02/2017. Občan v síti. Hluboká nespokojenost se. Jak mají být řízeny nemocnice? volné fórum. úhel pohledu

Transkript

1 O BČAN Občan v síti Hluboká nespokojenost se státním zdravotnictvím vedla začátkem 90. let 20. století k oddělení financování zdravotnictví od státu a k odstátňování poskytovatelů péče. Zrušením krajských a okresních ústavů národního zdraví získaly nemocnice svoji právní subjektivitu v provizorní právní formě příspěvkových organizací bez příspěvku a byly podřízeny dílem ministerstvům a dílem okresním úřadům. Jednotky z nich byly v restituci navráceny původním vlastníkům. 1. ledna 2003 bylo 81 okresních nemocnic převedeno na kraje se záměrem umožnit jejich pružnější správu i volbu právní formy. Skoro každý kraj šel svojí cestou, od ponechání formy příspěvkové organizace, přes transformaci do různě centralizovaných obchodních společnosti až po jejich pronájem nebo prodej soukromým provozovatelům. Ministerským nemocnicím zůstala fasáda příspěvkových organizací dodnes, a to i přes cyklickou snahu o jejich transformaci v univerzitní nemocnice. Jsou to takové královny Koloběžky první, ostatně jako celé zdravotnictví formálně stojí na vlastních nohou, ale na ředitele má papíry ministr. Vlastně mne nenapadá stát, ve kterém by 02/ měli obdobně nepřehledné řízení velkých nemocnic. Buďto jsou státní se vším všudy, jako třeba ve Francii či Izraeli, nebo mají formu samosprávných univerzitních nemocnic, jako například v Belgii či Nizozemsku. Už bychom se konečně měli rozhodnout, zda je chceme mít státní, ale pak je podle toho spravujme, nebo je postavíme na vlastní nohy. Převedení nemocnic na kraje vypadalo jako chytrý kontrolovaný klinický pokus, kterým vybereme nejvhodnější formu správy pro naše nemocnice. Za nepřesvědčivost jeho výsledků mohou z valné části příčiny ležící mimo nemocniční zdi. Základním problémem je dlouhodobé selhávání státu a pojišťoven ve schopnosti definovat péči, kterou chtějí v jednotlivých zařízeních zajišťovat a současně za ni přiměřeně platit. Konzervace minulosti, škrcení rozvoje, malá role kvality, ceny a potřebnosti poskytované péče, to vše se promítá do poměrů v nemocnici a vede k současným personálním problémům. Svoji budoucnost v práci v nemocnici vidí stále méně zdravotníků, a tak už zase sestry mizí do jiných profesí a lékaři se paralelně zajišťují v privátu. Shrnuto a podtrženo. Úroveň řízení našich nemocnic je více závislá na kvalitě vnějšího prostředí než na jejich samotné právní formě a dalších faktorech. Klíčem k lepšímu řízení nemocnic je vymezení rozsahu hrazené péče zákonem, postupný odchod od úhradové vyhlášky a zásadní proměna chování pojišťoven. O tom ale příště. Příjemné počtení přeje MUDr. Pavel Vepřek Jak mají být řízeny nemocnice? Jaroslava Kunová Roman Kraus Václav Volejník Roman Prymula Ján Dudra Jaroslav Dolejš Michal Čarvaš úhel pohledu volné fórum Vojtěch Havlas Pavel Hroboň Daniel Vavřina právní okénko Nemocnice v České republice 1

2 úhel pohledu prof. MUDr. Roman Prymula, Ph.D., CSc. poradce, Ministerstvo zdravotnictví Jak mají být řízeny nemocnice? Stát reprezentovaný Ministerstvem zdravotnictví musí nastavit pravidla tak, aby byla zajištěna odpovídající dostupnost zdravotní péče, byla definována minimální síť zdravotnických zařízení a poskytovaná péče při racionálně definované kvalitě byla ufinancovatelná. Zdánlivě jednoduchá řešení nemusejí vždy snadno vést k cíli, neboť zdravotnictví je obrovské politikum a jakékoliv změny v síti jsou před volbami smrtícím koktejlem, přinejmenším na lokální úrovni. Postupně však dochází k situaci, že v rámci nutnosti zabezpečit další rozvoj zdravotního systému při omezeném zdrojovém rámci a neustále akcentovaném tlaku na navyšování mezd a zároveň stále postupující personální nenaplněnosti je zásadní změna nutností. Systém vyžaduje odstranění duplicit a multiplicit. Síťotvorná role pojišťoven bohužel nenaplnila původní předpoklady, neboť zdravotní pojišťovny rozhodně nejsou apolitické, jak se někteří snaží tvrdit, a razantní zásahy formou neuzavírání či vypovídání smluv nejsou příliš časté. Naše místy až přebujelá síť zdravotnických zařízení logicky musí projít jistou formou racionální redukce a určitá forma kanibalizace může částečně vyřešit současný nedostatek specialistů. Jistě je také nutné změnit podmínky a dosáhnout personální stabilizace i zvýšením průchodnosti lékařskými fakultami. To je však běh na dlouhou trať a my stojíme před palčivými úkoly dneška. Čeká nás změna investiční strategie při očekávaném výpadku evropských prostředků a nutnosti nahradit přístrojovou techniku nevytvářející odpisy. Rovněž je třeba řešit obrovskou investiční podfinancovanost v oblasti budov odhadovanou na mnoho desítek miliard korun. Proto bude záměrem Ministerstva zdravotnictví vytvořit fond, který umožní investice financovat. Je předpoklad, že by ročně dotoval cca 1 miliardou přístrojové vybavení a cca 4 miliardami investice do budov. To však není možné bez omezení. Cílem bude vytvořit síť univerzitních nemocnic na půdorysu stávajících fakultních nemocnic, dále Transformace fakultních nemocnic na neziskové univerzitní nemocnice je nutností. krajských nemocnic a tuto síť doplnit předem definovanými okresními nemocnicemi, aby v každém okrese bylo jedno garantované velké lůžkové zařízení. Tato zařízení by právě měla nárok na investiční financování z výše zmíněného fondu. Transformace fakultních nemocnic na n e z i s k o v é u n i v e r z i t n í n e m o c n i c e Roman Prymula 2 je nutností. V současné době sice poněkud hekticky připravovaný zákon má však už jasné kontury a je pravděpodobné, že nové univerzitní nemocnice bude řídit rada, kam 3 zástupce bude nominovat Ministerstvo zdravotnictví, 1 Ministerstvo financí, 2 příslušná univerzita a 1 bude reprezentovat zaměstnance vlastní nemocnice. I když se v současnosti vedou intenzivní diskuse, jestli univerzitních nemocnic má být 9 či více, to podstatné je vytvořit normu, která umožní nemocnicím využívat některé běžné ekonomické instrumenty, a tak stabilizovat svoji situaci. Zákon má být předložen na vládu do konce února 2017, jinak nemá reálnou naději na schválení v současném volebním cyklu. Nová forma umožní Ministerstvu zdravotnictví, jako zřizovateli, mít vliv na chod univerzitních nemocnic, avšak v klíčových otázkách, které se týkají lékařských fakult, bude muset respektovat jejich názor. Dvojkolejnost v zaměstnanosti personálu obou institucí sice nový zákon neřeší a vzhledem k minulým diskusím tuto ambici ani neměl, nepochybně je však rámcem, který může přinést stávajícím fakultním nemocnicím řadu pozitiv.

