CHOPN paliativní péče aneb přehlížená Popelka léčby CHOPN MUDr. Michal Hrnčiarik 11. prosince 2013 Úmrtnost na CHOPN v ČR Trajektorie pokročilosti neonkologických onemocnění
Prediktory vysokého rizika mortality na CHOPN Kachexie, pokles BMI pod 21, signifikantní pokles hmotnosti počtu hospitalizací pro exacerbaci či respirační selhání Zhoršení parametrů funkčního vyšetření FEV1 < 30%, VC < 60%, TLCO < 40% Trvalá závislost na oxygenoterapii (PaO2 < 7.3 kpa) Přetrvávání symptomů i přes maximalizaci standardní terapie Omezení v běžných denních aktivitách, závislost na druhých ( PS ) Dekompenzovaná pravostranná kardiální insuficience, přítomnost levostranné kardiální insuficience Věk nad 70 let BODE multifaktoriální prediktor mortality Nemocní s výrazným rizikem smrti na CHOPN: BODE 7-10 Kategorizace nemocných v paliativní péči 1. Pokročilé, ale relativně kompenzované stádium - life expectance: > 3 měsíce 2. Preterminální stádium - life expectance: 1-3 měsíce 3. Terminální stádium - life expectance: hodiny - dny týdny Terminologie u CHOPN Terminální CHOPN: life expectance: < 6 měsíců End of life CHOPN: life expectance: hodiny - dny týdny
Limity péče DNR/DNI neboli neresuscitovat a/nebo neintubovat NIPV max neinvazivní ventilace stanovena jako maximální strop ventilační podpory nerozšiřování a zastavení současně podávané péče jde o nerozšiřování medikace a dalších stávajících léčebných postupů deeskalace neboli odnětí současně podávané péče Zásady terminální péče Stanovit diagnózu terminálního stavu Informovat rodinu, že nemocný umírá Přehodnotit rozsah péče o nemocného Domluva o místu poslední péče doma x nemocnice x hospic Věnovat pozornost nevyřízeným záležitostem (právní, finanční, vztahové, duchovní ) Vyhodnotit stav blízkých osob Zabezpečení pohodlí pacienta (samostatný pokoj, antidekubitární lůžko) Plán terminální péče doporučení ohledně příjmu tekutin a stravy, eventuelně rozpis infuzní terapie doporučení terapie neklidu, úzkosti, nespavosti, při progresi stavu doporučení terapie deliria doporučení terapie chronické a průlomové bolesti doporučení terapie dušnosti a ostatních respiračních symptomů zvážení vhodnosti a nutnosti domácí oxygenoterapie, inhalační terapie doporučení ohledně terapie nevolnosti a zvracení péče o vstupy, ošetřování ran, péče o dutinu ústní
Léčba dušnosti Režimová opatření - zklidnění pacienta - poloha pacienta - větrání místnosti - dechová rehabilitace (dechová cvičení, relaxační techniky, využití dechových RHB pomůcek flutter, acapela) Léčba dušnosti domácí inhalátor - zvlhčený vzduch - oxygenoterapie Symptomatická farmakoterapie dušnosti Bronchodilatancia - p.o. theofylin, i.v. aminofylin - inhalační ß2-mimetika, anticholinergika Kortikoidy - p.o. Prednison 20-40 mg 5 mg / den Dexamethason 8-32 0,5-4 mg / den - i.v. Solu-Medrol 40-250 mg / den Dexamethason 8-32 mg / den Diuretika p.o., i.v. při přítomnosti kardiální insuficience Inhalace roztoku furosemidu
Morfin a dušnost Pacienti dosud neléčení morfinem Vstupně 5-15 mg p.o. nebo 5-10 mg s.c. Podle potřeby tuto dávku opakovat po 1 hodině až do zmírnění dušnosti na snesitelnou míru, potom pokračovat v dávce morfinu 10-30 mg p.o. nebo 5-10 mg s.c. pravidelně po 4-6 hodinách. Alternativní postup: Morfin v kontinuální s.c. popř. i.v. infuzi 2 mg/h a dle potřeby aplikujeme navíc 15 mg p.o., popř. 5 mg s.c. v minimálním intervalu 1 hod. Morfin a dušnost Pacienti, kteří užívají morfin pro bolest Pokud není dušnost analgetickou dávkou dostatečně mírněna, zvýšíme