Univerzita Karlova Fakulta tělesné výchovy a sportu Katedra fyzioterapie

Transkript

1 Univerzita Karlova Fakulta tělesné výchovy a sportu Katedra fyzioterapie Diplomová práce Souvislost mezi bolestmi zad a únikem moči Vedoucí práce: Doc., PaedDr. Dagmar Pavlů, CSc. Vypracovala: Bc. Pavla Zahradníková Praha, leden 2015

2 Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. Pavla Zahradníková V Praze dne

3 Poděkování Ráda bych touto cestou poděkovala své vedoucí práce Doc.PaedDr. Dagmar Pavlů, CSc. za odborné vedení, poskytnutí potřebných informací a cenných rad při zpracování práce. Rovněž bych chtěla poděkovat Mgr. Jitce Buriánkové za odborné konzultace a obětavý přístup, Klinice komplexní rehabilitace Monada za vytrvalé sbírání dotazníků.

4 Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení:

5 Abstrakt Název: Souvislost mezi bolestmi zad a únikem moči Cíle: Cílem práce je poukázat na vysokou propojenost jednotlivých struktur organismu a hledání jejich vzájemných vztahů. Stěžejním cílem je analýza souvislostí mezi bolestmi zad a únikem moči v závislosti na době trvání bolesti zad, na lokalizaci, propagaci bolesti zad a sportovní činnosti. Metody: Výzkum byl proveden pomocí čtyř stránkového dotazníkového šetření. V celém souboru dotazovaných pacientů bylo celkem 97 respondentů, 79 žen a 18 mužů, kteří trpěli bolestí zad, inkontinencí moči nebo obojím. Zahrnutí respondenti byli ve věkovém rozmezí let. Dotazníky byly distribuovány na specializovaném klinickém pracovišti v oboru rehabilitační a fyzikální medicíny. Data byla následně zpracována a vyhodnocena pomocí statistického programu SPSS, Statistical Package for the Social Sciences. Výsledky: Z výsledků vyplývá, že existuje vztah mezi bolestí zad a inkontinencí moči. Byl prokázán vliv lokalizace bolesti zad na únik moči. Byla prokázána souvislost mezi propagací bolesti do dolních končetin a úniku moči a také bylo prokázáno, že více jak polovina dotazovaných měla současně bolest zad (v minulosti, nyní nebo opakovaně) a únik moči. Avšak poslední dva výsledky nejsou statisticky signifikantní. Rovněž byl prokázán vliv absolvované rehabilitační léčby jako velmi úspěšné léčby při bolestech zad a inkontinenci moči. Klíčová slova: Inkontinence moči, bolest zad, hluboký stabilizační systém, dotazníkové šetření

6 Abstract Title of master s thesis: The relation between backache and urinary incontinence Aims: The aim of the thesis is to find relations between various body structures. The main focus is on the analysis of the connections between backache and urinary incontinence depending on duration of backache, localization, backache promotion and sports activities. Methods: The survey was carried out by a four-page questionnaire. In total there was a group of 97 respondents, 79 women and 18 men, who had problems with backache, urinary incontinence or both. The age range of the respondents was from 18 up to 84 years. The questionnaires were distributed to specialized clinical centers in the fields of rehabilitation and physical medicine. The survey data was processed and analyzed by using the statistical program SPSS, Statistical Package for the Social Sciences. Results: The results indicate that there is a relation between backache and urinary incontinence. There is also a relation between promotion of pain in the lower extremities and urinary incontinence. Moreover, it has shown that more than half of the respondents had backache and urinary incontinence at the same time. However, the last two results have not been found statistically significant. According to the survey there is a proved influence of the rehabilitation treatment on backache and urinary incontinence. Keywords: Urinary incontinence, backache, deep stabilization system, questionnaire survey

7 OBSAH 1 ÚVOD TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE Anatomie a fyziologie pánevního dna Anatomické dělení pánevního dna Funkce pánevní dna Dysfunkce pánevního dna Anatomie a funkce močového měchýře Anatomie a funkce močové trubice Anatomie a funkce pochvy Fyziologie mikce Inkontinence moči Typy močové inkontinence Inkontinence moči u mužů Diagnostické postupy při inkontinenci moči Léčba inkontinence Fyzioterapie při inkontinenci moči Možnosti léčby z hlediska fyzioterapie Pánevní dno a těhotenství z hlediska fyzioterapie Anatomie a fyziologie bederní páteře Anatomie a fyziologie bránice Posturální a lokomoční funkce páteře Core a hluboký stabilizační systém dle různých autorů Dýchání a pánevní dno Chronický algický vertebrogenní syndrom Shrnutí vztahů mezi pánevním dnem, nitrobřišním tlakem, kontinencí a bolestí zad Studie zabývající vztahem mezi bolestí zad a inkontinencí CÍLE A ÚKOLY PRÁCE, HYPOTÉZY Cíle práce Úkoly práce Hypotézy METODIKA PRÁCE Metoda výzkumu

8 4.2 Analýza dat Charakteristika výzkumného souboru a seznámení s dotazníkem VÝSLEDKY VÝZKUMU A JEJICH INTERPRETACE DISKUZE ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM TABULEK, OBRÁZKŮ, SCHÉMAT A GRAFŮ Seznam tabulek Seznam obrázků Seznam schémat Seznam grafů Seznam příloh

9 SEZNAM ZKRATEK Atd. CNS Cp DKK HKK HSS IAT A tak dále Centrální nervový systém Cervikální páteř Dolní končetiny Horní končetiny Hluboký stabilizační systém Intra-abdominální tlak Kg Lp Kilogram Lumbální páteř m. Musculus Např OAB Obr. PD Př. SUI Tab. Thp TrPS Tzn. Tzv. Například Overactive bladder Obrázek Pánevní dno Příklad Stress urinary inkontinence Tabulka Thorakalní páteř Trigger points To znamená Takzvané 3

10 1 ÚVOD S bolestmi zad se v poslední době setkáváme stále častěji. Až 80 procent běžné populace někdy zažila bolest zad, i to je jeden z důvodů proč vertebrogenní obtíže řadíme mezi civilizační choroby. Příčiny bolesti zad můžou být různé. Mezi nejčastější příčiny patří poranění muskuloligamentózního aparátu, protruze a výhřez meziobratlové ploténky, spinální stenóza, anatomické anomálie, viscerální onemocnění, systémová, onkologická onemocnění a psychosociální příčiny. Ve výsledcích zobrazovacích metod často identifikujeme značné strukturální nálezy, které jsou bez neurologického nálezu a subjektivních obtíží. Naopak velké množství pacientů trpí bolestmi zad a nemají žádné morfologické nálezy. Dalším problémem, kterým trpí hlavně starší ženy, ženy v průběhu těhotenství, po porodu, menopauze, ale i ženy sportující, je inkontinence. Tedy nechtěný únik moči. Inkontinence se obvykle vyskytuje při oslabení nebo poruše svalů v oblasti pánevního dna. Jedná se přesně o svaly, které pomáhají zadržovat nebo uvolňovat moč. V posledních letech je velmi populární pojem hluboký stabilizační systém, který mnoha způsoby hovoří o důležitosti souhry zádových svalů, břišních svalů, bránice a pánevního dna. Při špatné aktivaci těchto svalů dochází ke vzniku nejen verterbrogenních obtíží a poruchám v oblasti pánve. V současné medicíně se často užívá pojem vše souvisí se vším, proto se ve své diplomové práci budu více zabývat tím, jaký a jak blízký je vztah mezi bolestmi zad a únikem moči. Diplomová práce je řešena formou dotazníku, který byl rozdáván pacientům i pacientkám především na Klinice komplexní rehabilitace Monada v Praze. 4

11 2 TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE 2.1 Anatomie a fyziologie pánevního dna Pánevní dno se připodobňuje bránici, která je našim největším a nejdůležitějším dýchacím svalem. Bránice ani pánevní dno nedělají pohyb v kloubu, ale hýbou pouze měkkými částmi a stahují se k jednomu středu. Bránice uzavírá břišní stěnu směrem nahoru a při každém nádechu klesá dolů. Naproti tomu pánevní dno ohraničuje břišní dutiny směrem dolů a zvedá se nahoru, když je napnuté. [26] Pánevní dno se skládá ze tří svalových vrstev, které leží nad sebou. Svaly pánevního dna vytváří pevnou mřížkovitou strukturu, která je dána uspořádáním svalových vláken. Svalová vlákna hluboké vrstvy probíhají odpředu dozadu, vlákna střední vrstvy jdou napříč a vlákna vnější vrstvy opět probíhají odpředu dozadu. Jak jsme řekli, pánevní dno lze do jisté míry srovnat s bránicí, zatímco sval bránice se více podobá jakési kupoli a při stažení směrem dolů se zplošťuje, představuje svalstvo pánevního dna jakousi trychtýřovitou desku svalů a šlach, jejíž vlákna se rozbíhají do všech směrů. [64] Konkavita pánevního dna se mění podle toho, zda se právě kontrahuje nebo je relaxováno. Při relaxaci dna (na počátku mikce nebo při stresové inkontinenci) uretrovesikální spojení poklesá, dostává se pod úroveň dna a uzavírací schopnost uretry je tím snížena. Při kontrakci je pak pochva i hrdlo zvedáno dopředu. [2] Obr. č. 1 Bránice převzato z [54] Obr. č. 2 Pánevní dno převzato z [55] 5

12 2.1.1 Anatomické dělení pánevního dna 1) Pánevní bránice (diapfragma pelvis) 2) Bránice močového a pohlavního ústrojí (diafragma urogenitale) 3) Svěrače střeva a urogenitálního traktu 1)Diaphragma pelvis Je dnem malé pánve (nejhlubší vrstva), uzavírá pánev směrem dolů (pánevní výstup východ) a má nálevkovitý tvar. Pánevní dno má rozhodující význam pro oporu i nosnost vnitřních orgánů a značný vliv na statiku. Tvoří ho dva svaly m. levator ani a m. coccygeus. [9, 26, 41] Tato vrstva je hlavní součástí hlubokého stabilizačního systému páteře, je vývojově nejmladší a nejzranitelnější. Dobrá funkce této vrstvy svalů je projevem dokonalé posturální integrace fázických svalů. [54] M. levator ani skládá se ze čtyř svalových svazků. Jeho svalová vlákna probíhají od stydké kosti až ke kostrči, svalová vlákna se pnou po pravé a levé straně močového měchýře a pohlavního ústrojí. Díky tomuto anatomickému postavení dochází k tomu, že při stažení svalu dojde k zadržení stolice a moči. Dále je důležité zmínit svaly kolem řitního otvoru a pochvy m. puborectalis a m. pubovaginalis. [9, 26] 2) Diaphragma urogenitale Jedná se o střední vrstvu, která je rozepjatá mezi dolními rameny stydkých a sedacích kostí. Je zde prostor pro prostoupení střeva, močové trubice a pohlavního ústrojí. Svaly hráze mohou stahovat všechny kostěné části pánve, avšak práci těchto svalů podporují hýžďové i břišní svaly. [26, 41] Tato vrstva se účastní hlavně stabilizace kyčlí a pánve. Při její dysfunkci se zhoršuje tolerance chůze, vyvíjí se pes planus a halluces valgi. [54] 6

13 Obr. č. 3 Schéma svalů pánevního dna, pohled z boku na malou pánev dostupné z [41] 3) Svěrače střeva a urogenitálního traktu Vrstva, která se nachází přímo pod povrchem kůže a je tvořena svěrači a svaly zevních pohlavních orgánů (musculus bulbospongiosus). Tento sval u ženy zajišťuje zúžení vulvy. [41] Tato vrstva se do posturálních funkcí zapojuje nejméně a aktivuje se při zvýšení intraabdominálního tlaku. [54] Funkce pánevní dna 1. Tvoří pružnou spodinu pánve, která je aktivní současně se zádovými svaly a svaly tělní stěny. 2. Podpírá orgány pánve, tzv. podpůrný aparát děložní. 3. Snopce obemykající vaginu fungují jako m. compressor vaginae a jako m. pubovaginalis zdvíhají zadní stěnu poševní. 4. M. puborectalis působí jako hlavní uzávěrový sval konečníku. 5. Pomáhá stlačovat a udržovat kontinenci, podílí se na břišním lisu, je dechovým svalem. [9, 16] Pánevní dno je také funkčně propojeno se stabilizátory kyčle a s oblastí chodidla. Svalstvo pánevního dna obsahuje rychlá a pomalá svalová vlákna. Rychlá vlákna jsou odpovědná za silnou a rychlou kontrakci, proto dochází k jejich aktivitě při náhlém zatížení s velkou námahou. Pomalá vlákna jsou aktivována při dlouhodobé zátěži menší aktivity. [1] Zrání funkce svěračů a funkce posturální jsou navzájem spjaty. Funkce svěračů nemůže dozrát dříve, než dojde ke vzpřímené chůzi a stabilizaci pánevního pletence. Ke spolehlivému ovládání funkce svěračů dochází okolo druhého roku života, až když dítě zvládá vzpřímenou chůzi s plným zapojením svaloviny pánevního dna. [54] 7

