Delirantní stavy v intenzivní péči 2011 Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
Delirantní stavy Praha 2011 Definice, motorické typy Epidemiologie Populace pacientů na ICU Patofyziologie Rizikové faktory Prevence, terapie
Praha 2011 Definice, rozdělení náhle vzniklá (hodiny až dny)porucha vědomí a kognitivních funkcí, měnící se v čase American Psychiatric Association (APA), 2000 Akutní začátek, variace v čase Nepozornost Dezorganizace a nelogičnost myšlení Alterace vědomí, porucha paměti
Praha 2011 Klinický význam morbidity a mortality incidence infekcí doba hospitalizace, náklady Pisani MA : AJRCCM 2009 POD vede ke 3-11x zvýšení mortality v následujících 6 měsících Pisani MA : AJRCCM 2009, Lin, 2004, Ely 2004, Cole 2004
Praha 2011 Motorické subtypy Hyperaktivní Agitovanost, agresivita, anxieta, dezorientace 10-30% Hypoaktivní Somnolence, letargie, stupor, koma, záměna s depresí Podhodnocení, oddálená nebo žádná terapie (Pandharipande: ICM 2007, Peterson: J Am Geriatr Soc 2006) Horší outcome (Pun: CHEST 2007), věk nad 80 let 20-40% Kombinované 50%
Praha 2011 Delirium na ICU Syndrom (delirium) z odnětí alkoholu Hyperaktivní, odlišné od ostatních typů delirií Zvýšená aktivita na EEG, zvýšený cerebral blood flow (CBF) Interakce alkoholu s GABA a NMDA Pooperační delirium Multifaktoriální, hyperaktivní I hypoaktivní Fr. kyčle: 61% (Gustafson 1988), 19% (Sieber 2010) Kardiochirurgie: 30-52% (Rudolph 2009, Klughist 2008, Gamberini 2009) Delirium na ICU ( medical patients ) 50%
GABA Alkohol Hyperpolarizace NMDA Sedace
GABA Alkohol chronicky Down regulace NMDA Up regulace
GABA Vysazení alkoholu Depolarizace NMDA Excitace
Praha 2011 Pooperační delirium Výskyt i po malém elektivním výkonu Po operaci/anestézii lucidní interval, následně symptomy deliria Nejčastěji mezi 1. a 3. pooperačním dnem Deiner, BJA, 2009
Predisponující Precipitující Inouye, 1999
Praha 2011 Perioperační trigger Akutní bolest Fyzické omezení Malnutrice Užívání 2 léků ve 24-48 hod Močový katetr Krevní ztráta, transfuze, anémie Benzodiazepiny Typ a délka chirurgického výkonu Anestetika? Celková anestézie x regionální? Deiner S, BJA 2009
Praha 2011 Pooperační delirium Cerebrální efekt systémové zánětlivé odpovědi spuštěné perioperačním inzultem a agravované anticholinergním účinkem léků Cerejira, Acta Neuropath, 2010 Periferní zánět neuroinflamace dysfunkce transmiterů apoptoza Steiner, EJA, 2011 Pacienti s deliriem vyšší IL-6, IL-8, CRP De Rooij, 2007, Bulrkhard 2010, Beloosesky 2007
SYNAPSE Inhibice N receptorů anestetika Inhibice M receptorů anticholinergika Down regulace M receptorů - barbituráty Inhibice Ach presynapticky opioidy, kanabinoidy, alkohol Snížení Ach presynapticky - barbituráty
Opioidy, benzodiazepiny Fentanyl, morfin nesignifikantně (Panharipande 2006) Morfin a methadon - protektivní efekt (Agarwal 2010, Panharipande 2008) X Meperidin (pethidin) - X Lorazepam, midazolam - (Panharipande 2006, Agarwal 2010)
Benzodiazepiny 8,2% delirium po operaci (5% hyperaktivní, 3,2% hypoaktivní)
Bolest Opioidy
NS
Delirium
Hloubka a délka sedace na ICU UPV, ICU, delirium Protokolizace sedace, denní vysazování UPV, ICU, mortalita Není zhoršení PTSD
Volba sedativa Denní vysazení sedace, časná mobilizace trvání delíria až o 50% (Schweickert 2009) Propofol vs lorazepam Propofol vs midazolam MENDS Dexmedetomidin vs lorazepam SEDCOM Dexmedetomidin vs midazolam DEXCOM Dexmedetomidin vs morfin
Volba sedativa Denní vysazení sedace, časná mobilizace trvání delíria až o 50% (Schweickert 2009) Propofol vs lorazepam Propofol vs midazolam MENDS Dexmedetomidin vs lorazepam SEDCOM Dexmedetomidin vs midazolam DEXCOM Dexmedetomidin vs morfin Benzodiazepiny
Dexmedetomidin Snížení RR, zvýšení SpO2 Snížení dávky opioidů Inhibice sympatiku, aktivace parasympatiku Zkrácení doby UPV Haloperidol (Reade, CC 2009) Midazolam (Riker, JAMA 2009) Propofol (Ruokonen, ICM 2009)
n=128, UPV UPV Sedativa kontinuálně Denní přerušení infuze LOS
ABC trial, multicentrická studie Cíl účinnost a bezpečnost denního testu probouzení nemocných a testu schopnosti spontánní ventilace
LOS-ICU 1 osoba navíc k pacientovi!!! LOS-hospital Intervenční skupina delírium haloperidol
Funkční nezávislost
Profylaxe nefarmakologická Časná mobilizace, RHB SBT přes den Odpočinek v noci (UPV) Spánek Doba, poruchy Fragmentace! Sedace, noční intervence
22 pacientů po esofagektomii 2.-5. pooperační den expozice jasnému světlu (S) po dobu 2 hodin vs kontrolní skupina (K) Fyzická a autonomní aktivita Výsledky S vs K delírium 1/10 vs 5/12 arytmie 0/9 vs 5/11 fyzické a autonomní aktivity ve sledované skupině
Anxiety score
Skore bolesti Dávka morfinu
Děkuji za pozornost Praha 2011