23. Žádost bude posouzena a bodově hodnocena podle těchto kritérií k přijetí: - sociální situace - stupeň závislosti - místo trvalého pobytu Bodové hodnocení žádosti: Kritéria počet bodů Sociální situace Stupeň závislosti Místo trvalého pobytu Počet bodů celkem Hodnotil: 24. Hodnocení Domova pro seniory: Dne: V Blatné, dne: Vysvětlivky: *) nehodící se škrtněte Aktualizace žádosti červen 09 Stránka 3 z 5
1. Příjmení, jméno, titul žadatele: Domov pro seniory, tř. T.G.Masaryka 272, 388 01 Blatná Vyjádření lékaře ke zdravotnímu stavu žadatele pro účely poskytování pobytové sociální služby 2. Bydliště: 3. Rodné číslo: 4. Zdravotní pojišťovna: 5. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): 6. Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení i status localis): 7. Diagnóza (česky): a) hlavní; b) ostatní choroby nebo chorobné stavy 8. Duševní stav, poruchy chování, projevy narušující soužití v kolektivu (prosím, zaškrtněte): Agresivita ANO NE Poruchy chování ANO NE Noční aktivita ANO NE Orientace: místem ANO NE časem ANO NE osobou ANO NE Závislosti alkohol ANO NE nikotin ANO NE farmaka ANO NE 9. Denní činnosti (prosím, zaškrtněte): je mobilní ANO NE Je upoután na lůžko ANO NE DOČASNĚ TRVALE Je schopen sám vydržet v sedu ANO NE ČÁSTEČNĚ je schopen se sám obsloužit ANO NE 10. Inkontinence moče ANO NE OBČASNÁ TRVALE NOČNÍ stolice ANO NE OBČASNÁ TRVALE NOČNÍ Aktualizace žádosti červen 09 Stránka 4 z 5
11. Je žadatel pod dohledem specializované zdravotnické ambulance - plicní, neurologické, psychiatrické, ortopedické, chirurgické, interní, poradny diabetologické, protialkoholní apod. *) 12. Je žadatel léčen nebo sledován pro infekční onemocnění nebo parazitární chorobu? (např. MRSA, žloutenka, výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno): 13. Návrh ošetřujícího lékaře k ošetřovatelské a rehabilitační péči: 14. Kompenzační pomůcky (prosím, zaškrtněte): ANO NE DOČASNĚ TRVALE Druh, prosím, vypište: Brýle ANO NE Naslouchadlo ANO NE Zubní protéza ANO NE 15. Jiná sdělení, doporučení praktického lékaře: 16. Razítko zdravotnického zařízení, datum a podpis lékaře: Dne:... Podpis (jmenovka) 17. Vyjádření odborného lékaře ke zdravotnímu stavu žadatele žádajícího o poskytování pobytové sociální služby (v případě pochybností, zda zdravotní stav odpovídá požadované službě): V Blatné, dne: 18. Cílová skupina: Domov pro seniory je určen osobám starším 60 let se sníženou soběstačností, které pro svůj věk, zdravotní stav nebo sociální situaci potřebují pravidelnou pomoc druhé osoby a nemohou dále žít ve svém přirozeném prostředí. Sociální služby domova nejsou určeny: osobám mladší 60 let soběstačným seniorům seniorům, kteří jsou závislí na alkoholu či jiných návykových látkách seniorům s mentálním postižením seniorům s poruchami osobnosti a těžkým duševním postižením Vysvětlivky: *) nehodící se škrtněte Aktualizace žádosti červen 09 Stránka 5 z 5