Příklady využití terminologií NNN v ošetřovatelské péči. Jana Marečková, Katarína Žiaková (editorky)

Příklady využití terminologií NNN v ošetřovatelské péči Jana Marečková, Katarína Žiaková (editorky)

Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Příklady využití terminologií NNN v ošetřovatelské péči Jana Marečková, Katarína Žiaková editorky Olomouc 2015

Recenzenti: doc. PhDr. Darja Jarošová, Ph.D. PhDr. Lucie Sikorová, Ph.D. Autorky: Mgr. Soňa Bocková Mgr. Štěpánka Bubeníková PhDr. Lenka Machálková, Ph.D. PhDr. Lenka Mazalová, Ph.D. Mgr. Ivana Nytra Mgr. Petra Pičmanová Publikace je dedikována projektu Podpora lidských zdrojů VaV nelékařských zdravotnických oborů Fakulty zdravotnických věd UP Olomouc, reg. č. CZ1.07/2.3.00/20.0163 1. vydání Eds. Jana Marečková, Katarína Žiaková, 2015 Univerzita Palackého v Olomouci, 2015 Neoprávněné užití tohoto díla je porušením autorských práv a může zakládat občanskoprávní, správněprávní, popř. trestněprávní odpovědnost. ISBN 978-80-244-4752-0 (on-line)

OBSAH ÚVOD...5 1 POJETÍ KAPITOL...6 2 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta s akutní pankreatitidou...12 3 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta po cévní mozkové příhodě...21 4 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta s diabetes mellitus 2. typu...29 5 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacientku s hlubokou žilní trombózou...36 6 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta s chronickou obstrukční plicní nemocí...42 7 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta po infarktu myokardu...49 8 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacientku s infekcí močových cest...55 9 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta s ischemickou chorobou dolních končetin...62 10 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta s osteoartrózou kolene...72 11 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta s anémií...79 12 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta s vředovou chorobou gastroduodena...86 13 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta s onemocněním žlučníku a žlučových cest...97 14 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta po operaci štítné žlázy...106

15 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta po operaci plic...114 16 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o dítě s akutní bronchiolitidou...126 17 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacientku s akutní apendicitidou...131 18 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o dítě po komoci mozku...138 19 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o dítě s Crohnovou chorobou...143 BIBLIOGRAFICKÉ CITACE...149

ÚVOD Vážené kolegyně a kolegové, k ošetřovatelským terminologiím, jmenovitě NANDA International (NANDA - I), Nursing Outcomes Classification (NOC) a Nursing Intervention Classification (NIC), byla publikována řada titulů. Proto se následující text nezabývá vstupními informacemi k jejich pojetí, struktuře a obsahu. Autorský tým navazuje na známá odborná fakta a v rámci modelových situací ošetřovatelské péče nabízí příklady, jak lze pojmy Aliance NNN využít. Záměrem bylo připravit text s detaily ošetřovatelské diagnostiky, s přípravou podkladů pro opakované vyhodnocování adekvátních NOC oblastí s jejich škálami a s plánováním vhodných NIC intervencí. Jedná se o ukázku využití mezinárodních terminologických systémů tak, aby byla respektována individuální specifika pacientů. S ohledem na šíři využití zevrubné terminologie, kterou Aliance NNN bezesporu je, nemáme ambice nabídnout komplexní zpracování problematiky. Rádi bychom, aby byl náš text motivací k přesnějšímu porozumění práce s ošetřovatelskou terminologií, aby vedl k přemýšlení a dalšímu hlubšímu studiu. S úctou Soňa Bocková, Štěpánka Bubeníková, Lenka Machálková, Lenka Mazalová, Ivana Nytra, Petra Pičmanová, autorky Jana Marečková a Katarína Žiaková, editorky 5

1 POJETÍ KAPITOL Text je připraven v návaznosti na metodu ošetřovatelský proces, která je popisována jako organizační rámec profesionální ošetřovatelské péče. V odborné komunitě je povšechně známo, že hlavními komponentami ošetřovatelského procesu jsou: 1. posouzení s anamnézou, 2. ošetřovatelská diagnostika, 3. plánování péče, 4. její realizace a 5. vyhodnocení efektu. Struktura jednotlivých kapitol koresponduje s uvedenými kroky. Kapitoly předkládají popis modelových situací dospělých pacientů, na které navazují příklady identifikace určujících znaků, souvisejících nebo rizikových faktorů ošetřovatelských diagnóz a tvorby diagnostického závěru, včetně jeho zápisu do ošetřovatelské dokumentace. Způsob výběru NOC se škálami a NIC intervencí se specifickými činnostmi, obojí k plánování ošetřovatelské péče, je připraveno v návaznosti na co nejpřesnější diagnostický závěr. Poslední čtyři kapitoly se věnují příkladům využití NNN u dětí. Upozorňujeme na fakt, že se nejedná o výčet všech komponent NANDA, NOC a NIC, ale o dílčí příklady, které mají sloužit k porozumění práce s terminologiemi. STRUKTURA KAPITOL Všechny kapitoly obsahují analogickou osu myšlenkových postupů, které jsou odvozeny od metody ošetřovatelský proces. Proto mají tyto HLAVNÍ ČÁSTI: POPIS MODELOVÉ SITUACE OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA NANDA International a/ rozpoznání diagnostických charakteristik b/ diagnostický závěr NANDA International c/ další ošetřovatelské diagnózy PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE a HODNOCENÍ a/ Nursing Outcomes Classification - podklady k hodnocení vývoje stavu pacientky b/ Nursing Intervention Classification - výběr vhodných ošetřovatelských intervencí 6

KOMENTÁŘ A PŘÍKLADY POPIS MODELOVÉ SITUACE V textu jsou zapracovány vybrané diagnostické charakteristiky ošetřovatelských diagnóz (myslíme tím: určující znaky, související nebo rizikové faktory), a to volným popisem jejich specifik u popisované ženy. Příklad z textu skript: Na standardní interní oddělení byla z jednotky intenzivní péče přeložena 56 letá žena, která byla přijata s lékařskou dg. Akutní infarkt myokardu dolní stěny. Pacientka je hospitalizována pátý den a připravuje se k propuštění do domácí péče Zdravotní stav pacientky je stabilizován, při fyzikálním vyšetření zjištěna tachykardie (92/min), tachypnoe (25/min), pacientka je bledá v obličeji. Pacientka se cítí slabá a s malými obtížemi provádí denní sebepéči. Při osobní hygieně vyžaduje dopomoc, uvádí pocity slabosti při sprchování. Při oblékání kabátku potřebuje dopomoc s oblékáním rukávů. Uvádí, že po menší aktivitě se cítí unavená a musí odpočívat. Na škále únavy uvádí 4 body. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK V této části jsou v prvním pořadí strukturovaně předloženy určující znaky, které nalezneme v popisu modelové situace. V závorkách jsou jejich konkretizace, odpovídající individuální situaci konkrétní pacienty, o níž popis hovoří. Pojetí čtenářům ukazuje princip práce s pevnými pojmy diagnostických charakteristik NANDA International, při současném zohlednění rozdílností jednotlivých pacientů. Příklad z textu skript: V popisu modelové situace jsou uvedeny tyto URČUJÍCÍ ZNAKY: dyskomfort při námaze 1 (pacientka se cítí slabá, s malými obtížemi provádí denní sebepéči, při osobní hygieně vyžaduje dopomoc, uvádí pocity slabosti při sprchování. Při oblékání kabátku potřebuje dopomoc s oblékáním rukávů.) 1 Herdman, 2012 p. 231 7