14 2.1.3 Dysfunkce pánevního dna Svaly pánevního dna jsou nejen součástí HSS, ale jsou důležitým místem kudy prochází funkční řetězce. Proto se dysfunkce pánevního dna vyskytují velmi často v rámci řetězce patologických poruch. Na terapeutovi je, aby správně rozlišil, zda se jedná o řetězec obtíží vyvolán svaly pánevního dna nebo zda je zdroj obtíží v jiné oblasti. Podle toho dělíme dysfunkce svalů dna pánevního na primární a sekundární. [22, 31, 39] Dysfunkce pánevního dna je zapříčiněna špatnou funkcí těchto svalů, jejich nekoordinovaným stahem a relaxací. Dochází ke změně svalového tonu, ve smyslu hypertonu nebo hypotonu. Přechod mezi normotonem a hypertonem je individuální, závisí na vnějších podmínkách (stres, chronická únava apod.), není konstantní a úzce souvisí s bolestmi bederní páteře. [40] Dysfunkce pánevního dna dělíme na funkční (netraumatické), které souvisí se změnami svalového tonu a strukturální (traumatické) poruchy, které jsou vyvolány úrazovými a poúrazovými dysfunkcemi v oblasti pánve, kostrče, páteře a kyčelních kloubů. Poruchou pánevního dna je i kostrčový syndrom. [40] Obtíže pacientů jsou velmi různorodé a často nejsou s pánevním dnem nebo kostrčí dávány do souvislosti. Ve fyzioterapeutické praxi existuje nepsané pravidlo, že v místě bolesti obvykle příčina nebývá. Porucha funkce svalu nemusí okamžitě vyvolat bolest, ale vyžaduje kompenzaci, mění pohybové stereotypy a řetězí se. Tím dochází k přetížení jiných svalů a k bolesti. Například urogynekologické obtíže, inkontinence, bolestivost při menstruaci a primární sterilita může mít souvislost s nálezem v pohybovém systému. Jako příklad uvádím jeden ze svalových řetězců, který začíná spoušťovým bodem ve flexorech planty, přesouvá se na kotník, fibulu, m. biceps femoris, tuber ischiadicum, silné vazy pánve a m. coccygeus až ke kostrči. Dále může pokračovat na druhou polovinu těla až po rameno. V průběhu tohotu řetězce mohou vznikat různé patologie a přesouvat se. Mezi primární dysfunkce pánevního dna patří úraz kostrče nebo pánve, dlouhodobé sezení, afekce oblasti ústí močové trubice, vaginy a rekta, porod atd. Mezi sekundární dysfunkce pánevního dna patří např. myoskeletální dysfunkce, psychosomatické příčiny, vertebroviscerální stavy ve spojení s poruchami 8

15 gynekologickými, urologickými a gastrointestinálními. Změna tonu pánevního dna jako celku může být podmíněna limbickým systémem. [41] 2.2 Anatomie a funkce močového měchýře Močový měchýř je dutý orgán, k jehož hlavní funkci patří hromadění moči při nízkém napětí stěny měchýře, jeho další funkcí je kontrakce v průběhu mikce a vypuzení moči. Fyziologická kapacita močového měchýře je 200 až 300 mililitrů. [53] Na močovém měchýři se rozlišuje fundus vesicae, corpus vesicae, apex vesicae. Stěna močového měchýře je tvořena sliznicí s epitelem přechodného typu, svalovinou a tenkou vrstvou adventicie. Kraniální část močového měchýře je kryta viscerálním peritoneem. Sliznice se formuje v hrubé a nepravidelně uspořádané řasy. Na spodině močového měchýře řasy chybějí a sliznice je hladká, je zde trojúhelníkové políčko (trigonum vesicae). Tento trojúhelník je vzadu ohraničen vyústěním močovodů a vpředu začátkem močové trubice. [11] Svalovinu inervuje parasympatický systémem cestou nervi splanchnici vedoucích z míšních segmentů S2 S4. [37] 2.3 Anatomie a funkce močové trubice Ženská močová trubice (urethra) je dutý orgán dlouhý tři až čtyři centimetry, probíhá téměř rovně. Urethra začíná ve dnu močového měchýře, jehož stěnou i prochází a v tomto místě je obklopena m. sphincter urethrae internus. Sestupuje ventrokaudálně a je pevně připojena k přední stěně pochvy. Prochází přes diaphragma urogenitale, na spodní ploše diaphragmy se kolem ní obtáčí m. sphincter urethrae externus. Funkcí tohoto svalu je okamžitá kontrakce při zvýšení intraabdominálního tlaku. Urethra ústí před předním okrajem poševního ústí ve vestibulum vaginae. [37, 53] 2.4 Anatomie a funkce pochvy Pochva (vagina) je předozadně oploštělá trubice tvořená vazivem a hladkou svalovinou, je vystlána vazivem. Délka pochvy je asi 8 centimetrů, šířka přibližně 2,5 centimetru. Pochva je uložena v malé pánvi pod dělohou, nad sebou má močový měchýř v rozsahu trigonum vesicae. [37, 53] 9

16 Kraniálně se vagina upíná na krček děložní, kaudálně se otevírá vchodem poševním do vestibulum vaginae. Pochva je kopulační orgán, slouží k odvodu menstruační krve a je součástí porodních cest.[16] 2.5 Fyziologie mikce Močení je mikční reflex, usnadňovaný a tlumený vyššími mozkovými centry. Podléhá volní facilitaci a inhibici. První nucení na močení je pociťováno při náplni močového měchýře kolem 150 mililitrů a velký pocit plnosti se dostavuje, když je močový měchýř naplněn asi 400 mililitry. [14] Na počátku mikce se kontrahuje m. detrusor vesicae urinariae, bránice a břišní svaly a intraabdominální tlak se zvyšuje. Relaxuje se přední část m. pubococcygeus a kontrahuje se jeho zadní část, tím se otevře proximální urethra a klesá uretrovezikální junkce a baze močového měchýře. Dále je potlačena inhibice sakrálního mikčního centra z kortexu a parasympatikus vyvolá kontrakci svaloviny močového měchýře a svalových vláken v močové trubici. Poté rychle klesá intrauretrální tlak a moč naplňuje proximální urethru, intraabdominální tlak naopak stoupá a ve chvíli, kdy se vyrovnají, začíná mikce. Během ní trvá vysoký tlak v měchýři, snižuje se napětí jeho stěny a se zkrácením svalových vláken roste efektivita kontrakce svaloviny močového měchýře, takže síla potřebná k mikci se snižuje. Na konci mikce probíhá děj opačně. Svaly pánevního dna, m. sphincter urethrae externus a internum se kontrahují, baze měchýře se zvyšuje a tok moči je přerušen ve střední třetině urethry. Nálevkovité rozšíření urethry mizí odspodu nahoru, obsah moči v horní třetině je vypuzen zpět do měchýře a kortikální inhibice sakrálního mikčního centra je obnovena. [53, 64] 2.6 Inkontinence moči Inkontinence moči je podle Mezinárodní společnosti pro kontinenci (International Continence Society, ICS) charakterizována jako nedobrovolný (nechtěný, mimovolný) únik moči. Samovolný únik moči z močové trubice může postihovat jak děti, tak muže a ženy, a to v jakémkoli věku. Avšak nejčastěji se vyskytuje převážně u žen v produktivním věku kolem 45 let. [65] Močová inkontinence má psychosociální následky jako je frustrace, deprese, sociální izolace, sexuální absence, poruchy spánku, může mít vliv na pracovní výkonost 10

17 a rekreační aktivity. Obava z inkontinece může vest k minimálnímu opuštění domova. [44] K roku 2004 bylo zjištěno, že různou formou inkontinence v ČR trpí obyvatel a z toho žen. V běžné populaci postihuje inkontinence až 30 procent dospělých žen ve věku nad 50 let, proto se toto onemocnění stává jedním z nejčastějších zdravotních problémů západní civilizace. [23] Typy močové inkontinence Močová inkontinence se člení na uretrální a extraurethrální. Urethrální únik moči se dělí na urgentní, stresovou, smíšenou formu, reflexní a paradoxní. Extrauretrální je zapříčiněna špatným vyústěním močových cest. [65] Stresová UI Je stav mimovolného úniku moči při zvýšení nitrobřišního tlaku například při smíchu, kýchání a při fyzické aktivitě. [65] Epidemiologie stresové inkontinence Stresová inkontinence nejčastěji postihuje ženy mezi rokem života. Tento věk souvisí s hormonálními změnami při menopause, které mají vliv na snížení kvality pojivových tkání a podpůrných struktur orgánů pánevního dna. Mezi rizikové faktory patří rasové predispozice, dědičnost, vrozené defekty dolních cest močových a pochvy, ženy po více porodech, těhotenství a pánevní operace. Mezi přidružené faktory patří věk, obezita, dlouhodobě zvýšený nitrobřišní tlak, močové infekce, invalidita, menopauza, léky a drogy. [23] Patofyziologie stresové inkontinence Moč je nestlačitelná tekutina, která svým pohybem sleduje tlakový gradient v močovém měchýři a v uretře. Jak jíž bylo řečeno v klidu i při zvýšení nitrobřišního tlaku je u kontinentní ženy tlak v uretře vždy větší než tlak v močovém měchýři a moč tedy zůstává v močovém měchýři. K úniku moči tedy dochází, když se hodnoty intraabdominálního tlaku a tlaku intravezikálního zvýší a současně, když neexistují síly, které dokážou uzavřít močovou trubici. [12, 65] Stresová inkontinence nejčastěji vzniká dvěma způsoby. První typ je představován abnormální polohou a postavením uretry v klidu i při zátěži. Patologická pohyblivost 11

18 uretry je výsledkem poruch podpůrných a závěsných struktur, především endopelvické fascie, která se významně podílí na zajištění optimálního napětí přední stěny poševní. [12] V druhém typu SUI se projevuje ztráta nebo snížení sfinkterových schopností uretry. Jedná se tedy o poruchu nervosvalové jednotky musculus sphincter urethrae internus, kdy je trvale otevřeno vnitřní uretrální ústí a je spojeno s nízkými hodnotami uretrálního tlaku. Mezi příčiny tohoto typu dále patří uretrální mukózy u posmenopauzálních žen, stavy po pánevních, chirurgických a rekonstrukčních výkonech. [23] Urgentní UI Označuje mimovolní únik moči spojený s naléhavým nucením, tedy urgencí na močení. Každá urgence však nekončí vždy únikem moči, a proto se dnes místo pojmu urgentní inkontinence začalo mluvit spíše o hyperaktivním měchýři (OAB overactive bladder) a to s inkontinencí nebo bez inkontinence. [33] Etiologie OAB Neurogenní hypotéza hovoří o centrálních mechanizmech řízení dolních močových cest, které jsou v mozku a míše. Tyto mechanizmy fungují jako jednoduché on-off přepínače, které jsou pod volní kontrolou. Dojde-li například k poškození centrálních inhibičních drah, následně dojde k aktivaci primitivních mikčních reflexů, které spouštějí hyperaktivitu močového měchýře. Další hypotézou je myogenní hypotéza, kdy dochází ke změnám vlastností v hladkém svalstvu a vede ke zvýšení dráždivosti a vodivosti myocytů. Výsledkem je koordinované myogenní kontrakce celého detruzoru. [23] Smíšená forma Vzniká kombinací stresové a urgentní inkontinence. Převaha první nebo druhé složky určuje další terapeutický postup. V zásadě patří smíšená inkontinence mezi choroby zapříčiněné nedostatečnou inhibicí močového měchýře a současně poruchou uzávěrového mechanismu močového měchýře. Výsledkem bývá značný únik moči a výrazně změněná kvalita života pacienta. [65] 12

19 Reflexní Tato inkontinence je příznakem neurologického onemocnění, poranění mozku nebo míchy. V důsledku ztráty volní kontroly nad mikčním centrem v sakrální míše se močový měchýř vyprazdňuje bez nutkání a reflexně.[33, 44] Paradoxní Projevuje se zvětšujícím se močovým reziduem a oslabením kontraktility detruzoru se spontánním odkapáváním moči z přeplněného měchýře. Příčnou je např. zúžení močové trubice, dělohy apod. [44] Tabulka č. 1 Základní klasifikace močové inkontinence [33] Základní klasifikace močové inkontinence procenta Stresová inkontinence 49% Urgentní inkontinence motorická a senzorická forma 21% Smíšená inkontinence (kombinovaná) 28% Neurogenní (reflexní) inkontinence 1% Paradoxní ischurie (inkontinence z přetékání) Vzácně Extraanatomická inkontinence (píštěle, vrozené vady) Vzácně Inkontinence moči u mužů Prevalence inkontinence moči u mužů je asi o polovinu menší ve srovnání se ženami. U mužů se inkontinence moči začíná objevovat později, až okolo 65 let. Příčinou bývá onemocnění prostaty, obstrukce mikce (ischémie, denervace apod.) a také onemocnění přiměřené věku. Jedním z příkladů jsou kardiovaskulární onemocnění, které mají vliv na CNS, a tím dochází k inhibici mikce. [45] Příčinou stresové inkontinence je nejčastěji iatrogenní poškození po operacích prostaty (5-10% operovaných). Urgentní inkontinence u mužů je nejčastěji spojena s výtokovou obstrukcí vzniklou hyperaktivitou detruzoru, s poruchami mikčního mechanismu nebo inervací močového měchýře. Také je spojena s onemocnění CNS, stejně jako u žen (parkinsonismus, CMP, pozánětlivé stavy, porucha periferních nervů). [45] 13

