Děti zachraňují životy
Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, Letecká záchranná služba Hradec Králové Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové ADRENALIN PŘI KPR: VÍCE OTÁZEK NEŽ ODPOVĚDÍ MUDr. ANATOLIJ TRUHLÁŘ, FERC
Obsah sdělení Historické poznámky Význam vasopresorů při KPR Adrenalin Výsledky klinických studií Limitace studií Nežádoucí účinky Alternativní farmaka Současná doporučení
Adrenalin
Adrenalin v algoritmu KPR Safar P. J Iowa Med Society 1961 ERC Guidelines 2010
Význam vasopresorů Redistribuce srdečního výdeje Koronární perfúzní tlak (CorPP) při KPR predikuje úspěšnost defibrilace a pravděpodobnost obnovení oběhu (ROSC) Optimální CorPP nad 15 mmhg Cerebrální perfúzní tlak (CPP) při KPR určuje rozsah poškození mozku (post-cardiac arrest brain injury) Použití vasopresorů nedílnou součástí postupů rozšířené KPR
Co dosud víme? Adrenalin používán od roku 1906 Crile and Doley, J Exp Med 1906 Příznivý efekt na ROSC v experimentech Nelze dosáhnout ROSC po >7 min bez ADR Popp E et al. Resuscitation 2007 Vysoké dávky ADR spojeny s vyšší letalitou Langhelle et al. Resuscitation 2003 RCT: ADR 1 mg vs. 5 mg = nezjištěn rozdíl Noradrenalin Nesignifikantní trend k horšímu CPC Vandycke et al. Resuscitation 2000 Callaham M et al. RCT of high-dose epi and norepi vs standard-dose epi. JAMA 1992
Klinické studie ADR vs. no ADR GL 2010: pouze nerandomizované studie Holmberg et al. ADR (n=4566) vs. no ADR (n=6207) Hospital discharge 3.4 % vs. 6.3 % Stiell et al. ADR (n=1391) vs. no ADR (n=4247) Hospital discharge 5.0 % vs. 5.1 % Resuscitation 2002 Chybí důkazy o přínosu jakékoliv farmakoterapie na dlouhodobé přežití N Engl J Med 2004
Adrenalin... going, going, gone? Kontroverzní efekt ADR CPP a CorPP, zvyšuje úspěšnost defibrilace Dysfunkce myokardu, arytmie, mikrocirkulace ILCOR evaluation process: PICO question Population/Pt, Intervention, Comparator, Outcome In patients in cardiac arrest (asystole, PEA, pulseles VT and VF), does the use of vasopressors (epinephrine, norepinephrine, others) or combination of vasopressors, compared with not using vasopressors (or a standard drug regimen), improve outcomes (e.g. ROSC, survival)? 3 RCT (LOE 1), 1 concurrent controls (LOE 2), 1 restrospective controls (LOE 3): ADR vs. placebo No positive effect on survival / neurological status McQueen C et al. Adrenaline for the pharmacological treatment of CA. Resuscitation 2012
Olasveengen et al.
Olasveengen et al. Prospektivní RCT: 2003 08 1183 KPR 851 analyzováno 418 IV(+drugs) vs. 433 no IV = nelze zaslepit Přijetí do nemocnice s ROSC 32 vs. 21 % Propuštění z nemocnice 10.5 vs. 9.2 % (p=0.61) CPC 1-2: 9.8 vs. 8.1 % (p=0.45) 1-roční přežití: 10 vs. 8 % (p=0.53)
Olasveengen et al. Olasveengen TM et al. Intravenous drug administration during OHCA: a randomized trial. JAMA 2009 Post hoc analysis of pts enrolled in the Norwegian RCT ADR vs. no ADR Přijetí do nemocnice OR 2.5 (95% CI 1.9 3.4) Propuštění OR 0.52 (95% CI 0.29 0.92) CPC 1-2 OR 0.4 (0.2 0.7) 57/481 vs. 19/367 Olasveengen TM et al. Outcome when adrenaline was actually given vs. not given. Resuscitation 2012
Olasveengen et al. EU: 350 000 KPR ročně Rozdíl v přežití 2 % = 7000 pacientů ročně Study questions: Je nějaký vztah mezi IV medikací a přežitím? Potřebujeme IV vstup během KPR? Olasveengen TM et al. Intravenous drug administration during OHCA: a randomized trial. JAMA 2009 Olasveengen TM et al. Outcome when adrenaline was actually given vs. not given. Resuscitation 2012
Jacobs et al. Prospektivní RCT: 2006 09 4103 NZO 1586 KPR 601 pacientů randomizováno (37.9 %) pouze 534 nemocných analyzováno Jacobs IG et al. Effect of adrenaline on survival in OHCA. Resuscitation 2011
Jacobs et al.
Jacobs et al.