3 MUDr. Ján Dudra, Ph.D., MPH místopředseda představenstva, AGEL a.s. Controlling jako nástroj řízení a zvyšování ekonomické efektivnosti Nástroje a procesy uvedené níže by nám měly pomáhat vzájemně se srovnávat a odhalovat skrytou neefektivitu, o které mnohdy ani nevíme. Klíčové procesy controllingu: 1. Finanční plánování a vyhodnocování 2. Řízení cash-flow a controlling investic 3. Benchmarking 1. Finanční plánování a vyhodnocování Vrcholovým nástrojem finančního řízení jsou individuální finanční plány a konsolidovaný plán. MIS (manažerský informační systém) Obsahuje nástroje jak pro detailní tvorbu plánu bottom-up od cílů jednotlivých nákladových středisek (NS) až po ZZ celkem, tak obráceně plánování za ZZ jako celek s rozpadem na jednotlivá NS. Plánovat je možné finanční ukazatele, ukazatele výkonnosti, personální data, modelovat konkrétní úhradu apod. Plánováním v MIS nevzniká pouze vrcholový plán ZZ, který je nutné dále rozepsat do cílů konkrétních primariátů, ale vzniká vše současně. Významným nástrojem MIS jsou úhradové modely, díky kterým je možné vedle vyčíslení nejpřesnějšího měsíčního HV, jakého vůbec mohou být zdravotnická zařízení v rámci celé ČR schopna učinit si na pár ukazatelích představu o výkonnosti celé skupiny. MIS umožňuje namodelovat za každé IČZ a ZP celé sady úhradových modelů (od vyhlášky až po jednotlivé úhradové dodatky), přičemž nejpravděpodobnější typ úhrady je označen pro další zpracování (typem rozumějme úhradovou vyhlášku, výkon s degresem, globální paušál apod.). Všechny typy úhrady umějí na měsíční bázi vyčíslovat různě modelované verze úhrady: Interpretací těchto různých modelů úhrad za skupinu získáváme konkrétní představu, jak na tom skupina je z pohledu produkce i z pohledu plnění plánu. Tak můžeme v popsaném detailu verzí analyzovat konkrétní ZZ, v rámci ZZ konkrétní ZP, v rámci ZP konkrétní úhradové entity, v rámci úhradových entit konkrétní výkonové parametry a odh a l o v a t příčiny problému. Veškerý detail počítá a poskytuje MIS (pokud je s p r á v n ě nastaven). V e d l e všech těchto funkcionalit mají ú h r a d o v é m o d e l y ještě další přínos, který souvisí Ján Dudra s benchmarkingem a simulačními modely, a to maximálně adresné rozpouštění výnosů na konkrétní výkony a pacienty/případy, a samozřejmě také na jejich nadřazené prvky, jako jsou NS a primariáty. 2. Řízení cash-flow a controlling investic Obecně však lze opět říci, že pokud správně fungují vrcholové řídicí procesy plánování a investiční controlling, nemůže nastat dlouhodobý problém a ani krátkodobě (denní plány splátky úvěrů, výplaty ), ani v oblasti řízení cash-flow. Pokud jde o samotný investiční proces, hlavním problémem je komunikace a investiční work flow obecně. Investiční databáze řeší i lokální potřeby ZZ. Výrazně byla vylepšena strukturovanost databáze, kde vedle požadavků je možné sledovat i akce, schválené rámce, etapizaci investic a veškeré další informace potřebné pro rozhodování (kolik již je schváleno, v realizaci, jaká je skutečnost, vše členěno dle období). Umožňuje lepší kategorizaci investic pro statistické účely, aby bylo snadno zjistitelné, do jakých oblastí investice směřují. Lze predikovat výši investic na několik měsíců dopředu. Komunikace je dotažena na maximální úroveň jak strukturovaným work flow, do kterého jsou zapojení všichni účastníci investičního procesu od žadatele až po centrální investiční tým reali- 3

4 zující investici, tak ovou notifikací všech participujících na dané investici a přílohami ukládanými přímo v databázi (smlouvy, nabídky, vyhodnocení ). 3. Benchmarking Hlavními nástroji, aby vůbec mohl komplexní benchmarking fungovat, jsou: Alokace nákladů a výnosů Kalkulace vnitropodnikové služby (manažerské účetnictví) Kalkulace nákladové i výnosové Ostatní nástroje narovnávající data z primárních systémů 3.1 Alokace nákladů a výnosů Eliminuje rozdílnost ve střediskovém účtování, rozpouští náklady a výnosy na business entity (primariáty). V MIS existuje sada nástrojů, která umožňuje alokovat náklady centralizovaných produkčních středisek a správních středisek na entity, za které chceme řídit hospodaření. Centralizovaná produkční střediska se zpravidla vykazují tím, že je na ně účtováno (např. spotřeba materiálu na operačních sálech), není však na ně vykazována žádná produkce ani materiály (je vykazováno přímo na daném primariátu využívající dané centralizované produkční středisko). Náklady lze jednoduše alokovat do cílových středisek zvoleným klíčem (rozvrhovou základnou). Alokace probíhá ve 2 rovinách, v MIS hovoříme o tzv. HV2 a HV3 dle míry ovlivnitelnosti nákladů daným primariátem. Obdobně platí pro správní střediska s tím rozdílem, že je možné se rozhodnout, jestli středisko bude samostatná entita, za kterou chci sledovat hospodaření (prádelna, stravovací provoz apod.), nebo jestli budu veškeré obraty střediska alokovat na produkční střediska. Jediným hlediskem je významnost NS pro potřeby řízení, podíl externích tržeb k celkovým tržbám, nastavení je možné provést individuálně dle potřeb konkrétního ZZ. Tímto se dostáváme ke kalkulaci vnitropodnikové služby. 