20 2.6.3 Diagnostické postupy při inkontinenci moči Vyšetření pacienta s inkontinencí zahrnuje detailní anamnestické údaje, fyzikální, laboratorní, endoskopické a zobrazovací vyšetření. Mezi hlavní cíle diagnostického postupu patří objektivní potvrzení inkontinence, identifikace příčiny inkontinence, diferenciální diagnostika, indikace speciálních vyšetření a stanovení konečné diagnózy inkontinence. Dále je třeba určit správný léčebný postup. Anamnéza mikčních obtíží Anamnéza umožňuje popsání symptomů, které mohou být spojeny s poruchami jímání nebo vyprazdňování moči. Anamnéza je nedílnou součástí lékařské i fyzioterapeutické diagnostiky a v mnoho případech může snížit náklady na léčbu. Například poruchy shromažďování moči se projevují změnami frekvence mikce. Zvýšená četnost mikcí se může projevovat u nekompenzovaného diabetika, dále u snížené kapacity močového měchýře nebo u strukturálních poruch (malignity, cystolitiáza, fibróza atd.). Častější mikce může být způsobená dnes moderním nadměrným příjmem tekutin, naopak snížení mikce se může projevit diabetickou neuropatii, hyposenzitivitou nebo hyperaktivitou detruzoru. Polakisurie je nejčastěji způsobena infekcí nebo nestabilitou detruzoru. Dále pro anamnézu jsou důležité informace o poruše vyprazdňování, pocitu nedomočení, oslabení nebo přerušování proudu atd. Dále je nezbytná gynekologická a porodnická anamnéza. [23] Fyzikální vyšetření Zahrnuje neurologické, gynekologické a urologické hodnoty břišní dutiny, pánevního dna, genitálu a rekta. Vyšetření se také zaměřuje na celkový fyzický a psychický stav pacienta. Zaměřujeme se např. na specifické neurologické abnormality, jako jsou spinální léze, výška léze, parkinsonismus atd. Hledají se abdominopelvické útvary, nevyprázdněný močový měchýř a u mužů se vyšetřuje stav prostaty. Z fyzikálních vyšetření je nezbytné vyšetření per rectum a orientační neurologické vyšetření se zaměřením na reflexy v urogenitální oblasti. [45] Důležitým a nenáročným vyšetřením je mikční deník, kdy pacient do formuláře zapisuje údaje o čase, objemu přijaté a vyloučené tekutiny. Příkladem je deník Volume chart. [23] 14

21 Pro vyšetření dyskomfortu ženy s močovou inkontinencí se využívá destistupňová vizuálně-analogová škála (VAS). Ke zhodnocení dopadu močové inkontinence na kvalitu života se využívá standardizovaný dotazník I-QoL.1 [38] Laboratorní vyšetření Mezi základní laboratorní vyšetření inkontinence patří vyšetření moči. Standartně se vyšetřuje střední proud moči, přítomnost hematurie, pyurie, bakteriurie, glykosurie anebo proteinurie. U pacientů s podezřením na poškození horních močových cest je doporučené vyšetření krve. [23] Zobrazovací techniky Velmi využíván je abdominální ultrazvuk, který slouží ke zjištění především postmikčního rezidua. Urodynamické vyšetření zaznamenává tlak v močovém měchýři a trubici v průběhu plnění a vyprazdňování močového měchýře. [23, 65] Léčba inkontinence Základní součástí terapie je výchova ke změnám návyků, chování i životního stylu, což vyžaduje intenzivní spolupráci pacientky. K faktorům s prokazatelným vlivem na inkontinenci řadíme redukci tělesné hmotnosti v případě nadváhy (snížení hmotnosti o 5 až 10 % vede ke snížení míru úniku až o 60%), omezení nadměrné fyzické aktivity, dostatečný, ale korigovaný příjem tekutin a péči o pravidelnou stolici. Do konzervativní léčby dále zahrnujeme fyzioterapii, farmakoterapii a používání inkontinenčních pomůcek. [26, 33, 65] Léčba inkontinence moči se řídí podle typu inkontinence. Ten nejčastěji určujeme podle urorodynamického vyšetření. Operační léčba je tvořena širokou škálou metod a operačních přístupů. Mezi nejstarší operační metody patří Kolposuspenze, která se využívá u SUI. Dnes se využívá tzv. miduretral slings pásky z inertních materiálů umisťované pod střední uretru. [23, 65] Fyzioterapie při inkontinenci moči Fyzioterapeut začíná celkovým kineziologickým rozborem se zaměřením na postavení pánve ve všech rovinách, vyšetření kostrče, sakroiliakálního skloubení a ligamentózního aparátu. Pokračuje palpačním vyšetřením měkkých tkání břišní stěny. Soustředí se především na vyšetření diastázy přímého břišního svalu, na přítomnost spoušťových bodů a aktivních jizev, které vyvolávají nekoordinovanou kontrakci 15

22 břišních svalů a také vyvolávají porušení koaktivace s bránicí, hlubokými zádovými svaly a svaly pánevního dna při stabilizaci páteře a při manévrech zvyšujících intraabdominální tlak. [33,67] Možnosti léčby z hlediska fyzioterapie Inkontinence moči se začala léčit pomocí fyzioterapie již v roce Americký gynekolog Arnold Kegel zavedl terapii, která spočívala v několika rychlých kontrakcích svalů pánevního dna za sebou, jejichž intenzita a efektivita byla kontrolována prstem zavedeným do vaginálního otvoru. Tato teorie byla dále rozpracována dalšími autory. [38] Fyzioterapie stresové inkontinence dle Ostravského konceptu Cílem fyzioterapie je optimalizovat pohybový aparát jako celek a dosáhnou schopnosti aktivovat pánevní dno při běžných denních aktivitách jako je kašel, zvedání těžkého břemene apod. Ostravský koncept znázorňuje fyzioterapii stresové inkontinence jako pyramidu, jejichž části na sebe navazují a vzájemně se prolínají. [38] Obr. č. 4 Schéma Ostravského konceptu fyzioterapie [38] Z pyramidy bych ráda zdůraznila Terapii na základě kineziologického vyšetření, kde je velmi důležité věnovat pozornost svalovému řetězení a roli pánevního dna v kontextu hlubokého stabilizačního systému. Elektrostimulaci, která se v terapii stresové inkontinence využívá u pacientek, které nejsou schopny kontrakce svalů PD. Dochází tedy k elektrostimulaci vaginální elektrodou s cílem facilitovat PD, nikoliv posílit. Bio-feedbackem nazýváme léčebnou metodu, která umožňuje pacientovi lépe 16

23 řídit svoje tělesné schopnosti a funkce na základě zvýšení množství objektivních informacích o nich. Například využitím EMG elektrody aj. [38] Fyzioterapie hyperaktivního močové měchýře dle Ostravského konceptu je v první fázi stejná jako při léčbě stresové inkontinence. V druhé fázi je základem mikční trénink, kdy pacient kontroluje mikci podle předem domluveného časového intervalu. Ve třetí fázi se tyto intervaly prodlužují. Základem této léčby je fakt, že opakované volní kontrakce svalů PD můžou inhibovat kontrakci detruzoru. [33, 38, 65, 6] Metody fyzioterapie Relaxační techniky jsou prvním terapeutickým krokem, jestliže při vstupním vyšetření zjistíme přítomnost jizev, svalového hypertonu, svalového zkrácení nebo TrPs ve svalech. Řadíme k nim terapii jizev, ošetření TrPs, manuální terapii per rektum a další relaxační postupy. Tyto postupy musí být komplexní nikoliv pouze lokální, neboť svalový tonus je ovlivňován celým nervovým systémem, zejména limbickým. Změnami emočního ladění, působením chronického stresu i únavy dochází ke snížené adjustaci pohybu, omezení pestrosti pohybu a reakčního času. Mění se celkově držení těla. Lze pozorovat typický svalový hypertonus v určitých predilekčním oblastech: v mimickém, šíjovém svalstvu a svalech pánevního dna. V těchto případech volíme relaxační techniky zaměřené na ovlivnění limbického systému. [3, 42] Asi jedna třetina pacientek nedokáže plně aktivovat svalstvo pánevního dna, přestože u nich není patrný organický deficit ve smyslu atrofie svalstva nebo poruchy inervace. Nejčastěji aktivují abdominální, gluteální nebo adduktorovou muskulaturu s minimální aktivitou svalů pánevního dna. U těchto pacientek se zaměříme na nácvik izolované kontrakce svalů a posléze na koordinaci a zapojení těchto svalů do správného stereotypu k zajištění kontinenci moči. Konečným cílem terapie je mimovolní aktivace PD ve všech situacích např. kašel, smích, změna polohy. [27, 33] Nejčastěji užívané techniky jsou Cvičení dle Kegela, Analytické cvičení svalů pánevního dna, Knack trénink, Metoda Ludmily Mojžíšové, Alexandrova technika, Hlazení dle Heleny Hermachové, Vojtova metoda reflexní lokomoce, Cvičení na bázi vývojové kineziologie, Cvičení v představě atd. [28, 53] 17

24 1) Metoda Ludmily Mojžíšové Tato metoda pojímá organismus komplexně, soustřeďuje se nejen na oblast pánevního dna a pánve ve smyslu svalových dysbalancí, ale také na sternokostální skloubení a funkční blokády v intervertebrálních kloubech. Funkční blokády nebo jiné poruchy můžou mít reflexní odezvy v řadě orgánových soustav. [36] Cvičební sestava obsahuje deset cviků a přesný počet opakování. Cviky jsou zaměřeny především na posílení břišních a hýžďových svalů, které spolu se svaly pánevního dna zajišťují ideální postavení pánve. Posilování probíhá postizometricky a je facilitováno dechem. Některé cviky mají navíc účinek mobilizační a protahovací. [36] 2) Cvičení dle Kegela Metoda dle Kegela je zaměřená především na posilování svalů pánevního dna v případě močové inkontinence, ale bývá také využívána při přípravě na porod a i jako regenerace a posílení tkání po porodu. [53] Cílem této metody je zvýšit sílu stahu oslabených svalů pánevního dna tak, aby nastala facilitace uzávěrového mechanismu uretry při náhlém zvýšení intraabdominálního tlaku. [53] Metoda dle Kegela obsahuje čtyři části vizualizace, relaxace, izolace a vlastní posilování. Cvičení začíná vleže, počet opakování je na začátku okolo 80, ke konci okolo 300 stahů za den. Po zvládnutí cvičení vleže je možné začít s náročnějšími polohami. [29] 3) Analytické cvičení svalů pánevního dna Pacientky se pokoušejí zapojovat izolovaně jednotlivé svaly pánevního dna nezávisle na dýchání. Terapeut se snaží pacientky instruovat k správné aktivaci bez synkinéz dalších svalů. [70] 4) Vojtova metoda reflexní lokomoce Tato metoda vznikla na základě pozorování dětí s cerebrální parézou, kde si Vojta všiml tzv. reflexní lokomoce (pohybu vpřed). [4] Reflexní lokomoce vychází z představy, že základní hybné vzory jsou programovány geneticky v centrálním nervovém systému každého člověka. Pomocí lokomoce je možno reflexně tyto vzory aktivovat. [32] 18

