Neurologie u malých zvířat: diagnostika a terapie vybraných onemocnění

INVESTICE DO ROZVOJE VZDĚLÁVÁNÍ Sborník k semináři na téma: Neurologie u malých zvířat: diagnostika a terapie vybraných onemocnění VFU Brno 2011 Tento seminář je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České Republiky 1

Autoři: MVDr. Milan Dvořák, Ph.D. MVDr. Pavel Schánilec, Ph.D. MVDr. Pavel Proks, Ph.D. MVDr. Robert Srnec MVDr. Ladislav Stehlík MVDr. Iva Blažek-Fialová MV. Carlos F. Agudelo, Ph.D. MVDr. Ivo Hájek Editace: MVDr. Michal Crha, Ph.D. 2

OBSAH: Co víme nového o Borelióze a klíšťové meningoencefalitidě? MVDr. Pavel Schánilec, Ph.D., MV. Carlos F. Agudelo, Ph.D., MVDr. Ivo Hájek Vyšetření cerebrospinálníhomoku - technika odběru a interpretace výsledkŧ MVDr. Pavel Schánilec, Ph.D., MVDr. Ivo Hájek, MV. Carlos F. Agudelo, Ph.D. Technika zhotoveni rtg snímkŧ hlavy a páteře: základy interpretace MVDr. Ladislav Stehlík Nativní rtg v diagnostice onemocnění nervového aparátu MVDr. Ladislav Stehlík Kontrastní vyšetření v diagnostice onemocnění nervového aparátu MVDr. Pavel Proks, Ph.D. CT vyšetření nervového aparátu MVDr. Pavel Proks, Ph.D. Lokalizace neurologické léze z pohledu klinika MVDr. Iva Blaţek-Fialová Neurochirugie I. - onemocnění torakolumbální úseku páteře MVDr. Milan Dvořák, Ph.D. Neurochirurgie II. - onemocnění lumbosakrálního úseku páteře MVDr. Milan Dvořák, Ph.D. Přístup k pacientovi s Wobbler syndromem - diagnostika a moţnosti terapie MVDr. Robert Srnec Neobvyklé příčiny kompresního onemocnění míchy u psŧ MVDr. Robert Srnec 3

CO VÍME NOVÉHO O BORELIÓZE A KLÍŠŤOVÉ MENINGOENCEFALITIDĚ? MVDr. Pavel Schánilec, Ph.D., MV. Carlos F. Agudelo, Ph.D., MVDr. Ivo Hájek Oddělení vnitřních chorob, Klinika chorob psů a koček, VFU Brno Úvod Při pobytu v přírodě dochází k těsnějšímu kontaktu, jak lidí, tak i jejich zvířat s volně ţijícími zvířaty. Ve zvýšené míře dochází i ke kontaktu s hmyzem a volně ţijícími roztoči. Tento těsnější styk s potenciálními vektory vede ke zvýšenému riziku přenosu některých onemocnění. S postupně se zlepšujícími diagnostickými metodami, se daří lépe prokazovat nová onemocnění a diferencovat mezi podobnými symptomy různá etiologická agens. Zároveň se výrazně zvýšila ochota majitelů investovat více prostředků do diagnostiky a léčby svých zvířat. Současné studie prokazují, ţe se zvyšuje moţnost přenosu původců onemocnění na vyšší počet rezervoárových hostitelů a zlepšuje se přeţitelnost patogenů v dané oblasti. V Evropě patří mezi klíšťaty přenášené nemoci babesióza (Babesia canis, B. gibsoni), borelióza (Borrelia burgdorferi s.l.), bartonelóza (Bartonella henselae, B. clarridgeiae), anaplasmóza (Anaplasma phagocytophilum), erlichióza (Ehrlichia canis) a klíšťová meningoencefalitída (flavivirus). Výskyt vybraných infekčních onemocnění (borelióza a klíšťová encefalitida) lidí v České republice Sledování provádí Státní zdravotní ústav Praha a výsledky zveřejňuje v databázi Epidat. Tabulka 1: Vybrané infekční nemoci v ČR v letech 2001-2010 - relativně Hlášený výskyt vybraných infekčních nemocí v České republice v Epidatu v letech 2001-2010, na 100 000 obyvatel MKN Diagnóza 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 A69.2 Lymeská borrelióza 34,6935,8536,03 31,7835,63 42,5634,48 41,7236,90 34,15 A84.1 Klistova 6,19 6,34 5,94 4,97 6,28 10,025,29 6,05 7,80 5,61 encefalitida Zdroj: http://www.szu.cz/publikace/data/vybrane-infekcni-nemoci-v-cr-vletech-1998-2007-relativne Tabulka 2: Vybrané infekční nemoci v ČR v letech 2001-2010 - absolutně Hlášený výskyt vybraných infekčních nemocí v České republice v Epidatu v letech 2001-2010 - absolutně - předběţná data MKN Diagnóza 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 A69.2 Lymeská borrelióza 3547 3658 3677 3243 3647 4370 3558 4350 3863 3588 A84.1 Klistova encefalitida 633 647 606 507 643 1029 546 631 816 589 Zdroj: http://www.szu.cz/publikace/data/vybrane-infekcni-nemoci-v-cr-vletech-1998-2007-absolutne 4

Tabulka 3: Infekce v ČR 2011, kumulativně Kumulativní nemocnost (abs.) vybraných hlášených infekcí v České republice, leden - listopad 2011 porovnání se stejným měsícem v letech 2002 2010 kód Diagnóza 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 A69.2 Lymeská borrelióza 3146 3063 2679 3078 3664 3095 3883 3434 3137 4336 A84.1 Klistova 601 557 439 579 963 505 584 785 569 832 encefalitida Zdroj: http://www.szu.cz/publikace/data/infekce-v-cr-2007-kumulativne Z uvedených údajů vyplývá, ţe nemocnost u obou infekcí je v České republice stále na vysoké úrovni s maximy v letech 2006 a 2011, přičemţ za rok 2011 nejsou data ještě kompletní. Vyšetření klíšťat za účelem detekce borelií občasně provádějí různá pracoviště a univerzity, ale většinou se jedná o krátkodobá, lokální sledování. Tato sledování mají význam pro incidenci v dané lokalitě, ale nedávají přehled o celkové situaci v České republice. Tento přehled dávají aţ v poslední době výsledky společnosti Protean s. r. o., která je provozovatelem portálu kliste.cz (viz obrázek 1). Obrázek 1: Přehled klíšťat vyšetřených týmem Dr. Burýškové v laboratoři v letech 2006-2010 Mapky zobrazují % pozitivních klíšťat ze všech klíšťat testovaných na boreliózu a klíšťovou encefalitidu. 5

Zdroj: http://kliste.cz/clanek/43/mapa_vyskytu_infikovanych_klistat_v_cr Borelióza Borelióza je multisystémové onemocnění způsobené spirochetální bakterií Borrelia burgdorferi sensu lato. Původce boreliózy popsal v roce 1982 Willy Burgdorfer (Burgdorfer et al. 1982). Toto onemocnění je známo pod mnoha názvy a synonymy: lymeská (lymská) nemoc, lymeská (lymská) borelióza (borrelióza). Komplex B. burgdorferi s.l. Komplex B. burgdorferi s.l. zahrnuje v současné době celkem 17 genospecií odlišitelných na základě metody DNA-DNA hybridizace. Jsou to: B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. americana, B. andersonii, B. bissetti, B. californiensis, B. carolinensis, B. garinii, B. japonica, B. lusitaniae, B. sinica, B. spielmanii, B. tanukii, B. turdi, B. valaisiana, genomospecies 1 (kmeny CA-29-91, CA 8B-89), genomospecies 2 (kmen CA-2) (Richter et al. 2004, Richter et al. 2006, Postic et al. 2007, Rudenko et al. 2009a, Rudenko et al. 2009b). Pro člověka a zvířata jsou patogenní B. burgdorferi s.s., B. afzelii, B. garinii (Burgess et al. 1987, Greene et al. 1991, Cohen et al. 1992, Levy et Magnarelli 1992, Appel et al. 1993, Jacobson et al. 1996, Štefančíková et al. 1998, Skotarczak et Wodecka 2003, Skotarczak et al. 2005) a jako potenciálně patogenní se jeví i B. spielmanii a B. bissetti (Richter et al. 2004, Rudenko et al. 2008, Rudenko et al. 2009c). U B. valaisiana a B. lusitaniae není patogenní význam jasný. U ostatních genospecies B. burgdorferi s.l. nebyla patogenita zatím prokázána (Postic et al. 2007). V současné době se lymská borelióza stává nejčastější vector-borne disease v Evropě a Severní Americe. 6