únava 2 (pacientka verbalizuje únavu, uvádí, že po menší aktivitě se cítí unavená a musí odpočívat, na škále únavy uvádí 4 body). Analogickým způsobem je uveden text k souvisejícím faktorům. Příklad z textu skript: Ze SOUVISEJÍCÍCH FAKTORŮ je v popisu uvedena: nerovnováha mezi potřebou kyslíku a jeho dodávkou 3 (fyzikálním vyšetřením zjištěna tachykardie 92/min, tachypnoe 25 dechů/min, bledost v obličeji) B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Důraz je kladen na další důležitý krok v diagnostickém postupu - ověření shody definice předpokládané ošetřovatelské diagnózy se situací konkrétní pacientky. Příklad z textu skript: Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Intolerance aktivity 00092 4. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad definice zní: Nedostatečná fyzická či psychická energie k vykonávání nebo dokončení denní aktivity. Pokud definice odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Intolerance aktivity 00092 UZ: dyskomfort při námaze (je slabá, s malými obtížemi provádí denní sebepéči, při osobní hygieně vyžaduje dopomoc, uvádí pocity slabosti při sprchování. Při oblékání kabátku potřebuje dopomoc s oblékáním rukávů.), - únava (pacientka verbalizuje únavu, uvádí, že po menší aktivitě se cítí unavená a musí odpočívat, na škále únavy hodnotí svoji únavu 4 body) SF: nerovnováha mezi dodávkou a potřebou kyslíku (tachykardie 92/min, tachypnoe 25 dechů/min, bledost v obličeji). 2 Herdman, 2012, p. 231 3 Herdman, 2012 p. 231 4 Herdman, 2012, p. 231 8

C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Čtenáři si doplní informace o názvy dalších ošetřovatelských diagnóz (s číselnými kódy NANDA International), které se s velkou pravděpodobností mohou u pacientů v analogické modelové situaci vyskytovat. PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE a HODNOCENÍ Text upozorňuje na to, že komponenty plánu ošetřovatelské péče je nutné připravovat na podkladě přesného diagnostického závěru. Pouze při splnění tohoto požadavku můžeme hovořit o individuálním plánu péče. NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION A/ Nejprve připravíme podklady k opakovanému HODNOCENÍ STAVU PACIENTKY Text osvětluje fakt, že autoři klasifikace NOC připravili ke každé ošetřovatelské diagnóze NANDA International soubor NOC oblastí se škálami k hodnocení. Příklad z textu skript: V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U pacientky s INTOLERANCÍ AKTIVITY 00092, která je u ní přítomna na podkladě UZ: dyskomfort při námaze (pacientka se cítí slabá, s malými obtížemi provádí denní sebepéči, při osobní hygieně vyžaduje dopomoc, uvádí pocity slabosti při sprchování. Při oblékání kabátku potřebuje dopomoc s oblékáním rukávů.) navrhneme do plánu NOC: Tolerance aktivity (tabulka 1), 9

v návaznosti na UZ: únava (pacientka verbalizuje únavu, uvádí, že po menší aktivitě se cítí unavená a musí odpočívat, na škále únavy hodnotí svoji únavu 4 body) naplánujeme NOC: Úroveň únavy (tabulka 2) a v souvislosti se SF: nerovnováha mezi dodávkou a potřebou kyslíku (tachykardie 92/min, tachypnoe 25 dechů/min, bledost v obličeji) je vhodný rovněž NOC: Tolerance aktivity (tabulka 1). NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION B/ Nyní do plánu péče vybereme OŠETŘOVATELSKÉ INTERVENCE Příklad z textu skript: Připomenutí Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: Do plánu péče o pacientku s INTOLERANCÍ AKTIVITY 00092 5 zařadíme: na podkladě UZ: dyskomfort při námaze (pacientka se cítí slabá, s malými obtížemi provádí denní sebepéči, při osobní hygieně vyžaduje dopomoc, uvádí pocity slabosti při sprchování. Při oblékání kabátku potřebuje dopomoc s oblékáním rukávů) a na podkladě UZ: únava (pacientka verbalizuje únavu, uvádí, že po menší aktivitě se cítí unavená a musí odpočívat, na škále únavy hodnotí svoji únavu 4 body) 5 Herdman, 2012, p. 231 10

a v návaznosti na SF: nerovnováha mezi dodávkou a potřebou kyslíku (tachykardie 92/min, tachypnoe 25 dechů/min, bledost v obličeji) naplánujeme NIC: Management kardiovaskulárního rizika 6 s těmito ošetřovatelskými činnostmi: sledování pacientky kvůli rizikovému chování spojenému s nepříznivým účinkem na srdce (např. kouření, obezita, sedavý způsob života, vysoký krevní tlak, předchozí srdeční příhody, rodinná anamnéza srdečních příhod) získání informací o ochotě pacientky učit se přizpůsobit svůj životní styl (např. dieta, kouření, alkohol, cvičení a hladina cholesterolu) informování pacientky o pravidelném a postupném cvičení informování pacientky a rodiny o symptomech srdečních potíží, které indikují potřebu odpočívat informování pacientky a rodiny o dietě pro kardiaky (např. nízký obsah sodíku, nízkotučná dieta, nízkocholesterolová dieta, bohatá na vlákninu, dostatečný příjem tekutin, adekvátní kalorický příjem) informování pacientky a rodiny o terapiích ke snížení kardiovaskulárního rizika (např. medikace, sledování krevního tlaku, omezení v příjmu tekutin, omezení alkoholu, kardiovaskulární rehabilitace podporování pacientky v oblíbených aktivitách denního života zmírnění pacientčiny úzkosti poskytnutím přesných informací získání informací o technikách ke snižování stresu, které pacientka praktikuje provádění relaxační terapie 6 Bulechek et al., 2013, p. 112 11

