Dobešovská 1 394 94 Černovice tel: 565 427 111, fax: 565 427 198 http://web.telecom.cz/dusp-cernovice e-mail: dusp-cernovice@iol.cz Domov Kopretina Černovice Sociální služba: Domov pro osoby se zdravotním postižením Týdenní stacionář Denní stacionář Chráněné bydlení Odlehčovací služba Sociálně terapeutické dílny Standard č. 3 Pravidla jednání se zájemcem o službu 1. Osoby pověřené jednáním se zájemcem o službu Zaměstnanci, kteří mají plnou kompetenci vést jednání se zájemcem o službu: ředitel organizace v jeho nepřítomnosti jeho statutární zástupce sociální pracovnice vedoucí výchovného úseku vedoucí zdravotního úseku Ostatní zaměstnanci jsou povinni předat zájemci vhodným způsobem pouze základní informace o kontaktech na pověřené osoby. 2. Příprava jednání se zájemcem o službu zájemce nebo jeho zákonný zástupce kontaktuje organizaci osobně, písemně, telefonicky, e-mailem zájemce může zkontaktovat přímo sociální pracovnice na tel. č. 565 427 115 zájemce o službu má k dispozici infobalíček (webové stránky zařízení www: web.telecom.cz/dusp-cernovice, informační leták zařízení) první kontakt může převzít kterýkoliv zaměstnanec organizace, který předá neprodleně informace osobě pověřené jednáním se zájemcem, v případě nepřítomnosti předá vhodným způsobem kontakt na pověřenou osobu pověřená osoba předá pouze nejnutnější základní informace a dojedná se žadatelem termín schůzky v organizaci 3. Osobní jednání s uživatelem v organizaci rozhovor o přáních, potřebách, očekáváních, požadavcích a osobních cílech zájemce o službu vede sociální pracovnice se zájemcem nebo zákonným zástupcem (opatrovníkem) za přítomnosti zájemce předání informací o organizaci, právech a povinnostech prohlídka na oddělení, kde se předpokládá bydlení zájemce včetně společných prostor, příp. terapií (prohlídka je individuální podle předpokládaného rozsahu poskytovaných služeb zájemci)
předání informací o organizaci, právech a povinnostech klientů v písemné podobě předání informací srozumitelným způsobem o úhradách za poskytování sociální služby získání informací o potřebách, přáních a osobních cílech žadatele část jednání je možné vést odděleně se zájemcem a zákonným zástupcem (rodinou) předání žádosti a dotazníku se základními údaji potřebnými pro uzavření smlouvy o poskytování služeb dojednání postupu pro uzavření smlouvy předběžná oboustranná zpětná vazba z prvního jednání zda je možné žadateli vyhovět, případně za jakých podmínek a zda žadatel má i nadále o službu zájem stanovení lhůty na rozmyšlenou pro obě strany okruhy informací a pořadí je nutné přizpůsobit situaci při jednání o jednání se zájemcem je proveden záznam (viz. příloha) a ten je v kopii předán zájemci příp. zákonnému zástupci 4. Předání žádosti a příprava uzavření smlouvy sociální pracovnice přijme žádost o poskytování služeb a zaeviduje ji v došlých písemnostech na sekretariátu a zkontroluje úplnost žádosti včetně lékařského doporučení žádost sociální pracovnice zaevidují do knihy žádostí vedenou na soc. úseku sociální pracovnice zkontaktují telefonicky, příp. emailem, písemně, zájemce o službu a domluví s ním jeho návštěvu zařízení, ve výjimečných případech (pokud se zájemce o službu nemůže osobně dostavit do zařízení) provedou sociální šetření sociální pracovnice v místě stávajícího bydliště zájemce o službu po předchozí domluvě se zájemcem sociální pracovnice po osobní návštěvě zájemce v zařízení nebo po návštěvě zájemce v místě jeho současného pobytu provedou písemný záznam z jednání se zájemce, který je založen do spisu zájemce o sociální službu ( tiskopis viz. příloha č. 7) připraví žádost pro projednání na nejbližší poradě vedení organizace ve velmi naléhavých případech projedná s ředitelem další postup 5. Postup rozhodování o uzavření smlouvy o uzavření smlouvy jedná vedení organizace ve složení ředitel, sociální pracovnice, vedoucí výchovného úseku a vedoucí zdravotního úseku výsledek jednání je zaznamenán na formuláři projednávané žádosti výsledkem jednání je v případě volného vhodného místa rozhodnutí o uzavření smlouvy nebo zapsání do pořadníku čekatelů 6. Pořadník čekatelů Pořadník čekatelů vede