Tabulka 4: Rozšíření patogenních genospecií B. burgdorferi s.l. a příznaky onemocnění. Druh Rezervoár Vektor Hostitel Rozšíření Příznaky onemocnění B. afzelii hlodavci I. persulcatus člověk Euroasie erythema (Asie) pes migrans I.ricinus (Evropa) koţní léze, B. burgdorferi s. s. hlodavci, ptáci I. pacificus (USA) I. ricinus (Evropa) I. scapularis (USA) I. uriae (Švédsko) B. garinii ptáci I. persulcatus (Asie) I.ricinus (Evropa) B. valaisiana ptáci (ještěrky) I. columnae (Asie) I. nipponensis (Asie) I. ricinus (Evropa) člověk pes člověk pes člověk pes? Evropa, USA Euroasie Euroasie ACA erythema migrans artritída erythema migrans neurologické manifestace erythema migrans (provází B. garinii) (Převzato z Opatová 2008: Sestaveno podle: Bartůněk et al. 2006, Greene et Straubinger 2006) Přenos klíšťaty Na evropském kontinentu byla B. burgdorferi s.l. prokázána i u klíšťat druhů: Ixodes ricinus, I. hexagonus, I. uriae, I. trianguliceps, I. acuminatus, I. frontalis, Dermacentor reticulatus, Haemaphysalis punctata a H. concinna (Kahl et al. 1992, Gern et al. 1998). Borelie přeţívají v klíšťatech rodu Ixodes mezi jednotlivými vývojovými stádii. V infikovaném klíštěti je před jeho přisátím borelií pouze malé mnoţství. Po přisátí a příjmu potravy dochází k proliferaci epitelu střeva a pomnoţování spirochet. Borelie následně pronikají přes hemolymfu do centrálního ganglia, slinných ţláz a dalších orgánů (Burgdorfer et. al. 1989). Proces pomnoţení a migrace do slinných ţláz trvá 24 48 hodin. Včasné zjištění a odstranění klíšťat můţe sníţit úroveň přenosu borelií a můţe se stát také důleţitou součástí strategie pro prevenci a tlumení této nákazy (Piesman et al. 1987, Ewing et al. 1994). Nejdůleţitějšími rezervoáry patogenních genospecií komplexu B. burgdorferi s.l. jsou volně ţijící drobní savci (některé druhy myší, hrabošů, krys a rejsků /Gern et al. 1998/) a ptáci (vrabci, kos, baţant /Fučík 2001, Kybicová 2010/). 7

Patogeneze V místě přisátí klíštěte se borelie pomnoţí a pronikají do tkání v těsném sousedství. Z těchto míst se mohou později rozšířit do mnoha dalších tkání (kůţe, kloubů, svalů, nervové tkáně, ledvin a dalších), kde mohou přeţívat nebo vyvolat klinické příznaky. Šíření můţe probíhat několika cestami. Nejčastějšími jsou hematogenní a lymfatické cesty, ale stejně se mohou borelie šířit i aktivním pohybem do přilehlých tkání (Straubinger et al. 2000). Borelie vyuţívají mnoha různých mechanizmů, k tomu aby se vyhnuly účinkům a reakcím imunitního systému, a tím si zajistily moţnost dlouhodobého přeţívání a vyvolaly chronickou infekci (Hovius 2005). Povrchové antigeny (OspA OpsF) jsou v přímém kontaktu s tkáněmi hostitele. Jsou v rámci jednotlivých genospecies B. burgdorferi s.l. rozdílné a rozdílně imunogenní. Exprese OspA se po nasátí krve na povrchu borelií sniţuje a zvyšuje se exprese OspC, coţ umoţňuje průnik borelií ze střeva do slinných ţláz klíštěte. Změna exprese z OspA ve prospěch OspC (OspA/OspC switch) je nezbytná i pro infekci obratlovců (Hovius 2005, Greene et Straubinger 2006). Antigenní variabilitu a schopnost B. burgdorferi s.l. obcházet imunitní systém poskytují kombinace četných nadbytečných genových kopií, které se nachází v tzv. variable membrane protein-like system (VlsE). V kůţi a kloubních pouzdrech experimentálně infikovaných symptomatických pacientů bylo, pomocí kvantitativní polymerase chain reaction (PCR), prokázáno více spirochet neţ u stejně infikovaných asymptomatických psů (Appel et al. 1993, Hovius et al. 1999c, Straubinger 2000). Symptomatičtí psi měli také vyšší titry protilátek (Straubinger et al. 1997b, Hovius et al. 1999b). Experimentální práce prokázaly, ţe borelióza patří mezi tzv. self-limited diseases. Pro rekonvalescentní fázi je typická křehká rovnováha mezi boreliemi a hostitelských imunitním systémem. Pokud dojde k narušení této rovnováhy, dochází k opakovanému nárůstu borelií v kůţi a vzestupu titrů protilátek. Zároveň můţe dojít k návratu klinických projevů infekce (Straubinger et al. 1997b, Straubinger et al. 2000). Podobné nálezy byly i u přirozeně infikovaných psů (Hovius et al. 1999b, Hovius et al. 1999c). Pokud jsou symptomatičtí psi léčeni účinnými antibiotiky neprodleně, dochází k poklesu počtu borelií rychleji neţ u psů v rekonvalescentní fázi. V některých případech můţe, i několik měsíců po antibiotické léčbě, dojít k vzestupu počtu borelií a k nárůstu titrů protilátek, coţ naznačuje přeţívání původců navzdory léčbě. K těmto situacím dochází zvláště při pouţití kortikosteroidů (Hovius et al. 1999b, Hovius et al. 1999c, Straubinger 2000, Straubinger et al. 2000, Chang et al. 2001). Specifické protilátky třídy IgM se začínají tvořit 1 aţ 2 týdny od počátku infekce (Hovius et al. 1999a) a přetrvávají asi 2 měsíce (Greene et Straubinger 2006). IgG protilátky se tvoří v průběhu 4 aţ 6 týdnů a mohou přetrvávat 1 aţ 2 roky po infekci (Straubinger et al. 2000, Goossens et al. 2001). Inkubační doba je značně variabilní a je dána dobou a stádiem, ve kterém dojde ke klinické manifestaci onemocnění. Klinické projevy u lidí jsou rozděleny do 3 stádií: 1) časná lokalizovaná infekce (stádium I), 2) časná 8