3.2 Kalkulace vnitropodnikové služby Vnitropodniková služba v systému benchmarkingu Obecně však lze opět říci, že pokud správně fungují vrcholové řídící procesy plánování a investiční controlling, nemůže nastat dlouhodobý problém, ani krátkodobě, ani v oblasti řízení cash-flow. 4 umožňuje sledovat vnitropodnikové náklady a výnosy primariátů. Klasickou ukázkou je vyžádaná péče, sledování které je zároveň technicky nejjednodušší, neboť je přímo součástí výkonových dat v NIS (každá vyžádaná péče má identifikaci provádějícího, žadatele a vyčíslení bodové produkce). Je tedy jen otázkou nastavení nákladových středisek poskytujících vyžádanou péči a vnitropodnikové ceny bodu. Pro každé středisko poskytující vyžádanou péči je možné nastavit vnitropodnikovou cenu bodu, která vchází nákladem či výnosem na příslušný primariát. Výsledkem tedy je výsledovka business entity (primariátu), za kterou vidíme nejen účetní obraty (úroveň HV1), ale v úrovních HV2 a HV3 adresně alokované náklady a výnosy z jiných centralizovaných a správních středisek, vidíme zde externí tržbu od ZP spočítanou úhradovými modely a alokovanou na výkony konkrétního primariátu (tržba od ZP se standardně ve všech ZZ účtuje na správní NS), vidíme zde rovněž vnitropodnikové výnosy či náklady podle toho, co primariát provádí nebo kolik žádá v rámci vlastního ZZ. Výsledkem je tedy poměrně přesná znalost toho, co ta která business jednotka přináší z pohledu celkového HV daného ZZ. 3.3 Kalkulace výnosové a nákladové Výnosové kalkulace vycházejí z principu úhradových modelů. Úhrada se počítá z detailu konkrétních výkonů, není tedy problém opačnou cestou rozpočítat úhradu na konkrétní výkony, případy (součet za výkony v rámci případu), primariáty (součet za výkony daného primariátu). Nákladové kalkulace vycházejí jednak z účetních obratů daného primariátu, jednak z nákladů alokovaných na daný primariát z centralizovaného nebo správního střediska. Tímto je zajištěna vzájemná srovnatelnost. Naše ZZ fungují v různých režimech. ZZ v nájmu mohou vykazovat vyšší rentabilitu výkonů, ale zase budou mít vyšší procento správní režie. U vlastních nemocnic zase naopak. Důležité bude celkové srovnání a interpretace rozdílů. Za zmínku jistě stojí i dvojí pohled na produkci primariátu. Pokud jde o bodové vyjádření, problém nevzniká, neboť konkrétní je vždy spojen s konkrétním primariátem. Pokud jde však o vyjádření re-

5 álné produkce v systému DRG, již tak jednoduché není. Je možné se dívat na ukazatele DRG přes propouštěcí primariát, jak funguje většina reportingu. Pro benchmarking primariátů je to velmi důležité. 3.4 Roviny benchmarkingu, ukazatele, odchylky Vzájemné srovnávání ZZ či jejich částí v rámci skupiny je možné ve dvou rovinách: V rovině organizační struktury umožňuje sledovat ekonomickou výkonnost jednotlivých oddělení/primariátů, srovnávat finanční, produkční, personální ukazatele. Problémem může být vzájemná nesrovnatelnost primariátů napříč skupinou. Osobně přisuzuji tomuto pojetí bez analýzy dalších detailů omezenou vypovídací schopnost. Spíše bude využitelné pro řízení konkrétního ZZ a pro sledování časových řad. Jako hlavní indikátor problému však jistě poslouží i na centrální úrovni. V rovině konkrétního výkonu/případu. To již je daleko přesnější srovnání eliminující strukturální vlivy srovnávaných primariátů. Umožňuje vytvoření virtuální nemocnice, ze které lze usuzovat, kolik by ZZ1 ušetřilo na společné produkci, kdyby se chovalo jako ZZ2, apod. Srovnání je samozřejmě možné jak výnosově, tak nákladově. Výnos je ovlivněn historicky a nevypovídá přesně o aktuálním fungování ZZ. Na centrální úrovni však jistě půjde o důležitý ukazatel, např. z pohledu úvah o alokaci péče do konkrétního ZZ. Srovnání nákladových kalkulací je však bez diskusí a přesně odráží stávající efektivitu fungování ZZ. Mezi základními ukazateli centrálního benchmarkingu by neměly chybět: Rentabilita primariátu = HV primariátu / výnos primariátu. Podíl vyžádané péče primariátu na celkových bodech, případech a case mixu za primariáty. Po nastavení procesních pravidel v IKIS (žádanky) obecně vyhodnocovat extramurální péči (nejen ve skupině), srovnávat její podíl na výkonech a případech za primariáty. Průměrná spotřeba materiálů a léků na bod, případ, casemix za primariáty (přepočteně). Podíl osobních nákladů na bod, případ, casemix za primariát (přepočteně), popř. ukazatel produktivity podíl průměrného přepočteného evidenčního počtu lékařů, sester a ostatního personálu na bod, případ, casemix. Průměrná délka hospitalizace za případy a za primariát. 5 Průměrná úhrada za případ a výkon. Velmi důležité je vnímání filozofie výpočtu odchylek. Většina srovnání totiž naráží na nesystémové nekomplexní uchopení, srovnávají se data vytržená z kontextu a z velmi malých vzorků se usuzuje na celek. Argumentace neefektivních ZZ je poté velmi snadná, a to že primariáty nejsou srovnatelné. Toto je právě řešitelné virtuální nemocnicí. Systém odchylek musí být nastaven tak, ať popíše problém celkově. Matematicky jde o to samé jako v jiných oblastech, kde tyto postupy již fungují při analýzách cenových a objemových odchylek. V podstatě jde o to, podívat se u srovnávaných primariátů v daných ZZ na společnou produkci, ideální kombinaci nastavit jako ideální virtuální nemocnici a systémem odchylek popsat na celém primariátu, kolik by ušetřil z pohledu různých ukazatelů výše, kdyby se choval jako ideální nemocnice (tzn. identifikovat potenciální úspory v osobních nákladech, spotřebě materiálu, nákladech vyžádané péče, v délce doby hospitalizace apod.). MIS obecně vnímám jako systém, jehož vývoj je nepřetržitý, neboť musí reagovat na turbulentní prostředí. Bez vývoje zastarává a stává se stále více nepotřebným. 3.5 Doplňkové ad-hoc analýzy a jejich role v identifikaci úspor Jakmile bude docházet k identifikaci problémových oblastí, v rámci vysvětlování a hledání příčin budeme muset řešit celou řadu konkrétních analýz, za účasti lokálního managementu a přímo v terénu. Jde zejména o: Nozokomiální nákazy a náklady z nich plynoucí Náklady reoperací (v rámci jedné hospitalizace) Pády Dekubity atd. obecně celý systém sledování ukazatelů kvality péče Tyto analýzy jsou samozřejmě systémově uchopitelné. Vykazují se v IKIS v rámci hospitalizace, lze nastavit automatizované nástroje, které na sadě vzorků (případ, báze, ) budou vyhodnocovat počty OD, spotřebu přímých materiálů a léků, v členění problémový případ vs. bezproblémový případ a vyčíslovat potenciální úspory.