pravidelně užívanou dávku morfinu až o 50%. Pokud dušnost trvá, vhodné přidat benzodiazepiny: LEXAURIN 3 mg p.o. á 8 hodin, APAURIN 10 mg pomalu i.v. / s.c. á 8 hod DORMICUM 5-15 mg s.c. á 4 hod, event. v kontinuální infuzi Zvážení přidání antidepresiv Cave je nutné v dokumentaci jasně zdůvodnit podávání opiátů! Dušnost ve finálním stádiu Edukace blízkých, zlidnění pacienta Polohování pacienta, péče o dutinu ústní, větrání místnosti Oxygenoterapie nosní brýle, maska TERMINÁLNÍ ANALGOSEDACE Titrace morfinu s.c., i.v. dávkovačem Midazolam (Dormicum) 2,5-5 mg s.c., event. 5-10 mg / 24 h do dávkovače nebo levopromazin (Tisercin) 75 100 mg / 24 h do dávkovače
Hlučné dýchání - zahleňování Změna polohy pacienta (polosed, poloha na boku) Poklepové drenáže a masáže hrudníku Odsávání pouze při zajištěných dýchacích cestách (tracheostomie) Péče o dutinu ústní, zvlhčování sliznice Snížení bronchiální sekrece Buscopan 20 mg s.c. á 4 6 h Uvážlivá hydratace v terminální fázi 500 ml / den Edukace blízkých Kašel Kašel - zhoršení kvality života (únava, nespavost, nevolnost, zvracení) Komplikace způsobené kašlem: hemoptýza, bolest, aspirace, synkopa, pneumotorax Kašel Gastroesofageální reflux, prevence aspirace - dietní opatření, prokinetika, omeprazol Infekce dýchacích cest - antibiotická terapie Exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci Dehydratace s tvorbou vazkého sputa - hydratace, mukolytika Hromadění sekretu a jeho obtížné vykašlávání - mobilizace nemocného, polohová, poklepová drenáž, mukolytika, bronchoskopická toaleta, vlhčení vzduchu
Kašel Rozlišení produktivní x neproduktivní kašel - antitusika codeinová (Codein, etylmorfin - Diolan) necodeinová (butamirát - Sinecod, dropropizin - Ditustat) kombinovaná (butamirát+guiafenezin - Stoptussin) - mukolytika (acetylcystein, ambroxol, bromhexin) - možná i kombinace antitusika s mukolytikem Využít aditivní medikace - antihistaminika (např. Prothazin) - kortikoidy (Prednison, Dexamethason) - anxiolytika (Neurol, Dormicum), event. neuroleptika - anticholinergika (Atrovent) - další bronchodilatancia (ß - mimetika, methylxantiny) - opiáty (morfin) - inhalace Vincentky, mesocainu Výživa v terminální péči Při vědomí, pocit hladu a žízně - p.o. příjem potravy a tekutin dle možnosti a přání pacienta - parenterální hydratace max. do 1000 ml (F1/1, G 5%) Při vědomí, bez pocitu hladu a žízně - parenterální hydratace max. do 1000 ml (F1/1, G 5%) Agónie výtěry DÚ (zvlhčení bukální sliznice) Co patří do terminální péče? Hydratace PEV/ EV Profylaxe TEN ATB FBS kyslík Stabilizované stádium Preterminální stádium Terminální stádium + + + + + + + +/- +/- + + +/- + max 500-1000 ml péče o DÚ - - +/- +/- +/-
Přehled farmakoterapie v terminální péči Komunikace v paliativní péči Vyrovnaný / nevyrovnaný pacient Vyrovnaná / nevyrovnaná rodina Stádia emočních reakcí dle Kübler-Rossové (1969) 1. negace, šok, popření 2. agrese, hněv, vzpoura 3. smlouvání, vyjednávání 4. deprese, smutek 5. smíření, souhlas jde o proces charakterizovaný různými emocemi a z nich vyplývajícími potřebami rodiny každý člen prochází svým tempem brát v úvahu rodinnou dynamiku (často vzniká napětí) nejde vždy postupně, vynechání, vrácení být nablízku (nespokojit se s tím, když vypadá smířený). Dlouhodobá oscilace mezi přijetím a popřením. 1) Dvořáková T., Spirituální potřeby z pohledu paliativní medicíny. Sekce krizové asistence Společnosti lékařské etiky ČLS JEP. 2009 2) Kabelka L. Paliativní péče. IPVZ.2008 Děkuji za pozornost