sociální pracovnice a eviduje všechny žadatele o poskytnutí soc. služby V případě splnění podmínek žadatele o poskytnutí soc. služby, ale naplněné kapacity domova, je žadatel zařazen do pořadníku čekatelů (zák. č. 108/2006 Sb. par. 91, odst. 3 písm. b). Před zařazením do evidence pořadníku čekatelů, je písemně žadatel vyzván k vyjádření svého souhlasu (tiskopis viz. příloha č. 8). Pořadník čekatelů je veden v IS Cygnus, žadatelé jsou v tomto systému bodově hodnoceni podle kladných a podle záporných kritérií. Pořadí čekatelů se může v pořadníku čekatelů průběžně měnit v závislosti na bodovém ohodnocení nově zařazovaných uchazečů. Žádosti v pořadníku čekatelů jsou řazeny chronologicky podle data podání žádosti. Žadatelé jsou zařazováni do jednotlivých stupňů naléhavosti nebo soc. potřebnosti: nízká potřebnost (3. stupeň) = žadatelé, kteří mají v době podání žádosti zajištěnou péči (rodina, jiné zařízení), nejsou občany kraje Vysočina, střední potřebnost (2. stupeň) = žadatelé, kteří mají v době podání žádosti také
zajištěnu péči, ale jsou občany kraje Vysočina, vysoká potřebnost (1. stupeň) = žadatelé, kteří v době podání žádosti nemají zajištěnu péči (jedná se o akutní stavy soc. potřebnosti). Kritéria pořadníku čekatelů a bodové hodnocení v pořadníku: datum podání žádosti doba trvání žádosti za každý rok 1 bod, krajská příslušnost občan kraje Vysočina 3 body, naléhavost a sociální potřebnost nízká 1 bod, střední 2 body, vysoká 3 body, odmítnutí nástupu do domova je hodnoceno záporně minus 1 bod, umístění žadatele v jiném zařízení je hodnoceno záporně minus 1 bod. Pokud je podána žádost o poskytnutí soc. služby a žadatel tuto žádost podává jako pojistku do budoucnosti, je tato žádost též zařazena do pořadníku čekatelů, není však bodově hodnocena a je zařazena na konec pořadníku čekatelů. Vždy 1 x ročně je pořadník aktualizován, kdy se soc. pracovnice písemně kontaktuje se žadateli a zjišťuje jejich zájem o poskytnutí služby a o ponechání žádosti v pořadníku čekatelů. Opět jsou žadateli zaslány tiskopisy zjišťující jeho aktuální zájem o umístění, popř. souhlas žadatele s vyřazením z evidence pořadníku čekatelů (viz. příloha č. 8). Soc. pracovnice vyřazují žadatele z pořadníku čekatelů, pokud: dojde k úmrtí žadatele, žadatele nelze kontaktovat (nereaguje na písemné výzvy), žadatel podá souhlas s vyřazením z pořadníku čekatelů, žadatel odmítne uzavřít s domovem smlouvu o poskytnutí soc. služby. Pokud je žadatel o poskytnutí soc. služby zařazen v pořadníku čekatelů a poté dojde k vyzvání k uzavření smlouvy o poskytnutí soc. služby a nástupu do domova, domov vyžaduje na žadateli aktuální lékařský posudek jeho zdravotního stavu. 7. Kritéria hodnocení žádostí o službu Žadatel splňuje kritéria cílové skupiny. Vhodnost klienta do konkrétního prostředí oddělení (věk, postižení, požadavky klienta). Datum podání žádosti a zapsání do pořadníku čekatelů. Naléhavost sociální potřebnosti. Klientům s nařízenou UV (nebo předběžné opatření) je přednostně poskytnuta sociální služba v případě splnění všech podmínek pro přijetí. Regionální příslušnost ke kraji Vysočina. 8. Zásada, principy a základní pravidla vedení jednání se zájemcem o službu Jednání se uskutečňuje ve vymezeném a předem dohodnutém čase. Zájemce je povinen dostavit se do organizace odůvodněné výjimky povolí ředitel Jednání provádí pouze kompetentní pracovník. Jednání probíhá v důstojném a diskrétním prostředí v přátelské a vlídné atmosféře. Individuální přístup a partnerský vztah, empatie a trpělivost. Pracovník komunikuje srozumitelně a informace přizpůsobuje schopnostem zájemce. Jednání se uskutečňuje se zájemcem a zákonným zástupcem nelze obejít! odůvodněné výjimky povolí ředitel. Část jednání se může uskutečnit mezi 4 očima mezi zájemcem a pověřeným zaměstnancem. Je dodržována zákonnost jednání spočívající v dodržování platných zákonů, vyhlášek a nařízení. 9. Pravidla jednání se zájemcem o službu, který je umístěn proti své vůli Jedná se zejména o klienty s nařízenou ústavní výchovou rozhodnutím soudu a dále o klienty, kteří jsou umístěni rozhodnutím zákonného zástupce (opatrovníka) proti své vůli.