6 Ing. Michal Čarvaš, MBA předseda představenstva Nemocnice Prachatice, a.s., a člen představenstva Jihočeských nemocnic a.s. Jak mají být řízeny nemocnice? Stejně jako jakýkoli jiný podnik Učebnice managementu či marketingu uvádějí mnoho nástrojů, jak má být řízen podnik. Jedním z nich je třeba tzv. Marketingový mix, známý jako 4P či 5P v různých modifikacích. Ukážu na modelu totálního marketingového mixu (12 P) jeho interpretaci pro řízení nemocnice. Podobně jako v průmyslu či obchodě co potřebuje podnik, aby dobře fungoval? Ať to popíšeme jako 5P, 7P či 12P, u nemocnice to je stejné. Nemocnice je podnik s určitým sociálním rozměrem a tak má být i řízen. Zisk primárně nemá být vyplácen majitelům (státu, krajům), ale měl by být investován zpět do nemocnice pro její základní cíl, tedy pro zlepšení péče o pacienty! Je v podstatě jedno, jestli má nemocnice právní formu akciové společnosti, společnosti s ručením omezením, příspěvkové organizace, univerzitní či neziskové nemocnice. Důležité je, co je uvnitř nemocnice, jak je s tím pracováno, jak jsou nastaveny procesy, odpovědnosti i jak je organizace ovlivněna vnějšími faktory a stakeholdery. V absolutním pojetí hovoří teorie o totálním marketingovém mixu jako komplexním pohledu na firmu. Jeho základem je 12 částí, které popisují 14 klíčových firemních procesů. Pokud se je budu snažit vysvětlit na českém zdravotnictví, mohlo by to vypadat následovně: PLANNING (plánování kapacit, procesů). V globálním pohledu lze chápat i jako stanovení páteřní sítě nemocnic. V individuálním pohledu lze vidět jako plánování výkonnosti zdravotních služeb, obchodu, lékárny, obslužných provozů PROCESSES (procesy, skutečnost oproti plánům). I v nemocnici je třeba nastavit fungující procesy v organizaci, jak zdravotnické (příjem pacienta, operační postupy, propouštění, překlady), tak nezdravotnické (účetnictví, provoz, zásobování, zavádění procesního řízení, schopnost rychlé reakce na změnu. PRODUCT/SERVICE (produktová politika, politika tvorby portfolia služeb). Produktem nemocnice jsou poskytnuté zdravotní služby. Je to ovlivněno například velikostí nemocnice, jaké má kapacity, oddělení, jaké s p e k t r u m péče nabízí a jaké služby k nim, čekací doby na výkony či další nez d r a v o t n í služby. PROGRAM- MING (politika tvorby programů, Michal Čarvaš např. léč e b n ý c h ). Uplatňuje se především v lázeňství, ale lze použít i na činnost zdravotních pojišťoven (ZP). Pro nemocnice lze chápat jako rozdělení péče mezi ambulantní a lůžkovou, co umím udělat ambulantně, jak využívám lůžka následné péče, jaká je spolupráce s terénem, okolními nemocnicemi v programování léčby pacienta. PACKAGING (politika tvorby balíčků). Balíčky máme i v nemocnicích např. tzv. individuální smluvní ujednání (ISU), jako jsou totální endoprotézy (TEP), kardiovertery (KV) či kardiostimulátory (KS). PRICE (cenová politika). Toto je asi nejsložitější v našem zdravotnictví. Zjednodušeně řečeno je dobře mít správně nastavené úhrady a vysokou individuální základní sazbu (IZS). Mohu se na to dívat ale i z pohledu nákladů (ceny práce, materiálů, energií, služeb, za co nakupuji, co z toho mohu ovlivnit) nebo výnosů (tedy kolik nám platí jednotlivé ZP za péči, IZS, individuální výkonová cena bodu (IVCB), kde je to dáno historicky a indexováním). Mám-li platit všem zaměstnancům stejně a řídit se zákonem o platech, proč ZP mohou platit různě za stejnou péči? Pokud se chovám ekonomicky a obchodně, dohodnu se s do- 6

7 davateli na obratových rabatech za nakupované portfolio a za včasnou platbu, tak jsem dehonestován a kriminalizován? V tomto P bude zřejmě Pořádná systémová chyba! PROMOTION (komunikační politika). Je třeba se zaměřit na to, jak nemocnice komunikuje, uvnitř i navenek, PR, firemní časopisy, www stránky Budu-li se na to dívat z nadhledu, lze to pojmenovat jako důvěra pacientů, veřejnosti, že je tam dobrá péče a medicína, důvěra zaměstnanců, vlastníka (kraje, MZ, města) i zdravotních pojišťoven. PLACE (spíše než distribuční politika, lze chápat jako místo a dostupnost nemocnice, velikost spádové oblasti, vzdálenost od dalších poskytovatelů zdravotních služeb). PEOPLE (politika rozvoje lidských zdrojů). Jde o velmi důležitý proces, týká se zdravotnického i nezdravotnického personálu, jeho odbornosti, chování k pacientům, míry komunikace, míry loajality k nemocnici, postavení pacient lékař, sestra lékař, nedostatku pracovníků hrozba uzavírání oddělení, vzdělávání lékařů i sester na školách i prohlubování kvalifikace v nemocnici atd. PHYSICAL EVIDENCE (politika rozvoje technického zázemí a prostředí, v němž jsou poskytovány služby). Nemocnice se zaměřují na zlepšování podmínek poskytování péče, místo dříve 6 12lůžkových pokojů jsou dnes 1 2lůžkové s vlastním sociálním zařízením. Modernizujeme nemocnice, zateplujeme budovy, provádíme výměnu oken, modernizaci ordinací, čekáren, zázemí