diseminovaná infekce (stádium II), 3) pozdní infekce (stádium III) (Hančil 1999, Baranton 2002, Bartůněk et al. 2006). Postup onemocnění se můţe spontánně, v kterémkoli stádiu zastavit. A ani u neléčených pacientů, nemusí dojít ke klinickým manifestacím jednotlivých stádií postupně (Hančil 1999, Baranton 2002, Bartůněk et al. 2006). Stádium časné lokalizované infekce se obvykle projeví 3 dny aţ 4 týdny po přisátí klíštěte. Je charakterizováno zarudnutím kůţe v oblasti přisátí klíštěte. Další klinické příznaky bývají nespecifické a nejčastěji pozorujeme: myalgii, artralgii, cefalgii, regionální nebo generalizovanou lymfadenopatii a hepatopatii (Hančil 1999, Baranton 2002, Bartůněk et al. 2006). Stádium časné diseminované infekce se projeví nejčastěji v rozmezí 4 týdnů aţ 3 měsíců. Obvykle se první klinické příznaky projeví do 6 měsíců od infestace. Klinické projevy jsou jiţ více variabilní. Nejčastější jsou manifestace koţní a neurologické. Mezi koţní projevy se řadí benigní koţní lymfadenóza. Z neurologických projevů jsou nejčastější meningopolyradikulitida, meningoencefalitida, polyneuritida (hlavně kraniálních nervů, nejčastěji nervus facialis, n. vestibulocochlearis, n. opticus). Při vyšetření CSF se zjišťují známky aseptického zánětu a proteinocytologickou asociací. Postiţení dalších orgánových systémů se projeví jako chorioretinitida, tendovaginitida, artritida, myozitida a intersticiální nefritida. Klinicky se toto stádium projevuje cefaleou, febrílií, nauseou, schváceností, relativní bradykardií v důsledku nitrolební hypertenze (Hančil 1999, Baranton 2002, Bartůněk et al. 2006). Klinické příznaky stádia pozdní infekce se objevují několik měsíců aţ let po přisátí klíštěte. Neurologické příznaky zahrnují spongiózní encefalopatii, chronickou encefalomyelitidu nebo polyneuritidu a neuromyozitidu. Dále jsou pozorovány nekrotizující artritídy a chronická atrofizující akrodermatitida (Hančil 1999, Baranton 2002, Bartůněk et al. 2006). Borelióza psŧ U psa byla lymská borelióza prvně popsána v USA v roce 1984 (Lissman et al. 1984). V oblasti Old Lyme bylo pozorováno kulhání spojené s otoky kloubů a s horečkou. U jednoho ze psů byly borelie prokázány v synovii. (Kornblatt et al. 1985). Mezi typické příznaky patří kulhání společně s netečností, malátností, schváceností, nechutenstvím a horečkou s klinickými projevy artralgie a artritidy (Jacobson et al. 1996, Straubinger et al. 1997a, Straubinger et al. 1997b, Straubinger et al. 2000, Skotarczak et Wodecka 2003, Skotarczak et al. 2005). Horečka se objevuje v 60 70 % případů (Hovius 2005). Klinické příznaky se netýkají pouze postiţení kloubů, ale bývají postiţeny i další orgány. Koţní léze podobné erythema chronicum migrans (ECM) u lidí nejsou u psů pozorovány. Postiţení srdce bývá klinicky zaznamenáno zřídka, ale je popsáno patohistologicky. V Evropě byla z bioptátů popsána nespecifická reaktivní hepatitida spojená s průkazem DNA B. garinii v jaterní tkáni (Hovius et al. 1999c). Membranoproliferativní glomerulonefritida (lymská nefritida) byla popsána v USA a nejčastěji postiţenými plemeny byli zlatí a labradorští retrívři (Greene et Straubinger 2006). V Evropě byly zaznamenány příznaky progresivního renálního selhání se střední aţ těţkou azotémií a hraniční proteinurií u bernských salašnických psů. Renálnímu postiţení předcházely 9

horečky a kulhání (Gerber et al. 2007). Kultivačně prokázal borelie ve vzorcích ledvin Appel et al. 1993. Periferní neuropatie se u psů projevují poruchami propriorecepce, hyperestézií, paraparézou nebo unilaterální parézou n. facialis. Postiţení CNS se projevuje jako meningoencefalomyelitida s projevy agresivity a záchvaty (Hovius 2005). Spirochety byly prokázány v 30 50 % klinických příznaků v mozkomíšních plenách a CSF (Straubinger 2000, Chang et al. 2001). Ačkoli jsou klinické příznaky stejné jako u lidí, je obtíţné je u psů odhalit a tyto příznaky se vyvinou pouze u malého mnoţství postiţených jedinců (Levy et Magnarelli 1992). Pro stanovení diagnózy boreliózy je poţadována přítomnost protilátek proti B. burgdorferi s. l., typické klinické příznaky a expozice klíštětem. Pozitivní sérologie není dostatečná pro stanovení diagnózy. Ačkoli většina infekcí je subklinická nebo proběhne zcela asymptomaticky, přesto sérologická vyšetření dokládají, ţe séroprevalence protilátek proti B. burgdorferi s.l. je obvykle vyšší u symptomatických neţ u zdravých psů (Hovius et al. 1999b). Onemocnění psů probíhá často skrytě a v mnoha případech se jedná o tzv. self-limited onemocnění. Pokud se objeví klinické projevy, můţe jít i o ţivot ohroţující stavy. V případě klinických projevů se onemocnění léčí antibiotiky. Borelióza koček Borelióza jako důsledek přirozené infekce nebyla u koček doposud popsána. Přestoţe byl u nich prokázán výskyt boreliových protilátek (Magnarelli et al. 1990). Kočky mohou být postiţeny, pokud jsou vystaveny masivní infestaci klíšťaty (Burgess 1992). I u experimentálně infikovaných koček bylo pozorováno minimum příznaků. Bylo pozorováno pouze mírné kulhání, rekurentní lymfocytóza a eozinofilie se souběţnou lymfadenomegálií. Navzdory tomu patohistologické nálezy odpovídají nálezům u přirozeně infikovaných psů. Zjišťovány byly perivaskulární lymfocytární infiltrace kloubních pouzder, mozkových plen a mozku, ledvin, jater a mírná multifokální pneumonie (Hovius 2005). Diagnostika onemocnění Mezi základní kritéria pro stanovení diagnózy borelióza patří: 1) prezentace typických klinických příznaků, 2) vyloučení jiných diferenciálních diagnóz, 3) průkazná infestace klíšťaty nebo pobyt v endemické oblasti, 4) přítomnost protilátek v krevním séru, 5) přímý průkaz původce, 6) rychlá odpověď na antibiotickou léčbu. Přímé a nepřímé diagnostické metody Mezi přímé metody patří: 1) mikrobiologická kultivace a následující biochemická nebo mikroskopická diferenciace, 2) barvení tkáňových řezů nebo nátěrů, 3) nativní průkaz borelií, 4) speciální barvení histologických preparátů, 5) elektronová mikroskopie, 6) přímé stanovení původce metodou PCR. 10