25 Při terapii dochází k nastavení pacienta do určité vývojové polohy a začne se tlačit na tzv. spoušťové zóny, které slouží k vyvolání automatických lokomočních pohybů tedy k reflexnímu plazení a otáčení. Lokomoce se aktivuje ze tří poloh vleže na břiše, zádech a vkleče. [8, 72] Při terapii dochází k zapojení svalů v určitých řetězcích, které vzájemně na sebe navazují. Například při reflexní lokomoci dochází ke kontrakci břišní stěny a k zvýšení nitrobřišního tlaku, tím se zvyšuje napětí pánevního dna. Při poruše pánevního dna se daří upravit funkci sfinkterů. [72] 5) Cvičení na bázi vývojové kineziologie Tímto cvičením ovlivňujeme funkci svalu v jeho posturálně lokomoční funkci. Prof. Kolář říká, že při rozvoji síly svalu nelze pouze vycházet z jeho začátku a úponu, ale i z jeho začlenění do biomechanických řetězců. Ty však nelze odvozovat pouze z anatomických souvislostí (začátek, úpon svalu), ale také z řídících procesů CNS. Za statické situace i při pohybu jsou jednotlivé pohybové segmenty zpevněny koordinovanou aktivitou agonistů a antagonistů koaktivační aktivitou. Chybný nábor svalů při stabilizaci si jedinec automaticky a neuvědoměle zafixuje do všech vykonávaných pohybů a cvičení. Důsledkem je stereotypní přetěžování, které je významným etiopatogenetickým faktorem řady hybných poruch. [33] Aktivace bránice a pánevního dna nastává v postavení, kdy předozadní osa spojující přední a zadní úpony bránice a pánevního dna je nastavena téměř horizontálně. K aktivaci svalů se využívá centrálních programů, které umožní zapojit svaly do stabilizační funkce automaticky. Snahou je, aby pacienti dostali tuto aktivitu pod volní kontrolu a mohli jí tak následně využít během všedních činností. [33, 39] 6) Hlazení dle Heleny Hermachové Při této terapii dochází k úpravě svalového napětí a zlepšení svalové koordinace pomocí techniky hlazení. Cílem terapie je dosažení dynamického stavu, kdy všechny svaly mají optimální tonus. Hlazením nelze přímo ovlivnit svaly pánevního dna, proto se k přenosu napětí využívají okolní svaly např. m. gluteus maximus, adduktory, abduktory, flexory kyčelního kloubu, flexory kolene a břišní svaly. [22] 19

26 2.6.7 Pánevní dno a těhotenství z hlediska fyzioterapie V průběhu těhotenství dochází ke změnám v oblasti celého organismu ženy. Dochází k uvolňování progesteronu a relaxinu, který způsobuje rozvolňování svalů pánevního dna, vazů kostrče a symfýzy. Nastává postupné zvětšování dělohy, která má nejprve funkci zajištění vývoje plodového vejce a za porodu je to orgán, který vypudí plodové vejce z dělohy do porodních cest. Děloha se z hmotnosti 50g před těhotenstvím zvětší až na hmotnost g ke konci těhotenství. Močový měchýř je rozvinutým dolním děložním segmentem vytažen nad sponu stydkou. Během porodu dochází k trojnásobnému zvětšení pánevního otvoru. To vše má nezanedbatelný vliv na funkci pánevního dna. [55] Ženy po více porodech mají vyšší predispozici k SI. Během těhotenství stoupá prevalence inkontinence na 58 % ve 30. týdnu oproti 26 % běžné populace. Také komplikovaný nebo protrahovaný porod zvyšuje riziko vzniku inkontinence. [23] S nárůstem velikosti plodu a objemu dělohy dochází k reflexnímu omezení kaudálního pohybu bránice. Tím dochází ke snížené masáži břišním orgánů (např. zpomalení střevní peristaltiky) a k velkému zapojení pomocných dýchacích svalů a následnému přetěžovaní Cp. U mnoha žen vzniká během těhotenství diastáza přímých břišních svalů, která je nejčastěji zapříčiněna výše uvedenou zvýšenou laxitou pojiva. Rozestup linea alba může mít následný nepříznivý vliv na funkci břišních svalů, na funkci hlubokého stabilizačního systému páteře a následně může vzniknout bolest zad různého charakteru. [23] 2.7 Anatomie a fyziologie bederní páteře Statistiky ukazují, že bolesti zad jsou jedním z nejčastějších důvodů návštěvy lékaře. Postihují nejčastěji nemocné v produktivním věku mezi 30 až 55 lety. Bederní část páteře je nejproblematičtější oblast. Bolest v této části páteře je jedna z nejběžnějších bolestí populace, 60 až 80% populace má bolest Lp. Bolest je často neznámé příčiny a je jednoduše prohlášena za nespecifickou. Zajímavostí je, že díky zobrazovacím metodám můžeme zjistit značné strukturální změny na páteři, ale bez neurologického nálezu a subjektivních obtíží pacienta (CT 52 dobrovolníků, kteří nemají žádné problémy, prokázalo abnormalitu v oblasti páteře u 35,40% z nich). [6, 34, 35,62] 20

27 Mezi důležité svaly bederní páteře patří svaly zádové, které tvoří zadní a laterální část trupu. Skládají se z hluboké, střední a povrchové vrstvy. Hluboké svaly zad jsou uloženy paravertebrálně a nazývají se dynamickými ligamenty. Hluboké svaly jsou součástí tzv. hlubokého stabilizačního systému. Střední svaly spojují více segmentů a ovládají jednotlivé dílčí části páteře. M. erector spinae je celek uložený povrchově a pracuje při destabilizaci např. při mírném předklonu. [5] Svaly působí v závislosti na vrstvě, ve které se vyskytují. Nejhlubší vrstvy působí na jeden funkční segment ve smyslu extenze segmentu nebo kontralaterální rotace při úklonu. Transverzospinální a interspinální svaly snižují axiální tlak na meziobratlové ploténky. Zádové svaly při symetrické aktivaci dělají extenzi páteře, zvyšují bederní lordózu a působí při dýchání. Další důležité svaly, které se vztahují k bederní páteři, jsou svaly laterální části zad, svaly břišní (především m. transversus abdominis), které společně s bránicí a pánevním dnem mají významnou posturální funkci. [9, 71] 2.8 Anatomie a fyziologie bránice Bránice je hlavní dýchací sval, který odděluje dutinu hrudní od dutiny břišní. Bránice má tvar kupule, která se vyklenuje do dutiny hrudní. Její tvar není symetrický. Kupule je v právé části vyšší a sahá do úrovně 4. mezižebří. V horní části této kupule je centrum tendineum, k němuž směřují svalová vlákna bránice. Dále je upevněna z vnitřní části hrudníku po obvodu dolních žeber ( žebro), ke kaudálnímu konci sterna a na těla obratlů z ventrální strany ve výšce thorakolumbálního přechodu. V bránici je řada otvorů například hiatus aorticus, hiatus oesophageus a v centru tendineu foramen venae cavae. Při klidovém dýchání bránice vykonává asi 60% nádechové aktivity, zbytek zajišťují mm. intercostales externi a další dýchací svaly. Pohyby bránice připomínají pohyby membránového čerpadla. Dechová vlna probíhá od dolní části trupu a směřuje kraniálně. Aktivita a timing jednotlivých částí bránice je závislá na zátěži a posturálnělokomoční situaci. [19, 51] Při nádechu bránice klesá kaudálním směrem, stlačuje břišní orgány, zvyšuje nitrobřišní tlak. Dochází k mírnému vyklenutí břišní stěny do všech směrů. Během optimálního dechového stereotypu jsou břišní svaly synergisty bránice. Mírná kontrakce břišních svalů vytvoří oporu pro vnitřní orgány a tím i pro další akci bránice. Dutina 21

28 hrudní se zvětšuje a vzniká v ní podtlak, který umožňuje proudění vzduchu do plic. Naopak v dutině břišní se tlak zvyšuje, což zajišťuje stabilizaci bederní páteře. Na vzrůstu tlaku v dutině břišní má vliv také m. transversus abdominis, ostatní břišní svalstvo a svaly pánevního dna, jejichž aktivita brání přílišnému vyklenutí břišní stěny dopředu. Během exspiria klesá napětí v nádechových svalech, bránice se vyklenuje a hrudník se navrací do původního tvaru a objemu zásluhou uvolnění energie nahromaděné v elasticitě roztažených plic a hrudníku, vzduch je z plic vytlačován přetlakem. Bránice zůstává i při výdechu stále aktivní a excentricky brzdí výdech jako kokontraktor, čímž brání prudkému smrštění plic. Posun bránice je při klidovém dýchání cca 1-2 cm, při zátěži až 12 cm. Posturální a dechová funkce se navzájem ovlivňují a překrývají, jde o vzájemně svázané funkce. Porušení jedné z funkcí dechové či posturální se odrazí i na druhé funkci. [19, 50, 51] Centrum dýchání se nachází v prodložení míše. Aktivita dechových svalů je zajišťována spontánní rytmickou aktivitou specializovaných oblastí neuronů. Tyto neurony dělíme na inspirační a expirační. Dýchání je take ovlivněno dalšími volními i mimovolními aktivitami jako je fonace nebo kašel. [43] Obr. č. 5 Anatomie bránice dostupné z [3] 22

29 2.8.1 Posturální a lokomoční funkce páteře Všechny činnosti člověka jsou spojeny se zpevněním páteře. Vnitřní síly, které působí jako zpevňovače svalů, působí na meziobratlové ploténky a kloubní spojení. Správný timing a koordinace při zapojení svalů rozhoduje o vektorech těchto sil. Tedy správná funkce posturálního a lokomočního systému je důležitá pro zajištění bezpečného pohybu. V oblasti bederní páteře to znamená rovnoměrné zatížení kloubních ploch obratlů, které eliminuje opotřebení obratlů a možnému vzniku deformit různého charakteru. [33, 66, 71] Core a hluboký stabilizační systém dle různých autorů Slovo core neboli střed je v posledních letech velmi často užívaným názvem. Vzniklo mnoho teorií o tom, jak by core měl pracovat. Problematika coru je často vysvětlena zmateně a je těžké pochopit, jak střed pracuje a jak ho ideálně opravit. Například v jedné studii je synonymum pro core posílení břišních svalů, které vyžaduje vysoké zatížení a trénink. [15] Koncept korové stability pravděpodobně vychází z australských výzkumů o posturální stabilitě člověka bez bolesti a člověka s chronickou bolestí v oblasti bederní páteře. Zajímali se, o to jak nervový systém organizuje vhodné odpovědi pro podporu páteře. Výsledkem této studie je zjištění změny strategie využívané centrálním nervovým systémem při bolesti v oblasti páteře. Výzkum také zahrnoval otázku rovnováhy a dýchání. Zmiňuje se také o intra-abdominálním tlaku a důležité koordinaci určitých svalů. [25] Ida Rolf zavedl pojem vnitřní a vnější svalový systém. Vnitřní systém tvoří střed a zahrnujeme vnitřní svaly. Do vnějšího systému řadíme svaly povrchové, tedy velké. Rolf si všiml, že v případě převažující aktivity vnějšího systému dochází k dysfunkcím a následným problémům nejen v oblasti páteře. Toto dělení je velmi užitečné a později ještě bude zmiňováno a rozpracováno. [57] Dle Panjabiho správná funkce páteře je tvořen třemi subsystémy. Systém pasivní tvoří obratle, obratlové disky a ligamenta. Systém aktivní je tvořen svaly, které přímo působí na páteř. Systém neurální ovlivňuje stabilitu páteře prostřednictvím aference z receptorů a následného řízení aktivní složky. Poruchou jedné ze tří uvedených složek může dojít k okamžité kompenzaci, dlouhodobému adaptačnímu procesu jednoho nebo více subsystémů, k postižení jedné nebo více složek některého systému. Lidé s bolestí 23

30 v oblasti páteře mají většinou nižší stupeň funkčnosti coru a neumějí kontrolovat základní elementy coru. Mají svoje náhradní neboli rušivé motorické vzory. [43, 48] Mezi svaly hlubokého stabilizačního systému dle Koláře nejčastěji řadíme hluboké extenzory páteře (mm. multifidi, mm. intertransversarii, mm. interspinosii) dále bránici, svaly pánevního dna (m. levator ani, m. coccygeus), svaly břišní, z nich m. transversus abdominis a m. quadratus lumborum. Tyto svaly se uplatňují při stabilizaci bederní páteře. Cílem HSS je, aby svaly pracovaly v co nejlepší spolupráci (kooaktivaci). Tato spolupráce zajistí udržení požadovaného postavení, malé namáhaní kloubního pouzdra a vykonání velmi ekonomického pohybu. Již Josef Pilates pracoval s výše uvedenými znalostmi, ale nikdy pojem core nepoužil. V jeho zájmu byla hlavně fyzická aktivita propojená s kooridnací mysli a duše. [63] Svalový stabilizační systém v oblasti bederní páteře můžeme rozdělit na stabilizátory globální a lokální. Globální svalový systém je zodpovědný za viditelnou (vnější) stabilitu. Řadíme sem zejména m. latissimus dorsi, m. gluteus maximus, m. erector spinae, m. biceps femoris, mm. obliqui abdominis externi a interni, m. rectus abdominis. Význam těchto svalových skupin spočívá zejména ve vzájemné kokontrakci. Tyto svalové skupiny spolu komunikují prostřednictvím jednotlivých listů thorakolumbální fascie dle Stanforda. Lokální stabilizátory jsou zodpovědné za přímou segmentální stabilitu. Kontrolu neutrální zóny zajišťují společně se svaly dna pánevního a bránicí. Za lokální stabilizátory bederní páteře považujeme m. transversus abdominis a mm. multifidi. Instruovaná kontrakce pánevního dna přímo usnadňuje aktivaci m. transversus abdominis. [39, 61] Dle profesora Koláře je hlavním stabilizátorem intra-abdominální tlak (IAT), který přirovnává k tekutému míči. IAT zpevňuje páteř z ventrální strany a je vytvořen koaktivací již zmiňovaných svalů (bránice, břišní svaly, zádové svaly a pánevní dno). [47] 24