S klientem s nařízenou ústavní výchovou rozhodnutím soudu není uzavřena smlouvy o sociální službě a je respektováno rozhodnutí soudu. Úhrada za poskytované služby je stanovena rozhodnutím příslušného obecního úřadu obce s rozšířenou působností na návrh Domova Kopretina Černovice. U klientů, kteří jsou umístěni svými zákonnými zástupci proti své vůli, jedná sociální pracovnice se zákonným zástupcem a zjišťuje objektivní příčinu rozhodnutí zákonného zástupce (opatrovníka) a vůli klienta. V případě klienta omezeného či zbaveného způsobilosti k právním úkonům, informuje sociální pracovnice opatrovnický soud o této skutečnosti a žádá opatrovnický soud o jeho vyjádření (rozhodnutí) k uzavření smlouvy pro poskytování soc. služby v domově pro osoby se zdravotním postižením. Podle závažnosti příčiny rozhodnutí jedná sociální pracovnice se zákonným zástupcem (opatrovníkem) o nejvhodnější sociální službě pro klienta tak, aby bylo možné se co nejvíce přiblížit vůli klienta. V případě potřeby a při zjištění závažných skutečností, si sociální pracovnice může vyžádat stanovisko příslušných dotčených orgánů (obecního úřadu, OSPOD, ošetřujícího lékaře, psychologa, školy, stávajícího poskytovatele soc. služeb, psychiatra apod.). Důvody rozhodnutí zákonného zástupce zaznamená sociální pracovnice do záznamu o jednání se zájemcem o sociální službu a předloží na poradě vedení k projednání při rozhodování o uzavření smlouvy. 10. Podmínky odmítnutí uzavření smlouvy podle 91 zákona o soc. službách Domov neposkytuje sociální službu, o kterou žadatel žádá. Domov nemá dostatečnou kapacitu k poskytnutí sociální služby, kterou žadatel žádá. Žadatel nesplňuje cílovou skupinu stanovenou v poslání organizace. Domov odmítne zájemce, který opětovně žádá o poskytnutí služby a v době kratší než 6 měsíců před touto žádostí, domov vypověděl této osobě smlouvu z důvodu porušování povinností. 11. Pravidla pro odmítnutí zájemce o službu Sdělení musí být vstřícné, důstojné a srozumitelné. Musí být uveden důvod odmítnutí. Musí být předána informace, kde hledat podporu návazné služby Zájemce je vždy informován písemnou formou. 12. Systém evidence odmítnutých žádostí o poskytnutí soc. služby O odmítnutí žádosti rozhoduje vedení domova (při poradách vedení). Sociální pracovnice písemně informuje žadatele o odmítnutí jeho žádosti a zároveň je uveden i důvod odmítnutí žádosti o poskytnutí soc. služby. Odmítnuté žádosti jsou chronologicky řazené a uložené u soc. pracovnic. 13. Rizikové situace při jednáních Zájemce odmítá a zákonný zástupce trvá na uzavření smlouvy zájemce o službu je do zařízení přijat i přes jeho nesouhlas, neboť opatrovník (příp. Zákonný zástupce) na přijetí trvá a vidí toto řešení jako optimální. Pokud se toto jeví i pro poskytovatele jako optimální řešení, pak je zájemce do zařízení přijat, pokud poskytovatel má o vhodnosti poskytnutí služby zájemci jakékoli pochybnosti, informuje příslušné orgány státní správy o této situaci (soud, OSPOD, policie ČR, zřizovatel KÚ Jihlava). Zájemce neví, co chce situace je s ním řešena individuálně při osobním setkání v organizaci či při osobní návštěvě soc. pracovnic v místě bydliště zájemce. Zájemce lže- soc. pracovnice si dle možností ověřují pravdivost informací poskytnutých zájemcem (u opatrovníka, zákonného zástupce, příp. předešlého poskytovatele služeb, dále u orgánů státní správy).