2 NANDA, NOC A NIC V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI O PACIENTA - S AKUTNÍ PANKREATITIDOU Soňa Bocková, Ivana Nytra POPIS MODELOVÉ SITUACE Na oddělení chirurgické JIP byl dnes hospitalizován muž s podezřením na akutní pankreatitidu, 51 let. Při vyšetření břicha chirurgem je popisována citlivost v epigastriu, mezogastriu, bez rigidity a bolesti při oddálení palpující ruky. Diagnóza byla potvrzena na CT vyšetření. V anamnéze pacient udává požití přibližně 300 gramů alkoholu v kombinaci s těžce stravitelným jídlem (tatarský biftek) před třemi dny. Pacient je anikterický, udává dva dny trvající silnou bolest břicha, která je popisována jako krutá, vyzařující do zad s náhlým začátkem, často zhoršována chůzí a v poloze vleže, doprovázená zvracením, intenzita VAS 6. Množství zvratků se pohybuje v rozmezí od 50 200 ml nepřinášející úlevu, bez přítomnosti krve. Pacient udává sníženou chuť k jídlu z důvodu bolesti zhoršující se po jeho požití, je ospalý, unavený s pocity úzkosti. Fyziologické funkce: tachykardie: 110/min., tachypnoe: 20/min., TT: 38,3 O C. Při analýze biochemického screeningu pozorujeme zvýšené hodnoty amyláz, lipáz, CRP. Má zaveden trojcestný centrální žilní katétr cestou vena subclavia l. dx. Místo vpichu klidné, bez projevů infekce, ošetřeno transparentní semipermeabilní fólií. Zahájena aplikace volumové resuscitace krystaloidních roztoků, doplněných dle výsledků biochemického screeningu. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA příklad k ošetřovatelské diagnostice A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International V popisu modelové situace jsou uvedeny tyto URČUJÍCÍ ZNAKY: sdělení bolesti 7 (silná bolest břicha, která je popisována jako krutá, vyzařující do zad s náhlým začátkem, často zhoršována chůzí a v poloze vleže, intenzita VAS 6). 7 Herdman, 2012, p. 478 12

Osvěžení znalostí Vedoucím příznakem jsou akutně vniklé bolesti nadbřišku, pásovitého charakteru, vyzařující do zad s šokujícím charakterem. Jsou doprovázeny nevolností s následujícím zvracením nepřinášející úlevu, oslabenou střevní peristaltikou s meteorismem a napětím až stažením břišní stěny. Neklid, agitace a hledání úlevové polohy jsou velmi častým doprovodným symptomem. K měření intenzity bolesti lze využít např. Vizuální analogovou a číselnou škálu VAS. 8 změny v oblasti stravování 9 (snížená chuť k jídlu z důvodu bolesti zhoršující se po jeho požití, zvracení v rozmezí od 50 200 ml nepřinášející úlevu, bez přítomnosti krve). Osvěžení znalostí Pacienti nemají většinou na jídlo chuť, bolest je příjmem potravy zhoršována. 10 autonomní reakce 11 (zjištěna tachykardie: 110/min., tachypnoe: 20/min., TT: 38,3 O C). Osvěžení znalostí Závažnější stav onemocnění se klinicky projevuje tachypnoí, hypotenzí s projevy tachykardií, vrcholící oběhovým selháním až s rozvojem šoku. Pacienti jsou febrilní s doprovázenou alterací vědomí (kvantitativní/kvalitativní). Mezi další systémové příznaky můžeme řadit selhání ledvin, levostranný pleurální výpotek. 12 Ze SOUVISEJÍCÍCH FAKTORŮ se jedná o: poškozující agens 13 biologické (300 gramů alkoholu v kombinaci s těžce stravitelným jídlem - tatarský biftek, před třemi dny). Osvěžení znalostí Jako etiologické faktory vzniku akutní pankreatitidy jsou nejčastěji uváděny: onemocnění žlučníku, žlučových cest a Vaterovy papily, abúzus alkoholu, pooperační pankreatitida, posttraumatická pankreatitida, pankreatotoxicky vyvolaná pankreatitida. 14 8 Ševčík et al., 2014, s. 553; Zadák, 2008, s. 393; Zeman et al., 2006, s. 219 9 Herdman, 2012, p. 478 10 Ševčík et al., 2014, s. 553 11 Herdman, 2012, p. 478 12 Ševčík et al., 2014, s. 553; Zeman et al., 2006, s. 219 13 Herdman, 2012, p. 478 14 Ševčík et al., 2014, s. 553; Zeman et al., 2006, s. 219 13

B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Akutní bolest 00132 15. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad definice zní: Nepříjemný smyslový a emoční prožitek, který je způsoben skutečným nebo možným poškozením tkání nebo je popisován v pojmech takového poškození. Nástup je náhlý nebo pomalý, intenzita od mírné po závažnou a lze předvídat odeznění po době kratší než šest měsíců. Pokud definice odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Akutní bolest 00132 UZ: sdělení a charakter bolesti (silná bolest břicha, která je popisována jako krutá, vyzařující do zad s náhlým začátkem, často zhoršována chůzí a v poloze vleže, intenzita VAS 6) - změny v oblasti stravování (snížená chuť k jídlu z důvodu bolesti zhoršující se po jeho požití, zvracení v rozmezí od 50 200 ml nepřinášející úlevu, bez přítomnosti krve) - autonomní reakce (tachykardie: 110/min., tachypnoe: 20/min., TT: 38,3 O C). SF: poškozující agens biologické (300 gramů alkoholu v kombinaci s těžce stravitelným jídlem - tatarský biftek, před třemi dny). POVŠIMNĚTE SI, že tato ošetřovatelská diagnóza je zmíněna i v jiných kapitolách. Sledujte detaily diagnostických závěrů s konkretizací pro různé pacienty v závorkách, stejně jako případné rozdíly volby NOC a NIC. C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: V textu popisu příkladu pacienta čteme diagnostické charakteristiky ještě i jiných ošetřovatelských diagnóz. Jsou to: Únava 00093 16 (UZ: ospalost; SF: situační) Riziko dysbalance elektrolytů 00195 17 (RF: zvracení nepřináší úlevu, množství v rozmezí od 50 200 ml, bez přítomnosti krve). 15 Herdman, 2012, p. 478 16 Herdman, 2012, p. 229 17 Herdman, 2012, p. 184 14

