Fitness for anaesthesia Richard Pradl KARIM FN a LF UK Plzeň ČSARIM, Plzeň 2015 04/10/2015
Cílem předoperačního hodnocení stavu pacienta je pokles morbidity spojené s operačním výkonem, zvýšení efektivity a snížení nákladů (Hata TM, Moyers JR Preoperative patient assessment and management. In: Barash. Clinical anesthesia)
Předanestetické vyšetření Základní standardy předanestetické péče: Minimální požadavky na předanestetické vyšetření dle ASA a ČSARIM Provedení předanestetického vyšetření předpoklad příznivého ovlivnění péče o pacienta a klinický výsledek Anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření, konsiliární vyšetření Dle výsledků vhodný anesteziologický a léčebný plán
Anesteziologické riziko Dáno pravděpodobností, že pacient v souvislosti s anestézií zemře v průběhu anestézie či v časově určeném následném období Podle American Society of Anesthesiologists (ASA) Hlavní důraz je na celkový stav pacienta a částečně na urgentnost výkonu
Riziko ASA mortalita do 7. pooperačního dne ASA I. Normální, zcela zdravý pacient 0,06 % ASA II. ASA III. Lehké celkové onemocnění bez omezení funkce a výkonnosti Závažné systémové onemocnění jakékoliv etiologie, omezující aktivitu nemocného 0,47% 4,39% ASA IV. Těžké celkové onemocnění, které spolu s operační zátěží ohrožují život pacienta 23,48% ASA V. Moribundní nemocný, nebo takový, kde lze očekávat smrt do 24 hodin ať s operací, nebo bez ní 50,77%
Předanestetické vyšetření Formulář pro předoperační hodnocení pacienta identifikace potenciální komplikace Důležitost indikace k chirurgickému výkonu, informace o rozsahu výkonu Dostupnost předchozí anesteziologické dokumentace, komplikace předchozího výkonu a anestezie
Goldmanův index kardiálního rizika pro nekardiochir. výkony
Goldmanův index kardiálního rizika pro nekardiochir. výkony 9 život ohrožujících stavů nebo smrtelných komplikací: Rozdělení do 4 skupin dle významně odlišného rizika
Goldmanův index kardiálního rizika pro nekardiochir. výkony Multifaktoriální index umožnil kalkulaci předoperačního indexu srdečního rizika nezávisle na riziku chirurgického výkonu (N Engl J Med 297:845 850, 1977)
Revised cardiac risk index Goldman - některé faktory nekorelují s výskytem velkých srdečních komplikací (pokročilý věk, jiný než sinusový rytmus, kritická aortální stenóza, ) Tyto prediktory mohou být významné u neodkladných operačních výkonů Revised Cardiac Risk Index jednoduchost užití, může být na úkor přesnosti pro některé parametry
Revised cardiac risk index Klinické využití na některých pracovištích, indikace pro doplňující vyšetření zejm. rizikových skupin III a IV Jiným přístupem může být spíše monitorace a kontrola spotřeby a dodávky kyslíku perioperačně Jiné faktory nezahrnuté do indexu rizika a další komplikující onemocnění mohou hrát podstatnou roli pro dlouhodobou prognózu
Kalkulátor pro predikci kardiálního rizika Incidence peroperačního rozvoje infarktu myokardu (MI) - 3% to 17%, vyšší u nemocných s onemocněním koronárních tepen (CAD) Nárůst s počtem rizikových faktorů CAD Nárůst s věkem
Perioperační srdeční příhody hlavní příčinou smrti v souvislosti s chirurgickým výkonem Stratifikace rizika pro rozvoj infarktu myokardu (MI) nebo zástavy oběhu (CA) je součástí rozhodnutí o chirurgickém výkonu Slouží k identifikaci rizikových nemocných Identifikuje nemocné, pro které je předoperační srdeční optimalizace nejvýhodnější
Perioperační infarkt myokardu a srdeční zástava (MICA) Peroperační MICA spojen se signifikantním nárůstem morbidity a mortality Americká společnost chirurgů v rámci Národního programu zlepšování kvality chirurgické péče hodnotila databázi chir. výkonů v r. 2007-2008 s účastí 200 nemocnic Analýza databáze rizikových faktorů rozvoje peroperační /perioperační MICA Cílem vytvoření a validace kalkulátoru rizika k predikci MICA a srovnání s RCRI
Perioperační infarkt myokardu a srdeční zástava (MICA) Identifikováno 5 prediktorů MICA: Typ chirurgického výkonu Funkční závislost / nezávislost na druhé osobě Abnormální hodnota kreatininu Klasifikace rizika dle ASA Věk Vytvořen kalkulátor rizika s vyšší schopností predikace
Perioperační infarkt myokardu a srdeční zástava (MICA) RCRI klasifikace stratifikovala nemocné do skupin s vysokým / středním / nízkým rizikem vzniku perioperačních srdečních komplikací Vytvořený kalkulátor rizika umožňuje procentuální odhad rizika rozvoje MICA Klasifikace rizika ve vztahu k operačnímu výkonu Identifikace vysoce rizikových nemocných Kriterium pro rozhodování o indikaci k výkonu, pojmenování rizika a přínosu výkonu
Perioperační infarkt myokardu a srdeční zástava (MICA) Kalkulátor rizika MICA: - Podklad pro získání informovaného souhlasu pacienta Pouze u 1% nemocných dojde k rozvoji MICA; 61% těchto nemocných zemře následně do 30 dnů po operaci Tento počet úmrtí v důsledku MICA ukazuje na důležitost stratifikace rizika a předoperační optimalizace stavu
Předoperační vyšetření zaměřené na 4 parametry: Srdeční riziko Mechanické vlastnosti plic Kapacita výměny plynů Kardiopulmonální rezerva Maximální spotřeba kyslíku a fyzická kondice jsou lepšími prediktory velkých pooperačních komplikací a dlouhodobého přežití
Předoperační cvičební intervence jsou jednoduché, bezpečné, zlepšují výkonnost i kvalitu života, ale není dokumentována objektivně výkonnost a vztah mezi špatnou fyzickou kondicí a špatným léčebným výsledkem
P Předoperační cvičení a cvičení zaměřená na snížení úzkosti spolu se suplementací proteinů mohou zrychlit zotavení po operaci porovnání skupiny cvičící před operací a po výkonu Měsíc přípravného cvičení před výkonem zlepšuje po 2 měsících od operace výkonnost (6 min chůze) Ve cvičící skupině se po 8 týdnech vrátila výkonnost na původní úroveň nebo se zvýšila Stejná četnost komplikací a stejná doba pobytu v nemocnici Anesthesiology 2014
Sledování fyzické výkonnosti, pokles orgánových funkcí a souvislost s četností komplikací
Závěr Zvážení indikace k výkonu, získání souhlasu nemocného a rodiny, posouzení rizika výkonu dle jeho typu vzhledem k celk. stavu, komplikujícím onemocněním komplikacích výkonu Zhodnocení rizikových faktorů, věku, biologického věku, dlouhodobější přípravy k výkonu
Závěr Zvážení indikace vzhledem k riziku rozvoje kognitivní dysfunkce Elektivní příprava zaměřená na orgánové funkce a komplikující onemocnění Zvážení přínosu doplňujících vyšetření a úkonů optimalizujících stav nemocného Určení léčebného postupu a způsobu anestezie, předoperační přípravy
Závěr Zvolení odpovídající monitorace během výkonu a perioperačně Zvážení přínosu hospitalizace na JIP před a po výkonu Celkové zhodnocení průběhu výkonu s časovým odstupem