TOXIKOLOGIE: BIGUANIDY THOMAS KARVUNIDIS JIP, I. interní klinika FN Plzeň X. ČSIM, Brno, 27.05.16
KAZUISTIKA #1 muž 60 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) elektivní náhrada kolenního kloubu perioperační ATB léčba toxoalergický exantém náhlá deteriorace stavu kardiální dekompenzace? 135 75/40 48/min 36,4 82% Den 1 Den 2 Den 3 Den 4 Den 5
KAZUISTIKA #1 muž 60 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) MODS: UPV, CRRT vazopresor: NA 1,6µg/kg/min ATB urea kreatinin ph BE a-laktát pco 2 ScvO 2 FiO 2 32,2 890 6,80-29,5 23,8 1,9 94 35 leukocyty CRP PCT glykémie bilirubin aptt INR 13,4 251 2,4 12,2 10 40,7 1,6 131 97/38 45/min 36,9 92% Den 1 Den 2 Den 3 Den 4 Den 5
KAZUISTIKA #1 muž 60 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) regrese MODS vazopresor: NA <0,01µg/kg/min ATB urea kreatinin ph BE a-laktát pco 2 ScvO 2 FiO 2 16,0 299 7,41-0,6 1,3 5,0 81 40 leukocyty CRP PCT glykémie bilirubin aptt INR 17,2 171 1,6 8,7 7 39,9 1,2 89 119/59 14/min 36,7 97% Den 1 Den 2 Den 3 Den 4 Den 5
KAZUISTIKA #1 muž 60 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) vazopresor: 0 ATB urea kreatinin ph BE a-laktát pco 2 ScvO 2 FiO 2 13,6 219 7,48 5,1 0,7 4,9 77 30 leukocyty CRP PCT glykémie bilirubin aptt INR 8,2 93 0,6 6,3 9 44,7 1,2 96 129/58 16/min 36,1 96% Den 1 Den 2 Den 3 Den 4
KAZUISTIKA #2 žena 68 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) ZZS/RLP: hyperlaktatémie >15mmol/l komunitní infekce septický šok akutní respirační selhání 137 75/35 45/min 37,9 92% Den 1 Den 2 Den 3 Den 4 Den 5
KAZUISTIKA #2 žena 68 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) MODS: UPV, CRRT (CVVHD), encefalopatie vazopresor: NA >2,0µg/kg/min ATB urea kreatinin ph BE a-laktát pco 2 ScvO 2 FiO 2 31,1 654 6,71-32,1 36,8 1,8 92 40 leukocyty CRP PCT glykémie bilirubin aptt INR 23,6 9 0,3 6,1 7 37,1 1,6 131 89/48 42/min 37,7 90% Den 1 Den 2 Den 3 Den 4 Den 5
KAZUISTIKA #2 žena 68 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) MODS: UPV, CRRT (CVVHD), encefalopatie vazopresor: NA 0,5-1,0µg/kg/min ATB urea kreatinin ph BE a-laktát pco 2 ScvO 2 FiO 2 9,1 205 7,28-13,5 17,9 3,7 88 45 leukocyty CRP PCT glykémie bilirubin aptt INR 14,6 18 2,5 8,4 9 40,1 1,6 107 102/51 18/min 36,9 96% Den 1 Den 2 Den 3 Den 4 Den 5
KAZUISTIKA #2 žena 68 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) MODS & komplikace: UPV, CRRT (CVVHD), encefalopatie, polyneuromyopatie, DVT vazopresor: NA 0,1-0,5µg/kg/min ATB urea kreatinin ph BE a-laktát pco 2 ScvO 2 FiO 2 10,6 179 7,33-10,6 2,4 3,9 70 45 leukocyty CRP PCT glykémie bilirubin aptt INR 24,4 275 2,4 8,9 11 80,3 1,6 107 102/51 18/min 36,9 96% Den 1 Den 2 Den 3 Den 4 Den 5
KAZUISTIKA #2 žena 68 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) MODS & komplikace: UPV, CRRT (CVVHD), encefalopatie, polyneuropatie, DVT, HCA uroinfekce, LVOTDO vazopresor: TER 0,05µg/kg/min + NA <0,01µg/kg/min BB: esmolol 10-50mg/h urea kreatinin ph BE a-laktát pco 2 ScvO 2 FiO 2 14,2 169 7,48-3,6 4,6 5,2 68 50 leukocyty CRP PCT glykémie bilirubin aptt INR 26,9 219 1,9 5,1 29 65,1 2,4 124 102/45 19/min 37,9 95% Den 1 Den 2 Den 3 Den 4 Den 5 Den 12
KAZUISTIKA #2 žena 68 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) refrakterní septický šok & progredující MODS --- ---/-- --/min --- ---% Den 1 Den 2 Den 3 Den 4 Den 5 Den 12
KAZUISTIKY: debriefing těžký cirkulační šok & významná vazopresorická podpora akutní poškození ledvin těžká MAC s hyperlaktatémií ( AG), ScvO 2 systémová infekce/septický šok metformin
KAZUISTIKA: debriefing & dif. diagnostika septický šok hypovolemický/hemoragický šok kardiogenní šok obstrukční šok ischemie resp. I/R trauma jiné (malignita, alkoholizmus, starvace, DKA aj.) léky (metformin, propofol, linezolid aj.)
