Pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče

Podobné dokumenty
Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace Třebíč

Pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče

Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek

Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče

Ulice, č.p... PSČ. Okres.. Telefonní kontakt.. 4. Adresa pro doručování pošty. 5. Je-li žadatel příjemcem důchodu: druh důchodu.

Žádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

Žádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory

SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod

Žádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ

Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 50

Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou (Dvojice)

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49

Žádost o poskytnutí pobytové služby

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem

Žádost do domova pro seniory Chvalkov

Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O.

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE. ODLEHČOVACÍ SLUŽBA podle zákona č. 108/2006 Sb., 44. Oblastní charita Červený Kostelec formulář

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

Žádost o umístění do domova pro seniory

Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ

Žádost o umístění do domova pro seniory

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY

Žádost o poskytování sociální služby

Ž Á D O S T o přidělení volného bytu v Domě s pečovatelskou službou

Ž Á D O S T o přidělení volného bytu pro pár v Domě s pečovatelskou službou

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...

Žádost o umístění do DPS Žebrák

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o poskytnutí pobytové služby

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, Havířov - Město, IČ:

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt,

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, , Opava

*v případě nedoložení výše příjmu nebude poskytovatelem garantováno 15% zůstatku příjmu

Žádost o poskytování sociální služby

1. ŽADATEL jméno... příjmení:... rodné číslo:... datum narození:... občanství (státní příslušnost):... rodinný stav žadatele ženatý/vdaná jiný

Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba

Rodné příjmení:... Věk.. Místo narození.. Státní příslušnost: Stav. Adresa trvalého bydliště:.. PSČ:.

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

Žádost o poskytování sociální služby

ŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o.

ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb

Datum zpět vzetí žádosti:

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

Ž á d o s t o p r o n á j e m

ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, Žinkovy

ŽÁDOST O UBYTOVÁNÍ A POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

Ž Á D O S T o přidělení bytu v domě zvláštního určení, tj. v domech s pečovatelskou službou (DPS)

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

ŽÁDOST O POBYT vyberte si službu

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY

Transkript:

Pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče

Obsah 1. Obecná ustanovení... 3 2. Postup při podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů... 3 3. Hodnocení žádostí... 4 4. Bodový hodnotící systém... 5 5. Přechodná ustanovení... 7 6. Závěrečná ustanovení... 8 Přílohy

1. Obecná ustanovení 1) Tato pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče (dále také jen Pravidla ) platí pro byty v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče: Fr. Hrubína 708/10 709/8, Nové Dvory, Třebíč, Koutkova 213, Týn, Třebíč, Myslbekova 594/2, Nové Dvory, Třebíč, Vltavínská 1376, Horka-Domky, Třebíč. 2) Žadatelem o pronájem bytu může být pouze osoba se sníženou soběstačností nebo její zákonný zástupce. 3) Žadatelé jsou povinni podat žádost, která se skládá ze dvou částí: Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelkou službou (DPS) v majetku města Třebíče (dále také jen Žádost ). Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou (dále také jen Vyjádření lékaře o zdravotním stavu ). 4) Žádosti jsou vyhodnocovány v následujících čtyřech kritériích: celková sociální situace žadatele, charakter současného bydlení, zdravotní stav žadatele, trvalý pobyt nebo bydliště v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč. 5) Žádosti jsou posuzovány bodovým hodnotícím systémem. 2. Postup při podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů 1) Žádost se podává písemně na předepsaném formuláři (viz příloha č. 1 těchto Pravidel) městu Třebíči prostřednictvím Odboru správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč, Karlovo nám. 104/55, Vnitřní Město, 674 01 Třebíč formulář je k dispozici na http://www.trebic.cz/ nebo na Odboru správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč. 2) Žádost musí být řádně vyplněna a musí obsahovat tyto náležitosti: podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce, povinné přílohy. 3) Odbor správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč zkontroluje formální správnost a úplnost Žádosti a provede základní posouzení žádosti. 4) Odbor správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč předá požadavek na provedení sociálního šetření na Odbor sociálních věcí Městského úřadu Třebíč. 3