atd. PARTNERSHIP (politika spolupráce, aliancí a partnerství). Majitelé nemocnic zřizují holdingy nemocnic, nemocnice se sdružují do asociací k prosazení svých zájmů, podpora spolupráce sousedních nemocnic v rámci kraje či okresu POLITICAL POWER (politika, lobby a politický vliv). Toto se týká bezpochyby i zdravotnictví. Stejně jako v jiných odvětvích jsou důležité dobré kontakty, politická podpora, peníze na investice, podpora rozvoje nemocnice, zajištění smlouvy se ZP. Nezapomeňme, že většinu ředitelů nemocnic jmenuje a odvolává politik. Myslím, že o řízení podniku nebo nemocnice by šlo hovořit hodiny a hodiny. Dovolte mi zaměřit se dále jen na jednu oblast ekonomiky nemocnice, tu nejvýznamnější v nákladech osobní náklady a tu nejvýznamnější ve výnosech úhrady od ZP. Pro ekonomiku nemocnice je nejdůležitější, jak jsou nastaveny úhrady, jejich výše a zda jsou plněna kritéria výkonnosti pro dosažení maximální úhrady dle úhradové vyhlášky. Cílem zákonodárce by mělo být nastavit spravedlivé úhrady, předvídatelné úhrady a jednoduché mechanismy účtování. Realita je ale bohužel zcela odlišná. Úhradové vyhlášky (ÚV) jsou svými vzorci stále složitější a úhrady se dělí na stále více segmentů. Z hlediska 5 či 7 zdravotních pojišťoven a 7 8 segmentů úhrady (DRG alfa, ISU, Př.13, centra, následná péče, výkonově hrazené ambulance, komplement, ostatní ambulance ) se jedná o 40 až 56 dílčích kontraktů, kde máte nastavenu konkrétní cílovou hodnotu, které musíte dosáhnout. Pacient ale není houska na krámě a nelze si naplánovat, kdo jak bude nemocný, u které je ZP atd. Čím je menší zdravotnické zařízení (ZZ) a je menší tržní podíl ZP, tím větší odchylky nastávají. ÚV je ale psána a modelována zejména podle statisticky velkých celků, jako jsou fakultní nemocnice (FN), kde výkyvy v řádu desítek procent jsou prakticky vyloučené. Důsledkem toho je, že pokud ÚV říká, že růst úhrady bude 3 %, při výkonnosti alespoň 99 %, tak při dosažení výkonnosti 120 % dojde k výraznému poklesu IZS, spočteno jako celková úhrada děleno celkový casemix (CM). Tímto historicky vznikají rozdíly mezi úhradou pro jednotlivé nemocnice a mezi úhradou jednotlivých ZP. Pro velké ZZ (FN či krajská nemocnice) a VZP kontinuálně rostou úhrady podle úhradových vyhlášek. U malých ZZ úhrada i IZS kolísá s ohledem na kolísání výkonnosti, kde 2 3 drazí pacienti mohou vytvořit milionové vratky nebo pokles IZS v řádu tisíců Kč. IZS u oborových ZP a menších nemocnic (okresního typu) jsou zpravidla výrazně nižší, než jsou IZS u FN či u VZP. Výše úhrady se tak v jedné nemocnici liší podle příslušnosti pacienta k té či oné ZP klidně od Kč až po Kč. Všichni pacienti ale za rozdílnou úhradu dostávají stejnou péči a se všemi má nemocnice stejné náklady. V rámci celé ČR pak hradí každá ZP různé IZS (v řádu nejen desítek procent, ale o více než 100 %) jako úhradu hospitalizační péče pro jednotlivé nemocnice. To je vidět v následující tabulce na příkladech s nejčastějšími diagnózami v nemocnici. Domnívám se, že pokud ekonomika roste jako už dlouho ne a jsou prostředky pro růst úhrad, pak by to mělo vést ke snižování rozdílů v úhradách nikoli k jejich zvyšování. Je-li růst paušálu o 10 % plošně, pak ta ZZ, která mají historicky vysokou IZS, dostanou na jednotku produkce přidáno mnohem víc než ta ZZ s nejnižší IZS na trhu. Jednorázové srovnání pravidel a sazeb není reálné, protože by se musela snížit úhrada FN nebo nalít miliardy korun do systému, což ani jedno není reálné. Do poslední ÚV se podařilo prosadit alespoň zavedení minimální IZS a minimálních cen za ošetřovací den u následné 7

8 Rozdíly v úhradách a projevy do ekonomiky nemocnic Srovnání rozdílnosti úhrady dle výše IZS mezi ZZ a ZP Výše IZS za rok 2015 IR DRG Název DRG skupiny CM Kč Kč Kč Kč Kč Vaginální porod bez CC 0, Kč Kč Kč Kč Kč Novorozenec, váha >2499g, bez zákl. výkonu, bez CC 0, Kč Kč Kč Kč Kč Laprotomické výkony při tříselné, stehenní, umbilikální nebo epigastrické kýle bez CC 0, Kč Kč Kč Kč Kč Laparoskopická cholecystoktomie bez CC 1, Kč Kč Kč Kč Kč Artroskopie bez CC 0, Kč Kč Kč Kč Kč Totální endoprotéza kolene, hlezna bez CC 3, Kč Kč Kč Kč Kč Konzervativní léčba problémů se zády bez CC 0, Kč Kč Kč Kč Kč Jiná gastroenteritida a bolest břicha bez CC 0, Kč Kč Kč Kč Kč Srdeční arytmie bez CC 0, Kč Kč Kč Kč Kč Dlouhodobá mechanická ventilace >504 hodin % výše úhrady IZS k průměru IZS % výše úhrady IZS k nejvyšší IZS péče, ale bez jejich vyšší indexace, než je růst paušálu, se sblížení nikdy konat nebude. Možností se jeví zachování IZS a navyšování IZSmin. s tím, že finální úhrada za hospitalizace bude vypočtena jako větší z 2 čísel úhrada dle vyhlášky nebo IZSmin2018 * CMred2018. Druhou možností, jak dosáhnout sbližování úhrad mezi nemocnicemi i pojišťovnami, je klouzavé či indexované navýšení IZS podle pásem a podle výše individuální IZS. Například: IZS2016 < Kč, pak se IZS