Co si počít s pacientem, který ztratil vědomí. MVDr.Michal Fiedler ESVC member ESAVS

Transkript

1 Co si počít s pacientem, který ztratil vědomí MVDr.Michal Fiedler ESVC member ESAVS

2 Co je to ta ztráta vědomí? Přechodná ztráta vědomí a svalového tonu způsobená neadekvátním okysličením mozku Nástup a vymizení obvykle rychlé Chybí postiktální perioda Nutné pokládat správné otázky majitelům!!! Možná záměna za epilepsii U synkopy je včasná diagnostika stěžejní

3 by Amanda Vallis Thompson Synkopa

4 by Amanda Vallis Thompson Epilepsie!?

5 Synkopa Přechodná ztráta vědomí a svalového tonu způsobená neadekvátním okysličením mozku Nástup a vymizení obvykle rychlé Chybí postiktální perioda!!! Obvykle - kolaps do laterální polohy, napjaté končetiny, opistotonus, Velice často vokalizace Ale pozor!!! - konvulzivní synkopy - v případě výrazné hypoxémie/ asystolie Doprovázeny motorickými projevy např. myokloniemi, tonickými či klonickými křečemi Možná záměna za epilepsii!!!

6 Klinický postup - aneb co máme dělat Klíčová role - anamnéza Hraje nezastupitelnou roli - ale musíme pokládat správné otázky!!! Jak epizoda vypadala? 1.veškeré projevy během epizody (vokalizace?, křeče?, urinace?, opistotonus?,.) 2.délka ztráty vědomí - v řádu sekund/ minut? Co jí předcházelo? Co následovalo po návratu vědomí? Kolik epizod jste již zazanamenali? Kdy? Medikace?

7 Odlišení epileptického záchvatu od synkopální epizody Synkopa Epileptický záchvat Ztráta vědomí + + Klinické příznaky před epizodou Spouštěcí mechanismus Tonické křeče ataxie, závrať, vokalizace fyzická zátěž, kašel, bolest, stres možné u déletrvající epizody Vzácněji vzácněji x aura u některých typů epilepsie ano +++ Urinace/defekace/ slintání možné ++ Postiktální fáze Délka trvání Sekundy Sekundy až minuty

8 Klinické vyšetření Nepodceňovat - musí být provedeno kompletně Vyšetření sliznic - barva, CRT Auskultace - srdce a plicní pole Nezapomenout palpaci femorálního pulsu Neurologické deficity? Může být kompletně normální CBC/biochemie - anemie, hypoglykémie, abnormality elektrolytů (K, Ca)?!

9 Někdy je problém zjevný Dobrman 6 let V anamnéze epizody ztráty vědomí Dyspnoe Pulsový deficit Systolický šelest na mitrální chlopni 2st./6 Hledáme strukturální onemocnění srdce - DCM

10 Vyšetření sliznic

11 Auskultace

12 Známe příčiny? 1.Strukturální kardiopulmonální onemocnění 2.Nekardiogenní příčiny 3.Srdeční arytmie 4.Reflexní 5.Náhlá závažná hypoxemie U lidí tzv. ortostatické synkopy - selhání regulačních kardiovaskulárních mechanismů při změně polohy těla - hypotenze

13 Onemocnění srdce DCM ARVC HCM RCM UCM Degenerativní on. chlopní Srdeční neoplazie Myocarditida Asociace s arytmiemi!!! Synkopa nastává, pokud systémové nároky překročí schopnost srdce reagovat adekvátním srdečním výdejem

14 Strukturální kardiopulmonální onemocnění Stenóza aorty - SAS/AS Stenóza plicnice Fallotova Tetralogie Hypertrofická obstruktivní kariomyopatie Neoplasie zabraňující adekvátnímu toku krve Perikardiální efuze - srdeční tamponáda Závažná plicní hypertenze Plicní embolie Synkopa nastává i přes normální srdeční výdej - pokud není okysličení krve adekvátní (viz. výše - P-L zkrat, závažné onemocnění plic

15 Systémová onemocnění Některá systémová onemocnění - arytmie Sepse Nerovnováha elektrolytů Nádorová onemocnění Některé léky - intoxikace digoxinem etc.