Riziko infekce 00004 18 (RF: invazivní procedury - trojcestný centrální žilní katétr, vena subclavia, l. dx.). U různých pacientů se můžeme setkat ještě s dalšími ošetřovatelskými diagnózami. PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE a HODNOCENÍ Při tvorbě plánu ošetřovatelské péče pro individuálního pacienta v konkrétní zdravotní situaci vycházíme z jeho diagnostického závěru. Přesný popis UZ a SF každé přítomné ošetřovatelské diagnózy je proto velmi důležitý. NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION A/ Nejprve připravíme plán pro OPAKOVANÉ HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U pacienta s AKUTNÍ BOLESTÍ 00132, která je přítomna na podkladě UZ: sdělení a charakter bolesti (silná bolest břicha, která je popisována jako krutá, vyzařující do zad s náhlým začátkem, často zhoršována chůzí a v poloze vleže, intenzita VAS 6) je vhodné do plánu péče zařadit tyto NOC: Kontrola bolesti 19 PACIENT. INDIKÁTORY nikdy zřídka občas často trvale nelze hodnotit rozpozná nástup bolesti 1 2 3 4 5 N popisuje příčinu bolesti 1 2 3 4 5 N používá preventivní opatření bolesti sděluje změnu symptomů bolesti 1 2 3 4 5 N 1 2 3 4 5 N 18 Herdman, 2012, p. 417 19 Moorhead et al., 2013, p. 390 15

rozpozná přidružené symptomy bolesti používá záznam monitorování symptomů bolesti v čase užívá pro úlevu nefarmakologické prostředky užívá analgetika podle doporučení 1 2 3 4 5 N 1 2 3 4 5 N 1 2 3 4 5 N 1 2 3 4 5 N počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování Úroveň bolesti 20 PACIENT. INDIKÁTORY extrémní značná střední mírná žádná nelze hodnotit míra bolesti 1 2 3 4 5 N délka bolesti 1 2 3 4 5 N bolestivý výraz v obličeji 1 2 3 4 5 N neklid 1 2 3 4 5 N nadměrná psychomotorická 1 2 3 4 5 N aktivita podrážděnost 1 2 3 4 5 N záškuby 1 2 3 4 5 N nadměrné pocení 1 2 3 4 5 N bolest při chůzi 1 2 3 4 5 N počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování dále k UZ: autonomní reakce (tachykardie 110/min., tachypnoe 20/min., TT: 38,3 O C) můžeme naplánovat NOC: Vitální funkce 21 PACIENT. odchylka od fyziologické normy extrémní značná střední mírná žádná nelze hodnotit INDIKÁTORY tělesná teplota 1 2 3 4 5 N radiální puls 1 2 3 4 5 N dechová frekvence 1 2 3 4 5 N rytmus dechu 1 2 3 4 5 N systolický krevní tlak 1 2 3 4 5 N diastolický krevní tlak 1 2 3 4 5 N hloubka nádechu 1 2 3 4 5 N počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování 20 Moorhead et al., 2013, p. 392 21 Moorhead et al., 2013, p. 550 16

v souvislosti s UZ: změny v oblasti stravování 22 (snížená chuť k jídlu z důvodu bolesti zhoršující se po jeho požití, zvracení v rozmezí od 50 200 ml nepřinášející úlevu, bez přítomnosti krve) zařadíme do plánu péče NOC: Výživa: příjem potravy a tekutin 23 PACIENT. dostatečný příjem INDIKÁTORY zcela mírně středně téměř nedostatečný nedost. nedost. nedost. dostatečný perorální příjem stravy 1 2 3 4 5 N enterální příjem sondou 1 2 3 4 5 N perorální příjem tekutin 1 2 3 4 5 N parenterální příjem tekutin 1 2 3 4 5 N parenterální výživa 1 2 3 4 5 N počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování nelze hodnotit Nakonec naplánujeme v souvislosti se SF: poškozující agens (300 gramů alkoholu v kombinaci s těžce stravitelným jídlem - tatarský biftek, před třemi dny) pro průběžné hodnocení pacienta například NOC: Zažívací systém 24 PACIENT. INDIKÁTORY extrémní značná střední mírná žádná nelze hodnotit bolesti břicha 1 2 3 4 5 N abdominální distenze 1 2 3 4 5 N abdominální citlivost 1 2 3 4 5 N pocity regurgitace 1 2 3 4 5 N návrat žaludečního obsahu do žaludku (reflux) 1 2 3 4 5 N viditelně zvýšená peristaltika 1 2 3 4 5 N krev ve stolici 1 2 3 4 5 N nauzea 1 2 3 4 5 N zvracení 1 2 3 4 5 N zvracení krve 1 2 3 4 5 N zácpa 1 2 3 4 5 N úbytek tělesné hmotnosti 1 2 3 4 5 N snížení extrémní značné střední mírné žádné nelze hodnotit tolerance jídla chuť k jídlu frekvence stolice 22 Herdman, 2012, p. 478 23 Moorhead et al., 2013, p. 386 24 Moorhead et al., 2013, p. 239 17

barva stolice konzistence stolice kručení v břiše počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION B/ Nyní do plánu péče vybereme OŠETŘOVATELSKÉ INTERVENCE Připomenutí Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: Do plánu péče o pacienta s AKUTNÍ BOLESTÍ 00132 zařadíme v souvislosti s výše popsanými UZ tyto NIC intervence: Management bolesti 25 s ošetřovatelskými činnostmi: komplexní zhodnocení bolesti zahrnující místo, charakter, počátek, trvání, frekvenci, kvalitu, sílu nebo závažnost bolesti a faktory, které ji vyvolávají terapeutická komunikační strategie k potvrzení informace o bolesti a vyjádřit přijetí pacientovy reakce na bolest analýza faktorů, které bolest pacienta zmírňují/zhoršují získání informací o tom, jaké farmakologické metody ke zmírnění bolesti pacient používá hodnocení účinnosti předešlých opatření v péči o pacienta s bolestí zajištění úlevy od bolesti podáváním předepsaných analgetik hodnocení účinnosti opatření ke kontrole bolesti pozorování úrovně dyskomfortu pacienta, dokumentování změn sledování neverbálních projevů dyskomfortu, zvláště u pacientů neschopných efektivně komunikovat 25 Bulechek et al., 2013, p. 285-286 18