Zájemce chce okamžité umístění individuální pohovor se zájemcem o službu s vysvětlením situace. Rodina zájemce vyhrožuje individuální pohovor se zájemcem o službu (včetně rodiny) s vysvětlením situace. Tlak od institucí na okamžité přijetí vysvětlení postupu poskytovatele instituci. Zájemce je opravdu ve velmi tíživé sociální situaci poskytovatel se snaží vyřešit tíživou sociální situaci zájemce pomocí podání informací o jiných alternativách pomoci (např. Nabídnutí jiné soc. služby, která by vyhovovala zájemci, podáním informací dle znalostí a možností poskytovatele o dostupných službách v jiných zařízeních, případně podpora v oblasti informovanosti o možnostech pomoci od místně příslušných orgánů státní správy). Zájemce odmítá argumenty, že nepatří do cílové skupiny formou individuálního rozhovoru poskytovatele se zájemcem je vysvětlena situace a podány informace o možnostech zájemce pokud (je to v možnostech poskytovatele). Protekční zájemce o službu poskytovatel tento aspekt nezohledňuje. Rodina nabízí sponzorský dar poskytovatel tento aspekt nezohledňuje. Zájemce se nemůže dostavit do domova k jednání zájemce je kontaktován telefonicky nebo písemně sociálními pracovnicemi a je s ním domluveno osobní jednání na jiném místě (současný pobyt zájemce). Zájemce nekomunikuje zájemce je seznámen při návštěvě zařízení seznámen s poskytovanými soc. službami alternativní formou fotokniha zařízení, obrázková smlouva, obrázkový domácí řád zařízení, osobní prohlídka zařízení. Zájemce je pod vlivem alkoholu nebo jiných návykových látek zájemce je vyrozuměn sociálními pracovnicemi s pravidly pro poskytování soc. služeb (dle SQ 1 takovýto zájemce nepatří do cílové skupiny zařízení). V těchto obtížných a rizikových situacích pracovník, který vede jednání, přizve dalšího kompetentního pracovníka a společně dohodnou další postup. Provedou písemný záznam o uvedených skutečnostech a tento záznam projednají na nejbližší poradě vedení organizace. Pokud se jedná o takovou situaci, která nesnese odkladu, okamžitě informují ředitele a konzultují další postup. V Černovicích 2. ledna 2015. Ing. František Vránek ředitel domova Přílohy: 1. Okruhy informací, které je nutné předat zájemci 2. Seznam informací, které je nutné získat od zájemce 3. Základní informace o organizaci včetně nabídky poskytovaných služeb 4. Dotazník pro zájemce o službu 5. Stanovení osobních cílů klienta 6. Žádost o uzavření smlouvy o poskytování sociálních služeb 7. Zápis z jednání se zájemcem o službu 8. tiskopisy pořadníku čekatelů (sdělení o aktuálním zájmu žadatele, souhlas s vyřazením z evidence z pořadníku čekatelů)
Příloha č. 1 Okruhy informací, které je nutné předat zájemci 1. Poslání organizace, cílová skupina a cíle poskytovaných služeb 2. Rozsah a průběh poskytovaných služeb 3. Platby za jednotlivé služby 4. Odborné a personální zajištění služeb 5. Výchovné, vzdělávací a aktivizační služby 6. Pracovní zácvik, pracovní terapie, pracovní zapojení za úhradu v provozu domova 7. Lékařská, ošetřovatelská a rehabilitační péče 8. Pravidla pro používání restriktivních opatření 9. Zajištění osobního vybavení a osobních nákupů 10. Seznámení s domácím řádem 11. Ubytování a vybavení pokojů 12. Stravování, výběr stravy včetně dietního stravování 13. Způsob podávání léků 14. Způsob praní prádla včetně prádla osobního 15. Zajištění úklidu 16. Opouštění prostorů domova 17. Dlouhodobé pobyty mimo domov 18. Přijímání návštěv 19. Domácí zvířata 20. Duchovní podpora 21. Náplň volného času včetně kulturního, sportovního a společenského vyžití 22. Alkohol, kouření a jiné návykové látky řešeno v Domácím řádu