zvýší o Kč; IZS2016 <20 000; >, růst IZS o Kč; IZS2016 <25 000; >, pak její růst o Kč; IZS2016 v intervalu <30 000; >, pak poroste jen o Kč; IZS v intervalu <35 000; ), pak poroste o Kč. Je-li IZS2016 > , pak růst jen o 500 Kč. Tento mechanismus se například uplatňuje u zákonné marže v lékárně, kde je pevná obchodní přirážka a procentuální obchodní přirážka. Druhou klíčovou položkou pro ekonomiku a řízení nemocnice jsou osobní náklady a dostatek kvalifikovaného personálu. Bez lidí se medicína nedá dělat a lidi je třeba zaplatit. Můžeme diskutovat o tom, zda 33, Kč Kč Kč Kč Kč 61% 78% 96% 122% 143% 42% 55% 67% 85% 100% Cílem zákonodárce by mělo být nastavit spravedlivé úhrady, předvídatelné úhrady a jednoduché mechanismy účtování. Realita je ale bohužel zcela odlišná. 8 je platit platy (dle zákona o platu státní nemocnice a příspěvkové nemocnice), nebo mzdou (podle zákona o mzdě krajské akciové společnosti, soukromé a městské nemocnice). Co je vlastně více či méně? A co je lépe? Není procento jako procento u růstu osobních nákladů, zaleží, z čeho se počítá. Bohužel je to stejné jako u úhrad. Ceny za péči by měly být stanoveny v Kč, nikoli v bodech či CM. My taky neplatíme zaměstnance v CM/bodech, ale v penězích. Pohledem na výše uvedenou tabulku srovnání úhrad za konkrétní výkony podle výše CM a IZS je vidět propastné rozdíly za porod, novorozence, žlučník či endoprotézu. Jestliže někomu úhradovou vyhláškou navýšíte úhradu za 1CM o Kč a jinému pouze o Kč, pak z tohoto přidání nelze realizovat jednotné a stejné přidání do platů, resp. mezd. Majíli být stejné mzdy jako platy, resp. má-li být zákon o platech povinný pro všechny nemocnice, musí dojít i ke sjednocení či podstatnému sblížení sazeb mezi nemocnicemi a mezi VZP a ostatními ZP. Při navyšování mezd na začátku roku 2017 se jasně ukázalo, že i výborně hospodařící jihočeské nemocnice si vzhledem k nastaveným úhradám nemohou dovolit

9 navýšit mzdy o 10 %, tedy více, než jaké dostanou navýšení úhrady. Jedna věc je navýšení záloh, druhá věc je, že zálohy při nezodpovědném řízení vydáte za mzdy a při vyúčtování roku za péči jste před situací, že máte vracet mnoho milionů Kč oproti zálohám, ale už nemáte z čeho, protože ty peníze jste vyplatil. Vzhledem k nastavení minulých let jako referenčních pro budoucí si ten průšvih zaplatíte de facto dvakrát! Má-li být navýšení mezd provedeno plošně a je-li to zájmem vlády, pak navýšení na platy nelze provést jako paušální navýšení úhrady za hospitalizace a ambulance, ale raději jako navýšení úhrady kalkulované z personálního obsazení. To mohou pojišťovny vyčíst z elektronické přílohy č. 2. Zde jsou uvedeni všichni zdravotníci s počty úvazků. Stanoví-li MZ do ÚV pro rok 2018 fixní navýšení úhrady částkou na hlavu za jednotlivé kategorie (např. lékař Kč, sestra a laborant Kč, zdravotní asistent Kč, ošetřovatelka, řidič sanitky Kč, sanitář Kč ), tak to bude garantováno a vyplaceno, bez ohledu na to, jestli nemocnice bude něco vracet při vyúčtování nebo ne. Bude se týkat pouze zdravotníků, ale i pro ostatní zaměstnance (dělníci, provozní, THP ) by bylo navýšení mezd možné z navýšení úhrady tedy růstu za DRG a ambulance o několik procent. Máme-li jako nemocnice srovnávat výši mezd a platů, musí dojít je sbližování úhrad. Růst osobních nákladů je třeba nastavit spravedlivě všem stejně na počet úvazků. Dostanete-li od ZP při vyúčtování méně peněz a posléze i na zálohách v absolutním čísle než loni, pak není z čeho přidat 10 % do mezd, ačkoli MZ tvrdí opak a ÚV peníze přidává. Diktovat platy všem nemocnicím ze strany státu je stejné, jako když našim dopravcům diktuje EU minimální hodinovou sazbu, když jedou do Rakouska či Francie. Taky se jim to nelíbí. Z výše uvedených důvodů nelze jednoznačně říci, že ta nemocnice, která je ve ztrátě, tak ta hospodaří špatně a její management je neschopný a nemocnice je špatně řízena. Může to být i tak, že je super schopný, ale z nastavených podmínek už větší zázrak vytvořit nelze! Ale i s málo nástroji jde dělat hodně muziky, když je důvěra a podpora všech zaměstnanců. Nám se například povedlo v malé prachatické nemocnici, která byla v roce 2012 stmelena bojem o přežití (hrozba zrušení ortopedie, dětského, porodnice i gynekologie), udělat kus práce. Za období 5 let jistoty smlouvy se ZP se nemocnice personálně stabilizovala, provedla kompletní zateplení nemocnice, vnitřní rekonstrukci pokojů a oddělení, vyměnily se rozvody vody a kompletní zařízení kotelny (snížení energetické náročnosti provozu), vybudovali jsme mateřskou školku pro děti zaměstnanců. Uspěli jsme i v IROP návazná péče, což bude znamenat další modernizaci přístrojů. I malá nemocnice s rodinnou atmosférou má své místo na trhu, se svými výhodami i nevýhodami. volné fórum 1. Jak jsou řízeny české nemocnice, jaké jsou jejich silné a slabé stránky? 