využívat denní záznam bolesti ke sledování změn podpora dostatečného odpočinku/spánku zvážení kulturních vlivů v reakci na bolest rozbor znalosti a názorů pacienta k bolesti edukace pacienta o příčině bolesti, jak dlouho bude trvat, o předvídatelném dyskomfortu při vyšetřeních edukace pacienta o zásadách managementu bolesti (péče o bolest) edukace pacienta o farmakologických metodách, které vedou ke zmírnění bolesti identifikace úspěšných a neúspěšných opatření v managementu bolesti. a NIC intervenci: Management medikace 26 činnostmi: podávání léčiv podle ordinace lékaře vyhodnocení schopnosti pacienta užívat léky samostatně, kde je to vhodné sledování efektivity ovlivnění bolesti zvoleným způsobem podávání léku sledování terapeutického účinku léčiva u pacienta pozorování nepříznivých účinků léků sledování příznaků lékové toxicity sledování reakci na změnu v lékovém režimu, kde je to vhodné sledování dodržení režimu užívání léků (pokud je pacient užívá sám) vyhodnocovat faktory, které mohou pacientovi znemožnit užít léky tak, jak mu bylo předepsáno vytvářet s pacientem strategie k posílení dodržování předepsaného lékového režimu vyhodnocení pacientovy znalosti o lékovém režimu edukace pacienta a/nebo členů rodiny o podávání léků (je-li to vhodné). Následuje výběr NIC podle SF, kdy v souvislosti se SF: poškozující agens biologické (300 gramů alkoholu v kombinaci s těžce stravitelným jídlem - tatarský biftek, před třemi dny) a vložíme do plánu péče NIC: Edukace: průběh onemocnění s těmito ošetřovatelskými činnostmi: identifikace změn fyzického stavu pacienta 26 Bulechek et al., 2013, p. 264-265 19

vyhodnocení stávající úroveň znalostí vztahující se k průběhu konkrétního onemocnění rozbor změn v životním stylu, které mohou být nutné pro prevenci komplikací v budoucnu poskytování informací o dostupných diagnostických metodách (je-li to vhodné) poskytování informací pacientovi o příznacích a symptomech, které se mají hlásit zdravotnickému pracovníku (je-li to vhodné) doplnění informací od dalších členů zdravotnického týmu (je-li to vhodné). NEZAPOMEŇTE, ŽE: v návaznosti na pravidelné hodnocení pomocí NOC škál a na podkladě Vašeho pozorování pacienta (sledujeme, jak se u něj mění UZ a SF ošetřovatelských diagnóz), je nutné v plánu péče provádět odpovídající změny ve výběru sledovaných NOC oblastí a NIC intervencí. 20

3 NANDA, NOC A NIC V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI O PACIENTA - PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ Ivana Nytra, Soňa Bocková POPIS MODELOVÉ SITUACE Na standardní neurologické oddělení byla z iktové jednotky přeložena pacientka, 62 let, po ischemické cévní mozkové příhodě. Při příjmu do nemocnice byla v iktovém centru provedena angiografie mozkových tepen, lokální trombolýza a embolektomie. Na standardní oddělení byla přeložena po 6 dnech od přijetí do nemocnice pro následnou péči, rehabilitaci, nácvik denních činností, logopedickou péči včetně nácviku správného a bezpečného polykání. Přetrvává pravostranná hemiparéza (pacientka je pravák) a hemihypestezie, což vede k limitaci péče o sebe samu. Pacientka není schopna se bez pomoci přesunout z místa na místo (např. toaleta, sprcha ). Potřebuje asistenci při denních aktivitách - koupání a osušení, oblékání a svlékání a vyprazdňování (není schopna se sama posadit na a z mísy). Je přítomna paréza lícního nervu na pravé straně (centrální paréza nervus facialis). Pacientka má zhoršenou schopnost jídlo žvýkat a polykat (často se zakuckává, na polykání se musí velmi soustředit). Jídlo a tekutiny jsou proto upraveny (mixovaná strava a zahuštění tekutin) a je používáno vhodné nádobí (hrnky, sklenice s širokými okraji, talíře s vysokým okrajem). Dopomoc je tedy nezbytná také při servírování úprava prostoru na stole, příprava talířů (odstranění poklic), použití speciální lžíce pro nemožnost manipulace s příborem. Pacientka potřebuje přidržet levou ruku při přijímání potravy a tekutin (necítí se jistá, levá ruka je nešikovná a slabá). Je znatelná setřelá řeč, nezřetelná výslovnost, obtížná mluva. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International V popisu modelové situace jsou uvedeny tyto URČUJÍCÍ ZNAKY: snížená schopnost připravit si jídlo 27 (nezbytná dopomoc při servírování úprava 27 Herdman, 2012, p. 252 21

prostoru na stole, příprava talířů - odstranění poklic) snížená schopnost uchopit nádobí 28 (použití speciální lžíce pro nemožnost manipulace s příborem) snížená schopnost zvednout hrníček nebo sklenici 29 (potřeba přidržet levou ruku při přijímání potravy a tekutin) Osvěžení znalostí Důležitou součástí léčebného plánu pacienta je rehabilitace započatá již v akutním stavu. Mezi základní cíle patří podpora spontánního návratu mozkových funkcí, redukce sekundárních poruch, nácvik denních činností, aktivního pohybu s použitím pomůcek s cílem dosáhnout maximální soběstačnosti, nácvik substitučních mechanizmů, rehabilitace řeči a kognitivních poruch, snaha o plné životní a pracovní začlenění, motivace k aktivnímu přístupu. V akutní fázi přebírají základní denní činnosti sestry / ošetřovatelé, ale je vhodné začít s nácvikem jejich samostatného zvládání. Pokud přetrvávají potíže spojené s diagnózou, nastupuje nácvik obsluhy kompenzačních pomůcek (speciálně upravené lžíce, příbor umožňující snadné nabírání jídla a jeho dopravení do úst, prkénka, talíře s vysokým okrajem umožňující snadné nabrání jídla ). S nácvikem mobility se začíná v subakutní fázi (od 2. týdne). K návratu hybnosti horních končetin dochází později, než u končetin dolních. Je také častěji trvale poškozena mobilita horních končetin. K nácviku soběstačnosti při denních činnostech se používá například 30, 31, 32 Bobath koncept. snížená schopnost žvýkat sousta a manipulovat s potravou v ústech, bezpečně přijímat potravu 33 (často se zakuckává, na polykání se musí velmi soustředit) Osvěžení znalostí Problémy s polykáním se označují jako dysfagie. Tento pojem v sobě zahrnuje celou řadu potíží spojených s polykáním. Dysfagie rozlišujeme orofaryngeální, tedy porucha přesunu sousta z úst do jícnu (často spojeno s regurgitací jídla zpět do úst, nosu, potíže s umístěním a kontrolou jídla v ústech, vypadávání jídla z úst, nedokonalé spolknutí sousta - zbytky sousta v ústech, zakuckávání, aspirace do dýchacích cest) a ezofageální váznutí sousta v jícnu (doprovázeno bolestivým polykáním, pocitem uvízlého sousta v krku, sliněním, zvracení 28 Herdman, 2012, p. 252 29 Herdman, 2012, p. 252 30 Brychta, 2008, s. 129 31 Věstník MZČR, 2012, s. 2 32 Votava, 2001, s. 184, 185 33 Herdman, 2012, p. 252 22