Příloha č. 2 Seznam informací, které je nutné získat od zájemce 1. Důvod příchodu 2. Základní osobní data (jméno, příjmení,.) 3. Zdravotní stav, užívání léků 4. Oblasti podpory, které zájemce potřebuje (pomoc při pohybu, osobní hygieně, přijímání stravy) 5. Způsobilost k právním úkonům opatrovnictví 6. Základní informace osobní a rodinná anamnéza zájemce 7. Představy zájemce o životě v domově 8. Stravování včetně diet 9. Hospodaření s finančními prostředky 10. Kulturní, sportovní a společenské zájmy 11. Denní návyky a zlozvyky 12. Oslovování v domově 13. Duchovní podpora 14. Další požadavky a potřeby
Příloha č. 3 Základní informace o organizaci včetně nabídky poskytovaných služeb 1) viz. webové stránky organizace http://web.telecom.cz/dusp-cernovice 2) informační leták Domova Kopretina Černovice 3) fotokniha zařízení 4) Domácí řád zařízení
Příloha č. 4 DOTAZNÍK PRO ŽADATELE O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Stručně popište Váš dosavadní život (v jakém zařízení Jste byl umístěn, popř. do jakého zařízení jste docházel a v jakém období, Váš průběh školní docházky ) 1. Jaké oblasti podpory jako žadatel o sociální službu potřebujete, o jakou sociální službu máte zájem? Jaké jsou Vaše představy o životě v našem domově? 2. Máte nějakou dietu? Jakým způsobem přijímáte stravu (sonda, peg, mělněná strava) 3. Užíváte léky? Jakým způsobem? 4. Potřebujete pomoc druhé osoby? (např. při pohybu, při zajišťování osobní hygieny, při přijímání stravy apod.) 5. Jaký byste chtěl při nástupu do domova zvolit způsob hospodaření s Vašimi finančními prostředky? (např. kam Vám bude vyplácen důchod, kam bude vyplácen příspěvek na péči, jakým způsobem budete hradit úhradu za pobyt, jakým způsobem budete chtít vyplácet vratky za pobyt, měl byste do budoucna zájem např. o založení vkladní knížky apod.) 6. Jste schopen sám přijímat svou korespondenci, umíte se podepsat?
7. Jakým způsobem bude při Vašem nástupu do domova probíhat vyřizování úředních záležitostí? S kým bude domov Vaše záležitosti projednávat? 8. Jakým způsobem bude probíhat zajištění běžných služeb (kadeřník, pedikúra )? 9. Jak by bylo možné zajišťovat nákupy Vašeho osobního vybavení a ostatní drobné nákupy? Budete si toto zajišťovat sám, popř. s pomocí Vaší rodiny nebo může být nápomocen přímo vychovatel na oddělení? 10. Budete si přát mít v domově své vlastní osobní věci (např. nábytek, televize, radiopřijímač)? 11. Jaké máte zájmy a záliby (kulturní, společenské, sportovní), Vaše návyky a také Vaše zlozvyky? 12. Jste duchovně zaměřen? Uvítal byste možnost mít i v domově účast na duchovním životě? 13. Jakým způsobem si přejete být oslovován? 14. Měl byste zájem o samostatné vycházky do města? 15. Budete jezdit na návštěvy ke své rodině? Jak často? V Černovicích dne: Podpis žadatele (z. zástupce, opatrovníka)
Příloha č. 5 Datum záznamu: STANOVENÍ OSOBNÍCH CÍLŮ S UŽIVATELEM Oddělení: Příjmení, jméno uživatele: Narozen(a): Podpis uživatele: Zákonný zástupce: Podpis zák. zástupce: Podpis soc. pracovnice: Podpis VO: Podpis KP: Termín schůzky prvního rozhovoru uživatele a klíčového pracovníka k plánování služby: Očekávání, osobní potřeby a osobní cíle uživatele: Seznámení s VO a KP. Ubytování. Seznámení s uživateli, zaměstnanci oddělení, s právy a povinnostmi v podmínkách oddělení. Sociální péče (z posudku péče o vlastní osobu a soběstačnosti): Terapie: Vzdělávání: Pracovní výchova, profesní příprava: Pracovní zapojení: Zájmové činnosti: Volnočasové aktivity: Kulturní a společenské vyžití: Zdroje uživatele k naplnění cílů: Sjednaná podpora k naplnění cílů uživatele: Termín schůzky k vyhodnocení splnění osobních cílů s uživatelem: Vyhodnocení cílů a průběhu služby s uživatelem: Datum: Podpis uživatele (ZZ): Podpis KP: Originál: uživatel (zákonný zástupce (ZZ)) Kopie: oddělení (KP)