5) Sociální pracovníci města Třebíče zařazení do Odboru sociálních věcí Městského úřadu Třebíč provedou sociální šetření a ověří údaje uvedené v žádosti a jejích přílohách. O sociálním šetření vypracují zápis, který předají na Odbor správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč. Při zjištění nepravdivých údajů uvedených v žádosti, bude žádost s písemným odůvodněním vrácena žadateli. 6) Žádost, která ve všech čtyřech kriteriích splní podmínky, bude zařazena do Seznamu žadatelů o byt v domě s pečovatelskou službou (dále také jen Seznam ). O zařazení, či nezařazení do Seznamu rozhodne Sociální komise Rady města Třebíče. 7) Žádost, která v některém z kritérií nesplňuje podmínky, bude s písemným odůvodněním vrácena žadateli. 8) V případě uvolnění některého z bytů v domech s pečovatelskou službou Odbor správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč připraví podklady pro jednání Sociální komise Rady města Třebíče. 9) Podklady posoudí Sociální komise Rady města Třebíče a připraví návrh pro schůzi Rady města Třebíče. 10) Konečné rozhodnutí o pronájmu bytu je v pravomoci Rady města Třebíče. 11) O rozhodnutí Rady města Třebíče bude žadatel písemně informován do 30 kalendářních dnů po její schůzi, na které byla žádost projednána. 12) V případě kladného rozhodnutí Rady města Třebíče, uzavře město Třebíč prostřednictvím Odboru správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč s žadatelem nájemní smlouvu na dobu neurčitou, v odůvodněných případech, např. na základě sociálního šetření, na dobu určitou. 13) V případě, že žadatel odmítne uzavření nájemní smlouvy na jemu nabízený byt v domě s pečovatelskou službou, bude ze Seznamu vyřazen. O pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou může znovu žádat nejdříve za 2 roky od vyřazení. 3. Hodnocení žádostí 1) Žádosti jsou posuzovány bodovým hodnotícím systémem. 2) Kritéria pro posuzování žádostí jsou následující: I. Celková sociální situace žadatele/žadatelky (max. 40 bodů), II. Charakter současného bydlení žadatele/žadatelky (max. 20 bodů), III. Zdravotní stav žadatele/žadatelky (max. 20 bodů), IV. Trvalý pobyt nebo bydliště v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč žadatele/žadatelky (max. 20 bodů). 3) Žádost, která ve všech čtyřech kriteriích dosáhne hodnocení plně splňuje, nebo částečně splňuje, bude zařazena do Seznamu. 4

4) Kriterium I. žadatel/žadatelka: plně splňuje při dosažení 31 až 40 bodů částečně splňuje při dosažení 16 až 30 bodů nesplňuje při dosažení 0 až 15 bodů 5) Kriterium II. žadatel/žadatelka: plně splňuje při dosažení 15 až 20 bodů částečně splňuje při dosažení 8 až 14 bodů nesplňuje při dosažení 0 až 7 bodů 6) Kriterium III. žadatel/žadatelka: plně splňuje při dosažení 14 nebo 20 bodů částečně splňuje při dosažení 6 bodů nesplňuje při dosažení 0 bodů 7) Kriterium IV. žadatel/žadatelka: plně splňuje při dosažení 15 nebo 20 bodů částečně splňuje při dosažení 10 bodů nesplňuje při dosažení 0 bodů 4. Bodový hodnotící systém I. Celková sociální situace žadatele/žadatelky a) Počet osob, které budou společně žít se žadatelem v bytě pronajatém v domě s pečovatelskou službou: tři a více osob dvě osoby + 2 body žádná nebo jedna osoba b) Příjmy žadatele/žadatelky, včetně osob, které s ním/ní budou společně žít v bytě pronajatém v domě s pečovatelskou službou: 20.000 Kč a více + 0 body 15.000 Kč až 19.999 Kč + 1 bod 10.000 Kč až 14.999 Kč + 2 body méně než 10.000 Kč c) Příspěvek na péči: bez příspěvku na péči stupeň IV + 1 bod stupeň III + 2 body stupeň I + 3 body stupeň II 5

