Diagnosing heart disease easy! Úloha krevního oběhu : Transport krve za fyziologického tlaku a fyziologických objemových podmínek

Transkript

1 Diagnosing heart disease easy! Úloha krevního oběhu : Transport krve za fyziologického tlaku a fyziologických objemových podmínek

2 Kardiologické vyšetření Diagnóza Metody klinického vyšetření Anamnéza Klinické vyšetření EKG (Holter ECG) Měření krevního tlaku Rentgenové vyšetření Ultrazvuk Laboratorní vyšetření Inspekce Palpace Auskultace Perkuse

3 Inspekce sliznic Barva, vlhkost, čas kapilárního plnění Cyanóza: Modročervené zbarvení sliznic, kůže a nehtového lůžka z důvodu zvýšení redukovaného hemoglobinu na více než 50 g/l (3mmol/L)

4 Cyanóza způsob rozložení Centrální Generalizovaná, sliznice a kůže jsou změněné Příčina hypoxie: snížený PO 2, Shunts, VQ-mismatch, alveolární hypoventilace Příčiny methemoglobinémie: acetaminofen, nitráty/nitrity, methylenová modř Periferní Lokalizovaná Příčiny: Vazokonstrikce, Obstrukce cév (artérií nebo vén)

5 Shunty, které mohou způsobit cyanózu Upozornění: P>L shunt je možný pouze při abnormálních tlakových poměrech A A A) Pulmonální přetlak B) Pulmonální stenóza B

6 Periferní cyanóza Foto: Dr. Jan-Gerd Kresken

7 Palpace pulzu Mechanický důsledek akce srdeční, její přenos do vzdálenějších oblastí těla cévním systémem Oboustranně a. femoralis Frekvence, rytmus, síla pravidelnost Jak frekvence, tak i rytmus a síla pulzu se mohou od normálního pulzu odchylovat

8 Normální pulz Silný bušící pulz aortální insuficience otevřená tepenná dučej Slabý pulz srdeční selhání stenóza aorty Pulsus alternans selhání myokardu tachyarytmie Zdvojený pulz (bigemie) extrasystoly KES KES KES Pulsus paradoxus onemocnění perikardia výdech nádech výdech Aus: Fox et al., Textbook of Canine and Feline Cardiology. Saunders 1999

9

10 Abnormální pulzová frekvence Zpomalená: Sinusová bradykardie Zástava síní AV blokády vysokého stupně Zrychlená: Sinusová tachykardie Supraventrikulární tachykardie Ventrikulární tachykardie Fibrilace síní Diagnostický postup: udělat EKG provést vagální manévr

11 Abnormální síla pulzu (hypokinezie) Hypovolémie? Dehydratace Prodloužený čas kapilárního plnění Hypovolémický šok Levostranné srdeční selhání? Dyspnoe Šelesty Plicní edém v RTG Známky tromboembolie Selhání srdečního svalu Trombóza Tamponáda srdce? Tlumené ozvy Městnání v jugularis Paradoxní pulz Perikardiální problematika

12 Hypokinezie: diagnostický postup Hypovolémie? Dehydratace Prodloužený čas kapilárního plnění Vyšetření krve Změřit krevní tlak Levostranné srdeční selhání? Dyspnoe Šelesty Známky tromboembolie Ultrazvuk srdce RTG thoraxu Změřit krevní tlak Tamponáda srdce? Tlumené ozvy Městnání v jugularis Paradoxní pulz Ultrazvuk srdce Změřit centrální venózní tlak

13 Abnormální síla pulzu (hyperkinezie) Snížený cévní odpor? Původní onemocnění srdce? (srdeční šelest) Anémie Horečka Hyperthyreosa Hyperdynamický šok PDA, A-P okno Endokarditida aort. chl. Dysplastická aort. chl.

14 Hyperkinezie: diagnostický postup Snížený cévní odpor? Původní onemocnění srdce? (srdeční šelest!) Vyšetření krve Vyšetření moči T4 Kultivace krve? Rentgen... Ultrazvuk srdce Kultivace krve

15 Pulzové deficity Méně pulzů než srdečních úderů Patologický rytmus srdeční, s údery bez ejekčního objemu (nebo omezeným ej. obj.) : proto VYNECHÁNÍ PULZOVÉ VLNY. Patofyziologické vysvětlení: zkrácená doba diastolického plnění snížené komorové plnění nedostatečný ejekční objem aortální chlopně se neotevírají

