Dilatační kardiomyopatie (DCM) u psů: Stručný souhrn novinek v diagnostice a léčbě. Praha, 2017

Transkript

1 Dilatační kardiomyopatie (DCM) u psů: Stručný souhrn novinek v diagnostice a léčbě Praha, 2017 Dr. Michael Deinert Fachtierarzt für Innere Medizin Fachtierarztpraxis Am Sandpfad, D Wiesloch

2 Dilatační kardiomyopatie Nejdůležitější informace: Subtyp s městnavým selháním srdce: Onemocnění myokardu Primární systolické selhání myokardu neznámého původu Postupná ztráta systolické funkce/kontraktility Finálně vede až k městnavému selhání srdce (pleurální efuze, pulmonální edém, ascites) Heterogenní onemocnění Pouze levá komora, pouze pravá nebo biventrikulární Subtyp s arytmií/pouze poruchami srdečního rytmu Synkopa, náhlá smrt jako první a jediný symptom

3 Etiologie DCM primární ( pravá DCM) genetická (vysoká prevalence u čistokrevných psů) idiopatická sekundární ( specifická kardiomyopatie) alimentární: karnitin- a/nebo taurin-responzivní toxická: Doxorubicin endokrinní: závažná hypotyreóza Kardiomyopatie s vysokým výdejem, stimulační infekční: Trypanosoma, Bartonella, Parvovirus DCM je diagnózou vyloučení

4 Dispozice plemene Afghánský chrt + Bernardýn + Boxer + Kokršpaněl ++ Dalmatin + Dobrman ++++ Německý ovčák + Německá doga +++ Zlatý retrívr + Irský vlkodav +++ Labradorský retrívr ++ Novofundland. pes ++ Polský ovčák nížin. ++ Rhodéský ridgeback + Setři, výmarský ohař, velký knírač, Bordeauxská doga.. Prevalence/Relevance D + vzácně ++ občas +++ často ++++ velmi často Zdroj: Dispozice plemene, University of Cambridge Modifiziert nach Kresken

5 Prevalence DCM u dobrmanů v Německu kumulativní prevalence onemocnění je 58,2 % zvyšuje se s věkem: od 3,3 % (stáří 1-2 roky) až po 43,6 % (6-8 let) To znamená: Od 6. roku věku má toto onemocnění každý druhý dobrman! není však příliš prevalentní u mladých psů (ve věku, kdy se na nich začíná chovat!) Žádný rozdíl mezi pohlavími U samců je onemocnění dříve detekovatelné na echokard. Wess et al., JVIM, 2010

6 Prevalence u irských vlkodavů: Vyšetření 500 psů ve věku 1-12 let Kardiologický nález přítomen u 42 % psů (209 z 500) DCM na echokardiogramu 24 % (121/500) samci zasaženi častěji Vollmar, JAAHA, 2000

7 Prevalence u irských vlkodavů: medián přežití: s DCM 2208 dní (6,05 let) bez DCM 2351 dní (6,44 let) DCM je hlavní příčinou smrti/eutanázie (30-35 % podle různých studií) Vollmar, JAAHA, 2000; Vollmar, ECVIM, 2006

8 Prevalence u německých dog Vyšetřeno 107 psů Echokardiograf. nález DCM u 35,6 % ev. 47 % podle použitých referenčních hodnot 54% psů s DCM mělo ventrikulární arytmii Stephenson, JVIM, 2012

9 Fáze 1 Fáze 2 Fáze 3 Diagnóza podle: Buněčné změny Echo Radiogra fie Narození EKG* Klinické nálezy Smrt (kardiol.) let Juvenilní formy** dekompenzovaný * Nastává pouze u některých plemen ** Vollmar A, et al. Dilated Cardiomyopathy in Juvenile Doberman Pinschers. J Vet Cardiol. 2003;5(1): Donna M, et al. Familial Dilated Cardiomyopathy of Young Portuguese Water Dogs. J Vet Intern Med 1999;13:65-71

10 Diagnostika v okultní fázi DCM Auskultace Barva membrán/tep EKG 24 h EKG Radiografie Biomarkery (Troponin, NTpro-BNP) Krevní tlak Echokardiografie Patologie/Histologie Genetické testy Nedostatečná citlivost pro okultní fázi