31 Obr. č. 6 Fenomén tekutého míče, znázornění intra abdominálního tlaku dostupné z [33] Dýchání a pánevní dno Dýchání je nejzákladnější motorický vzor. Jako děti máme břišní dýchání, kdy bránice klesá a vytváří negativní intra-břišní tlak, který umožňuje vstup kyslíku do plic. S následným vývojem máme potřebu se vzpřimovat a bojovat s gravitací. K tomu to boji potřebujeme mít vyvinuté tzv. posturální řízení. Toto řízení je základním stupněm podporující všechny naše pohyby. Dýchání a posturální řízení jsou nerozvazatelně spojeny navzájem se podporují a spolupracují. Funkcí bránice tedy není jen dýchání, ale také má funkci stabilizační a je svěračem jícnu. [30] Pro správnou stabilizační funkci bránice je zásadní postavení předozadní osy bránice. Obr. č. 7 Postavení předozadní osy bránice dostupné z [47] 25

32 Břišní svaly a pánevní dno se při stabilizaci zapojují proti kontrakci bránice a spoluvytvářejí a připravují nitrobřišní tlak. Bránice tedy pracuje proti excentrické kontrakci břišních svalů (důležitá je souhra dle části dechového cyklu). Břišní svaly nesmí ve své aktivaci předbíhat kontrakci bránice, jejich aktivace se za fyziologické situace zvyšuje až po oploštění bránice. [32, 47] Pánevní dno, bránice a horní hrudní apertura společně se spodinou dutiny ústní vytvářejí tři přirozené přepážky zhruba horizontálně postavené. Pro dobrou funkci musí tyto překážky pracovat ve vzájemném souladu. Při poruše primárně v kterékoliv z nich znamená narušení funkce v dalších dvou etážích. Funkce respirační si nesmí konkurovat s funkcí posturální. [33] Insuficiencí stabilizační funkce je decentrace (nepřiměřené zatížení segmentů či jiných částí), nadměrná jednostranná aktivita svalů kompenzujících nedostatečnost, funkční změny postupně strukturální (výhřezy, osteofyty, artróza), převaha tonického systému. Mezi další indikátory insuficience posturální stabilizace trupu dle Koláře patří inspirační postavení hrudníku, neschopnost napřímení ve střední Thp, hyperaktivita horní porce m. rectus abdominis a m. obliquus externus abdominis, migrace pupku kraniálním směrem, konkavity v oblasti třísel bez schopnosti aktivního vyplnění, vyklenutí laterální porce břišní stěny, diastáza břišní, porucha izolovaného pohybu, porucha relaxačního schéma, lateralizace dolních žeber, kontavity v oblasti zevních rotátorů. [35, 47] Obr. č. 8 Test Flexe hlavy a trupu - vyklenutí laterální porce břišní stěny, diastáza břišní, lateralizace dolních žeber dostupné z [33] 26

33 Čumpelík říka: Jestliže je dobrá postura, tak je i dobré dýchání. A naopak jestliže jsou dechové stereotypy zdravé, zdravá je i postura. [30] Dle Lewita podstata zdravého dýchání a posturálních vzorů záleží na vyvážené aktivitě a koordinaci mezi bránicí a přední spodní břišní stěnou konkrétně aktivitou m. transversus abdominis. [39] Chronický algický vertebrogenní syndrom Stane-li se bolest chronickou dojde ke změnám náhledu na každodenní zkušenosti a budoucí očekávání, to se stane prostřednictvím fyziologických a psychologických změn, které jsou způsobeny percepcí bolesti a chováním souvisejícím s bolestí. Dále se předpokládá, že chronické bolesti jsou spojeny s kognitivními, chemickými a dokonce i morflogickými abnormalitami mozku. Při vyšetření se musíme zaměřit na poruchy posturální fukce, poruchy korové plasticity v oblasti motorických funkcí, poruchy při zpracování nocicepce a na psychosomatický podklad obtíží. Poruchy posturálních funkcí vnitřní síly jsou jedny z hlavních sil, které způsobují vznik chronických vertebrogenních poruch. Vnitřní síly působí především na oblast lumbosakrálního přechodu, dále na celou páteř prostřednictvím chybně koordinované svalové aktivity v rámci posturální stabilizace. Každý pohyb v segmentu je převáděn do celé postury například i polknutí je provedeno díky stabilizaci jazyka, konkrétně zapřením o patro. Experimentálně bylo zjištěno, že každý pohyb HKK nebo DKK je započat aktivitou bránice, břišních a zádových svalů. Poruchy motorické adaptace - motorická adaptace je závislá na plastičnosti mozkové kůry. Často se stává, že pacient pro určitý pohyb využívá nerovnoměrně distribuované a nadměrné svalové síly a také větší počet svalů. To vede k přetěžování určitých oblastí a ukazuje to na sníženou kvalitu relaxačních schopností. Porucha selektivní hybnosti a schopnosti relaxovat souvisí s úrovní somatognózie a stereognózie. Poruchy ve zpracování nocicepce jedná se o stavy, které představují větší náchylnost k chronickým obtížím a jsou jednou z významných příčin podílejících se na selhání adaptačních mechanismů. Časté je selhání při zatížení psychosociální oblasti. Psychosomatické příčiny důležité je vyšetřit životní příběh pacieta. [34, 35] 27

34 2.9 Shrnutí vztahů mezi pánevním dnem, nitrobřišním tlakem, kontinencí a bolestí zad Diaphragma pelvis (m. levator ani a m. cocygeus) je často považována pouze za přepážku, která plní svěračovou a podpůrnou funkci. Porucha této diaphragmy se projeví inkontinencí moči, stolice či sestupem vnitřních pohlavních orgánů. Avšak tento pohled je pouze zúžený, diaphragma je take součástí lokomočního aparátu, podílí se na udržování stability těla, dýchání a břišním lisu. [68] Smith zmiňuje, že je zaznamenána spojitost mezi chronickou bolestí bederní páteře, kontinencí a dechovými poruchy. Říká, pokud nedýcháme dobře a nemáme dobré držení těla a je velmi pravděpodobné, že budeme mít chronickou bolest v bederní páteři a rozvine se inkontinence. [58] Pánevní dno je více aktivní při výdechu. Aktivace pánevního dna také závisí na sedu. Například při korigovaném sedu je dokázána větší aktivita pánevního dna, než při shrbeném sedu. Aktivita pánevního dna je také vyšší ve stoji a hyperlordóze. Ale není pravdou, že při inkontinenci je pánevní dno oslabeno, může být také přecvičené. [46, 52] Primární dysfunkcí diaphragmy pelvis je spazmus nebo vazivové zkrácení, které může být příčinou pádu na kostrč nebo jejich přetažením při prostupu hlavičky během porodu. Může vniknout tzv. Kostrčový syndrom. [69] Sekundární dysfunkce svalů pánevního dna může být důsledkem řetězení poruch v pohybovém aparátu, přičemž primární místo řetězení poruch může být v kterémkoliv segmentu těla. V tomto případě se nejčastěji jedná o viscerální řetězce. Nejčastěji popisované řetězce vycházejí z dolní končetiny a přecházejí přes pánevní dno na druhou polovinu těla. [10, 68] Studie Thompson and O Sullivan zjistila, že inkontinentní ženy mají mnohem aktivnější břišní svalstvo než svalstvo pánevního dna ve srovnání se zdravými ženami. Inkontinentní ženy jsou také schopny vyvinout vyšší nitrobřišní tlak během aktivace pánevního dna než ženy kontinentní. [64] Pánevní dno by se mělo kontrahovat automaticky se správným časováním a dostatečnou silou. U inkontinentních žen je tato kontrakce ztracena nebo změněna. Pro ideální zapojení pánevního dna je také velmi důležité zapojení adduktorů kyčelního kloubu, gluteálních svalů a zevních rotátorů kyčelního kloubu. [64] 28

35 2.10 Studie zabývající vztahem mezi bolestí zad a inkontinencí 1) SMITH, M., RUSSELL, A., HODGES, P.: Is there a relationship between parity, pregnancy, back pain and incontinence?. International Urogynecology Journal 2007 V této studii je srovnána četnost bolestí zad u těhotných žen, u žen po jednom porodu, u více rodiče a žen nerodících. Studie sleduje, zda je souvislost inkontinence a bolesti zad u těhotných žen. Do výzkumu bylo zahrnuto mladých žen a žen středního věku. Byla použita analýza chi-squared. U mladých žen byla zjištěna větší četnost bolesti zad u prvorodiček než u vícerodiček a větší četnost bolesti zad u žen těhotných než u žen nerodících. Tato studie předpokládá, že těhotenství může vést k rychlejšímu rozvoji bolesti zad. Dále studie předpokládá, že inkontinence a bolest zad spolu mohou souviset kvůli vztahu jednotlivých svalových skupin. [58] 2) HAGOVSKÁ, M. M.: Sledovanie vztahu inkontinencie moču so syndrómom kostrče a panvového dna a vyskytom bolesti v krizovej oblasti chrbtice. Rehabilitation and Physical Medicin Studie hodnotí souvislost výskytu syndromu kostrče a pánevního dna s inkontinencí. Hodnotí výskyt bolesti v křížové oblasti v souvislosti s inkontinencí moči. Na hodnocení bolesti v lumbální krajině byla použita Aberdeenska stupnica bolestí. Na hodnocení množství úniku moči byl použit jedno hodinový vložkový test. Soubor zahrnoval 66 pacientek po vaginální a abdominální hysterektomii. Z uvedeného počtu bylo 46 inkontinentních a 20 bez inkontinence. Studie předpokládala častější výskyt syndromu kostrče a pánevního dna u inkontinentních žen oproti pacientům bez inkontinence moči. Potvrdil se častější výskyt syndromu kostrče a pánevního dna u inkontinentních pacientek oproti pacientkám bez inkontinence. Nepotvrdila se významná souvislost mezi inkontinencí a kostrčovým syndromem. Mezi inkontinencí moči a bolesti v křížové oblasti se neprokázal významný statistický vztah. [18] 3) CAPSON, A. CH., NASHED, J., MCLEAN, L.: The role of lumbopelvic posture in pelvic floor muscle activation in continent women. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2011, č. 21, Cílem této studie je zjistit efekt změny pozice těla na aktivitu pánevního dna při úkolech, které mají vyšší nárok na bederní stabilitu a na močový systém (např. při stoji, 29

36 kýchání, Valsalvově manévru, maximální kontrakci pánevního dna). Údaje byly zaznemenávány pomocí EMG. Do studie bylo zahrnuto 16 nerodícíh, kontinentních žen ve věku 22 až 41 let. Výsledky ukázaly, že při vyšších polohách je aktivita pánevního dna vyšší než vleže. Ve stoji je aktivita pánevního dna vyšší při hypo-lordotické poloze ve srovnání s normální a hyperlordotickou polohou. Při vyše popsaných činnostech (kašel, Valsavův manévr ) je aktivita pánevního dna největší při normálním stoji. Naopak intravaginální tlak byl větší v hyperlordotické pozici. [7] 30

37 3 CÍLE A ÚKOLY PRÁCE, HYPOTÉZY 3.1 Cíle práce Nalezení odpovědí na následující výzkumné okruhy, které vycházejí z teoretických předpokladů: - Má doba trvání bolesti zad vliv na únik moči? - Má oblast a charakter bolesti zad vliv na únik moči? - Má propagace bolesti do HKK nebo DKK vliv na únik moči? - Hledání nejúčinnější léčebné metody pro léčbu bolesti zad a inkontinence moči. - Hledání zda, při déle a pravidelněji provázené určité sportovní činnosti je větší náchylnost k rozvinutí inkontinence moči a bolesti zad. 3.2 Úkoly práce Pro sběr informací a splnění cílů práce bylo nutné vytvořit dotazníkové šetření týkající se inkontinence moči, bolesti zad a souvislostmi mezi těmito dvěma oblastmi. Pořadí činností v rámci plnění úkolů bylo stanoveno následovně: - Provedení rešerše dostupné literatury a seznámení se se základní problematikou, zejména inkontinence moči, bolesti zad a propojením těchto dvou oblastí - Návrh metodiky na získání informací (stanovení cílů a hypotéz) - Návrh a realizace dotazníkového šetření - Zpracování a vyhodnocení sebraných dat - Interpretace výsledků 3.3 Hypotézy Hypotézy práce byly definovány s ohledem na cíle práce. 1. H1 1 Předpokládám, že u déle trvající a opakované bolesti zad bude větší pravděpodobnost rozvinutí inkontinence moči. H1 0 Nepředpokládám, že u déle trvající a opakované bolesti bude větší pravděpodobnost rozvinutí inkontinence moči. 31

