HYPERGLYKÉMIE & INTENZIVNÍ PÉČE Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK a VFN v Praze
Už krátkodobá hyperglykémie může významně negativně ovlivnit kardiovaskulární funkce ischemického myokardu zvětšením rozsahu myokardiální nekrózy redukcí koronárního kolaterálního průtoku zhoršením ischemicko-reperfúzního postižení zhoršením ischemického preconditioningu (Marfella et all, Diabetes Care 2000; Marfella et all, Diabetologia 2000; Kersten et all, Am J Physiol 1998; Kersten et all, Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; Verma et all, J Thorac Cardiovasc Surg 2002) zvýšené riziko trombózy (Sakamoto et all, Thromb Haemost 2000; Knobler et all, Thromb Res 1998; Gresele et all, J Am Coll Cardiol 2003) endoteliální dysfunkci či aktivaci systémového zánětu (Beckman et all, Circulation 2001; Williams et all, Circulation 1998; Title et all, J Am Coll Cardiol 2000) navíc s možnou destabilizací atheromových plátů vedoucí k akutnímu koronárnímu syndromu (Mallat et all, Circulation 2001).
Hyperglykémie má rovněž vliv na rozsah renálního postižení u pacientů po kardiochirurgickém výkonu (Meldrum et all, J Surg Res 1999) a v neposlední řadě je hyperglykémie pevně spojena s počtem infekčních pooperačních komplikací (Butler et all, Pharmacotherapy 2005)
HYPERGLYKÉMIE & KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM Elektrofyziologické změny Zvýšení viskozity krve Porucha ischemického preconditioningu Zvětšení rozsahu infarktového ložiska Zhoršení koronárního kolaterálního blood flow Zhoršení ischemicko-reperfusního poškození Destabilizace ateromových plátů Kersten J, et al. Am J Physiol 1998 Marfella R, et al.. Diabetologia 2000 McKenna K, et al. Diabet Med 2000 Marfella R, et al. Diabetes Care 2000 Kersten J, et al. Am J Physiol 2001 Cinar Y, et al. American J Hypertens 2001 Mallat et all, Circulation 2001 Ceriello Aet al. Diabetes 2002 Verma S, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2002 Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK a VFN v Praze
HYPERGLYKÉMIE & LEDVINY Vliv na rozsah renálního postižení u pacientů po kardiochirurgickém výkonu Meldrum et all, J Surg Res 1999 Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK a VFN v Praze
HYPERGLYKÉMIE & HEMOKOAGULAČNÍ SYSTÉM PROTROMBOTICKÝ STAV Redukce fibrinolýzy (pokles aktivity tpa při současném vzestupu aktivity PAI) Zvýšená aktivace destiček (zvýšení syntézy tromboxanu) Zvýšení IL-6 a ovlivnění zvýšení fibrinogenu Zvýšení aktivity von Willebrandova faktoru Sakamoto T, et al. Thrombosis & Hemostasis 2000 Gresele P, et al. J Am Coll Cardiol 2003 Pandolfi A, et al. Acta Diabetologica 2001 Morohoshi M, et al. Diabetes 1996 Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK a VFN v Praze
HYPERGLYKÉMIE & INFEKCE Vliv na množství infekčních pooperačních komplikací Butler et all, Pharmacotherapy 2005 Van den Berghe et al., NEJM 2001 Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK a VFN v Praze
HYPERGLYKÉMIE & IMUNITNÍ SYSTÉM IMUNOSUPRESE na podkladě fagocytární dysfunkce Defekt funkce neutrofilů a monocytů (adherence, chemotaxe, fagocytóza, usmrcení baktérií ) Redukce T-lymfocytů (subpopulace CD4 i CD8 ) Bouter KP, et al.: Influence of blood glucose levels on peripheral lymphocytes in patients with diabetes mellitus. Diabetes Res 1992 Rassias A, et al: Insulin increases neutrophil count and phagocytic kapacity after cardiac surgery. Anesth Analg 2002 Nielson C: Inhibition of polymorphonuclear leukocyte respiratory burst by elevated glucose concentrations in vitro. Diabetes 1989 Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK a VFN v Praze