11 Diagnostika v okultní fázi DCM Echokardiografie 3 různých psů: normální nebo okultní?

12 Specifické referenční hodnoty a screeningové metody pro různá plemena

13 Specifická diagnostika v okultní fázi > Systém bodového hodnocení pro vlkodavy DCM cut off values und Scoring system for the I.W. Echocardiography und ECG, Vollmar 2000 (upraveno) Atriální fibrilace LVDd > 60 mm (+/- 3mm) LVDs > 41 mm (+/- 3mm) RVd > 35 mm EPSS > 10 mm 5 bodů 2 body 2 body 2 body FS < 25 % 3 body LA max > 56 mm 2 body LA v LA/Ao (MM) > 40 mm 1 bod (...) Interpretace: 5 bodů: chov se nedoporučuje, 1-4 body: chov předběžně schválen

14 Specifická diagnostika v okultní fázi 24 h ambulantní EKG (Holter) U dobrmanů znamená více než 100 VPC (předčasných komorových kontrakcí)/24 h silné podezření na DCM Pravděpodobnost vzrůstá s počtem a složitostí VPC (párovécouplets, trojité, ventrikulární tachykardie) Tyto nálezy z holteru se mohou vyskytnout před nástupem echokardiografických změn Holterovo monitorování se doporučuje jako standardní nástroj screeningu na DCM u dobrmanů

15

16 Specifická diagnostika v okultní fázi Párová extrasystola ve 24 h ambulantním EKG tříletého samce dobrmana

17 Uvolňování troponinu a natriuretické peptidy Troponin Natriuretický peptid

18 Uvolnění troponinu: Infarkt myokardu (člověk) vs. kardiomyopatie (pes) Hladina Pro psy a kočky jsou nutné ultrasenzitivní testovací sady t

19 Využití biomarkerů v okultní fázi Doporučení pro pre -screening dobrmanů na DCM: Pravděpodobnost nálezu okultní DCM vzrůstá, pokud: 1. NTproBNP > 550 pmol/l (Spec./Senz.: cca. 90%/80 %) 2. Srdeční troponin I > 0,22 ng/ml 3. Přítomnost jednoho VPC na standardním krátkém EKG >> pak se doporučuje echokardiografie + 24-h- Holterův monitoring z Wess et al., 2010

20 Specifická diagnostika v symptomatické fázi Auskultace Barva membrán/tep EKG 24 h EKG Radiografie Biomarkery (troponin, NTpro-BNP) Krevní tlak Echokardiografie Patologie/Histologie Genetické testy

21 Specifická diagnostika v symptomatické fázi Dekompenzovaná DCM s pulmonálním edémem u dobrmana

22 Specifická diagnostika v symptomatické fázi Echokardiografie stejného psa

23 Terapie

24 DCM asymptom. fáze O Grady, JVIM, 2009, 91 Doberman P., retrospektivní LV diast. > 49 mm, LV syst. > 42 mm ( ) Benazepril (57) vs. bez léků (34) Endpointy: CHF, náhlé úmrtí, synkopa (73 v. 91) Medián času do dosažení endpointu závisel na kritériích zařazení 425 (Benazepril) vs. 339 dní (bez léčby) 454 (Benazepril) vs. 345 dní (bez léčby) U kombinovaných endpointů p=0,02/0,024 Benazepril > cca 43 % snížení rizika dosažení endpointu Studie Protect: 778 vs. 441 dní (Pimobendan vs. placebo)

25 DCM asymptomatická fáze PROTECT (Summerfield, JVIM, 2012) Pimobendan vs. Placebo Pouze dobrmani Kritéria zařazení: kardiomegalie (Echo) mezní hodnoty stejné jako O Grady, JVIM, 2009 Kritéria vyřazení: atriální fibrilace, ventrikulární tachykardie > 30 sek. Endpointy: CHF, náhlé úmrtí (ne však synkopa)

26 DCM asymptomatická fáze PROTECT (Summerfield, JVIM, 2012) Čas do dosaž. endpointu: 718 vs. 441 dní (pimobendan vs. placebo) O Grady, 2009: ACE-Inhibitor: 425 vs. 339 dní Omezení: pouze dobrmani Probíhající studie SHIELD zkoumá stejnou otázku (retrospektivně) pro jiná plemena