2. Jakou právní formu pokládáte pro české nemocnice za nejvhodnější a kterou byste zvolil/a pro ty přímo řízené? 3. Jaký vývoj očekáváte v oblasti lůžkové péče v následujícím desetiletí? odpovědi Jaroslavy Kunové: 1. Na první otázku se nedá paušálně odpovědět. Některé nemocnice jsou řízeny asi dobře, některé hůře. Největší slabinu vidím v tom, že místa ředitelů jsou v současné době obsazována politicky a při každé změně zřizovatele jsou tito lidé vyměňováni bez ohledu na výsledky. V některých případech, zvláště pak na krajské úrovni, jsou pořizovány investice jak stavební, tak přístrojové v takovém rozsahu, který neodpovídá 9 úrovni nemocnice, ani její potřebnosti a ani zájmu o ni. Pak se čeká od ředitele nereálný výsledek hospodaření. Obecně by měla platit zásada, že za odpisy zodpovídá zřizovatel a příjmy ze zdravotního pojištění kryjí jen náklady spojené se zdravotní péčí. 2. Na druhou otázku zase nelze jednoznačně odpovědět, znám výborné, zodpovědně řízené krajské akciové společnosti, kde stanovy zajišťují velice dobře nezcizitelnost majetku a dobrou úroveň zdravotní péče. Soukromé nemocnice funguji ekonomicky dobře, ale zodpovědnost v přijímání ztrátových pacientů je různá. Státní nemocnice, zvláště pak fakultní, mají značně nevýhodné postavení z hlediska zákonů, které se pro ně nehodí, neboť tato zařízení nejsou hrazena ze státního rozpočtu. Zveřejňováním všech svých obchodních vztahů je poškozována jejich konkurenceschopnost, nemohou ve mzdové oblasti pružně reagovat

10 na personální potřeby a další nevýhody. Jmenování ředitele je prakticky v rukou ministra se všemi negativy, viz odpověď na otázku č. 1. Asi by byla vhodná forma neziskové organizace, kde by byla v případě fakultních nemocnic vyřešena otázka vazby na lékařské fakulty. Zde by bylo velice nutné z hlediska důležitosti těchto zařízení pro zdravotní péči v ČR a její velice dobré úrovně ochránit majetek těchto zařízení a zajistit takové podmínky pro zdravotnický personál, aby nebyly rozbity specializované týmy. Ing. Jaroslava Kunová, výkonná předsedkyně, Asociace nemocnic ČR ho personálu, k podpoře vysoce vzdělaných lékařů a k jejich kvalitnímu ohodnocení. odpovědi Vojtěcha Havlase: 1. Způsob řízení českých nemocnic se ve všech zdravotních systémech jednoznačně odvíjí od systému řízení zdravotní péče jako celku. Vzhledem k faktu, že existuje zřetelná disproporce mezi poskytovateli jak do spektra poskytované péče, tak do jejich ukotvení v právním systému českého zdravotnictví, nelze na položenou otázku odpovědět jednoznačně. Neexistuje také vyváženost v povinnosti poskytovat péči v celém rozsahu, bez ohledu na způsob vlastnictví nemocnice a její zakotvení v řetězci zdravotní péče, čímž je startovní čára jednoznačně nerovnoměrnou. V českém zdravotnictví existuje oproti vyspělým zemím světa několik paradoxů, které zásadně pokřivují systém a nástroje ovládání nemocnic a mají zásadní vliv na dynamiku jejich řízení: Paradox 1 systém poskytování péče je deklaratorně založen na domluvě plátce s poskytovatelem, vedle toho existuje diktatorní regulátor zvaný úhradová vyhláška, který výše uvedený postulát zcela pokřivuje. Paradox 2 garantem péče v České republice není její plátce, nýbrž stát a místní samosprávy jednotlivých územních celků, garant však nemá přímý vliv na řízení systému a jeho financování a plátce neplní zcela beze zbytku svoji roli organizátora a distributora péče. Paradox 3 máme systémově nastaveny velmi složité a neprůhledné úhradové mechanismy, kterým rozumí jen hrstka odborníků na minister Dlouhá léta se pro lepší organizaci zdravotnictví nic neudělalo, spíše naopak. Přesto přístup pacientů ke zdravotní péči včetně specializované a ekonomicky náročné je ve srovnání se západní cizinou velice dobrý. Nedělám si příliš iluze o lepší organizaci zdravotnictví, spíše doufám, že dojde k optimalizaci sítě ZZ, elektronickému propojení zdravotnických informací, k možnosti nadstandardu, k lepšímu ohodnocení zdravotnickéstvu a v pojišťovnách, čímž je znemožněno efektivní plánování managementy nemocnic, nehledě na fakt, že autor-úředník nezná a nemůže znát realitu praxe, čímž dochází k hrubému zkreslení pravé podstaty fungování systému na papíře. doc. MUDr. Vojtěch Havlas, Ph.D., proděkan, 2. lékařská fakulta UK Paradox 4 nemocnice jsou zcela netržně odměňovány a regulovány na základě zastropovaných paušálních úhrad, přičemž jsou vrhnuty do fungujícího tržního systému na straně nákupu dodavatelů a soutěže o spotřebitele zdravotní péče. Paradox 5 finanční toky nejdou za pacientem, což zcela znemožňuje dlouhodobé efektivní plánování alokace příjmů a výdajů ze strany poskytovatele. Z tohoto pohledu není jednoduché jednoznačně ohodnotit kvalitu řízení českých nemocnic ze strany jejich managementů. Domnívám se, že odhlédnemeli od výjimečných případů neodborných politických nominací, je v současnosti odbornost jednotlivých vrcholových manažerů nemocnic vesměs velmi dobrá.

