MVDr. Kateřina Pavlišová-Dembovská, Ph.D. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.
Diabetická ketoacidóza (DKA) Akutní život ohrožující stav Metabolická acidóza v důsledku nahromadění ketolátek v cirkulaci při neschopnosti organismu utilizovat glukózu Nejčastější endokrinologický akutní stav
Etiologie DKA Neléčený diabetes mellitus Mnohdy první prezentace pacienta Častější u DM typu I.
Patogeneze DKA Utilizace Glukózy AMK MK Glykogenolýza Glukoneogeneze Nedostatek inzulinu Ketogeneze Lipolýza HYPERGLYKÉMIE KETONÉMIE
Patogeneze DKA HYPERGLYKÉMIE KETONÉMIE Osmotická diuréza H2O Na, K, Mg Metabolická acidóza Dehydratace Hypoperfuze Azotémie Hyperosmolalita Iontové dysbalance
Hyperosmolarita
Klinické příznaky Zhoršený výživný stav PU/PD Zvracení Dehydratace
Klinické příznaky Slabost Poruchy vědomí Kussmaulovo dýchání Acetonový zápach dechu Hepatomegalie
Klinické příznaky - komplikace Pankreatitis Pyometra Uroinfekce Hyperadrenokorticismus
Diagnostika Hyperglykemie Glukosurie Ketonurie
Diagnostika - další Hematologie Hemokoncentrace Biochemie Azotémie, celková bílkovina, albumin Glykované proteiny - fruktosamin Hypokalémie, hypomagnezémie, hypofosfatémie
Diagnostika - další Vyšetření moči Ketonurie, glukosurie, spec. hmotnost Aktivní sediment Krevní plyny Metabolická acidóza Laktát USG abdomenu Pyometra, pankreatitis, jaterní parenchym
Terapie Rehydratace Úprava iontových dysbalancí Korekce MAC Inzulin
Rehydratace F 1/1 Izotonické roztoky Uhrazení ztrát + záchovná dávka + pokračující ztráty % dehydratace x hmotnost + 2 ml/kg/hod + další ztráty..příklad: Pes 10 kg, 8% dehydratace, zvrací 10 x denně 0,08 x 10 / 24 x 1000 + 2 x 10 + 500/24 = 33,3 + 20 + 20,8 74 ml/hod
Hypokalémie Svalová slabost Srdeční arytmie
Hypokalémie Sérová hladina K (mmol/l) Dávka meq KCl na 1 litr infuze Maximální rychlost infuze (ml/kg/hod) 3,5 5,0 20 24 3,0 3,5 30 16 2,5 3,0 40 11 2,0 2,5 60 8 < 2,0 80 6 20 ml 7,5 % KCl do 500 ml infuze
Hypofosfatémie Slabost, rabdomyolýza, erytrolýza Kočky < 0,8 mmol/l Psi < 0,5 mmol/l Infuzní roztok bez obsahu Ca 0,03 0, 06 mmol/kg/hod během 6 hod Např. Ardealytosol 8,7% Na 2 HPO 4 et NaH 2 PO 4 (P celkem 0,3 mmol/l)
Metabolická acidóza Obvykle se upraví sama Zásah při ph < 7, 1 a poškození ledvin NaHCO 3 [meq] = 0,3 x hmotnost [kg] x (24 bikarbonát pacienta [mmol/l]) 8,4 % NaHCO3 ¼ - ½ dávky během 6 hod a pak kontrola
Inzulinová terapie- cíl Korekce hyperglykémie Snížení osmotické diurézy Řešení MAC Krátkodobý inzulin Odložit při těžké dehydrataci a hypokalémii
Možnosti způsobu podání Intermitentně injekční aplikace Intramuskulárně Subkutáně Kontinuálně Intravenózně v infuzi