16 Srdeční arytmie Bradyarytmie Tachyarytmie Sinusová zástava Supraventrikulární Syndrom chorého sinu tachyarytmie Fibrilace předsíní Závažná sinusová bradykardie AV Blok 3.st. High-grade AV Blok Komorové tachyarytmie Syndrom preexcitace (WPW )

17 Proč arytmie? Při závažné arytmii dochází ke značnému snížení srdečního výdeje (či zástavě) Pokud toto trvá déle než 6-8s - synkopa Ale proč tachyarytmie? - srdce přece funguje rychleji >350/min. - snížené plnění komor v diastole = snížený srdeční výdej

18 Bradyarytmie - AV Blok

19 Bradyarytmie - zástava sinu

20 Syndrom chorého sinu

21 Tachyarytmie - fibrilace předsíní

22 Tachyarytmie - komorová tachykardie

23 EKG Dostatečná délka záznamu - ideálně 5 min. Pacient ideálně v klidu Poloha? Při zjištění bradyarytmie - atropinový test 0,04mg/kg Pokud je odpověď: Atropin 0,04 mg/kg PO 2x - 3xD (ředěný v sirupu 1:10) Ipratropiumbromid(ITROP ) mg/kg 2x-3xD Při zjištění tachyarytmie - antiarytmická léčba dle typu a povahy arytmie + další vyšetření

24 RTG

25 RTG

26 Echokardiografie

27 Case report Ghost Pes - bulteriér Věk 2R Hmotnost 22kg Několik epizod ztráty vědomí v anamnéze dle majitele trvání cca 15 sekund a bez postiktální fáze Klinické vyšetření: membrány růžové, CRT 2s, puls pravidelný - bez deficitu, 115bpm bez nálezu šelestu, plicní pole - normální ozvy,

28 Case report Hematologie/Biochemie - vš. parametry v ref. rozmezí EKG - pravidelný sinusový rytmus RTG - bez nálezu abnormalit, srdce nezvětšené ECHO - všechny parametry v normě, pouze fyziologická regurgitace na plicnici Holterovské vyšetření? Majitel popisuje synkopu během monitoringu

29 Pokročilá diagnostika - Holter

30 Case report

31 Case report

32 Někteří pacienti mají rádi Holterovské vyšetření

33 Holter vs. EKG 5 min. EKG - 100bpm = 500 komplexů Normální pes má za 1D cca komplexů 5 min. EKG - zhodnotíme pouze 0,3% denní srdeční aktivity U lidí odhalí EKG + ECHO příčinu synkop pouze u 4% pacientů * * M. H. Ruwald et al. Unexplained Syncope and Diagnostic Yield of Tests in Syncope According to the ICD-10 Discharge Diagnosis. J Clin Med Res Dec; 5(6):

34 Co my potřebujeme k Holteru?

35 Odhalí Holter vše? Problémy Synkopa musí nastat během monitoringu Monitorujeme většinou pouze 24-48h Diagnostický přínos až u 85% pacientů Větší diagnostický přínos - epizodní záznamník (event monitor) Monitorujeme 1-2T - majitel sám při synkopě zapne záznam Ideální u pacientů s méně častým výskytem synkop Bright JM, Cali JV (2000) Clinical usefulness of cardiac event recording in dogs and cats examined because of syncope, episodic collapse, or intermittent weakness: 60 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 216: Miller RH, Lehmkuhl LB, Bonagura JD et al. (1999) Retrospective analysis of the clinical utility of ambulatory electrocardiographic (Holter) recordings in syncopal dogs: 44 cases ( ). J Vet Intern Med 13:

36 Holter/Epizodní záznamník Většina Holter monitorů Tlačítko na označení epizody pacientem Ačkoliv nahrávají kontinuálně - označí epizodu Záznam až několik dnů

37 Reflexní synkopy Neurokardiogenní (vasovagální) synkopy U lidí časté a dobře popsané U zvířat není dobře dokumentována Mechanismus - hypotenze, která vyvolá krátkou ztrátu vědomí U zvířat menší vliv gravitace na cirkulaci - není popsána orthostatická synkopa Situační neurokardiogenní synkopa Kašel, zvracení, defekace, viscerální bolest Mechanismus Kašel vede ke zvýšení nitrohrudního tlaku Redukce venózního návratu do srdce - snížení perfuze mozku Příp. vagová stimulaze - bradykardie + vasodilatace = hypotenze

38 Náhlá závažná hypoxemie Vzácně příčinou synkop Závažná obstrukce horních cest dýchacích Laryngeální paralýza Zjevné klin. příznaky

39 Shrnutí - Cookbook 1. Kompletní historie (popis epizody, kolik, kdy.) 2.Klinické vyšetření + základní data - CBC/Hema Normální lab. Historie a popis epizody odpovídá ztrátě vědomí (záchvatu/synkopě) Abnormální lab. Anémie Hypoglykémie Dysbalance elektrolytů Chování před epizodou/po epizodě Post-iktální fáze Délka trvání - v řádu minut Tonické křeče Další vyšetření + terapie dle nálezu Ano: Pravď. prim. onemocnění CNS/ Epilepsie Další vyšetření: CT, MRI, EEG, CSF Ne: S. kardiovaskulární synkopa Hledat strukturální/ funkční abnormalitu srdce (RTG, EKG, ECHO, Holter)