38 2. H2 1 Předpokládám, že obtíže v oblasti bederní páteře a krční páteře budou mít větší vliv na inkontinenci moči než například obtíže v oblasti Thp. H2 0 Nepředpokládám, že obtíže v oblasti bederní páteře a krční páteře budou mít větší vliv na inkontinenci moči než například obtíže v oblasti Thp. 3. H3 1 Předpokládám, že propagace bolesti do DKK bude mít větší spojistost s inkontinencí moči. H3 0 Nepředpokládám, že propagace bolesti do DKK bude mít větší spojistost s inkontinencí moči. 4. H4 1 Předpokládám, že na úspěšnosti léčby bolesti zad a inkontinence moči se bude podílet rehabilitace. H4 0 Nepředpokládám, že na úspěšnosti léčby bolesti zad se nejvíce podílet rehabilitace. 32

39 4 METODIKA PRÁCE 4.1 Metoda výzkumu Tento kvantitativní výzkum byl schválen Etickou komisí UK FTVS pod jednacím číslem 061/2015 (příloha č. 1). Každému z pacientů, který byl zařazen do výzkumu, byl předložen formulář pro informovaný souhlas (příloha č. 2). Toto výzkumné šetření je řešeno nestandartizovaným dotazníkem. V úvodu dotazníku jsem pacienty seznámila s cílem výzkumného šetření, kdo tento dotazník zadává a za jakým účelem. Současně jsem pacientům objasnila, jakým způsobem dotazník vyplňovat, a zdůraznila jsem, že veškeré získané údaje jsou zpracovány s ohledem na jejich anonymitu a dobrovolnost podílet se na výzkumu. Dotazník obsahuje 31 otázek, 22 otázek je uzavřených a 9 polouzavřených. V dotazníku jsou kladeny otázky, které specifikující bolest zad, inkontinenci a souvislosti mezi těmito problematikami. Otázky jsou jasné a srozumitelné, tudíž jeho vyplnění nebylo pro pacienty náročné a vyplnění jim zabralo maximálně 15 minut. Intenzita bolesti je vyjádřena pomocí 10 stupňové škály odpovědí. Stupeň 1 znamená nejmenší bolest, stupeň 10 největší bolest. Zkoumaná skupina byla vytvořena výběrem pacientů na Klinice komplexní rehabilitace Monada. Jedná se o jedno z prvních soukromých zařízení v České republice, které bylo vybudováno na základech celostní medicíny a zdůrazňuje nutnost pohledu na celého člověka. Tato klinika má dvě pobočky Opatov a Háje, pacienti byli vybíráni z obou výše uvedených poboček. Rozdávání dotazníku bylo schváleno přednostkou PaedDr. Kateřinou Markovou, s výběrem vhodným k zařazení do studie pomáhaly zaměstnanci (fyzioterapeuti) Monady. Pacienti absolvovali fyzioterapeutické vyšetření, případně několik rehabilitací a následně podle uvážení terapeuta pacientovi byl dán k vyplnění dotazník. (příloha č. 3) Pro zařazení do této skupiny museli pacienti splňovat následující kritéria. Všichni pacienti museli mít alespoň jeden krát během života: - bolest zad - inkontinenci moči - nebo bolest zad i inkontinenci moči 33

40 Počet rozdaných dotazníků činil 150, přičemž jeho celková návratnost byla (65%). Dotazník byl distribuován v období od června 2014 do března 2015, tedy 10 měsíců. 4.2 Analýza dat Po ukončení sběru dotazníků, jsem data zpracovala do tabulkového editoru Microsoft Excel 2000, následně zanesla a vyhodnotila pomocí statistického a analytického softwarového systému SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Pomocí tohoto systému SPSS jsem nejprve procentuálně vyhodnotila každou otázku. Následně jsem hledala vztah mezi dvěma proměnými a na základě hladiny významnosti jsem zamítla nebo přijmula hypotézy a následně výsledky graficky znázornila. [20, 21] 4.3 Charakteristika výzkumného souboru a seznámení s dotazníkem Dotazník je dělen do čtyř okruhů. V první okruhu jsou data zahrnující pohlaví, věk, váhu, statut, nejvyšší dosažené vzdělání. Druhou oblastí jsou otázky zaměřující se na bolest zad, třetí oblastí je inkontinence moči a čtvrtou oblastí jsou sportovní aktivity. Tyto jednotlivé okruhy jsou navzájem propojeny, aby mohlo dojít k potvrzení nebo vyvrácení výše uvedených hypotéz. Z uvedeného vzorku 97 respondentů jsem z každé otázky dotazníku vybrala největší frekvenci dané položky: 1.okruh dotazníku Tabulka č. 2 Základní charakterisktika výzkumného vzorku Počet respondentů N = 97 Procentuální zastoupení žen 81,40% Procentuální zastoupení mužů 18,60% 34

41 Tabulka č. 3 Frekvence položek věk Věk Procentuální zastoupení let 25,80% let 24,70% let 15,50% let 15,50% let 11,30% let 4,10% let 3,10% Tabulka č. 4 Frekvence položek statut Statut Procentuální zastoupení Plný úvazek 49,50% Důchodce 21,60% Na mateřské 18,60% Častečný úvazek 6,20% Studující 3,10% Nezaměstnaný 1,00% Tabulka č. 5 Frekvence pložek nejvyšší dosažené vzdělání Dosažené vzdělání Procentuální zastoupení Střední škola 50,50% Vysoká škola 26,80% Vyšší odborná škola 20,60% Základní škola 2,10% Ve výzkumném souboru je přibližně 4x více žen než mužů. Téměř polovina dotazovaných je v produktivním věku v rozmezí 35 až 55 let, pracuje na plný úvazek a střední škola je nejvýše dosaženým vzděláním. Frekvence nejčastější položky váhy je rozmezí kg. 2. okruh dotazníku bolesti zad Tabulka č. 6 Charakterisktika výzkumného vzorku, 2. okruh dotazníku Otázka Frekvence největších položek bolesti zad u respondentů Někdy v minulosti se objevila bolest zad u 93,80% Bolest v době vyplňování dotazníku mělo 69,10% Opakovanou bolest má 88,70% Bolest se opakuje každý půl rok 41,20% Bolest v bederní páteři je u 66,00% Tupá bolest zad je u 53,60% Bolest propagující do PDK má 28,90% Bolest zad je nejčastější při stoji u 53,60% Na škále bolesti udává číslo 5 (uprostřed) 20,60% 35

42 Odbornou pomoc vyhledalo 91,80% Jako léčbu rehabilitaci mělo 77,30% Bolest se zmírnila o 75% u 39,20% 3. okruh dotazníku inkontinence Tabulka č. 7 Charakterisktika výzkumného vzorku, 3. okruh dotazníku Otázka Frekvence největších položek úniku moči u respondentů Problém s únikem moči mělo 62,90% Únik moči trvá/al déle jak 1 rok u 19,60% Na toaletu chodí 4-11x denně 57,88% Mimovolně se pomočuje 26,80% Problém s únikem moči při kašli má 39,20% Mále množství úniku moči má 66,00% Na únik moči se léčilo 36,10% Jako léčbu mělo rehabilitaci 37,80% 4. okruh dotazníku sportovní activity Tabulka č. 8 Charakterisktika výzkumného vzorku, 4. okruh dotazníku Otázka Sportovní činnost, při které dochází k úniku moči se věnuje Frekvence nejčastějších položek sportu u respondentů 20,60% Plavání se věnuje 35,10% 1 2x denně sportuje 38,10% Sportovní činnosti se věnuje více jak 5 let 44,30% K úniku moči a současně bolesti zad dochází u 8,20% Jedná se o skupinu, ve které je bolest zad velmi rozšířeným problémem, dotazovaní bolest zad intenzivně řeší a hledají odbornou péči. Taktéž inkontinence moči je zastoupena u více jak poloviny dotazovaných, ale léčbu vyhledala jen polovina dotazovaných s tímto problémem. Ze skupiny lze dale vyčíst, že se jedná o skupinu aktivní a dlouhodobě provozující sportovní činnost. 36

43 5 VÝSLEDKY VÝZKUMU A JEJICH INTERPRETACE Hypotézy se skládají z více otázek dotazníkového šetření, proto jsem každou otázku nejprve zvlášť vyhodnotila, vytvořila tabulku a graficky znázornila. Dále jsem otázky vzájemně propojila a vyhodnotila opět pomocí tabulek, grafů a slovního komentáře. Získané výsledky k hypotéze č. 1 H1 1 Předpokládám, že u déle trvající a opakované bolesti zad bude větší pravděpodobnost rozvinutí inkontinence moči. H1 0 Nepředpokládám, že u déle trvající a opakované bolesti bude větší pravděpodobnost rozvinutí inkontinence moči. K hypotéze H1 se vztahují otázky dotazníku č. 1, 2, 3 a 13. Jak již bylo řečeno v teoretické části bolest zad je jednou z nejčastějších důvodů návštěvy lékaře a vede k nejčastější přičině pracovní neschopnosti. To že bolest zad oprávněně řadíme mezi civilizační choroby se také protvrdilo v mém výzkumu, kdy 91 z 97 oslovených pacientů uvedlo, že někdy během života měli bolest zad a přibližně 67 respondentů mělo bolesti zad v době vyplňování dotazníku. Bolest zad je často dlouhodobá a přechází v chronickou, i to se projevilo v mém vyhodnocení. Z pacientů, kteří uvedli, že mají nebo měli bolest zad 86 dotazovaných má bolesti zad opakovaně a nejčastěji se tyto bolesti opakují každý půl rok. Varovným signálem je, že pouze (10 %) z dotazovaných nemají obtíže opakované a bolest zad tedy měli pouze 1x během života. (Tabulka č. 9) Tabulka č. 9 Vyhodnocení otázek dotazníku č. 1,2,3, N = 97 Otázky Bez odpovědi Odpověď ANO (procenta) Odpověď ANO (respondenti) Bolela Vás někdy v minulosti záda? 0 93,80% 91 Máte bolesti zad nyní? 0 69,10% 67 Jsou Vaše obtíže opakované? 6 88,70% 86 Bolesti se opakují 1x za 6 měsíců 11 41,20% 40 Pozn. V dotazníkové otázce číslo 3 mohli respondenti zaškrtnou vice odpovědí správně 37

44 Graf č. 1 Vyhodnocení otázek dotazníku č. 1, 2 Otázky č. 1 a 2 ANO NE NEVYPLNILI V % z celkového počtu probandů N = 97 Bolela Vás záda v minulosti? Jsou vaše obtíže opakované? 6,2 % 0 % 10,3 % 1 % 93,8 % 88,7 % Máte bolesti nyní? 1 % 29,9 % 69,1 % Graf č. 2 Vyhodnocení otázek dotazníku č. 3 Otázka č. 3 Jak často se bolest zad opakuje? ANO NE Nevyplnili V % z celkového počtu probandů N = 97 Bolesti se opakují každý půl rok Bolesti se opakují 1x ročně Jiné Bolesti se opakují 1x za 2 roky Bolesti se neopakují 13,4 % 19,6 % 13,4 % 18,7 % 12,4 % 7,2 % 14,4 % 1, 1 % 14,4 % 41,2 % 45,4 % 67 % 69,1 % 78,4 % 84,5 % Další otázkou, ze které se skládá tato hypozéza je otázka, zda oslovení měli nebo mají únik moči. Z 97 oslovených má nebo mělo únik moči přibližně 61 lidí, což je (63%) ze všech dotazovaných. Tento výsledek je velmi zajímavý, protože i v tak malém vzorku mého výzkumu je zastoupení lidí, kteří měli nebo mají inkontinenci moči velmi vysoké. A to i přes to, že dotazníky nebyly sbírány na specializovaném pracovišti zabývající se inkontinencí moči, ale na klinice komplexní rehabilitace. (Tabulka č. 10) 38

45 Tabulka č. 10 Vyhodnocení otázek dotazníku č. 13, N = 97 Otázka Odpověď ANO (procenta) Odpověď ANO (respondenti) Měla jste někdy problém s únikem moči? 62,90% 61 Graf č. 3 Vyhodnocení otázky dotazníku č. 13 Měl/a jste někdy problém s únikem moči? Měl/a jste někdy problém s únikem moči? V % z celkového počtu probandů N = 97 ANO 62,9 % NE 35,1 % Nevyplnili 2,1 % Z tabulkového a grafického znázornění předchozích otázek je jasné, že procentuální zastoupení respondentů, kteří mají bolest zad nebo inkontinecí moči je vysoké. V poslední částí této hypotézy jsem se snažila propojit výše vyhodnocené otázky a najít mezi nimi souvislosti pomocí kontigenčních tabulek. Pokud pacient uvedl, že má nebo někdy v minulosti měl bolest zad, mohu tedy u tohoto pacienta očekávat svalové dysbalance různého charakteru. Tyto svalové dysbalance mohou vést k postižení jedné nebo více složek systému. Jednou z těchto složek může být porucha diaphragmy pelvis a následný rozvoj inkontinence moči. Schéma č. 1 Propojení inkontinence moči a bolesti zad v závislosti na čase Inkontinence moči Bolest zad v minulosti/nyní? Opakovaná bolest zad 39