16 Paradoxní pulz OBRÁZEK Přímé měření tlaku v arteria femoralis u psa s tamponádou srdce odhaluje Je zde velký pokles středního tlaku (> 10 mmhg) a malý tlakový pulz při nádechu (INSP). EKG, elektrokardiogram. (z Thomas WP. Onemocnění perikardia. V EttInger SJ (ed). Textbook of Veterinary Internal Medicine. 2.vydání Philadelphia, WB Saunders, Jako pulsus paradoxus označujme nenormální pokles amplitudy krevního tlaku o více než 10 mmhg při nádechu. Vykytuje se m. j. u velkých perikardiálních výpotků a je považován za známku hrozící tamponády perikardu

17 Palpace stěny hrudníku Ictus cordis: Síla, Šířka, příp. Fremitus Palpace břicha organomegalie (játra, slezina) ballottement, hepatojugulární reflux

18

19 Puncta maxima při auskultaci

20 Perkuse hrudníku Sonorní vs. tlumený nález Jugulární vény Spontánní městnání Městnání po zatlačení na břicho Městnání po zatlačení na vénu Odtok po uvolnění tlaku

21 Systolické srdeční šelesty Srdeční šelesty vznikají vibracemi a turbulentním prouděním krve. Možnými příčinami jsou abnormální spojení srdečních komor a cév, zúžené nebo nedomykavé chlopně, snížená viskozita krve nebo zúžené cévy Srdeční šelesty jsou charakteristické svým časovým výskytem, lokalizací, intenzitou, formou, vyzařováním a kvalitou.

22 Subtyp a příčina systolických srdečních šelestů Funkční Fyziologický Patologický Velký tepový objem u mláďat Anémie Hypertenze Horečka Březost Hyperthyreoidismus Sympatikotonus Abnormální chlopně Shunty Problémy se srdečním svalem

23 Norská lesní kočka, 1 r., mk Anamnéza: 4 dny apatická, anorektická, hodně pije Klinické vyšetření: Hubená kočka, P 220, DF 24, T 38 C, bledé sliznice, čas kapilárního plnění špatně posouditelný, protože je bledá, pulz rytmický a hyperkinetický. Systolický šelest 3/6 nad levou srdeční bází

24

25 Patologické srdeční šelesty Abnormální chlopně Shunty a kompl. abnormity Srdeční sval

26 Psi setrvávající ve studii (%) Klinický význam Prognosticky Diagnosticky Intenzita šelestu při vstupu: Nízká intenzita Střední intenzita Vysoká intenzita Případ 1 Případ 2 Případ 3 Případ 4 Případ 5 Případ 6 Čas (dny) Obr.4. Procento všech psů ve studii vztažené na čas. Rozdíl v počtu dní ve studii mezi psy s nízkou, střední a vysokou intenzitou srdečního šelestu při vstupu do studie byl významný (log-rank test P < 0,001).

27 Problém dyspnoe Respirační trakt Metabolicky/ neurologicky Problémy s hemoglobinem Problematika horních cest dýchacích Onemocnění v mediastinu/pleuře Dolní cesty dýchací / plicní parenchym

28 Problematika horních cest dýchacích Kardinální symptom: Inspirační dyspnoe a stridor Další diagnostický postup: Vyšetření tlamy, nosu, larynxu, trachey

29 Onemocnění v mediastinu/pleuře Kardinální symptom: Restriktivní dýchání a změněný poklepový nález Další diagnostický postup: RTG thoraxu, ultrazvuk thoraxu, thorakocenteza

30 TIERÄRZTLICHE KLINIK STOMMELN Dr. Alan Kovačević DECVIM-CA /cardiology

31 Dolní cesty dýchací / plicní parenchym Kardinální symptom: Exspirační nebo smíšená dyspnoe Další diagnostický postup: RTG thoraxu

32 Příčiny abnormit v plicním parenchymu Snížený onkotický tlak Kardiogenní Zvýšená vaskulární permeabilita inhalace, aspirace, zásah el. proudem, trauma, sepse, pankreatitida, DIK/krvácení, infekce, thromboembolismus

33 Diagnostika dyspnoe Anamnéza Klinické vyšetření EKG Ultrazvuk srdce Rentgen /CT, MRI Biomarkery

34 Diagnostika dyspnoe anamnéza pacienta Ne patienta Tělesná hmotnost Snížená Normální/obezita Chuť k jídlu Snížená Normální Kašel Mírný, vlhký Hlasitý, suchý Synkopy Možné Velmi vzácné Snížená výkonnost Ano, masívně Vzácně, v epizodách