d) Průkaz osoby se zdravotním postižením: bez průkazu III. stupeň + 1 bod II. stupeň + 2 body I. stupeň e) Příspěvek na mobilitu: ne ano f) Počet spolubydlících ve stávajícím bydlení: tři a více osob dvě osoby + 1 bod jedna osoba + 2 body sám g) Sociální situace žadatele/žadatelky: nevyžaduje včasné řešení vyžaduje včasné řešení h) Dosažitelnost terénních sociálních služeb, které by žadatel/žadatelka potřeboval využívat: terénní sociální služby jsou v dosahu jeho bydliště terénní sociální služby nejsou v dosahu jeho bydliště i) Rodina nemůže žadateli/žadatelce z vážných důvodů zajistit celodenní péči j) Úplná osamělost žadatele/žadatelky II. Charakter současného bydlení žadatele/žadatelky a) Způsob dosavadního bydlení: ve vlastním rodinném domě ve vlastním bytě v rodinném domě u dětí + 1 bod v bytě u dětí + 1 bod v nájemním bytě ve vlastnictví města Třebíče + 2 body v nájemním bytě jiného vlastníka jiná možnost (dle individuálního posouzení) + 0 až b) Stávající bydlení je (v přízemí se kriterium nehodnotí): s výtahem bez výtahu + 2 body c) Stávající bydlení bez výtahu je: v přízemí 6

v 1. poschodí + 1 bod ve 2. poschodí + 2 body ve 3. a vyšším poschodí d) Stávající bydlení je: bez bariér s bariérami + 2 body e) Úprava stávajícího bydlení: možnost úpravy stávajícího bydlení ke snížení bariér nemožnost úpravy stávajícího bydlení ke snížení bariér f) Využívání sociálních služeb žadatelem/žadatelkou: v domě s pečovatelskou službou nebude využívat sociální služby v domě s pečovatelskou službou bude využívat sociální služby III. Zdravotní stav žadatele/žadatelky stávající podmínky bydlení zdravotní stav neovlivní změna bydlení stav nezlepší zdravotní stav vyžaduje vyšší stupeň ošetřovatelských služeb, než může nabídnout bydlení v domě s pečovatelskou službou pouze nouzové, přechodné řešení + 6 bodů pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou příznivě ovlivní zdravotní stav řešení snese únosnou dobu odkladu + 14 bodů pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou příznivě ovlivní zdravotní stav řešení je třeba co nejdříve + 20 bodů IV. Trvalý pobyt nebo bydliště v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč žadatele/žadatelky jiný trvalý pobyt a skutečné bydliště, než v Třebíči, nebo v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč skutečné bydliště v Třebíči, nebo skutečné bydliště v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč + 10 bodů trvalý pobyt ve správním obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč + 15 bodů trvalý pobyt v Třebíči + 20 bodů 5. Přechodná ustanovení Žádosti o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče doručené městu Třebíči do 30. června 2015 budou hodnoceny dle Pravidel pro podávání a 7

vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče schválených Radou města Třebíče na její 31. schůzi dne 29. prosince 2011, č. usnesení 29/31/RM/2011. 6. Závěrečná ustanovení 1) Zrušují se Pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče schválené Radou města Třebíče na její 31. schůzi dne 29. prosince 2011, č. usnesení 29/31/RM/2011. 2) Tato Pravidla nabývají účinnosti dnem 1. července 2015. 3) Tato Pravidla schválila Rada města Třebíče na své 13. schůzi dne 2. června 2015, č. usnesení 15/13/RM/2015. V Třebíči dne 2. června 2015 Ing. Pavel Janata starosta Vladimír Malý místostarosta Přílohy Příloha č. 1 Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Příloha č. 2 Vyjádření ošetřujícího praktického lékaře o zdravotním stavu žadatele o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou Příloha č. 3 Vyhodnocovací tabulka 8

Příloha č. 1 Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Tato žádost se týká pronájmu bytů v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče: Fr. Hrubína 708/10 709/8, Nové Dvory, Třebíč, Koutkova 213, Týn, Třebíč, Myslbekova 594/2, Nové Dvory, Třebíč, Vltavínská 1376, Horka-Domky, Třebíč, Identifikační a kontaktní údaje žadatele/žadatelky Jméno:. Příjmení:.. Rodné příjmení:. Datum narození: Místo a okres narození: Adresa místa trvalého pobytu:. Adresa místa aktuálního pobytu (pokud se liší od místa trvalého pobytu):..... Státní příslušnost:.. Telefon: Mobil:... E-mail:. Zdravotní pojišťovna: Ošetřující praktický lékař (jméno a příjmení, adresa, telefon):...... 1