27 Shrnutí: terapie klasické DCM se systolickým selháním V asymptomatické fázi Pimobendan: dostatečně prokázaná účinnost u dobrmanů (také I.W., Vollmar, JVIM, 2016) Účinnost u jiných plemen je pravděpodobná, ale není doložena studiemi Blokáda RAAS: Inhibitory ACE: retrospektivní důkaz u dobrmanů Spironolakton: žádné studie, pouze patofyziologie ß-Blokátory: nejsou důkazy

28 Diagnóza podle: Fáze 1 Buněčné změny Fáze 2 Fáze 3 Echo Radiogra fie Narození EKG* Klinické nálezy Smrt (kardiol.) let Juvenilní formy** dekompenzovaný * Nastává pouze u některých plemen ** Vollmar A, et al. Dilated Cardiomyopathy in Juvenile Doberman Pinschers. J Vet Cardiol. 2003;5(1): Donna M, et al. Familial Dilated Cardiomyopathy of Young Portuguese Water Dogs. J Vet Intern Med 1999;13:65-71

29 Pleurální efuze Pulmonální edém Atriální fibrilace Ventrikulární tachykardie

30 Dilatační kardiomyopatie Patofyziologie s arytmií 3 kritéria pro atriální fibrilaci: - Žádné P-vlny - Neustálé změny RR intervalu - Amplituda vlny R se mění

31 DCM s pulmonálním edémem Terapie furosemidem Viz onemocnění mitrální chlopně Furosemid: Bolus nebo stříkačková pumpa, podávejte také pimobendan i.v. během několika hodin by měla nastat reakce > Jinak vyzkoušejte dobutamin-cri 5-10 µg/kg/h Nutná intenzivní péče! Monitoring teploty, RR/HR, EKG, krevní tlak, elektrolyty, funkce ledvin/produkce moči, dekubity atd. Při pleurální efuzi se provádí okamžitá thorakocentéza

32 Terapie klasické DCM s městnavým selháním srdce Shrnutí Symptomatická fáze Furosemid nebo torasemid Pimobendan: doložená účinnost u dobrmanů (JVIM, 2002, 2008) Blokáda RAAS: Inhibitory ACE: klinické zlepšení, statistické důkazy přežití nejsou, pravděpodobně kvůli nízkému počtu psů Spironolakton: neexistují klinické studie, pouze patofyziologie, Aldosteronový únik Doporučení jako u MVD: Triple terapie (4 přípravky) pro nekomplikované symptomatické pacienty s DCM

33 Arytmie u psů s DCM Terapie: obecná pravidla Nejprve zahajte léčbu městnavého srdečního selhání /selhání myokardu! Arytmie a tachykardie mohou být způsobeny městnavým srdečním selháním a hypoxií. Pamatujte, že antiarytmika mají negativní inotropní účinek (obzvl. ß-blokátory, nedoporučuje se používat u dekompenzovaných pacientů). Během léčby může být nutné snížit dávku antiarytmik.

34 Ventrikulární tachykardie Bolus lidokainu 2 mg/kg pomalu i.v. (opakovat po10-15 min.) až po max. dávku 8 mg/kg[=4x bolus]) pokračovat s CRI (stříkačková pumpa): µg/kg/min

35 Shrnutí terapie DCM Městnavé srdeční selhání s arytmií Klinické nálezy městnání > Diuretika+pimobendan + ACEI/spironolakton, + thiazidová diuretika + VPC (dobrman, boxer) > Lidokain, amiodaron, propafenon,.. flekainid, sotalol, atenolol, (mexiletin) + atriální fibrilace > Digoxin +/- Diltiazem Souběžná terapie: - Omega-3-mastné kyseliny: mg/kg/den kyseliny eikosapentaenové, mg/kg/den kyseliny dokosahexaenové (cca. 2 g rybího oleje/den/pes) * - Substituce draslíku a hořčíku * Smith, J Vet Intern Med. 2007; Strickland KN. In: Tilley LP; 2008, Saunders.

36 Alive-Cor Vet: Domácí monitoring tepové frekvence pro psy s atriální fibrilací

37 Prognóza psů s DCM Medián přežití po dekompenzaci je pro většinu plemen dní V jedné studii na 62 psech (různá plemena v pozdním stádiu) : medián přežití byl 126 dní ( dní) Stále žijící po 1 roce: 34 %, po 2 letech 20 % (Tidholm, J Vet Cardiol, 2006) Významné rozdíly mezi jednotlivými plemeny: Prognóza u irského vlkodava a kokršpaněla je mnohem lepší než u dobrmana a německé dogy