Mezi nepřímé diagnostické metody patří: 1) nepřímá imunofluorescence (IFAT), 2) enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), 3) nepřímá hemaglutinace (IHA), 4) immunoblotting (westernblot). Při stanovení protilátek metodami IFAT a ELISA mohou být pouţitím specifických konjugátů stanoveny titry protilátek typu IgM a IgG zvlášť (Burgdorfer et. al. 1982). Citlivější a specifičtější neţ ELISA s 50% pozitivitou během akutní fáze a s více neţ 80% pozitivitou během rekonvalescence se osvědčil immunoblotting (westernblot, /Berg et al. 1991, Wittenbrink et al. 1996/). Ačkoli většina infekcí je subklinická nebo proběhne zcela asymptomaticky, přesto sérologická vyšetření dokládají, ţe séroprevalence protilátek proti B. burgdorferi s.l. je obvykle vyšší u symptomatických neţ u zdravých psů (Hovius et al. 1999b). Terapie Terapie lymské boreliózy musí být zahájena co nejdříve a musí být komplexní. Nejlepší výhled na vyléčení bez následků je v počátečních stádiích, dokud jsou změny postiţených orgánových systémů reverzibilní. Ireverzibilní, morfologické změny v pozdních stádiích, antibiotická léčba neovlivní, ale můţe omezit jejich progresi (Hančil 1999). Základem úspěšné léčby, je kauzální terapie antibiotiky. Ve veterinární medicíně je obtíţné klinicky posoudit efekt antibiotické léčby, protoţe horečka a kulhání mizí často spontánně během 4 dní (Straubinger et al. 2000, Hovius 2005). Oproti tomu bylo prokázáno, ţe ani 30 denní léčba vysokými dávkami antibiotik nedokáţe eliminovat perzistentní infekci a borelie byly v tkáních pomocí PCR detekovány aţ 500 dní po ukončení léčby (Straubinger et al. 1997a, Straubinger 2000). Doxycyklin v dávkách (5 -) 10 mg kg -1, PO, (2 -) 1 x D, je lékem volby pro léčbu boreliózy. Jeho výhodou je dobrý průnik do buněk, tím i chondroprotektivní účinek a zároveň účinek i na potenciálně paralelně probíhající infekce anaplasmou a erlichiemi. Vysoké dávky amoxicilinu (20 mg kg -1, PO, 3 x D) je vhodné pouţívat u velmi mladých jedinců, protoţe nepoškozuje zubní sklovinu jako tetracykliny (Hovius 2005). Prevence a profylaxe U psů preventivní opatření spočívají v prevenci a sníţení rizika přisátí klíštěte a sníţení rizika přenosu infekce: 1) Základem je správné pouţívání dlouhodobě působících akaricidních přípravků na bázi amitrazu, fipronilu nebo syntetických pyretroidů. 2) Kontrola a vyčesání psů po procházce v rizikové oblasti. 3) Co nejrychlejší odstranění jiţ přisátého klíštěte. Odstranění klíštěte do 24 aţ 48 hodin po jeho přisátí výrazně sniţuje riziko přenosu borelií na hostitele (Hovius 2005). Vakcinace Na trhu je dostatečné mnoţství whole-cell bacterin vakcín vyuţívajících různé genospecies B. burgdorferi s.l. V USA byla publikována práce dokládající, ţe incidence boreliózy byla 1 % u vakcinované skupiny a 4,7 % u skupiny nevakcinované (Hovius 2005). 11

Na rozdíl od lidí nebyly doposud zaznamenány neţádoucí reakce na vakcinaci, a to ani u zvířat s dříve diagnostikovanou a vyléčenou boreliózou (Hovius 2005). Protilátková odpověď u vakcinovaných psů je omezena na OspA a OspB antigeny. Vakcinační protilátky jsou baktericidní a působí preventivně na reinfekci tím, ţe usmrcují borelie ve střevě klíštěte působením komplementového systému (Hovius 2005). Dostatečná protilátková odpověď je podmíněna dodrţením doporučeného vakcinačního schématu. Klíšťová meningoencefalitida psŧ Klíšťová meningoencefalitida (TBE - tick-borne encephalitis) je onemocnění virového původu. Endemické oblasti jsou hlášeny z mnoha zemí střední, jiţní i severní Evropy, z Ruska a z Dálného východu Asie a z Japonska (obrázek 2, obrázek 3). Obrázek 2: Rozšíření viru TBE Zdroj: http://www.tbefacts.com/about/about-tick-borne-encephalitis.cfm 12

Obrázek 3: Mapa endemických oblastí v Evropě Zdroj: http://www.tbefacts.com/about/about-tick-borne-encephalitis.cfm Česká republika patří k zemím s vysokým počtem onemocnění. V dřívějším Československu byla roční incidence v letech 1955 1995 4,2 (1,4 9,9) případů na 100.000 obyvatel. (Hubálek et Halouzka 1996). Nemocnost lidí v současné době ukazují tabulky 1 3. V současné době dochází ke zvýšenému výskytu onemocnění u lidí s trvale vysokým rizikem těţkých aţ fatálních následků (Kunz 1992, Kleiter et al. 2006). V důsledku zvýšené mobility obyvatel a změny jejich ţivotního stylu v Evropě můţe docházet i k importu TBE do dalších zemí. (Kunz 1999, Skarpaas et al 2006). S potřebou detekce autochtonních ohnisek dochází ke zvýšenému zájmu o sledování výskytu TBEV jak u vektorů (Danielova et al. 2006, Suss et al. 2006), tak i u potenciálních rezervoárů a hostitelů. (Rieger et al. 1999, Klimeš et al. 2001, Muller et al. 2006). Pŧvodce Původcem TBE je neurotropní Flavivirus (TBEV - tick-borne encephalitis virus) ze skupiny Togaviridae přenášený klíšťaty. Patří mezi RNA viry o velikosti 40-70 nm. Byly popsány 2 subtypy TBEV evropský a dálněvýchodní. V Evropě bylo izolováno více neţ 20 kmenů z různých endemických oblastí z různých zdrojů (lidé, zvířata a vektoři). 13

Původce byl prvně v Československu izolován z klíšťat na Berounsku Galou a Rampasem v roce 1948 (Galia et al. 1949). Přenos TBEV Hlavním vektorem v Evropě i u nás je klíště Ixodes ricinus, v jehoţ populaci se přenáší transstadiálně, transovariálně, ale i společným sáním na rezervoárových hostitelích (tzv. co-feeding). V baltických státech a v evropské části Ruska je přenašečem I. persulcatus. Onemocnění je charakterizováno přírodní ohniskovostí a sezónností, které jsou dány výskytem infikovaných vektorů a rezervoárových hostitelů. Rezervoárem jsou převáţně drobní hlodavci, ale i některé druhy volně ţijící zvěře (zajíc, liška, srnčí zvěř) a některá domácí zvířata (skot, ovce a kozy). Studium promořenosti některých druhů rezervoárů je indikátorem rizika pro obyvatele dané oblasti (Zeman et Januska 1999). Přenos mezi rezervoárovými hostiteli a na člověka probíhá prostřednictvím vektora nebo konzumací tepelně neopracovaného mléka a mléčných výrobků hospodářských zvířat (Dumpis et al. 1999). Patogeneze Po přisátí klíštěte a místním pomnoţení viru dojde k rozšíření do regionálních mízních uzlin. Dále se virus šíří lymfatickými cestami do různých orgánů, především do CNS. Současně dochází k tvorbě protilátek i ke vzniku buněčné imunity (Duniewicz 1999). Pro onemocnění lidí je často typický dvoufázový průběh. 3 10 dní, ale někdy aţ za 3 týdny po přisátí klíštěte dochází k primární virémii a produkci cytokinů, které se spolupodílejí na systémových příznacích. Interferony limitují replikaci viru, proto k dalšímu vývoji infekce jiţ nemusí dojít. V ostatních případech dojde k sekundární virémii po replikaci viru v monocytomakrofágovém systému. Neurotropní virus působí na endoteliální buňky kapilár a chorioidálního plexu, a tím dochází k přestupu infekce do CNS a následnému aseptickému zánětu. Klinické příznaky viremické fáze jsou zcela nespecifické, většinou se projevují jako tzv. flu-like symptomy (zvýšená unavitelnost, cefalgie, myalgie a teploty). Tato fáze trvá obvykle 2 7 dní, u některých jedinců můţe ale chybět (Duniewicz 1999). Po této primární fázi můţe nastat období klidu (cca 3 7 dní), po kterém se můţe projevit druhá fáze onemocnění. Ta můţe mít několik forem: 1) inaparentní - bezpříznaková forma, 2) abortivní forma, 3) meningitická forma, 4) meningoencefalitická forma, 5) meningoencefalomyelitická forma. U inaparentí formy nedochází ke klinickým příznakům onemocnění. Dochází pouze ke zvýšení specifických protilátek, které lze prokázat laboratorně. U abortivní formy se projeví pouze první viremická fáze onemocnění, k druhé fázi nedochází. Při rozvoji meningitické formy dochází ve druhé fázi k opětovnému vzestupu teplot a k projevům meningeálního dráţdění (cefalgie, 14