HYPERGLYKÉMIE & MOZEK Inhibice produkce NO Zvýšení IL-6 Snížení cerebrálního krevního průtoku Vaskulární endoteliální poškození Zhoršení ischemického poškození Zvýšení laktátu poškození neuronů, astrocytů Lin B, et al.: Hyperglycemic exacerbation of neuronal damane following forebrain ischemia: microglial, astrocytic and endothelial alterations. Acta Neuropathologica 1998 Gisselsson L, et al.: Hyperglycemia and focal brain ischemia.j Cereb Blood Flow Metab 1999 Hoxworth JM, et al.: Cerebral metabolic profile, selective neuron loss, and survival of acute and chronic hyperglycemic rats following cardiac arrest and resuscitation. Brain Res 1999 Li P, et al.: Hyperglycemia enhances extracellular glutamate accumulation in rats subjected to forebrain ischemia. Stroke 2000 Capes S, et al.: Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nodiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Stroke 2001 Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK a VFN v Praze
HYPERGLYKÉMIE & KRITICKÝ PACIENT Inzulínová rezistence Glukózová intolerance Hyperglykémie = Diabetes of stress Akutní stres = porucha energetického metabolismu buňky Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK a VFN v Praze
HYPERGLYKÉMIE & AKUTNÍ STRESOVÁ REAKCE Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK a VFN v Praze
Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK a VFN v Praze
ZÁKLADNÍ STARTOVACÍ DÁVKA: INZULÍNOVÝ PROTOKOL GLYKÉMIE (mmol/l) Bolus iv. inzulínu (IU) Rychlost inzulínu (ml/h) 1. Cílová glykémie je 4,5-6,5 mmol/l. 2. Před zahájením infuze inzulínu zkontroluj kalémii, jestliže K + < 4 mmol/l, konzultuj lékaře 3. Před spuštěním inzulínu zkontroluj ostatní infuze na inzulín 4. Standardní ředění inzulínu je 50 IU v 50 ml FR 5. Před zahájením infuze inzulínu zkontroluj, zda pacient nedostal s.c. bolus inzulínu nebo p.o. antidiabetika během posledních 12 hodin. 6. Při zastavení parenterální nebo enterální výživy zastav inzulín (není-li určeno jinak) 6.5 7.9 0 1 8 9.9 5 1 10 12.9 7 2 13 15.9 10 3 16 19.9 13 4 20 a více 15 5 2 hodiny po začátku infuze inzulínu zkontroluj glykémii a dle ní: KONTROLA GLYKÉMIE INTERVENCE GLYKÉMIE ZA Stop inzulín, podej G40% 40 ml iv. - 1 hod < 3.5 zavolej lékaře! Inzulín na 1 ml/h při glykémii přesr 6mmol/l 3.6 4.5 Stop inzulín a zavolej lékaře! 1 hod 4.6 5.0 Sniž rychlost o 1 ml/h 2 hod Ponech stejnou rychlost, pokud je glykémie 2 hod 5.1 5.9 stabilní i následující 2 měření, další kontrola glykémie za 4 hodiny 6.0 6.9 Zvyš rychlost o 0,5 ml/h 2 hod 7.0 7.9 Zvyš rychlost o 1 ml/h 2 hod 8.0 9.9 Zvyš rychlost o 2 ml/h 2 hod 10.0 12.9 Bolus 5 IU, zvyš rychlost o 3 ml/h 1 hod 13.0 15.9 Bolus 5 IU, zvyš rychlost o 4 ml/h 1 hod 16.0 19.9 Bolus 10 IU, zvyš rychlost o 5 ml/h 1 hod >20.0 Bolus 15 IU, zvyš rychlost o 5 ml/h 1 hod Klesne-li glykémie v následujícím měření o >8 mmol/l, zpomal rychlost na polovinu a zavolej lékaře
What is latest blood glucose? > 6.1 mmol/l 4 6 mmol/l How much has blood glucose changed from previous value? How much has blood glucose changed from previous value? Blood glucose decreased by... Blood glucose increased by... Blood glucose decreased by... Blood glucose increased by... >4 mmol/l Insulin by 2 Units/hr Insulin by 4Units/hr > 4 mmol/l >4 mmol/l Insulin by 2 Units/hr Insulin by 4Units/hr > 2 mmol/l 2.1-4 mmol/l Insulin by 1 Unit/hr Insulin by 2Units/hr 2-4 mmol/l 2.1-3 mmol/l Insulin by 1 Unit/hr Insulin by 0.5 Units/hr 1-2 mmol/l 1-2 mmol/l No change 1-2 mmol/l Insulin by 0.5 Unit/hr <1 mmol/l Insulin by 1 Unit/hr <2 mmol/l <1 mmol/l No change <1 mmol/l 3 3.9 mmol/l STOP INSULIN Give 10 ml of 50% glucose Check glucose in 30 min. Start again from blue box for next blood glucose. < 3 mmol/l STOP INSULIN Give 10 ml of 50% glucose Check glucose in 30 min. Start again from blue box for next blood glucose. Discuss with doctor.