Domov Kopretina Černovice, Dobešovská 1, 394 94 Černovice IČO: 70659001, tel. 565 427 111, fax 565 427 198 Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby A: OSOBNÍ ÚDAJE http://web.telecom.cz/dusp-cernovice, e-mail: dusp-cernovice@iol.cz Datum podání žádosti: Číslo jednací: 1. Žadatel. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok místo narození okres 3. Trvalé bydliště... telefon Přechodné bydliště Doručovací adresa 4. Státní příslušnost.. 5. Rodinný stav: svobodný (á), ženatý, vdaná, rozvedený (á), ovdovělý (á), osiřelý (á)* 6. Životní povolání (původní vyučen): poslední zaměstnání (jako):.. Osobní záliby žadatele (zájem o hospodářství, zahradnictví, řemeslo, vaření apod.) 7. Je žadatel způsobilý k právním úkonům? ANO NE* Uvést soud:, číslo rozsudku:, ze dne:., právní moc:. Kdo je ustanoven opatrovníkem? Uvést soud:, číslo rozsudku:, ze dne:., právní moc:. 8. Je nařízena ústavní výchova? ANO NE* Uvést soud:, číslo rozsudku:, ze dne:., právní moc:.. Kontakt na sociální odbor soc. právní ochrany dětí MěÚ?... (adresa a tel. kontakt) Bylo nařízeno předběžné opatření? ANO NE* Uvést soud:, číslo rozsudku:, ze dne:., právní moc:... Kontakt na sociální odbor soc. právní ochrany dětí MěÚ?. (adresa a tel. kontakt) Matka, otec JE NENÍ* zbaven rodičovské zodpovědnosti? Uvést soud:, číslo rozsudku:, ze dne:., právní moc:. Rodiče: JSOU NEJSOU * manžely, rodiče: ŽIJÍ NEŽIJÍ* ve společné domácnosti. Rodiče: JSOU NEJSOU * rozvedeni, výše výživného stanovená soudem Kč, Matka Kč, Otec. Kč 9. zákonný zástupce, opatrovník žadatele: Jméno, příjmení, datum narození Trvalé, event. přechodné bydliště Tel. kontakt: 10. Informace o školní docházce, dosažené vzdělání, jakým způsobem probíhá vzdělávání v současné době (druh školy, ročník školy, individuální výchovný plán, popř. jiný způsob vzdělávání).
B: RODINNÍ PŘÍSLUŠNÍCI 11. Osoby blízké: rodiče, sourozenci, vnuci, zeť, snacha, manžel (a) Jméno a příjmení Příbuzenský poměr k žadateli Datum narození Tel. kontakt Adresa trvalého (přechodného) bydliště C: PŘÍSPĚVEK NA PÉČI 12. Uveďte, zda máte přiznán příspěvek na péči (uveďte stupeň PNP): Příspěvek na péči ANO NE* Stupeň příspěvku na péči: I. II. III. IV.* D: INFORMACE O POSKYTOVANÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBĚ: 13. Žádám o přijetí do Domova a poskytnutí těchto sociálních služeb: a)denní pobyt b)týdenní pobyt c)celoroční pobyt d)diagnostický pobyt e)přechodný pobyt (odlehčovací služba)* Při přechodném pobytu (odlehčovací službě) uveďte přesný termín pobytu:.. Možný předpokládaný nástup do Domova: 14. Čím žadatel odůvodňuje nutnost svého umístění do Domova?.. 15. Kdo má být informován o změně zdravotního stavu, o vážném onemocnění nebo úmrtí žadatele, bude-li do domova přijat? Jméno a přesná adresa:..... Telefon:. 16. Byl již žadatel umístěn v předchozím období v některém zařízení? ANO NE* Ve kterém? od do. Důvod ukončení pobytu v tomto zařízení:.... 17. Jakým způsobem chce být žadatel (zákonný zástupce, opatrovník) informován o výsledku projednání žádosti? A) telefonicky, tel. číslo:.. B) písemně, adresa:
18. Prohlášení žadatele (zákonného zástupce, opatrovníka): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, event. i neuzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby nebo její výpověď. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím s poskytnutím osobních údajů do registru žadatelů o sociální službu v Domově Kopretina Černovice. V. dne... * nehodící se škrtněte. čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce, opatrovníka INFORMACE O DALŠÍM POSTUPU: Po přijetí Vaší žádosti vedení Domova Kopretina Černovice shromáždí kompletní podklady pro posouzení, zda je Vaše přijetí do domova možné. Informace o Vašem zdravotním stavu posoudí lékař z toho hlediska, zda podle příslušných ustanovení Zákona o sociálních službách č. 108/2006 91 odst. 3c) a vyhlášky č. 505/2006, 36 a), b), c) splňujete podmínky pro přijetí a zda není dle výše citovaného zákona uvedená skutečnost, pro kterou Vás nelze přijmout, 91 odst. 3 a), b) a c). V případě kladného výsledku bude s Vámi (zákonným zástupcem) následně uzavřena Smlouva o poskytnutí sociální služby. V případě plné kapacity domova bude žadatel zařazen do Pořadníku čekatelů (pokud bude podpisem žadatele potvrzen jeho souhlas se zařazením do pořadníku čekatelů) a po uvolnění místa bude vedením Domova písemně vyzván k nástupu do zařízení. Souhlas žadatele/zákonného zástupce/opatrovníka se zařazením do evidence pořadníku čekatelů žádost o uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby Já, žadatel/zákonný zástupce/opatrovník o pobytovou sociální službu, souhlasím s tím, aby moje žádost o uzavření pobytové sociální služby byla zařazena do evidence pořadníku čekatelů. V. dne.... čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce, opatrovníka Žádost zasílejte přímo na adresu: Domov Kopretina Černovice, příspěvková organizace Dobešovská 1, 394 94 Černovice. 20. Přílohy: Nezletilé děti vyplněná žádost + lékařský posudek odborné vyšetření kopie (psychologické psychiatrické, popř. jiné) u rozvedených rodičů kopii rozsudku o svěření dítěte do péče jednoho z nich + kopii rozsudku o stanovení výše výživného druhého z rodičů v případě nařízené ústavní výchovy rozsudek o nařízení ústavní výchovy + rozsudek o stanovení výše výživného každému z rodičů zvlášť kopie Dospělí: žádost + lékařský posudek odborné vyšetření kopie (psychologické psychiatrické, popř. jiné) kopie rozsudku o zbavení způsobilosti k právním úkonům kopie rozsudku o ustanovení opatrovníka
E: VYJÁDŘENÍ VEDENÍ DOMOVA KOPRETINA ČERNOVICE: Stupeň naléhavosti: Žadatel požaduje sociální službu, kterou poskytovatel poskytuje? ANO NE Zdravotní stav žadatele nevylučuje poskytnutí pobytové sociální služby? ANO NE Poskytovatel má volnou kapacitu a místo na vhodném oddělení? ANO NE Žadatel bude zařazen do pořadníku čekatelů? ANO NE Důvod zařazení do pořadníku čekatelů: Žadatel nebude přijat do domova a nebude mu poskytnuta žádná služba soc. péče z důvodu:. V Černovicích dne: Podpisy členů komise: Schvaluji:. podpis ředitele Domova Kopretina Černovice
Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele k uzavření smlouvy o poskytnutí. sociální služby žadatele rodné číslo Doklad k žádosti Žadatel. příjmení (u žen též rodné příjmení) jméno narozen. den, měsíc, rok místo narození bydliště. místo ulice číslo okres.... pošta směrovací číslo Anamnéza (rodinná, osobní), alergie, dieta druh: Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení i status localis): Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití, pobyt psychiatrické léčebně): Diagnóza (česky): Statistická značka hlavní choroby hlavní podle mezinárodního seznamu ostatní choroby nebo chorobné stavy Výška a váha žadatele: Potřebuje lékařské ošetření trvale ANO NE * občas ANO NE * Je pod dohledem specializovaného zdravotnického oddělení např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod. * Potřebuje zvláštní péči jakou: Je léčen nebo sledován pro infekční onemocnění nebo pro parazitální chorobu? ANO NE* Pokud ano, pro jakou?.. Je léčen nebo sledován pro tuberkulózu? ANO NE*