blefarospasmus, nauzea aţ zvracení, cervikální dyskomfort s neochotou k ventroflexi hlavy). U forem meningoencefalitické a meningoencefalomyelitické pozorujeme i výraznější neurologickou symptomatologii jako jsou poruchy vědomí, obrny hlavových nervů (CN), vestibulárními příznaky s nystagmem. Nejčastěji bývají postiţeny CN VII, III, IV, VI, VIII, IX, X. U poslední formy pozorujeme i parézy končetin. Meningeální příznaky většinou ustupují do 2 týdnů, obrny hlavových nervů se upravují také poměrně rychle, ale obrny končetin ustupují v průběhu týdnů aţ měsíců a často zůstávají reziduální parézy. Období rekonvalescence trvá obvykle aţ 10 týdnů (Duniewicz 1999). TBE psŧ Pes je povaţován za zvíře k infekci a vzniku klinických projevů onemocnění značně rezistentní. Klinické příznaky u psů jsou popisovány jako těţké progresivní, multifokální postiţení CNS, projevující se vysokou horečkou, záchvaty, opistotonem, desorientací, ataxií, hemiparézami aţ tetraplegiemi, končící během krátké doby úhynem nebo eutanazií (Farkas 2002). Dle našich zjištění jsou klinické příznaky obdobné jako u lidí. Pouze počáteční fáze viremie bývá často u psů přehlédnuta. Onemocnění můţe z počátku imitovat i jiná infekční i neinfekční onemocnění, Druhá fáze onemocnění, neurologická, je charakterizována, stejně jako u lidí, 5 formami s variabilní neurologickou symptomatikou (Weissenböck et Holzmann 1997, Reiner et al. 1999, Klimeš et al. 2001). Popisovány jsou lymfocytární meningitidy, spojené s neuronální nekrózou a destrukcí Purkyňových buněk v mozečku. Likvorologicky zjišťujeme mononukleární (lymfocytární) pleocytózu se zvýšenou proteinorachií. Diagnostika onemocnění Diagnostika vychází z podrobné anamnézy, pobytu v endemické oblasti, infestace klíštětem, klinických a neurologických příznaků, vyšetření CSF a bývá potvrzena zjištěním pozitivních titrů a sérokonverze protilátek proti TBEV v séru (metodami ELISA, HIT, VNT) a CSF. Likvorologické nálezy nejsou specifické pro TBE. Obecné principy diagnostiky jsou popsány u diagnostiky boreliózy. Terapie Pro klinickou TBE neexistuje ţádná specifická léčba. Symptomatická léčba musí být agresivní. V případě rozvoje edému mozku musí být neprodleně zahájena antiedematózní léčba (manitol, furosemid, /kortikosteroidy/), při současném zajištění dostatečné hydratace a tím i perfúze tkání. Součástí léčby je i výrazný klidový reţim. K selhání terapie dochází často po předčasném propuštění pacienta do domácího ošetřování a nedodrţení restrikce pohybu. Zejména u encefalomyelitických forem onemocnění dochází i při menší zátěţi k rychlému vyčerpání pacienta, které můţe vést aţ k úhynu nebo eutanazii. 15

Prevence a profylaxe Principy prevence jsou shodné s prevencí boreliózy. Specifická profylaxe psů není zatím dostupná, ale někteří doporučují v ohniscích pouţít vakcíny vyráběné pro očkování lidí. Reference a zdroje: Borelióza: http://www.szu.cz/publikace/data/vybrane-infekcni-nemoci-v-cr-v-letech- 1998-2007-relativne http://www.szu.cz/publikace/data/vybrane-infekcni-nemoci-v-cr-v-letech- 1998-2007-absolutne http://www.szu.cz/publikace/data/infekce-v-cr-2007-kumulativne http://kliste.cz/clanek/43/mapa_vyskytu_infikovanych_klistat_v_cr Appel M.J.G., Allan S., Jacobson R.H., Lauderdale T., Chang Y., Shin S., Thormford S., Todhunter R., Summers B.: Experimental Lyme diseases in dogs produces arthritis and persistent infection. J Infect Dis 1993, 67, 651-654. (Appel et al. 1993) Baranton G.: Lyme Borreliosis in Human. In: Beugnet F et al. (Eds): Guide to Major Vector-borne Diseases of Pets. Merial, Lyon. 2002, 167 175. (Baranton 2002) Bartůněk P. a kol. Lymeská borrelióza. 3. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006a, 123 s. ISBN: 80-247-1543-0. (Bartůněk et al. 2006) Berg D., Abson K.G., Prose N.S.: The laboratory diagnosis of Lyme disease. Arch. Dermatol., 1991, 127, 866-870. (Berg et al. 1991) Burgdorfer W., Barbour A.G., Hayes S.F., Benach J.L., Davis J.P., Grunwaldt E.: Lyme disease - A Tick-Borne Spirochetosis? Science 1982, 216, 1317-1318. (Burgdorfer et al. 1982) Burgess E.C. Experimentally induced infection of cats with Borrelia burgdorferi. Am J Vet Res 1992, 53, 1507-1511. (Burgess 1992) Burgess E.C., Gendron-Fitzpatrick A.,Wright W.O.: Arthritis and systemic disease caused by Borrelia burgdorferi infection in a cow. J Am Vet Med Assoc 1987, 191, 1468-1470. (Burgess et al. 1987) Cohen D., Heck F.C., Heim B.: Seroprevalence of antibodies to Borrelia burgdorferi in a population of horses in central Texas. J Am Vet Med Assoc 1992, 201, 1030-1034. (Cohen et al. 1992) Fučík K.: Sérologická depistáţ lymské boreliózy u sluţebních psů AČR. Atestační práce k atestaci II. stupně. VFU Brno, 2001. (Fučík 2001) Gerber B., Eichenberger S., Wittenbrink M.M., Reusch C.E.: Increased prevalence of Borrelia burgdorferi infections in Bernese Mountain Dogs: A possible breed predisposition. Vet Res 2007, 3, 15. (Gerber et al. 2007) Gern L., Estrada-Peña A., Frandsen F., Gray J.S., Jaenson T.G., Jongejan F., Kahl O., Korenberg E., Mehl R., Nuttall P.A.: European reservoir hosts of Borrelia burgdorferi sensu lato. Zentralbl Bakteriol 1998, 287, 196-204. (Gern et al. 1998) 16