46 Z níže uvedené tabulky lze vyčíst, že přesně (64,80%) trpí inkontinencí moči a současně mělo bolest zad v minulosti, (34%) trpělo pouze bolestí zad v minulosti. Zajímavým faktem je, že téměř deset procent respondentů bylo bez obtíží a více jak (3%) trpí pouze únikem moči. (Tabulka č. 11) Tabulka č. 11 Hledání souvislotí mezi bolestí zad v minulosti a inkontinencí moči, N=97 Inkontinence moči ANO Inkontinence moči NE Bolest zad v MINULOSTI x x ANO (respondenti) ANO (% celkem) 64,80% 34, 10% NE (respondenti) 2 3 NE (% celkem) 3,30% 8,80% Z následující tabulky č. 12 je patrné, že současně únik moči a bolest zad nyní má téměř (65,7%) dotazovaných, (34%) mělo pouze bolest zad v době vyplňování dotazníku, (33%) je plně bez obtíží a (28%) má pouze inkontinenci moči. Tabulka č. 12 Hledání souvislostí mezi bolestí zad nyní a inkontinencí moči, N=97 Inkontinence moči ANO Inkontinence moči NE Bolest zad NYNÍ x x ANO (respondenti) ANO (% celkem) 65,70% 32,80% NE (respondenti) NE (% celkem) 27,90% 32,40% Přesně (65, 1%) respondentů uvedlo, že má opakované bolesti zad a současně únik moči. Pouze opakovanou bolest zad má (34%) dotazovaných, (12 %) nemá potíže a (8%) má pouze inkontinenci moči. (Tabulka č. 13) 40

47 Tabulka č. 13 Hledání souvislostí mezi opakovanou bolestí zad a inkontinencí moči, N=97 Inkontinence moči ANO Inkontinence moči NE OPAKOVANÁ bolesti zad x x ANO (respondenti) ANO (% celkem) 65,10% 33,7% NE (respondenti) 5 4 NE (% celkem) 8,20% 11,8% Graf č. 4 Hledání souvislotí mezi bolestí zad v minulosti, nyní a inkontinencí moči Vliv bolesti zad na inkontinenci moči V % z celkového počtu probandu N=97 66% 66% 65% 65% 64% 64% 63% Bolest zad v minulosti + inkontinence moči Opakovaná bolest zad + inkontinence moči Bolest zad v nyní + inkontinence moči V každé výše uvedené otázce více jak polovina z dotazovaných uvedla bolesti zad (různého časového intervalu) a současně únik moči. Procentuální porovnání jednotlivých otázek je velmi vyrovnané, avšak k mému překvapení jsem zjistila, že největší problém s únikem moči mají lidé, kteří mají bolest zad nyní, tedy krátkodobou bolest zad. Na druhém místě jsou lidé, kteří mají bolest zad opakově a současně únik moči a teprve na třetí pozici jsou lidé, kteří mají bolest zad dlouhodobě společně s únikem moči. Tento výsledek není zcela logický, ale jak již bylo řečeno mezi jednotlivými otázkami jsou minimální procentuální rozdíly. Další zajímavostí vyplývající z výše uvedených tabulek je pořadí procentuálního zastoupení každé položky, které je u všech časových specifik bolestí zad stejné, tj. na prvním místě je současně bolest zad i inkontinence moči, dále je to pouze bolest zad, bez obtíží a až na posledním místě je samotný únik moči. 41

48 Bohužel výše uvedené výsledky nejsou statisticky významné, ale je zde naznačen určitý předpoklad, který by se při větším počtu respondentů mohl stát významným. Z výsledků vyplývá, že došlo k potvrzení nulové hypotézy. Tedy H1 0 Nepředpokládám, že u déle trvající a opakované bolesti nebo chronické bolesti bude větší pravděpodobnost rozvinutí inkontinence moči. Získané výsledky k hypotéze č. 2 H2 1 Předpokládám, že obtíže v oblasti bederní páteře a krční páteře budou mít větší vliv na inkontinenci moči než například obtíže v oblasti Thp. H2 0 Nepředpokládám, že obtíže v oblasti bederní páteře a krční páteře budou mít větší vliv na inkontinenci moči než například obtíže v oblasti Thp. K hypotéze č. 2 se vztahují otázky dotazníku č. 4 a 13. Výzkumný soubor je charakterizován jako pracující skupina na plný úvazek, v produktivním věku mezi lety, tyto dva faktory mohou mít vliv na lokalizaci bolesti, protože se jedná o lidi pracující obvykle 8 hodin denně. Nejčastější bolest je v oblasti bederní páteře, kterou uvedlo 64 tázaných z 91, dále je to bolest v oblasti krční páteře 44 z 91 dotazovaných. Mezi jiné pacienti udávali bolest v oblasti kyčelních kloubů. Důležité je brát zřetel na bolest v oblasti kyčelních kloubů, která může být způsobena problematikou například v oblasti bederní páteře. Tabulka č. 14 Vyhodnocení dotazníkové otázky č. 4, N = 97 V jaké oblasti Vás bolí/bolela záda? Odpověď ANO (procenta) Odpověď ANO (respondenti) V oblasti krční páteře 45,30% 44 V oblasti hrudní páteře 22,70% 22 V oblasti bederní páteře 66,00% 64 Všude 10,00% 10 Jiné 2,10% 2 Nevyplnili 2,10% 2 Pozn. U otázky č. 4 dotazovaní mohli zaškrtnout vice odpovědí, 6 respondentů neodpovídalo 42

49 Graf č. 5 Vyhodnocení dotazníkové otázky č. 4 Otázka č. 4 ANO NE Nezaškrtli V % z celkového počtu probandů N = 97 V oblati bederní páteře V oblasti krční páteře V oblasti hrudní páteře Všude Jiné 32 % 2,1 % 2,1 % 22,7 % 2,1 % 10,3 % 2,1 % 2,1 % 2,1 % 45,4 % 52,6 % 66 % 75,3 % 87,6 % 95,9 % Druhou otázkou, ze které se skládá hypotéza číslo 2 je opět otázka číslo 13, tedy Měla jste někdy problém s únikem moči? Z předchozí hypotézy víme, že problém s únikem moči mělo 61 lidí z 97. Ve třetí části této hypotézy jsem se snažila propojit dvě výše uvedemé otázky pomocí kontingenčních tabulek a najít mezi nimi souvislosti. Schéma č. 2 Propojení inkontinence moči a bolesti zad v závislosti na lokalizaci bolesti Lokalizace bolesti zad Inkontinence moči Největší procentuální zastoupení mají respondenti s bolestí v oblasti krční páteře a současně inkontinencí moči, dále (54%) dotazovaných má potíž s inkontinencí moči, (50%) je plně bez obtíží a (36%) má pouze bolest v oblasti krční páteře. (Tabulka č. 15) 43

50 Tabulka č. 15 Vyhodnocení souvislostí mezi bolestí v oblasti Cp a únikem moči, N=97 Inkontinence moči ANO Inkontinence moči NE Bolest v oblasti Cp x x ANO (respondenti) ANO (% celkem) 63,60% 36,40% NE (respondenti) NE (% celkem) 54,10% 50,00% Následující tabulka ukazuje, že nejvíce respondentů má pouze inkontinenci moči bez bolesti v oblasti hrudní páteře, dále jsou plně bez bolestí. (50%) má pouze bolest zad v oblasti hrudní páteře a taktéž (50%) má současně bolest zad v hrudní páteři a únik moči. (Tabulka č. 16) Tabulka č. 16 Vyhodnocení souvislostí mezi bolestí v oblasti Thp a únikem moči, N=97 Inkontinence moči ANO Inkontinence moči NE Bolest v oblasti Thp x x ANO (respondenti) ANO (% celkem) 50% 50% NE (respondenti) NE (% celkem) 82% 64,70% Na prvním místě v následující tabulce je současně bolest zad v oblasti bederní páteře a inkontinence moči s (69%), další v pořadí jsou lidé bez obtíží, následně pouze s bolestí v oblasti bederní páteře a (30%) má pouze inkontinenci moči. (Tabulka č. 17) Tabulka č. 17 Vyhodnocení souvislostí mezi bolestí v oblasti Lp a únikem moči, N=97 Inkontinence moči ANO Inkontinence moči NE Bolest v oblasti Lp x x ANO (respondenti) ANO (% celkem) 68,80% 29,70% NE (respondenti) NE (% celkem) 27,90% 41,20% V tabulce číslo 18 je pořádí položek následující pouze inkontinence moči, plně bez obtíží, (70%) uvádí bolest zad všude a současně únik moči, pouze (30%) bolest zad všude, tedy v oblasti krční, hrudní i bederní páteře. (Tabulka č. 18) 44

51 Tabulka č. 18 Vyhodnocení souvislostí mezi bolestí všude a únikem moči, N=97 Inkontinence moči ANO Inkontinence moči NE Bolest všude x x ANO (respondenti) 7 3 ANO (% celkem) 70 % 30 % NE (respondenti) NE (% celkem) 88,50 % 88,20 % U poslední možnosti jiná bolest je téměř stejné pořadí jako u předchozí bolesti všude. Na prvním místě je pouze inkontinence moči, bez obtíží a na stejné příčce je pouze inkontinence moči a současně bolest zad v oblasti jiné a únik moči s (50%). (Tabulka č. 19) Tabulka č. 19 Vyhodnocení souvislostí mezi bolestí všude a únikem moči, N=97 Inkontinence moči ANO Inkontinence moči NE Bolest jiné x x ANO (respondenti) 1 1 ANO (% celkem) 50 % 50 % NE (respondenti) NE (% celkem) 98,40 % 94,10 % Propojení mezi lokalizací bolesti a inkontinencí moči je nejvíce zastoupné u odpovědi všude tzn. ti pacienti, kteří mají bolest Cp, Th i Lp mají nejčastěji současně i inkontinenci moči. Z jednotlivých oblastí je také velká souvislost mezi bolestí v oblasti Lp a únikem moči. 45

52 Graf č. 6 Vyhodnocení souvislostí mezi lokalizací bolesti a únikem moči Vliv lokalizace bolesti na únik moči V % z celkového počtu probandů N = Všude + únik moči Bolest Lp + únik moči Bolest Cp + únik moči Bolest Thp + únik moči Jiné + únik moči Pravdivost těchto výsledků nejen ukazuje toeretická část, ale i statistická signifikace. Opět dochází k potvrzení hypotézy H2 0, tedy Nepředpokládám, že obtíže v oblasti bederní páteře a krční páteře budou mít větší vliv na inkontinenci moči než například obtíže v oblasti Thp. Protože z výsledků jsme zjistili, že k inkontinenci moči nejčastěji dochází při současné bolesti v oblasti Cp, Thp i Lp. Získané výsledky k hypotéze č. 3 H3 1 Předpokládám, že propagace bolesti do DKK bude mít větší spojitost s inkontinencí moči. H3 0 Nepředpokládám, že propagace bolesti do DKK bude mít větší spojitost s inkontinencí moči. K hypotéze č. 3 se vztahují otázky dotazníku č. 7 a 13. Mnoho lidí může mít různé patologické nálezy v oblasti páteře a nemusí mít žádné objektivní problémy, naopak lidé mohou mít potíže bez objektivního nálezu. To je důležité brát v potaz u otázky číslo sedm. Z mého vzorku pacientů má 40 lidí propagaci do DKK a téměr o polovinu méně udává bolest, která propaguje do HKK. Pravostranná propagace jak do dolních končetin, tak i do horních končetin je téměř dvakrát častější. 46