Jacobs et al. První RCT ADR vs. placebo Lepší ROSC a přijetí do nemocnice s ADR ADR nevede ke statisticky významnému zlepšení dlouhodobého přežití Limitace studie Původně plánována účast 5 ZZS (více než 5000 pac.) Malý počet pacientů (underpowered), min. počet 2213 Neznámá kvalita KPR a čas aplikace ADR Dobrovolná účast záchranářů (zařazeno pouze 40 %) Jacobs IG et al. Effect of adrenaline on survival in OHCA. Resuscitation 2011
Hagihara et al. 431 968 (!) OHCAs treated with/without ADR Prospektivní, nerandomizovaná analýza dat 2005-08 Analyzovány KPR s transportem do nemocnice Hagihara A et al. Prehospital epinephrine use and survival among patients OHCA. JAMA 2012
Hagihara et al.
Hagihara et al. ROSC pouze 18.5 % (ADR) vs. 5.7 % (no ADR) Improved initial survival OR 2.51 (95% CI 2.24 2.8), but worse 1 month survival adjusted OR 0.54 (95% CI 0.43 0.68) and neurologically intact OR 0.23 (95% CI 0.11 0.45) Hagihara A et al. Prehospital epinephrine use and survival among patients OHCA. JAMA 2012
Faktory ovlivňující přežití Resuscitation Outcomes Consortium (USA) 11 898 EMS-treated cardiac arrests (2006-07) Survival to discharge 8,4% (22,0% if VF/VT) Asystole 40%, PEA 20%, VF/VT 23% Japonsko Nichol G et al. Regional variation in OHCA incidence and outcome. JAMA 2008 Přežití 0 % (2011-12) Léčba 4H + 4T Defibrilace 417 188 EMS-treated cardiac arrests (2005-2008) Asystole or PEA 86% (!) Higihara T et al. Prehopsital epinephrine use and survival among patients with OHCA. JAMA 2012 The good patients responding immediately to CPR will never need vasopressors Wenzel V. Shape and size of CPR trials to optimize impact of ALS interventions. Resuscitation 2012
Adrenalin v léčbě PEA Is adrenaline actually harmful when given for the treatment of cardiac arrest? ECG analysis 101 pts ADR vs. 73 no drugs ADR increased transitions from PEA to ROSC and extended the time window for ROSC to develop Nordseth T et al. Dynamic effects of adrenaline in OHCA with initial PEA. Resuscitation 2012
Nějaké řešení? Nezbytné další studie (správně designované a s dostatečným počtem pacientů) zaměřené na dlouhodobé přežití Placebem kontrolované studie s ADR nebo Placebem kontrolované studie s ADR nebo v kombinaci s farmaky potlačujícími β 1 /α 1 stimulaci
Betablokátory Review (propranolol, esmolol, landiolol) 12 animal, 2 human studies, 10 case reports Reduce myocardial oxygen requirements Reduce No of shocks for defibrillation Improve postresuscitation myocardial function Diminish arrhythmia High quality human trials still lacking to answer this question definitely de Oliveira FC et al. Use of beta-blockers for the treatment of cardiac arrest due to VF/pulseless VT: A systematic review. Resuscitation 2012
Neadrenergní vasopresory Vasopresin Kontroverzní výsledky klinických studií 3 velké RCT a 1 metaanalýza neprokázaly přínos Aung K et al. Vasopressin for cardiac arrest. Arch Intern Med 2005 Není registrován v EU (ERC vs. AHA)
Neadrenergní vasopresory Terlipresin Analog vasopresinu [triglycyl lysine vasopressin] Rescue treatment u šokových stavů KPR: pouze kazuistiky a experimentální data
CorPP a CPP
Výsledek experimentu TERCA CorPP i CPP při kombinaci adrenalinu s terlipresinem vyšší (P=0.01 až <0.001) samotný ADR na experimentálním modelu VF nezabránil refrakterní hypotenzi
Dnešní doporučení pro praxi Adrenalin 1 mg IV/IO po 3. výboji (VF/VT) nebo ihned po zajištění vstupu (ASY/PEA) Opakování dávky po každých 3 5 min ERC Guidelines 2010 CPP a CorPP, zvyšuje úspěšnost defibrilace dysfunkce myokardu, proarytmogenní potenciál, zhoršení mozkové mikrocirkulace, hypoxémie Zvyšuje pravděpodobnost krátkodobého přežití Herlitz J et al. Adrenaline in out-of-hospital ventricular fibrillation. Resuscitation 1995 Olasveengen TM et al. Intravenous drug administration during OHCA. JAMA 2009
Tracheální aplikace ADR Adrenalin, atropin, naloxon, lidocain, vasopresin Nepředvídatelné plazmatické koncentrace Převaha β-účinku ADR hypotenze, pokles CorPP, nižší pravděpodobnost ROSC (LOE 6) Masivní vasokonstrikce v plicním řečišti těžká porucha oxygenace Tracheální aplikace léků není doporučena!!!
IO aplikace alternativou IV Někdy tu žílu prostě nemůžu najít, ačkoliv na tom závisí celej můj život.
Závěr Farmaka během KPR zlepšují alespoň krátkodobé přežití Síla důkazů pro (i proti) podání adrenalinu není dostatečná Snaha o podání léků nebo zajištění IV vstupu nikdy nesmí snížit kvalitu KPR