Goossens H.A.T., Bogaard A.E. van den, Nohlmans M.K.E.: Dogs as sentinels for human Lyme borreliosis in The Netherlands. J Clin Microbiol 2001, 39, 844-848. (Goossens et al. 2001) Greene R.T., Walker R.L., Nicholson W.L., Levine J.F.: Comparison of an enzyme-linked immunosorbent assay to an indirect immunofluorescence assay for the detection of antibodies to Borrelia burgdorferi in the dog. Veterinary Microbiol 1991, 26, 179-190. (Greene et al. 1991) Greene C.E., Straubinger R.K.: Borreliosis. In: Greene CE (Ed): Infectious Diseases of the Dog and Cat. 3 rd edition. Saunders Elsevier. St. Louis. 2006, 417-435. (Greene et Straubinger 2006) Hančil J.: Lymeská borelióza. In: Duniewicz M. a kol. (Eds): Neuroinfekce. Maxdorf, Praha, 1999, 207-214. (Hančil 1999) Hovius K.E.: Borreliosis. In: Shaw SE, Day MJ (Eds): Arthropod-borne Infectious Diseases of the Dog a Cat. Manson Publishing Ltd, London. 2005, 100 109. (Hovius 2005) Hovius K.E., Beijer B., Rijpkema S.G.T., Bleumink-Pluym N.M.C., Houwers D.J.: Identification of four Borrelia burgdorferi sensu lato species in Ixodes ricinus ticks collected from Dutch dogs. Vet Quart 1999a, 21, 143-145. (Hovius et al. 1999a) Hovius K.E., Rijpkema S.G.T., Westers P., Zeist B.A.M. van der, Asten F.J.A.M. van, Houwers D.J.: A serological study of cohorts of young dogs, naturally exposed to Ixodes ricinus ticks, indicates seasonal reinfection by Borrelia burgdorferi sensu lato. Vet Quart 1999b, 21, 16-20. (Hovius et al. 1999b) Hovius K.E., Stark L.A.M., Bleumink-Pluym N.M.C., Pol I. van de, Verbeek-De Kruif N., Rijpkema S.G.T., Schouls L.M., Houwers D.J.: Presence and distibution of Borrelia burgdorferi sensu lato species in internal organs and skin of naturally infected symptomatic and asymptomatic dogs, as detected by polymerase chain reaction. Vet Quart 1999c, 21, 54-58. (Hovius et al. 1999c) Chang I.F., Novosel V., Chang C.F., Summers B., Ma D.P., Chiang Y.W., Acree W.M., Chu H.J., Shin S., Lein D.H.: Experimental induction of chronic borreliosis in adult dogs exposed to Borrelia burgdorferi-infected ticks and treated with dexamethasone. Am J Vet Res 2001, 62, 1104-1112. (Chang et al. 2001) Jacobson R.H., Chang Y.F., Shin S.J.: Lyme disease: laboratory diagnosis of infected and vaccinated symptomatic dogs. Semin Vet Med Surg (Small Anim) 1996, 11, 172-182. (Jacobson et al. 1996) Kahl O., Stein J., Janetzki C., Radda A., Knűlle W.: Vorkommen und Verbreitung der Schildzecke Ixodes ricinus in Berlin und ihre Trägerrrolle für das FSME-Virus und Borrelia burgdorferi. Comp. Abst. 1992, 15, 9. (Kahl et al. 1992) Kornblatt A.N., Urband P.H., Steere A.C.: Arthritis caused by Borrelia burgdorferi in dogs. J Am Vet Med Assoc. 1985, 186, 960-4. (Kornblatt et al. 1985) Kybicová K.: Borrelia burgdorferi sensu lato and Anaplasma phagocytophilum in the Czech Republic. Dizertační práce. UK Praha, 2010. (Kybicová 2010) Levy S.A., Magnarelli L.A.: Relationship between development of antibodies to Borrelia burgdorferi in dogs and the subsequent development of limb joint borreliosis. J Am Vet Med Assoc 1992, 200, 344-347. (Levy et Magnarelli 1992) 17

Lissman B.A., Bosler E.M., Camay H., Ormiston B.G., Benach J.L.: Spirocheteassociated arthritis (Lyme disease) in a dog. J Am Vet Med Assoc 1984, 185, 219-220. (Lissman et al. 1984) Magnarelli L.A., Anderson J.F., Levine H.R., Levy S.A.: Tick parasitism and antibodies to Borrelia burgdorferi in cats. J Am Vet Med Assoc 1990, 197, 63-66. (Magnarelli et al. 1990) Opatová, P.: Srovnání patogenních bakterií Borrelia burgdorferi sensu lato a Leptospira interrogans sensu lato. Bakalářská práce. PřF MU Brno, 2008, 36 s. (Opatová 2008) Postic, D., Garnier, M., Baranton, G.: Multilocus sequence analysis of atypical Borrelia burgdorferi sensu lato isolates - description of Borrelia californiensis sp. nov., and genomospecies 1 and 2. International Journal of Medical Microbiology, 2007, 297, 263 271. (Postic et al. 2007) Richter D., Schlee, D. B., Allgower, R., Matuschka, F. R. Relationships of a novel Lyme disease spirochete, Borrelia spielmani sp. nov., with its hosts in central Europe. Applied and Environmental Microbiology, 2004, 70, 6414 6419. (Richter et al. 2004) Richter, D., Postic, D., Sertour, N., Livey, I., Matuschka, F. R., Baranton, G.: Delineation of Borrelia burgdorferi sensu lato species by multilocus sequence analysis and confirmation of the delineation of Borrelia spielmanii sp. nov. International Journal of Systematic and Evolutionary Microbiology, 2006, 56, 873 881. (Richter et al. 2006) Rudenko N., Golovchenko M., Mokráček A., Piskunová N., Růţek D., Mallatová N., Grubhoffer L.: Detection of Borrelia bissettii in cardiac valve tissue of a patient with endocarditis and aortic valvestenosis in the Czech Republic. J. Clin. Microbiol. 2008, 46, 3540-3543. (Rudenko et al. 2008) Rudenko N., Golovchenko M., Grubhoffer L., Oliver J. H. Jr.: Borrelia carolinensis sp. nov. a new (14th) member of Borrelia burgdorferi sensu lato complex from the southeastern United States J. Clin. Microbiol. 2009a, 47, 134-141. (Rudenko et al. 2009a) Rudenko N., Golovchenko M., Lin T., Gao L., Grubhoffer L., Oliver J.H. Jr.: Delineation of a new species of the Borrelia burgdorferi sensu lato complex, Borrelia americana sp. nov. J. Clin. Microbiol. 2009b, 47, 3875-3880. (Rudenko et al. 2009b) Rudenko N, Golovchenko M, Růţek D, Piskunova N, Mallátová N, Grubhoffer L.: Molecular detection of Borrelia bissettii DNA in serum samples from patients in the Czech Republic with suspected borreliosis. FEMS Microbiol. Letters 2009, 292, 274-281. (Rudenko et al. 2009c) Skotarczak B., Wodecka B., Rymaszewska A., Sawczuk M., Maciejewska A., Adamska M., Hermanowska-Szpakowicz T., Świerzbińska R.: Prevelance of DNA and antibodies to Borrelia burgdorferi sensu lato in dogs suspected of borreliosis. Ann Agric Environ Med 2005, 12, 199 205. (Skotarczak et al. 2005) Skotarczak B., Wodecka B.: Molecular evidence of the presence of Borrelia burgdorferi sensu lato in blood samples taken from dogs in Poland. Ann Agric Environ Med 2003,10, 113 115. (Skotarczak et Wodecka 2003) 18

Straubinger R.K.: PCR-Based Quantification of Borrelia burgdorferi Organisms in Canine Tissues over a 500-Day Postinfection Period. J Clin Microbiol 2000, 38, 2191-2199. (Straubinger 2000) Straubinger R.K., Straubinger A.F., Härter L., Jacobson R.H., Chang Y.F., Summers B.A., Erb H.N., Appel M.J.: Borrelia burgdorferi migrates into joint capsules and causes an up-regulation of interleukin-8 in synovial membranes of dogs experimentally infected with ticks. Infect Immun, 1997a, 65, 1273 1285. (Straubinger et al. 1997a) Straubinger R.K., Summers B.A., Chang Y.F., Appel M.J.G.: Persistence of Borrelia burgdorferi in experimentally infected dogs after antibiotic treatment. J Clin Microbiol 1997b, 35, 111-116. (Straubinger et al. 1997b) Štefančíková A., Tresova G., Peťko B., Škardová I., Sesztáková E.: ELISA comparison of three whole-cell antigens of Borrelia burgdorferi sensu lato in serological study of dogs from area of Košice, eastern Slovakia. Ann Agric Environ Med 1998, 5, 25-30. (Štefančíková et al. 1998) Wittenbrink, M.M., Failing, K., Krauss, H.: Enzyme-linked immunosorbent assay and immunoblot analysis for detection of antibodies to B. burgdorferi in dogs. The impact of serum absorption with homolog. and heterolog. bacteriae. Veterinary Microbiology, 1996, 48, 257-268. (Wittenbrink et al. 1996) Klíšťová meningoencefalitida psŧ http://www.tbefacts.com/about/about-tick-borne-encephalitis.cfm http://www.tbefacts.com/about/about-tick-borne-encephalitis.cfm Danielova V., Rudenko N., Daniel M., Holubova J., Materna J., Golovchenko M., Schwarzova L.: Extension of Ixodes ricinus ticks and agents of tick-borne diseases to mountain areas in the Czech Republic. Int J Med Microbiol. 2006, 296, Suppl 1, 48-53. (Danielova et al. 2006) Dumpis U., Crook D., Oksi J.: Tick-borne encephalitis. Clinical Infectious Diseases, 1999, 28, 882-890. (Dumpis et al. 1999) Duniewicz M.: Arbovirózy. In: Duniewicz M. a kol. (Eds): Neuroinfekce. Maxdorf, Praha. 1999, 119-128. (Duniewicz 1999) Farkas R.: Tick-borne viral encephalitis of dogs and cats. In: Beugnet F et al. (Eds): Guide to Major Vector-borne Diseases of Pets. Merial, Lyon. 2002, 179-184. (Farkas 2002) Galia F., Rampas J., Hollender L.: Laboratorní infekce encefalitickým virem. Čas. Lék. Čes. 1949, 88, 224-229. (Galia et al. 1949) Hubálek Z., Halouzka J.: Arthropod-borne viruses of vertebrates in Europe. Acta Scientiarum Naturalium Brno, 1996, 30, 1 95. (Hubálek et Halouzka 1996) Kleiter I., Steinbrecher A., Flugel D., Bogdahn U., Schulte-Mattler W.: Autonomic Involvement in Tick-borne Encephalitis (TBE): Report of Five Cases. Eur J Med Res., 2006, 30,11, 261-5. (Kleiter et al. 2006) Klimeš J., Juřicová Z., Literák I., Schánilec P., Trachta e Silva E.: Prevalence of antibodies to tickborne encephalitis and West Nile flaviviruses and the clinical signs of tickborne encephalitis in dogs in the Czech Republic. Vet Rec 2001, 148, 17-20. (Klimeš et al. 2001) 19