35 Diagnostika dyspnoe vyšetření 1 pacienta Ne patienta Srdeční frekvence Srdeční rytmus Zvýšená pravidelný/ extrasystoly Normální Sinusová arytmie EKG Mitrální P/LVH/ES Pulmonální P Hemogram Stresový leukogram Zánětlivé znaky/polycytémie

36 Diagnostika dyspnoe vyšetření 2 pacienta Ne patienta Ultrazvuk Endoskopie LA/Ao zvýšená, LV dilatace, FS zvýšená, MR Kolaps levého hlavního bronchu +/- TR/PI, oploštění interventrikulárního septa Kolaps trachey / drobných cest dýchacích BAL obb Zánětlivé znaky

37 Dbát na korektní polohu Překrývání žeber Jednotlivé hrudní obratle identifikovatelné Překrývání hrudní kosti / páteře

38 Posouzení rentgenu podle plicního vzorce 1. Alveolární plicní edém, pneumonie, vaskulitida 2. Intersticiální 1. + neoplasie, fibrosa, krvácení 3. Bronchiální bronchitida, astma, karcinom 4. Vaskulární M. Addison, dehydratace, hypovolémie PTE, dirofilariosa, kongestivní levostranná hypertrofie 5. (Nodulární)

39 Radiologický nález při edému plic Kardialní vs. nekardiální příčiny: jak se liší?

40 Herzanatomie in der l/l Aufnahme Ao PA PS LS VCI Herzanatomie in der l/l Aufnahme Břicho Trachea PK Normální srdeční obrys LK

41 Anatomie srdce v d/v projekci Aa PaS PS LAa Normální srdce LK PK

42 Určení velikosti srdečního stínu Trachea Th4 Místo měření jednotek VCI VHS = S + L Měřeno ve vertebrálních jednotkách počínaje u Th4.

43 L B VHS= L + B VHS= 6,4+5,4 VHS= 11,8

44

45 Jisté klinické znaky onemocnění srdce: 1. Sys. šelest > stupeň 2/6 bez anémie (Hematokrit nad 20 %) 2. Chvění hrudní stěny 3. Galopující rytmus 4. Diseminovaná venózní kongesce a/nebo efuze bez hypoproteinémie 5. Perzistující tachykardie nebo bradykardie 6. Tachyarytmie s pulsovým deficitem

46 Jak pravděpodobné je, že se u následujících pacientů projeví dyspnoe jako následek onemocnění srdce? Pes, am. stafford, 7 let, m, 34 kg A: Už nezvládá dlouhé procházky. Snížená výkonnost a tachypnoe /dyspnoe?/ po námaze

47 Pes, kříženec, teriér, 8 let, m, 6,4 kg A: V posledních 6 měsících měl několik akutních fází dyspnoe/cyanózy. V noci zase dyspnoe a trochu kašel. Klin. vyš: v posledních 12 měsících zhubl o 400 g tachy/dyspnoe. P =180, DF 66. T= 37,2 C Holosystolický šelest stupeň 5/6 vlevo s BWS (syndrom hrudní páteře) Chrčivé plicní šelesty

48 Soft coated wheaten terrier, 6 let, m, 16 kg A: Synkopy a kašel, již 3 týdny progresivní zhoršování. Kašel/dávení s krvavým pěnícím sputem. Od včerejška dyspnoe vysokého stupně Klin. vyš: P rytmický, ale slabý 200, DF= 80, T= 38,2 C. Čas kapilárního plnění cca 3 s., sys. šelest 2/6 vlevo apikálně. Dyspnoe vysokého stupně, chrčivé plicní šelesty

49 Novofundlanďan, 3 roky, mk., 54 kg A: Již 2 měsíce pokles výkonnosti. Před 2 týdny začátek dyspnoe. Klin. vyš: Pulz rytmický 128, DF = 68, T= 39 C srdeční ozvy špatně slyšitelné, tlumený poklepový nález thx. Při manipulaci se rychle dostává do dyspnoe/cyanózy

50 Kočka, orientální, mk, 12 let, mk., 3,6 kg A: Již 1 měsíc ztráta hmotnosti, od včerejska Dyspnoe Klin. vyš.: Kombinovaná dyspnoe vysokého stupně, P= 220, A= 80, T= 38,4 C, tlumený poklepový nález, systol. šelest 4/6 vlevo nad bází srdeční