BIGUANIDY Galega officinalis
BIGUANIDY fenformin buformin metformin
METFORMIN: základní fakta o No. 1 v léčbě T2D; monoterapie + kombinace o zahájení léčby současně se zahájením režimových/dietních opatření o ADA + EASD guidelines (Inzucchi SE. Diabetes Care, 2012;35:1364-79) o 6. nejpředepisovanější lék v USA o hypoglykemizující efekt (vs. malé riziko hypoglykémie!) glykémii o cca 20%; HbA1c o cca 1,5-2,0% (15-20mmol/mol) o kardiovaskulární morbiditu a mortalitu o incidenci nádorových onemocnění o tělesné hmotnosti o abdominální dyskomfort, anorexie (<5%) o absorpce B12 (<30%) o MILA/MALA
METFORMIN: mechanizmus účinku direct cellular & mitochondrial energetic stress
METFORMIN: mechanizmus účinku Bailey CJ, Therapie for Diabetes, Sherborne Gibbs, Birmingham UK, 2004 Andrzejewski S, Cancer Metabol,2014
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM nejzávažnější komplikace léčby metforminem/biguanidy incidence 3-6/100000/rok vs. T2D = rizikový faktor rozvoje MAC s hyperlaktatémií Salpeter SR et al. Cochrane Database Syst Rev 2010
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM MALA vs. MILA mortalita 30-50% (Kirpichnikov D, Ann Intern Med 2002; Seidowski A, Crit Care Med 2009; Friesecke S, Cit Care 2010)
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM rizikové/predisponující faktory orgánová dysfunkce (ledviny, játra, srdce) šok systémová infekce dehydratace (anamnéza MAC s hyperlaktatémií) (DeFronzo R, Metabolism 2015)
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM trauma infekce op. výkon Rx.: metformin (laktátová) MAC ŠOK AKI
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM klinická prezentace nevolnost, zvracení, průjem abdominální bolest dušnost, polypnoe hypotenze tachykardie alterace stavu vědomí cirkulační šok poškození ledvin MAC s hyperlaktatémií ( AG) Kraut JA, N Engl J Med 2014
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM vyšetření rutinní laboratorní screening + acidobáze vč. laktatémie glykémie paracetamol + EKG + hl. metforminu?
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM léčba komplexní podpůrná léčba vč. náhrad orgánových funkcí + zákl. onemocnění/trigger + ovlivnění MAC NaHCO 3 : klinický stav ph<7,0 (s cílem ph 7,15) CAVE: rebound MAL, hypernatrémie, změny v kalémii a kalcémii, přetížení tekutinami, snížení myokardiální kontraktility, zvýšení produkce CO 2, reflexní vazodilatace, posun disociační křivky hemoglobinu doleva aj.
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM léčba - RRT metformin: MW 165kDa, VD 1-5l/kg, PB 0, BHL 4-20hod., Cl metformin 0-500ml/min Crit Care Med 2015;43(8) RRT je doporučena (1D): laktát >20mmol/l, ph <7,0, selhání konzervativní terapie RRT lze zvážit (2D): laktát 15-20mmol/l, ph 7,0-7,1 + (1-D-2D): AKI, šok, alterace vědomí, akutní poškození jater
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM léčba - RRT metformin: MW 165kDa, VD 1-5l/kg, PB 0, BHL 4-20hod., Cl metformin 0-500ml/min Crit Care Med 2015;43(8) 1. rychlá, predikovatelná a bezpečná korekce acidózy/acidémie 2. korekce hyperlaktatémie 3. korekce elektrolytových abnormalit 4. RRT
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM léčba - RRT metformin: MW 165kDa, VD 1-5l/kg, PB 0, BHL 4-20hod., Cl metformin 0-500ml/min Crit Care Med 2015;43(8) IRRT vs. CRRT IRRT + CRRT
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM léčba - RRT metformin: MW 165kDa, VD 1-5l/kg, PB 0, BHL 4-20hod., Cl metformin 0-500ml/min Crit Care Med 2015;43(8) RRT antikoagulace 1. regionální citrátová antikoagulace CAVE: toxicita citrátu metabolizmus v hepatocytech Ca tot /Ca i 2,0-2,5
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM léčba - RRT metformin: MW 165kDa, VD 1-5l/kg, PB 0, BHL 4-20hod., Cl metformin 0-500ml/min Crit Care Med 2015;43(8) RRT antikoagulace 1. regionální citrátová antikoagulace 2. LMWH/UFH (anti-xa/aptt) 3. žádná (koagulopatie, trombocytopenie)
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM prognóza je lepší než prognóza stejně závažné laktátové MAC jiné etiologie
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM take home message metformin = bezpečný (a potentní) lék egfr >60ml/min >45ml/min prevence: identifikace rizikových faktorů a triggerů dočasné přerušení léčby metforminem časná diagnostika a léčba (kauzální)
DĚKUJI ZA POZORNOST Podpora:Program rozvoje vědních oborů Univerzity Karlovy (PRVOUK - projekt P36); MZ ČR RVO (Fakultní nemocnice Plzeň FNPl, 00669806); CZ.1.05/2.1.00/03.0076 Evropský fond pro regionální rozvoj (Biomedicínské centrum LF Plzeň, UK v Praze)