Kunz Ch.: Tick-borne encephalitis in Europe. Acta Liedensia 60, 1 14. (Kunz 1992) Kunz Ch.: TBE a Risk Factor for Travellers. Zent.bl. Bakteriol., 1999, 289, 511 512 (Kunz 1999) Muller K., Konig M., Thiel H.J.: Tick-borne encephalitis (TBE) with special emphasis on infection in horses. Dtsch Tierarztl Wochenschr., 2006, 113, 147-51. (Muller et al. 2006) Reiner B, Fischer A, Godde T, Muller W.: Clinical diagnosis of canine tick-borne encephalitis (TBE): contribution of cerebrospinal fluid analysis (CSF) and CSF antibody titers. Zentralblatt-fur-Bakteriologie. 1999, 289, 5-7, 605-609. (Reiner et al. 1999) Rieger M. A., Nübling M., Müller W., Hasselhorn H-M., Hofmann F.: TBE in foxes study group : Foxes as Indicators for TBE Endemicity a Comparativ Serological Investigation. Zent.bl. Bakteriol., 1999, 289, 610 618. (Rieger et al. 1999) Skarpaas T., Golovljova I., Vene S., Unn L., Sjursen H., Plyusnin A., Lundkvist A.: Tickborne encephalitis virus, Norway and Denmark. Emerg Infect Dis., 2006, 12, 1136-8. (Skarpaas et al. 2006) Suss J., Klaus C., Diller R., Schrader C., Wohanka N., Abel U.: TBE incidence versus virus prevalence and increased prevalence of the TBE virus in Ixodes ricinus removed from humans. Int J Med Microbiol., 2006, 22, S1, 63-68. (Suss et al. 2006) Weissenböck H., Holzmann H.: Immunhistologischer Nachweis der Frühsommer-Meningoencephalitis beim Hund in Österreich. Wiener Tierärzliche Monatschrift 84, 34 38. (Weissenböck et Holzmann 1997) Zeman P., Januska J.: Epizootiologic background of dissimilar distribution of human cases of Lyme borreliosis and tick-borne encephalitis in a joint endemic area. Comparative-Immunology,-Microbiology-and-Infectious- Diseases, 1999, 22, 247-260. (Zeman et Januska 1999) 20

VYŠETŘENÍ CEREBROSPINÁLNÍHO MOKU - TECHNIKA ODBĚRU A INTERPRETACE VÝSLEDKŦ MVDr. Pavel Schánilec, Ph.D., MVDr. Ivo Hájek, MV. Carlos F. Agudelo, Ph.D. Oddělení vnitřních chorob, Klinika chorob psů a koček, VFU Brno Fyziologie tvorby CSF Mozkomíšní mok (CSF) neboli likvor je produkován v chorioidálních plexech mozkových komor, odkud prostupuje přes strop IV. mozkové komory na konvexitu hemisfér, do cisteren a páteřního kanálu. Likvor vyplňuje mozkové komory, subarachnoidální prostory, cisterny a vak plen v páteřním kanálu (Adam 1999) a vstřebává se v mozkových ţilních splavech. CSF je produkován nepřetrţitě v mnoţství 0,1 0,3 ml/min. Normální tlak CSF kolísá mezi 8 12 mm Hg (Reece 1998). Indikace a kontraindikace odběru CSF (upraveno podle Evans R. J. 1989, Di Terlizzi R. et Platt S. R. 2009, Fitzmaurice 2010) Indikacemi k odběru a vyšetření CSF jsou nejčastěji průkaz či vyloučení zánětlivých/infekčních onemocnění, demyelinizačních procesů, subarachnoidálního krvácení eventuálně průkaz nádorové infiltrace centrální nervové soustavy (CNS). Vţdy je potřeba mít na mysli, ţe odběr CSF není vţdy bez rizika, obzvláště u malých a toy plemen psů a u koček. Mezi kontraindikace odběru CSF patří zejména: 1. Zvýšený nitrolební tlak Mezi nejčastější projevy zvýšeného nitrolebního tlaku patří progresivní dezorientace vedoucí aţ k prohlubujícím se změnám vědomí (stupor koma), můţe být přítomna mydriáza. V těchto případech můţe provedení odběru vézt k herniaci okcipitálních laloků přes tentorium nebo herniaci mozkového kmene (MK) nebo mozečku přes foramen magnum. V případě subarachnoidálního krvácení můţe dojít k jeho obnovení vedoucímu opět k herniaci nebo meningeálnímu dráţdění. 2. Mechanická instabilita cervikokraniální oblasti V případě fraktur v horní části krční páteře nebo lebky nebo v případě subluxace krčních obratlů se stává mícha při manipulaci snadněji zranitelnou. 3. Herniace přes foramen magnum nebo léze utlačující mozkový kmen V případech herniace přes foramen magnum je větší riziko traumatizace vyhřezlých struktur spinální jehlou. Herniaci můţeme předpokládat, pokud jsou postiţeny kraniální nervy (CN) IX. - XII., při postupující mydriáze nebo anizokorii nebo při progresivním zhoršování vědomí. 4. Rizika anestezie Pokud se celková anestezie jeví z jakéhokoliv důvodu riskantní, je odběr mozkomíšního moku kontraindikován. 21