Inzulinová terapie - intermitentní Výhody Menší technická náročnost Nevýhody Účinky inzulinu přetrvávají delší dobu IM aplikace
Inzulinová terapie - intermitentní Pes do 10 kg, kočka: 2 UI pro toto IM Pes nad 10 kg: 0,25 UI/kg IM KONTROLA PO 1 HOD Glu > 15 mmol/l Glu 8 15 mmol/l Glu < 8 mmol/l Malý pes, kočka: 1 UI pro toto IM Pes nad 10 kg: 0,1 UI/kg IM Kontrola po 1 hod 0,5 UI/kg SC nebo IM 3 4 x denně Glykemická křivka Peak efekt po 2 3 hod STOP inzulin Infuze 5% glukózy Regulace rychlosti infuze podle glykémie
Inzulinová terapie - kontinuální Výhody Kontinuální podávání Rychlejší adaptace dávek Nevýhody Technické vybavení
Inzulinová terapie - kontinuální Roztok inzulinu v 0,9% NaCl 0,05 UI/l tj. 25 UI inzulinu R do 500 ml Prokapat 50 100 ml inf. setem Infuze 1 ml/kg/hod, kontrola po 1 hod dokud nebude 10 15 mmol/l Pokles 1 3 mmol/l/hod
Inzulinová terapie - kontinuální Pokles glu pod 15 mmol/l Zpomalit na 0,5 ml/kg/hod Přidat do infuze 40% roztok glukózy na 2,5 % při rychlosti 6 7 ml/kg/hod (dávka glukózy 120 170 mg/kg/hod) Přechod na SC podání nebo setrvání na kontinuální infuzi až do úpravy DKA
Přechod na dlouhodobý inzulin Je stabilní Přijímá potravu Nezvrací Nemá DKA, azotemii a iontové dysbalance
Klinický případ?
Monty Pes, KKCHŠ, 10 let, 6 kg A: PU/PD, zvracení, apatie KV: Méně dobrý výživný stav, suché sliznice, halitosis, difúzní bolestivost abdomenu
Monty biochemie Urea 6,8, Krea 56 AST 0,78, ALT 1,03, ALP 30,35 CB 65,8, gluk 21,89 Na 141, K 3,5, Cl 99, Ca 2,08, P 1,26 Lipáza 12,85
Monty - hematologie erys 7,49, htk 0,531, hb 177 leuk 18,11 trom 659 MCV 70,9
Monty vyš. moči Spec. hmotnost 1018 ph 7 Glu +++ Keto +++ Krev ++ Sediment (cystocentéza) Epi 3, Leu 5, Ery 10, detritus +
Monty - USG M.m. naplněn bez sedimentu, játra mírně hyperechogenní, ŽM z poloviny vyplněn hyperchogení hmotou bez anech. stínu bez dilatace žluč. cest, ledviny normální velikosti a echogenity, GIT stáze peristaltiky, CT nenalezeno, pankreas bpn
Monty - terapie Infuze 6 x 0,1/24 x 1000 + 12 + 500/24= 57 ml F 1/1 500 ml 60 ml/hod Suplementace KCl 500 ml F 1/1 + 15 ml KCl Suplemenatce P?? 3 ml Ardealytosol 8,7% Na 2 HPO 4 et NaH 2 PO 4 do 500 ml?? Korekce acidózy?
Monty inzulinová terapie F 1/1 250 ml + 12,5 UI inzulin R Odkapat 70 ml Temno Infuzní pumpa /lineární dávkovač 6 ml/hod Kontroly po 1 hodině
Monty podpůrná terapie Zvracení Metoklopramid 0,5 mg/kg IV TID Ranitidin 2 mg/kg SC BID Močová infekce Amoxicilin-klavulanát 25 mg/kg IV TID Realimentace co nejdříve
Monty - monitoring Glykémie Ht, Bch Moč Klinický stav
Monty - závěr 3. den přechod na dlouhodobý inzulin Počáteční dávka inzulinu stanovena na 7 UI ráno a 3 UI večer Dieta pro diabetiky Pravidelné kontroly s úpravou dávek Další 2 roky života
Děkuji za pozornost!