po jídle zvýšený tlak na hrudníku). Nejčastější příčinou jsou neurologická onemocnění. Péče o pacienty s dysfagií zahrnuje pasivní cvičení (masáže tváří, orofaciální stimulace, chuťové a termotaktilní stimulace v dutině ústní), aktivní cvičení (posilování rtů, jazyka), polykací manévry (polykání se zadrženým dechem), polohování (do úplného sedu s přitažením brady 34,35, 36 na hrudník, úklon hlavy na stranu), speciální hrnky, lžičky, zahušťovadla. Ze SOUVISEJÍCÍCH FAKTORŮ popis uvádí: percepční postižení 37 ( hemihypestezie) neuromuskulární postižení 38 (pravostranná hemiparéza, paréza lícního nervu). Osvěžení znalostí Při cévní mozkové příhodě (CMP), cévním onemocnění mozku (COM), dochází, v důsledku porušení cévního zásobení mozku, k postižení jeho normální funkce. Ve vyspělých zemích jsou CPM (COM) třetí nejčastější příčinou smrti. V prvních 30 dnech umírá na následky CMP (COM) až 40 % lidí. Velká část pacientů, kteří přežijí je limitována vážným poškozením neurologických funkcí. Obecně lze rozdělit příčiny CMP (COM) na ischemické (až 75 %) a hemoragické (15%). Z pohledu triáže pozitivního pacienta (triáž zahrnuje identifikaci pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou na místě vzniku onemocnění a jejich převoz do cerebrovaskulárního centra nebo iktového centra nejblíže dostupného zdravotnického zařízení akutní lůžkové péče) jsou rozlišovány hlavní (náhle vzniklá hemiparéza, event. monoparéza, centrální léze VII. hlavového nervu, afázie) a vedlejší příznaky (náhle vzniklá kvantitativní nebo kvalitativní porucha vědomí, hemihypestezie, hemiparestezie, dysartrie, výpadek poloviny zorného pole, diplopie, prudká, atypická, dosud nepoznaná bolest hlavy, ztuhlost - opozice šíje, závratě s nauzeou či zvracením). 39,40 B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Deficit sebepéče při stravování 00102 41. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad 34 Asociace klinických logopedů, http://www.klinickalogopedie.cz 35 Jeřábková, 2006, s. 18 36 Solná, 2013, s. 40 37 Herdman, 2012, p. 252 38 Herdman, 2012, p. 252 39 Brychta, 2008, s. 129 40 Věstník MZČR, 2012, s. 2 41 Herdman, 2012, p. 252 23

definice zní: Zhoršená schopnost vykonat a dokončit činnosti související s příjmem jídla. Pokud definice odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Deficit sebepéče při stravování 00102 UZ: snížená schopnost připravit si jídlo (nezbytná dopomoc při servírování úprava prostoru na stole, příprava talířů - odstranění poklic) - snížená schopnost uchopit nádobí (použití speciální lžíce pro nemožnost manipulace s příborem) - snížená schopnost zvednou hrníček nebo sklenici (potřeba přidržet levou ruku při přijímání potravy a tekutin) - snížená schopnost žvýkat sousta a manipulovat s potravou v ústech, bezpečně přijímat potravu (často se zakuckává, na polykání se musí velmi soustředit). SF: percepční postižení (hemihypestezie) - neuromuskulární postižení (pravostranná hemiparéza, paréza lícního nervu). C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: U pacientů po cévní mozkové příhodě mohou být přítomny také tyto ošetřovatelské diagnózy: Deficit sebepéče při koupání 00108 42 (UZ: neschopnost dostat se do koupelny, umýt se, osušit se; SF: neschopnost vnímat část těla), Deficit sebepéče při oblékání 00109 43 (UZ: neschopnost se obléci a svléci; SF: percepční postižení, neuromuskulární postižení), Deficit sebepéče při vyprazdňování 00110 44 (UZ: neschopnost posadit se na toaletu, vstát z mísy; SF: percepční postižení, neuromuskulární postižení) a Zhoršená verbální komunikace 00051 45 (UZ: setřelá řeč, nezřetelná výslovnost, obtížná mluva; SF: změna centrální nervové soustavy) a případně další. PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE a HODNOCENÍ Při tvorbě plánu ošetřovatelské péče pro individuálního pacienta v konkrétní zdravotní situaci vycházíme z jeho diagnostického závěru. Přesný popis UZ a SF každé přítomné ošetřovatelské diagnózy je proto velmi důležitý. 42 Herdman, 2012, p. 250 43 Herdman, 2012, p. 251 44 Herdman, 2012, p. 253 45 Herdman, 2012, p. 275 24

NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION A/ Nejprve připravíme plán pro OPAKOVANÉ HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U pacienta s DEFICIT SEBEPÉČE PŘI STRAVOVÁNÍ 00102, která je přítomna na podkladě UZ: snížení schopnosti připravit si jídlo (nezbytná dopomoc při servírování, úprava prostoru na stole, příprava talířů - odstranění poklic), v návaznosti na UZ: snížené schopnosti uchopit nádobí (použití speciální lžíce pro nemožnost manipulace s příborem) a v souvislosti s UZ: snížené schopnosti zvednout hrníček nebo sklenici (potřeba přidržet levou ruku při přijímání potravy a tekutin) je vhodné do plánu péče zařadit NOC: Sebepéče příjem potravy 46 PACIENT. INDIKÁTORY snížení extrémní připraví jídlo k požití 1 2 3 4 5 N použije příbor 1 2 3 4 5 N zvedne hrnek nebo sklenici 1 2 3 4 5 N zvedne jídlo k ústům příborem 1 2 3 4 5 N napije se z hrnku nebo sklenice 1 2 3 4 5 N polkne jídlo 1 2 3 4 5 N značné střední mírné není nelze hodnotit počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování Dále na podkladě UZ: snížená schopnost žvýkat sousta a manipulovat s potravou v ústech, bezpečně přijímat potravu (často se zakuckává, na polykání se musí velmi soustředit) můžeme k hodnocení využít NOC: 46 Moorhead et al., 2013, p. 467 25