Základní vybavení pro odběr CSF Základním vybavením pro odběr CSF jsou spinální jehla se stiletem a zkumavky (Eppendorf), které musí být pro případnou kultivaci CSF sterilní. Měření tlaku CSF většina pracovišť neprovádí. Technika odběru CSF (upraveno podle Evans R. J. 1989, Di Terlizzi R. et Platt SR. 2009, Fitzmaurice 2010) Odběr a základní vyšetření CSF by měla být činnost zvládnutelná v kterékoli standardní veterinární ordinaci, která umoţňuje hospitalizaci pacientů. Základními poţadavky pro odběr CSF je celková anestezie a pravidla aseptického přístupu Odběr CSF provádíme ze subarachnoidálního prostoru v oblasti cisterna magna nebo z lumbálního míšního vaku. Kraniální punkce (odběr z cisterna magna) Týlní část lebky a dorzální část krku oholíme a důkladně povrch kůţe zdesinfikujeme. Pacienta poloţíme do laterální polohy týlem a dorzální stranou krku blízko k hraně stolu. Pro pravorukého odebírajícího uloţíme pacienta na pravý bok. Pomocník drţí hlavu kolmo na podélnou osu nataţeného krku. Podélnou osu krku i podélnou osu hlavy udrţujeme paralelně s podloţkou. Existují 2 moţné, srovnatelné metody kraniální punkce: 1) Místo odběru vytyčíme průsečíkem linií spojujících okcipitální protuberanci a dorzálním obloukem axisu a kolmou linií v úrovni kraniálního výběţku ala atlantis. Mírně kaudálně za středem vzdálenosti mezi tímto bodem a okcipitální protuberancí vypalpujeme prohlubeň v měkkých tkáních a mírně kaudálně za touto prohlubní je místo vpichu spinální kanyly. (Nebo téţ průsečíkem podélné osy a kolmice v úrovni kaudálního výběţku ala atlantis.) Kanylu zavádíme kolmo na kůţi a paralelně s podloţkou. 2) Místo odběru je v průsečíku podélné osy a kolmé linie v úrovni kraniálního výběţku ala atlantis. Jehlu zavádíme pod úhlem směřujícím k úhlu čelisti a paralelně s podloţkou. Obrázek 1: Zavádění spinální kanyly pro odběr CSF 22

Kaudální (lumbální) punkce Oblast bederní páteře oholíme a povrch kůţe důkladně zdesinfikujeme. Pacienta poloţíme do laterální polohy. Bederní část stočíme do flexe. U psa provádíme odběr v meziobratlových prostorech L5 L6 nebo L6 - L7, u koček v prostoru L7 S1, vţdy kraniálně před trnovým výběţkem. Spinální kanylu zavádíme kolmo a vodorovně s podloţkou, dokud nezačne vytékat mok (odběr z dorzálního subarachnoidálního prostoru). Další moţností je projít nervovými strukturami aţ na dno páteřního kanálu (odběr z ventrálního subarachnoidálního prostoru). Doporučována je spíše první varianta. Kraniální punkce je vyuţívána daleko častěji neţ odběr kaudální, i s ohledem na to, ţe kaudální odběr je technicky náročnější a jeho výtěţnost bývá menší. S ohledem na převáţně kraniokaudální tok likvoru by mělo místo odběru leţet kaudálně za předpokládaným místem léze. Kraniální punkce proto bývá vyuţívána při onemocněních intrakraniálních a kaudální punkce při předpokládané míšní lokalizaci. Celkový objem odebraného likvoru by neměl u psů a koček přesáhnout 1 ml CSF na 5 kg ţ. hm. (Di Terlizzi R. et Platt S. R. 2009) Metodika zpracování CSF (upraveno podle Evans R. J. 1989, Di Terlizzi R. et Platt SR. 2009, Fitzmaurice 2010) Makroskopické vyšetření Při makroskopickém vyšetření hodnotíme zbarvení, zákal a případné příměsi. Zbarvení Zbarvení hodnotíme v rozptýleném homogenním světle proti bílému podkladu a můţeme ho porovnat s vodou. Fyziologicky je CSF bezbarvý, čirý, připomínající vodu. Jako abnormální můţeme pozorovat jasně červené zbarvení při příměsi čerstvé krve, které bývá nejčastěji způsobeno arteficiálním krvácením při samotném odběru. Temně červené aţ hnědé zbarvení CSF můţeme někdy pozorovat při předcházejícím nebo chronickém krvácení do likvorových cest. Ţluté nebo naţloutlé zbarvení (xantochromie) bývá způsobeno bilirubinem a vypovídá o krvácení starém 48 hodin a více. Mezi další moţné příčiny patří těţká ţloutenka, hydrocefalus, poruchy cirkulace CSF, kompresivní léze nebo vysoká koncentrace bílkovin v CSF. Šedé aţ šedomodré zbarvení bývá způsobeno hnisavým zánětem nejčastěji při hnisavých meningitidách. Zákal Případný zákal posuzujeme vizuálně. V případě zbarvení CSF můţe být posouzení zákalu obtíţné a doporučuje se za zkumavku umístit list s tištěným textem. V případě zbarveného, ale čirého moku by měl být text čitelný, v případě zákalu je text zastřený. V některých případech můţeme i u normálního moku pozorovat mírnou opalescenci. V případě zákalu způsobeného krvácením je likvor po odstředění čirý, ale můţe být zbarvený. Zákal bývá spojený i s výraznou pleocytózou ( 500buněk/µl), a to zvláště v případě hnisavých zánětů nebo deskvamujících tumorů (nejčastěji lymfom). 23

Příměsi Sraţeniny nebo fibrinové vločky pozorujeme při kontaminaci krví při těţkých (nejčastěji hnisavých) zánětech nebo krvácení. Mikroskopické (cytologické) vyšetření Cytologie kvantitativní Preparáty pro kvantitativní cytologii musí být připraveny barvením dobře (šetrně) promíchaného moku, abychom se vyhnuli falešně pozitivní pleocytóze, jako důsledku cytosedimentace moku. Kvalitativní vyšetření provádíme počítáním jaderných buněk ve Fuchs- Rosenthalově komůrce. Pro zvýraznění jader barvíme CSF v poměru 1 : 10 metylenovou modří (nebo kterýmkoli jiným barvivem pro barvení jader). Na našem pracovišti provádíme barvení na hodinovém sklíčku, které v průběhu barvení umoţňuje šetrné promíchávání CSF s barvivem. Po cca 10 minutách barvení naneseme obarvený likvor do počítací komůrky kryté krycím sklíčkem a počítáme pod mikroskopem pod 10 20-ti násobným zvětšením. Buňky počítáme ve všech čtvercích obou komůrek a počty následně zprůměrujeme. Celkový objem jedné komůrky je 3,2 µl a proto se často počty uvádějí ve formátu počet buněk/3. Následným vydělením počtu buněk třemi dostaneme počet buněk v µl. Fyziologické hodnoty viz níţe Základní likvorologické obrazy v mozkomíšním moku, normální obraz. Cytologie kvalitativní Kvalitativní cytologii provádíme počítáním diferenciálního rozpočtu preparátu obarveného běţným hematologickým barvením (Giemsa, May-Grünwald- Giemsa, Wright). Na našem pracovišti pouţíváme rychlého barvení Hemacolor. Pro zhotovení cytologického preparátu můţeme vyuţít několik metod zvyšujících koncentraci buněk. Kaţdá z metod má svoje výhody i nevýhody. 1. Centrifugace Odstředění provádíme v konických mikrozkumavkách (Eppendorf). Odstředění musí být velice šetrné, protoţe buňky CSF jsou v nízkoproteinovém prostředí likvoru velice křehké a náchylné k destrukci. Centrifugujeme po dobu 5 minut při 100- maximálně 500 otáčkách/minutu. Sediment aspirujeme šetrně do stříkačky, nakapeme několik kapek na podloţní sklíčko a fixujeme proudem chladného vzduchu. Po zaschnutí barvíme běţnou technikou. Výhody: Zvýšení koncentrace buněk i při nízkém celkovém počtu, minimální ztráty buněk. Nevýhody: Riziko zvýšené fragility buněk. 2. Sedimentace Pasivní gravitační cytosedimentaci provádíme umístěním tubusu (např. část injekční stříkačky) na podloţní sklíčko za pomoci fixačního gelu. 1 3 ml CSF necháme 10-15 minut sedimentovat a následně šetrně aspirujeme supernatant a odstraníme tubus. Sediment fixujeme studeným vzduchem, šetrně odstraníme fixační gel a obarvíme. Výhody: Zvýšení koncentrace buněk i při celkovém nízkém počtu, minimální ztráty buněk, nejšetrnější způsob sedimentace. Nevýhody: Riziko kontaminace fixačním gelem. 24