Příloha č. 1 Celková sociální situace žadatele/žadatelky Osoby, které budou společně žít se žadatelem/žadatelkou v bytě pronajatém v domě s pečovatelskou službou Jméno a příjmení Vztah k žadateli/žadatelce (manžel, manželka, bratr, sestra, dítě, vnuk, vnučka, rodič, tchán, tchýně, zeť, snacha, jiný vztah uveďte) Datum narození Příjmy žadatele/žadatelky Příjmy ze zaměstnání Zaměstnavatel: Výše (měsíčně Kč): Důchod: starobní* invalidní* vdovský, vdovecký* sirotčí* Příspěvek na péči: stupeň I* stupeň II* stupeň III* stupeň IV* Dávky státní sociální podpory: přídavek na dítě* příspěvek na bydlení* rodičovský příspěvek* dávky pěstounské péče* Dávky v systému pomoci v hmotné nouzi: příspěvek na živobytí* Výše (měsíčně Kč): Termín výplaty důchodu: Výše (měsíčně Kč): Mám teprve podanou žádost ode dne: Výše (měsíčně Kč): Výše (měsíčně Kč): 2

Příloha č. 1 doplatek na bydlení* Jiný příjem (z pronájmu nemovitosti apod.): Výše (měsíčně Kč): Od koho: Příspěvek na mobilitu: ano* ne* Průkaz osoby se zdravotním postižením: I. stupeň* II. stupeň* III. stupeň* Rodinná situace žadatele/žadatelky Rodinný stav: svobodný(á) * ženatý, vdaná* rozvedený(á)* ovdovělý(á)* V současné době žiji s: Jméno a příjmení Vztah k žadateli/žadatelce (manžel, manželka, bratr, sestra, dítě, vnuk, vnučka, rodič, tchán, tchýně, zeť, snacha, jiný vztah uveďte) Datum narození Náklady na péči výše: Způsob péče (kdo péči poskytuje, v jakém rozsahu apod.): 3

Příloha č. 1 Charakter současného bydlení žadatele/žadatelky Způsob dosavadního bydlení: ve vlastním rodinném domě* ve vlastním bytě* v rodinném domě u dětí* v bytě u dětí* v nájemním bytě ve vlastnictví města Třebíče* v nájemním bytě jiného vlastníka* jiná možnost (uveďte):. Současné bydlení je: v přízemí v poschodí (jakém):.. s výtahem ANO NE* s bariérami ANO NE* Bariéry (uveďte): Je možné upravit stávající bydlení ke snížení bariér (např. úprava koupelny, kuchyňské linky, vstupu do bytu, popř. domu apod.)? ANO NE* Jak (uveďte): V případě uzavření smlouvy o pronájmu bytu v domě s pečovatelskou službou vrátím stávající byt ve vlastnictví města Třebíče městu Třebíči: ANO NE* Mám zájem o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou (je možné uvést více možností): Fr. Hrubína 708/10 709/8 ANO NE* Koutkova 213 ANO NE* Myslbekova 594/2 ANO NE* Vltavínská 1376 ANO NE* V domě s pečovatelskou službou budu využívat sociální služby: Jaké služby budete využívat? ANO NE* 4

Příloha č. 1 Zdůvodnění žádosti o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou: *nehodící se škrtněte Přílohy žádosti K žádosti přiložte: kopie potvrzení o příjmech (potvrzení o mzdě, důchodový výměr, rozhodnutí nebo oznámení o přiznaných dávkách dávkách státní sociální podpory, dávkách pomoci v hmotné nouzi, dávkách osobám se zdravotním postižením, podpoře v nezaměstnanosti apod.), kopii průkazu osoby se zdravotním postižením, kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na mobilitu, vyjádření lékaře o zdravotním stavu. Prohlášení 1. Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a jejích přílohách uvedl pravdivě. 2. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím se zjišťováním, shromažďováním a uchováváním mých osobních údajů pro posouzení mé žádosti, a to až do doby jejich archivace a skartace. 3. Souhlasím, aby údaje uvedené v této Žádosti a ve Vyjádření lékaře o zdravotním stavu byly městem Třebíčí zpracovávány za účelem posouzení žádosti o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče. 5