53 Avšak téměř polovina dotazovaných udává, že bolest nikam nevystřeluje. Mezi jiné pacienti nejčastěji udávali propagaci do oblasti obou kyčelních kloubů. Tabulka č. 20 Vyhodnocení dotazníkové otázky č. 7, N = 97 Šíři se Vaše bolest do HKK Odpověď ANO Odpověď ANO nebo DKK (procenta) (respondenti) Ano, bolest vystřeluje do PDK 28,90% 28 Ano, bolest vystřeluje do LDK 12,40% 12 Ano, bolest vystřeluje do PHK 13,40% 13 Ano, bolest vystřeluje do LHK 6,20% 6 Bolest nevystřeluje 44,30% 43 Jiné 5,20% 5 Pozn. U otázky č. 7 dotazovaní mohli zaškrtnout vice odpovědí, 6 respondentů neodpovídalo Graf č. 7 Vyhodnocení dotazníkové otázky č. 7 Otázka č. 7 Šíří se Vaše bolest ze zad do HKK nebo DKK ANO NE Nezaškrtli V % z celkového počtu probandů N = 97 45,4 % Jiné Bolest nevystřeluje ANO, vystřeluje do PDK ANO, vystřeluje do PHK ANO, vystřeluje do LDK ANO, vystřeluje do LHK 2,1 % 3,1 % 28,9 % 4,1 % 13,4 % 5,2 % 12,4 % 4,1 % 6,2 % 5,2 % 52,6 % 44,3 % 52,6 % 67 % 81,4 % 83,5 % 88,7 % Druhou otázkou, ze které se skládá hypotéza číslo 3 je opět otázka číslo 13, tedy Měla jste někdy problém s únikem moči? Z hypotézy 1 víme, že problém s únikem moči mělo 61 lidí z

54 V poslední části této hypotézy jsem se snažila propojit dvě výše uvedené otázky a najít mezi nimi souvislosti. Schéma č. 3 Propojení inkontinence moči a bolesti zad v závislosti na propagaci bolesti Propagace bolesti do HKK nebo DKK Inkontinence moči Propagace do PDK a současně únik moči je zastoupen u (71%) dotazovaných, únik moči má pouze o (5,8%) méně, na třetím místě je bez propagace do PDK a úniku moči a na posledním místě je pouze bolest zad propagující do PDK. (Tabulka č. 21) Tabulka č. 21 Vyhodnocení souvislostí mezi propagací bolesti do PDK a únikem moči, N=97 Inkontinence moči ANO Inkontinence moči NE Bolest propaguje do PDK x x ANO (respondenti) 20 7 ANO (% celkem) 71,40% 25,00% NE (respondenti) NE (% celkem) 65,60% 38,50% Pořadí v následující tabulce je pouze inkontinence moči bez propagace, bez potíží, současně propagace do LDK i inkontinence moči (67%), pouze propagace do LDK. (Tabulka č. 22) Tabulka č. 22 Vyhodnocení souvislostí mezi propagací bolesti do LDK a únikem moči, N=97 Inkontinence moči ANO Inkontinence moči NE Bolest propaguje do LDK x x ANO (respondenti) 8 4 ANO (% celkem) 66,70% 33,30% NE (respondenti) NE (% celkem) 85,20% 82,40% Na prvním místě v tabulce č. 23 je inkontinence moči, bez obtíží, současně propagace do PHK a únik moči (54%), pouze propagace do PHK. 48

55 Tabulka č. 23 Vyhodnocení souvislostí mezi propagací bolesti do PHK a únikem moči, N=97 Inkontinence moči ANO Inkontinence moči NE Bolest propaguje do PHK x x ANO (respondenti) 7 6 ANO (% celkem) 53,80% 46,20% NE (respondenti) NE (% celkem) 85,20% 76,50% Pouze únik moči bez propagace do LHK má (92%) dotazovaných, (85%) je bez obtíží, (50%) bolest zad propaguje do LHK a také (50%) současně propaguje bolest do LHK a mají problém s únikem moči. (Tabulka č. 24) Tabulka č. 24 Vyhodnocení souvislostí mezi propagací bolesti do LHK a únikem moči, N=97 Inkontinence moči ANO Inkontinence moči NE Bolest propaguje do LHK x x ANO (respondenti) 3 3 ANO (% celkem) 50,00% 50,00% NE (respondenti) NE (% celkem) 91,80% 85,30% Současně nevystřelující bolest a únik moči je zastoupen (65%) dotazovaných, téměř na stejné příčce je pouze únik moči a bez obtíží, (35%) má nevystřelující bolest zad. (Tabulka č. 25) Tabulka č. 25 Vyhodnocení souvislostí mezi nevystřelující bolestí a únikem moči, N=97 Inkontinence moči ANO Inkontinence moči NE Bolest nevystřeluje x x ANO (respondenti) ANO (% celkem) 65,10% 34,90% NE (respondenti) NE (% celkem) 52,50% 52,90% Pro bolest jiné a únik moči je pořadí následující - bez problémů, pouze únik moči, současně jiná bolest a inkontinence moči (80%), jiná bolest. (Tabulka č. 26) 49

56 Tabulka č. 26 Vyhodnocení souvislostí mezi bolest jiné a únikem moči, N=97 Inkontinence moči ANO Inkontinence moči NE Bolest jiné x x ANO (respondenti) 4 1 ANO (% celkem) 80% 20% NE (respondenti) NE (% celkem) 88,50% 91,20% Graf č. 8 Souvislost mezi propagací bolesti a únikem moči Propojení propagace bolesti a úniku moči V % z celkového poču respondentů N = 97 Jiné + inkontinence ANO, bolest propaguje do PDK + inkontinence 80 % 71,4 % ANO, bolest propaguje do LDK + inkontinence 66,7 % Bolest nevystřeluje + inkontinence 65,1 % ANO, bolest propaguje do PHK + inkontinence 53,8 % ANO, bolest propaguje do LHK + inkontinence 50 % Bylo zjištěno, že při propagaci do jiných oblastí než DKK a HKK je největší spojitost s únikem moči. Mezi tyto jiné propagace patří především oblast kyčelních kloubů. Propagace do PDK je také velmi často spojena s inkontinencí moči, to může být zapříčiněno pravostranovou orientací populace a přetěžováním práve strany těla. Bohužel výše uvedené výsledky nejsou statisticky významné, ale je zde naznačen určitý předpoklad, který by se při větším počtu respondentů mohl stát významným. Dochází k potvrzení hypotézy H3 1, tedy Předpokládám, že propagace bolesti do DKK bude mít větší spojitost s inkontinencí moči. Z výsledků je sice zřejmé, že největší vliv na inkontinenci moči má odpověď jiné, ale mezi jiné pacienti uvedli oblast kyčelních kloubů, což se vztahuje k dolním končetinám. 50

57 Získané výsledky k hypotéze č. 4 H4 1 Předpokládám, že na úspěšnosti léčby bolesti zad a inkontinence moči se bude podílet rehabilitace. H4 0 Nepředpokládám, že na úspěšnosti léčby bolesti zad a inkontinence moči se bude podílet rehabilitace. K hypotéze č. 4 se vztahují otázky dotazníku č. 10, 11 a 12. Schéma č. 4 Propojení inkontinence moči, bolesti zad a léčby Bolest zad Inkontinence moči Typ léčby Úspěšnost léčby Pacienti, kteří mají bolest zad obvykle vyhledávají lékařskou pomoc z 91 oslovených 89 vyhledalo lékařskou pomoc a pouze (6%) bolest zad nikdy neřešila. To opět potvrzuje, že bolesti zad jsou nejčastější příčinou pracovní neschopnosti. Tabulka č. 27 Vyhodnocení dotazníkové otázky č. 1, 10, N = 97 Otázka Odpověď ANO (procenta) Odpověď ANO (respondenti) Bolela Vás někdy v minulosti záda? 93,80% 91 Vyhledal(a) jste někdy kvůli bolesti zad odbornou pomoc? 91,80% 89 Pozn. Na poslední otázku v tabulce č respondetů neodpovídalo 51

58 Graf č. 9 Vyhodnocení dotazníkové otázky č. 1, 10 Otázka č. 1 a 10 V % z celkového počtu respondentů N = 97 Bolela Vás někdy v minulosti záda? 93,8 % Vyhledl/a jste někdy kvůli bolesti zad odbronou pomoc? 91,8 % Lékaři nejčastěji rozhodli řešit bolest zad konzervatině a za účasti pacienta, tedy rehabilitací. Dále hojně předepisují léky proti bolesti a aplikují obstřiky různého charakteru. Za předepisováním léků musíme také brát v úvahu ekomomický tlak farmaceutických firem. Mezi jinou léčbu pacienti udávali různé druhy sportovních aktivit a různé domací rady. Z 89 oslovených pacientů, kteří vyhledali odbornou pomoc kvůli bolesti zad, 19 z nich bolest plně odezněla a zmizela, 38 se bolest zlepšila o 75%. Pouze u 5-ti pacientů stav zůstal setrvalý a jeden pacient uvedl zhoršení bolesti. Tento fakt ukazuje na velmi vysokou úspěšnost léčby bolesti zad. Tabulka č. 28 Vyhodnocení dotazníkové otázky č. 11, N=97 Jak léčba probíhala? Odpověď ANO (procenta) Odpověď ANO (respondenti) Léky proti bolesti 43,30% 42 Obstřik 38,10% 37 Rehabilitace 77,30% 75 Operace 4,10% 4 Jiné 4,10% 4 Pozn. Na otázku č. 11 respondenti mohli zaškrtnou vice odpovědí, 8 respondetů neodpovídalo 52

59 Graf č. 10 Vyhodnocení dotazníkové otázky č. 11 Otázka č. 11 Jak léčba bolesti zad probíhala? V % z celkového počtu respondentů N=97 Rehabilitace Léky proti bolesti Obstřik 43,3 % 38,1 % 77,3 % Operace 4,1 % Jiné 4,1 % Graf č. 11 Vyhodnocení dotazníkové otázky č. 12 Otázka č. 12 Jaký měla léčba efekt? V % z celkového počtu respondentů N=97 Zmírnění bolesti o 75% Zmírnění bolesti o 50% 20,6 % 39,2 % Zmírnění bolesti o 100% 19,6 % Zmírnění bolesti o 25% Bez změny 5,2 % 7,2 % Zhoršení bolesti 1 % Další oblastí této hypotézy je inkontinence moči, kdy tedy víme, že 61 z 97 dotazovaných mělo problém s únikem moči, ale pouze 35 z nich se někdy na únik moči léčilo. 53

60 Tabulka č. 29 Vyhodnocení dotazníkové otázky č. 13, 19, N=97 Otázka Odpověď ANO (procenta) Odpověď ANO (respondenti) Měl/a jste někdy problém s únikem moči? 62,90% 61 Léčil/a jste se někdy na únik moči? 36,10% 35 Pozn. Na otázku č. 19 neodpovídalo 36 respondentů Graf č. 12 Vyhodnocení dotazníkových otázek č. 13, 19, N=97 Otázka č. 13 a 19 Měla jste někdy probém s únikem moči? Léčila jste se někdy na únik moči? ANO V % z celkového počtu respondentů N = 97 36,1 % 62,9 % NE 35,1 % 26,8 % Nevyplnili 2 % 0 % Léčba stejně jako u bolesti zad probíhala různými způsoby, ale nejčastěji opět byla předepisováná rehabilitace a léky. Tři pacienti byly indikováni k operaci. Zajímavostí je, že únik moči nikdy nebyl léčen psychologickou léčbou ani ve spojitosti s jiným druhem léčby. Tabulka č. 30 Vyhodnocení dotazníkové otázky č. 20, N = 97 Jakým způsobem léčba probíhala? Odpověď ANO (procenta) Odpověď ANO (respondenti) Léky 18,60% 18 Operace 3,10% 3 Rehabilitace 27,80% 27 Psychologikcá léčba 0% 0 Ukončení sportovní činnosti 1% 1 Jiné 1% 1 Pozn. Na otázku č. 20 neodpovídalo 62 respondentů 54

61 Graf č. 13 Vyhodnocení dotazníkové otázky č. 20 Otázka č. 20 Jak probíhala léčba inkontinence? V % z celkového počtu respondentů N = 97 Rehabilitace 27,8 % Léky 18,6 % Operace 3,1 % Ukončení sportovní činnosti Jiné Psychologická léčba 1 % 1 % 0 % Došlo k potrvrzení hypotézy H4 1, tedy Předpokládám, že na úspěšnosti léčby bolesti zad a inkontinence moči se bude podílet rehabilitace. Dalšími zajímavosti, které lze vyčíst z dotazníkového šetření je propojení sportovní činnosti a úniku moči. Téměř (80%) dotazovaných uvedlo, že při sportovní činnosti nemá únik moči. Pouze (20%) uvedlo, že někdy tyto potíže měli. Graf č. 14 Vyhodnocení dotazníkové otázky č. 21 Děláte sportovní činnost, při které dochází k úniku moči? V % z celkového počtu respondentů N = 97 NE 79,4 % ANO 20,6 % 55

62 Pouze nepatrné množství lidí uvedlo, že by měli současně bolest zad i únik moči. Graf č. 15 Vyhodnocení dotazníkové otázky č. 25 Dochází k úniku moči a současně bolesti zad? V % z celkového počtu respondentů N = 97 NE 91,8 % ANO 8,2 % Z výše uvedeného grafu a otázky vyplývá, že bolest zad a únik moči mají minimální souvislot, ale musíme brát v potaz, že je to pouze jedna otázka. Souhrn předchozích otázek a část teoretická naznačují opačnou tendenci. 56