Stav polykání 47 PACIENT. INDIKÁTORY snížení extrémní značné střední mírné není nelze hodnotit udrží sousto v ústech 1 2 3 4 5 N schopnost žvýkat 1 2 3 4 5 N schopnost vyprázdnit ústní dutinu 1 2 3 4 5 N dušení 1 2 3 4 5 N kašel 1 2 3 4 5 N potíže při polykání 1 2 3 4 5 N počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování Na podkladě SF: percepční postižení a neuromuskulární postižení využijeme NOC: Neurologický stav: kraniální senzorické / motorické funkce 48 PACIENT. INDIKÁTORY ohrožení extrémní značné střední mírné není nelze hodnotit faciální citlivost 1 2 3 4 5 N pohyb faciálních svalů 1 2 3 4 5 N oboustranná svalová síla 1 2 3 4 5 N polykání 1 2 3 4 5 N dávivý reflex 1 2 3 4 5 N počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování a NOC: Neurologický stav: periferní 49 PACIENT. INDIKÁTORY ohrožení extrémní značné střední mírné není nelze hodnotit citlivost v pravé horní končetině 1 2 3 4 5 N citlivost v pravé dolní končetině 1 2 3 4 5 N motorické funkce pravé horní končetiny 1 2 3 4 5 N motorické funkce pravé dolní končetiny 1 2 3 4 5 N propriocepce pravé horní končetiny 1 2 3 4 5 N propriocepce pravé dolní končetiny 1 2 3 4 5 N svalový tonus na pravé horní končetině 1 2 3 4 5 N svalový tonus na pravé dolní končetině 1 2 3 4 5 N počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování 47 Moorhead et al., 2013, p. 529 48 Moorhead et al., 2013, p. 379 49 Moorhead et al., 2013, p. 380 26

NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION B/ Nyní do plánu péče vybereme OŠETŘOVATELSKÉ INTERVENCE Připomenutí Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: Do plánu péče o pacienta s DEFICITEM SEBEPÉČE PŘI STRAVOVÁNÍ 00102 zařadíme v souvislosti s UZ: snížená schopnost připravit si jídlo, v návaznosti na UZ: nezbytná dopomoc při servírování v souvislosti s UZ: snížená schopnost uchopit nádobí, snížená schopnost zvednou hrníček nebo sklenici a na podkladě UZ: snížená schopnost žvýkat sousta a manipulovat s potravou v ústech, bezpečně přijímat potravu můžeme do plánu ošetřovatelské péče zařadit NIC intervenci: Polohování 50 s například těmito vybranými ošetřovatelskými činnostmi: přimět pacienta, aby se zapojil do změny polohy, kde je to vhodné zvednout postiženou část těla, pokud je to vhodné zvýšení hlavy, pokud vhodné umístit ovladač postele v dosahu pacienta 50 Bulechek et al., 2013, p. 301 27

a NIC: Terapie polykání 51 s vybranými činnostmi: spolupracovat s ostatními členy zdravotnického týmu (tzn. ergoterapeut, logoped, dietolog) a poskytovat kontinuitu v pacientově rehabilitačním plánu pomáhat pacientovi sedět ve vzpřímené poloze (co nejblíže 90 stupňům) při krmení/cvičení pomáhat pacientovi při polohování hlavy v přední flexi při přípravě na polknutí ( zatahování brady ) instruovat pacienta, aby nemluvil při jídle, kde je to vhodné pomáhat hemiplegickým pacientům sedět s postiženou rukou před sebou na stole pomáhat pacientovi umístit jídlo do zadní části úst a na nepostiženou stranu sledovat příznaky a symptomy aspirace monitorovat příznaky únavy při jídle, pití a polykání instruovat pacienta/pečovatele o nutričních požadavcích a změnách v dietě, ve spolupráci s nutričním specialistou instruovat pacienta/pečovatele o zákrocích při dušení. Dále v souvislosti se SF: percepční postižení a v návaznosti na SF: neuromuskulární postižení můžeme naplánovat NIC: Asistence v sebepéči 52 s například těmito vybranými ošetřovatelskými činnostmi: monitorovat schopnost pacienta pečovat o sebe sama poskytnout asistenci, dokud nebude pacient plně schopen soběstačný podpořit pacienta v soběstačném provádění aktivit denního života. NEZAPOMEŇTE, ŽE: v návaznosti na pravidelné hodnocení pomocí NOC škál a na podkladě Vašeho pozorování pacienta (sledujeme, jak se u něj mění UZ a SF ošetřovatelských diagnóz), je nutné v plánu péče provádět odpovídající změny ve výběru sledovaných NOC oblastí a NIC intervencí. 51 Bulechek et al., 2013, p. 369 52 Bulechek et al., 2013, p. 369 28

4 NANDA, NOC A NIC V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI O PACIENTA - S DIABETES MELLITUS 2. TYPU Ivana Nytra, Soňa Bocková POPIS MODELOVÉ SITUACE Pacientka (ročník 1950) přijata na interní kliniku k upravení terapie u neuspokojivě kompenzovaného Diabetes Mellitus (DM) 2. typu hladina glykémie na lačno je 10 mmol/l, po jídle 12 mmol/l, glykovaný hemoglobin (HBA1c dle IFCC) 8%, celkový cholesterol 7,1 mmol/l, triglyceridy 2,8 mmol/l. Odeslána z diabetologické ambulance, kde je léčena již 2 roky dietním opatřením a perorálními antidiabetiky (PAD). Pacientka je obézní (výška: 155 cm, hmotnost: 80kg, BMI 33 kg/m2), cítí se unavená, bez energie. Večer nemůže usnout, v noci se často budí - má obavy, že se o sebe neumí postarat. Spolupráce s pacientkou je nelehká. Má nedostatečné znalosti o nemoci - těžce si pamatuje sdělené informace, nerozumí podstatě nemoci, užívání léků a kdy, jaké mívá hladiny glykémie, glykovaného hemoglobinu, triacylglycerolů, nepovažuje to za podstatné. Neřídí se léčebnými doporučeními, užívá PAD jak si vzpomene, je pro ní nemožné držet dietu. Když se necítí dobře, sní kostku cukru, aniž by si změřila glykémii. Nerespektuje dietní opatření, rodina přináší jídlo, které neodpovídá dietním požadavkům. Nedostatečný monitoring hladiny glykémie, doma si glykémii většinou neměřila, práce s glukometrem je pro ni obtížná. Objednána speciální obuv pro diabetiky. Kůže intaktní, bez známek infekce, na DK rozliší vibrace, tlak, chlad i teplo; bez parestézií, dolní končetiny vnímá jako chladné. Vidí dobře, používá pouze brýle na čtení. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA příklad k ošetřovatelské diagnostice A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International V popisu pacientky jsou uvedeny tyto tři RIZIKOVÉ FAKTORY: deficitní znalosti managementu diabetu 53 (nedostatečné znalosti o nemoci, zhoršená fixace 53 Herdman, 2012, p. 180 29