Příloha č. 1 4. Souhlasím, aby se pracovníci pověření vyřizováním žádosti seznámili se všemi údaji uvedenými v této žádosti a jejích přílohách. 5. Souhlasím, aby sociální pracovníci města Třebíče zařazení do Odboru sociálních věcí Městského úřadu Třebíč mohli provádět sociální šetření k ověření údajů v místě mého stávajícího bydliště. 6. Žadatel je oprávněn požadovat po městě Třebíči informaci o zpracovávání svých osobních údajů ve smyslu 12 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Pokud zjistí, nebo se domnívá, že město Třebíč provádí zpracování jeho osobních údajů, které je v rozporu s ochranou jeho soukromého a osobního života, zejména jsou-li jeho osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování, může v souladu s 21 tohoto zákona požadovat po městě Třebíči vysvětlení nebo odstranění takto vzniklého stavu. Poučení 1. Získané informace nebudou poskytovány jiným subjektům. 2. Žádost bude posouzena v Sociální komisi Rady města Třebíče. 3. Konečné rozhodnutí o pronájmu bytu je v pravomoci Rady města Třebíče. 4. O rozhodnutí Rady města Třebíče bude žadatel písemně informován do 30 kalendářních dnů po její schůzi, na které byla žádost projednána. V. dne: Podpis žadatele: 6

Příloha č. 2 Vyjádření ošetřujícího praktického lékaře o zdravotním stavu žadatele o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou Toto vyjádření je přílohou žádosti pronájem bytu v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče: Fr. Hrubína 708/10 709/8, Nové Dvory, Třebíč, Koutkova 213, Týn, Třebíč, Myslbekova 594/2, Nové Dvory, Třebíč, Vltavínská 1376, Horka-Domky, Třebíč. Žadatel/žadatelka Jméno:. Příjmení:. Rodné příjmení:. Datum narození: Místo a okres narození: Adresa místa trvalého pobytu:.... Anamnéza (rodinná, osobní) 1

Příloha č. 2 Aktuální zdravotní stav (motorické schopnosti, mobilita, schopnost sebeobsluhy atd.) Duševní stav (orientovanost žadatele, projevy narušující kolektivní soužití apod.) Trpí žadatel/žadatelka demencí? ANO NE* Typ demence: Stupeň: Trpí žadatel/žadatelka, příp. trpěl(a), závislostí na omamných, psychotropních, příp. jiných látkách? ANO NE* Na jakých: Diagnóza (česky): a) hlavní: 2

Příloha č. 2 b) ostatní onemocnění nebo chorobné stavy: Potřebuje lékařské ošetření? trvale ANO NE* občas ANO NE* Je pod dohledem specializovaného zdravotnického oddělení např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, chirurgického, interního, nebo diabetické poradny, protialkoholní poradny apod. ANO NE* Potřebuje zvláštní péči jakou: Je léčen nebo sledován pro infekční onemocnění (akutní nebo chronické) nebo pro parazitární chorobu? ANO NE* Pokud ano, pro jakou?.. Je léčen nebo sledován pro tuberkulózu? ANO NE* Pokud ano, v jakém stadiu, v jaké formě a kým je sledován:... Přílohy a) Popis RTG snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánu musí být přiloženo i vyjádření příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu. b) Výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno. c) Podle potřeby na návrh ošetřujícího praktického lékaře výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, chirurgického, interního, popř. laboratorních vyšetření. Je schopen chůze bez pomoci jiné osoby? ANO NE* Používá kompenzační pomůcky? francouzské berle* invalidní vozík* chodítko* dioptrické brýle* sluchadlo* zubní protézu* Sluch: normální* 3

Příloha č. 2 nedoslýchá* zbytky sluchu* neslyší* Zrak: normální* zhoršené vidění* zbytky zraku* nevidí* Je upoután trvale převážně* na lůžko? ANO NE* Je schopen polohy vsedě v křesle? ANO NE* Je schopen sám se najíst, napít? ANO NE* Inkontinence: trvale ANO NE* občas ANO NE* v noci ANO NE* Používá toaletní křeslo u lůžka? ANO NE* Defekty kůže: ANO NE* dekubity (stupeň, lokalizace) opruzeniny jiné Jiné údaje: V.. dne... razítko a podpis lékaře *nehodící se škrtněte Zdravotní výkony spojené s vyplněním tohoto vyjádření lékaře hradí žadatel! 4