Pokud ano, v jakém stadiu a v jaké formě, kým je sledován:... Přílohy a) Prohlášení o bezinfekčnosti b) Podle potřeby na návrh ošetřujícího lékaře zejména výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního popř. laboratorních vyšetření. Je schopen chůze bez cizí pomoci ANO NE * Je upoután trvale převážně * na lůžko ANO NE * Je schopen sám sebe obsloužit ANO NE * Pomočuje se trvale ANO NE * občas ANO NE * v noci ANO NE * Orientace časem ANO NE * místem ANO NE * Je schopen pochopit jednoduché pokyny? ANO NE * 8. Jiné údaje: 9. Vyjádření ošetřujícího lékaře o vhodnosti umístění žadatele do domova pro osoby se zdravotním postižením: vyplňte buď ANO/NE Hlavním zdravotním postižením osoby je mentální postižení. Osoba má sníženou soběstačnost z důvodu zdravotního postižení, její situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby. Zdravotní stav osoby vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení. Osoba není schopna pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu akutní infekční nemoci. Chování osoby by z důvodu duševní poruchy narušovalo závažným způsobem kolektivní soužití. Osoba může ohrozit, popř. ohrožuje sebe a okolí pro akutní nebo nestabilizovanou duševní nemoc. Je osobou s poruchami chování, která ohrožuje okolí nebo její chování by mohlo i jinak znemožnit soužití s ostatními osobami v domově. Dne. Razítko a podpis ošetřujícího lékaře (adresa a tel. kontakt) * Zdravotní výkony spojené s vyplněním tohoto vyjádření lékaře hradí žadatel o umístění. * Nehodící se škrtněte!
Příloha č. 7 Zápis z jednání se zájemcem o službu Jméno a příjmení zájemce o službu: Bydliště: Datum narození: Zákonný zástupce/opatrovník: Druh požadované služby: Předpokládaný termín nástupu: Diagnóza, druh postižení: Školní docházka/pracovní zapojení: Sociální situace, důvod umístění, proč mám zájem o službu: Další doplňující informace ze strany zájemce/zákonného zástupce/opatrovníka/další osoby/instituce/soudu/ospodu apod V Černovicích dne. Podpis zájemce o službu.. Podpis zákonného zástupce/opatrovníka
Příloha č. 8 Pořadník čekatelů - sdělení o aktuálním zájmu žadatele o umístění do Domova Kopretina Černovice (žádost o uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby) (druh pobytové sociální služby..) Žadatel:.... Současné bydliště: Zákonný zástupce/opatrovník:. Obracíme se na Vás s dotazem, zda máte i nadále zájem o uzavření smlouvy o poskytování pobytových služeb v našem zařízení. Vaše žádost je v současné době evidována v pořadníku čekatelů, bohužel v současné době nemáme volné místo na příslušném oddělení. Z důvodu aktualizace pořadníku žadatelů zjišťujeme Váš současný zájem o umístění do našeho zařízení. Tuto informaci nám sdělte do 14 dnů od obdržení tohoto dopisu. V případě, že od Vás tuto informaci o Vašem aktuálním zájmu neobdržíme do uvedeného termínu, bude Vaše žádost o umístění do Domova Kopretina Černovice vyřazena z evidence pořadníku čekatelů. Pokud byste již neměli o naši službu zájem, v příloze zasíláme tiskopis Souhlas žadatele s vyřazením z evidence pořadníku čekatelů. Prosíme o jeho vyplnění a zaslání zpět na adresu našeho zařízení. Vyjádření žadatele: V.. dne Podpis žadatele, zákonného zástupce, opatrovníka
Souhlas žadatele (zákonného zástupce, opatrovníka) s vyřazením z evidence pořadníku čekatelů Žadatel:.... Zákonný zástupce/opatrovník:. Současné bydliště:.. Já, žadatel/zákonný zástupce/opatrovník o pobytovou sociální službu, souhlasím s tím aby moje žádost o uzavření pobytové sociální služby, č.j... ze dne. byla vyřazena z pořadníku čekatelů Domova Kopretina Černovice. Důvod vyřazení: V.. dne Podpis žadatele, zákonného zástupce, opatrovníka