sdělených informací, neporozumění podstatě nemoci, důvodům a časovému nastavení medikace a měření hladiny glykémie, glykovaného hemoglobinu, triacylglycerolů). Osvěžení znalostí Diabetes mellitus 2. typu je součástí komplexu několika metabolických odchylek jako je hypertriacylglycerolémie, hyperinzulinismus, inzulínová rezistence (v počátcích choroby), inzulínová deficience a hypertenze. Součástí monitoringu kompenzace diabetu je sledování hladin glykémie na lačno (kompenzace: 4,0 7,0 mmol/l) a postprandiální - objevující se po jídle (kompenzace: 5,0 9,0 mmol/l), glykovaného hemoglobinu HBA1c (kompenzace: dle IFCC < 4,5 6,0 %), celkový cholesterol (kompenzace: < 4,5 6,0 mmol/l), HDL cholesterol (kompenzace: > 1,1 0,9 mmol/l), LDL cholesterol (kompenzace: < 2,6 3,0 mmol/l), triglyceridy (kompenzace: < 1,7 2 mmol/l), BMI (kompenzace: muži 21 27 kg/m2, ženy 20 26 kg/m2), krevní tlak < 130/80 mm Hg), glykosurie, ketonurie. Do komplexní terapie tedy spadá normalizace glykémie, lipidemie, krevního tlaku a redukce váhy na optimální hodnotu a její udržení. Sledování psychického stavu klienta, pravidelná vyšetření očního pozadí, dolních končetin, ledvin. Posouzení kardiovaskulárního rizika a známek neuropatie, erektilní dysfunkce. Správně vedená edukace a hodnocení úrovně jejího pochopení klientem je základním předpokladem spolupráce klienta. 54,55,56 nedostatečné dodržování managementu diabetu 57 (nedodržování časového nastavení medikace, neadekvátní řešení vzniklých situací užití cukru bez kontroly glykémie, nerespektování dietních opatření). Osvěžení znalostí Mezi režimová opatření patří nízkoenergetická (redukční) dieta a celková úprava životního stylu (tělesná aktivita, redukce konzumace alkoholu, pravidelný příjem potravy). Selfmonitoring a správná kontrola přístrojů. Správné užívání perorálních antidiabetik (metformin - biguanidy, deriváty sulfonylurey, glinidy, thiazolindiony glitazony, inkretiny - gliptiny, inhibitory střevních glukozidáz), popřípadě správné časování a dávkování inzulínu. Druhy inzulínu rozlišujeme na humánní a analoga. Humánní inzuliny se dělí na krátkodobé (Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid, HMR), střednědobé (Insukatard, HumulinN, Insuman Basal, inzulin HM NPH) a směsi obou druhů (Mixtard HM 30, Humulin M3). Inzulinová 54 Klener, 2001, s. 731 55 Pecová, 2004, s. 244 56 Perušičová, 2007, s. 15 57 Herdman, 2012, p. 180 30

analoga rozlišujeme krátkodobá (Humalog, Apidra, Novorapid) a dlouhodobá (Lantus, Levemir). Mezi opatření patří také adekvátní reakce na akutní výkyvy glykemie. 58,59,60,61,62,63 nedostatečný monitoring hladiny glykémie 64 (obtížná práce s glukometrem, sporadické měření glykémie, hladina glykémie při přijetí: na lačno je 10 mmol/l, po jídle 12 mmol/l). Osvěžení znalostí Hladina glykémie je měřena glukometrem z kapilární krve. Doporučuje se, kromě měření glykémie na lačno, také postprandiální hladina. Ideální hodnoty glykémie na lačno jsou od 4,0 6,0 mmol/l, po jídle 5,0 7,5 mmol/l. 65 B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Riziko nestabilní glykémie 00179 66. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad definice zní: Riziko kolísání hladiny glykémie mimo fyziologické hodnoty, které mohou ohrozit zdraví. Pokud definice odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Riziko nestabilní glykémie 00179 RF: deficitní znalosti managementu diabetu (nedostatečné znalosti o nemoci, zhoršená fixace sdělených informací, neporozumění podstatě nemoci, důvodům a časovému nastavení medikace a měření hladiny glykémie, glykovaného hemoglobinu, triacylglycerolů) - nedostatečné dodržování managementu diabetu (nedodržování časového nastavení medikace, neadekvátní řešení vzniklých situací užití cukru bez kontroly glykémie, nerespektování dietních opatření) - nedostatečný monitoring hladiny glykémie (obtížná práce s glukometrem, sporadické měření glykémie, hladina glykémie při přijetí: na lačno je 10 mmol/l, po jídle 12 mmol/l). 58 Klener, 2001, s. 731 59 Perušičová, 2007, s. 15 60 Buryška, 2005, s. 395 61 Vlasáková, 2012, s. 43-46 62 Perušičová, 2007, s. 16 63 Bartášková, 2009, s. 225-226 64 Herdman, 2012, p. 180 65 Pecová, 2004, s. 245 66 Herdman, 2012, p. 180 31

C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: U pacientů onemocněním diabetes mellitus 2. typu je častá přítomnost dalších ošetřovatelských diagnóz. Patří k nim například: Nevyvážená výživa - více než je potřeba organismu 00001 67 (UZ: dysfunkční vzorec příjmu potravy, sedavý způsob života, soustředění příjmu potravy na konci dne; SF: zvýšený příjem stravy ve vztahu k metabolickým požadavkům jedince) Únava 00093 68 (UZ: nedostatek energie nebo neschopnost udržet běžnou úroveň aktivity, unavenost, ospalost, snížený výkon; SF: onemocnění diabetes mellitus 2. typu) Riziko periferní neurovaskulární dysfunkce 00086 69 (RF: vaskulární obstrukce), případně další. PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE a HODNOCENÍ Při tvorbě plánu ošetřovatelské péče pro individuálního pacienta v konkrétní zdravotní situaci vycházíme z jeho diagnostického závěru. Přesný popis UZ a SF každé přítomné ošetřovatelské diagnózy je proto velmi důležitý. NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION A/ Nejprve připravíme plán pro OPAKOVANÉ HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U pacienta s AKUTNÍ BOLESTÍ 00132, která je přítomna na podkladě RF: deficitní znalosti managementu diabetu (nedostatečné znalosti o nemoci, zhoršená fixace sdělených informací, neporozumění podstatě nemoci, důvodům a časovému nastavení medikace a měření hladiny glykémie, glykovaného hemoglobinu, triacylglycerolů) a na podkladě RF: nedostatečné dodržování managementu diabetu (nedodržování časového 67 Herdman, 2012, p. 175 68 Herdman, 2012, p. 229 69 Herdman, 2012, p. 434 32