Příloha č. 3 Vyhodnocovací tabulka I. Celková sociální situace žadatele/žadatelky a) Počet osob, které budou společně žít se žadatelem/žadatelkou v bytě pronajatém v domě s pečovatelskou službou: tři a více osob dvě osoby žádná nebo jedna osoba b) Příjmy žadatele/žadatelky, včetně osob, které budou společně žít se žadatelem/žadatelkou v bytě pronajatém v domě s pečovatelskou službou: 20.000 Kč a více 15.000 Kč až 19.999 Kč 10.000 Kč až 14.999 Kč méně než 10.000 Kč c) Příspěvek na péči: bez příspěvku na péči stupeň IV stupeň III stupeň I stupeň II d) Průkaz pro zdravotně postižené občany: bez průkazu III. stupeň II. stupeň I. stupeň e) Příspěvek na mobilitu: ne ano f) Počet spolubydlících ve stávajícím bydlení: tři a více osob dvě osoby jedna osoba sám g) Sociální situace žadatele: nevyžaduje včasné řešení vyžaduje včasné řešení h) Dosažitelnost potřebných terénních sociálních služeb: terénní sociální služby jsou v dosahu bydliště žadatele/ky terénní sociální služby nejsou v dosahu bydliště žadatele/ky + 2 body + 1 bod + 2 body + 1 bod + 2 body + 3 body + 1 bod + 2 body + 1 bod + 2 body 1

Příloha č. 3 i) Rodina nemůže žadateli/žadatelce z vážných důvodů zajistit celodenní péči j) Úplná osamělost žadatele/žadatelky Celkem I. Kriterium: plně splňuje částečně splňuje nesplňuje max. 40 bodů 31 až 40 bodů 16 až 30 bodů 0 až 15 bodů II. Charakter současného bydlení žadatele/žadatelky a) Způsob dosavadního bydlení: ve vlastním rodinném domě ve vlastním bytě v rodinném domě u dětí v bytě u dětí v nájemním bytě ve vlastnictví města Třebíče v nájemním bytě jiného vlastníka jiná možnost (dle individuálního posouzení) b) Stávající bydlení je (v přízemí se kriterium nehodnotí): s výtahem bez výtahu c) Stávající bydlení bez výtahu je: v přízemí v 1. poschodí ve 2. poschodí v 3. a vyšším poschodí d) Stávající bydlení je: bez bariér s bariérami e) Úprava stávajícího bydlení: možnost úpravy stávajícího bydlení ke snížení bariér nemožnost úpravy stávajícího bydlení ke snížení bariér f) Využívání terénních sociálních služeb žadatelem/žadatelkou: v domě s pečovatelskou službou nebude využívat sociální služby v domě s pečovatelskou službou bude využívat sociální služby Celkem II. + 1 bod + 1 bod + 2 body + 0 až + 2 body + 1 bod + 2 body + 2 body max. 20 bodů Kriterium: 2

Příloha č. 3 plně splňuje částečně splňuje nesplňuje 15 až 20 bodů 8 až 14 bodů 0 až 7 bodů III. Zdravotní stav žadatele/žadatelky stávající podmínky bydlení zdravotní stav neovlivní změna bydlení stav nezlepší zdravotní stav vyžaduje vyšší stupeň ošetřovatelských služeb, než může nabídnout bydlení v domě s pečovatelskou službou pouze nouzové, přechodné řešení přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou příznivě ovlivní zdravotní stav řešení snese únosnou dobu odkladu přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou příznivě ovlivní zdravotní stav řešení je třeba co nejdříve Celkem III. Kriterium: plně splňuje částečně splňuje nesplňuje + 6 bodů + 14 bodů + 20 bodů max. 20 bodů 14 nebo 20 bodů 6 bodů 0 bodů IV. Trvalý pobyt nebo bydliště v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč žadatele/žadatelky jiný trvalý pobyt a skutečné bydliště skutečné bydliště v Třebíči, nebo skutečné bydliště v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč trvalý pobyt ve správním obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč trvalý pobyt v Třebíči Celkem IV. Kriterium: plně splňuje částečně splňuje nesplňuje Celkem I. IV. + 10 bodů + 15 bodů + 20 bodů max. 20 bodů 15 nebo 20 bodů 10 bodů 0 bodů max. 100 bodů 3