11 V případě soukromých subjektů, kde funguje jednoznačný a přímý dohled majitele, je selekce kvality bezesporu na adekvátní úrovni, to však nemění nic na faktu, že jsou vedení nemocnic zásadně svázána a brzděna výše popsanými artefakty. 2. Domnívám se, že je nezbytné, aby v České republice byla petrifikována početně redukovaná páteřní síť nemocnic se státem garantovanou péčí. Forma jejich právního ukotvení není podle mého názoru až tolik důležitá oproti požadavku, aby tyto nemocnice pro pacienta plnily veřejnou službu v jejím celém rozsahu. Je bezesporné, že pravidla privátního prostředí podněcují k vyšší efektivitě hospodaření a nakládání s provozními prostředky, v tomto ohledu je vstup privátního segmentu dobrým katalyzátorem za předpokladu, že bude dodržen aspekt poslání veřejné služby. V mnoha vyspělých zemích existuje developerský systém fungování státem financovaných nemocnic s tím, že jsou jasně stanovena pravidla úhrad za péči, řízení a kontroly. Volená právní forma však musí bezpodmínečně udržet vysokou kvalitu poskytované péče a současně zabránit vyvádění rentabilních provozů mimo vlastnickou strukturu nemocnic. Vedle zmíněné páteřní sítě mohou volně působit selektivní zařízení privátního charakteru, současně s tím je však nezbytné uzákonit soukromé připojištění a možnost komercializace elektivních zdravotních úkonů. Daný krok bude pobídkou pro vznik ryze privátních zařízení, která odlehčí státem garantovaným nemocnicím a může fungovat na principu čistě privátního zdroje financování, jako je tomu např. ve Velké Británii a dalších zemích západní Evropy, ale nyní již také např. v Polsku a Maďarsku. Volba právní formy páteřní sítě nemocnic musí jít ruku v ruce také s jasně deklarovanou strategií státu v oblasti grantové a investiční politiky, která zde stále schází. Daný fakt je v současné době velmi aktuální mj. v souvislosti s dlouhodobou snahou vytvořit po vzoru jiných evropských zemí síť univerzitních nemocnic. 3. Domnívám se, že struktura lůžkové péče v České republice musí doznat zásadní proměny. Současný stav považuji dlouhodobě za neudržitelný. Restrukturalizace by měla podle mého názoru znamenat redukci a transformaci části lůžkového fondu směrem k sociální oblasti a následné péči, sféru psychiatrické péče nevyjímaje. S tímto krokem však souvisí nezbytná potřeba efektivního propojení zdravotního a sociálního fondu úhrad za péči v oblasti tohoto zdravotně-sociálního pomezí. V dlouhodobém trendu, za předpokladu posílení výše uvedeného segmentu, tak logicky dojde ke snižování časové dotace na péči v zařízeních disponujícími akutními lůžky, čímž se otevře prostor pro jejich efektivnější a dynamičtější využití. Jedním z katalyzátorů vývoje struktury českých nemocnic však jistě bude také personální situace ve zdravotnictví, spolu s řešením kontrastu zvýšených časových nároků na zdravotní personál a současné podoby zákoníku práce. Za nezbytnou podmínku pro efektivizaci lůžkového fondu v České republice považuji také podporu a posílení systému primární péče. odpovědi Romana Krause: 1. Mohu se seriózně vyjádřit k řízení fakultních nemocnic. Jsem přesvědčen, že jsou řízeny 11 velmi dobře a vedení nemocnic se dokáže vyrovnat s každoročně se měnícími podmínkami. Ekonomické výsledky jsou ovlivněny skladbou oborů v jednotlivých zařízeních, která vznikla historicky, a vedení je nemohou příliš změnit. Kvalita poskytovaných služeb a odborná úroveň je plně srovnatelná s nejrozvinutějšími zeměmi světa. MUDr. Roman Kraus, MBA, ředitel, Fakultní nemocnice Brno Silné stránky: odborná úroveň zdravotnického personálu; špičkové přístrojové vybavení; dostupnost specializované péče; systém specializovaných center. Slabé stránky: investiční zanedbanost budov; nemožnost dlouhodobého strategického řízení; kontinuální nedostatek zdravotnického, zvl. nelékařského personálu; ekonomická nestabilita.

12 2. Jednoznačně akciová společnost, přehledná a prověřená právní forma. 3. Koncentrace péče do větších center, snižování počtu akutních lůžek a nárůst počtu lůžek různých typů navazující a následné péče, další zkracování průměrné ošetřovací doby a přesun části služeb do jednodenní péče a stacionářů. MUDr. Pavel Hroboň, M.S., řídící partner, Advance Institute odpovědi Pavla Hroboně: 1. České nemocnice jsou samozřejmě řízeny různě najdeme mezi nimi příklady manažerské excelence stejně jako strašidelného zanedbání. Obecně lze říci, že v posledních letech se nemocnice zlepšily v nakupování a často i v jiných nemedicínských provozech. V řízení klinické produkce má ale většina z nich pořád významné rezervy. Počínaje znalostní základnou, jako je alokace nákladů na případ a case-mixu na jednotlivá pracoviště, přes měření a zlepšování kvality po standardizaci klinických procesů na základě benchmarkingu nebo doporučených klinických postupů. Až donedávna (v mnoha nemocnicích pořád) byly klinické procesy považovány za určitý black box, do kterého se lékařům nemluví a jenž se řídí jen nepřímo pomocí finančních limitů. Pokud se ale má zvyšovat kvalita a efektivita práce což vzhledem k nedostatku personálu a plošně stoupajícím cenám jeho práce začíná být nutnou podmínkou pro přežití je nutno řízení klinických procesů zvládnout. Klinické procesy samozřejmě musejí řídit kliničtí pracovníci, management nemocnice to po nich ale musí chtít a musí jim být schopen pomoci. Schopnost řídit klinické procesy je totiž podmínkou i k potřebným strukturálním změnám typu omezení intenzivní péče, zavádění společného lůžkového fondu, jednodenní chirurgie a dalším, které české nemocnice v budoucnosti čekají. 2. Nepřeceňuji význam právní formy. Nicméně, nevýhodnost a zastaralost příspěvkové organizace byla opakovaně popsána kompetentními organizacemi (včetně ministerstva financí již před 10 lety). Rozhodně hlasuji pro zvolení standardní právní formy a její následnou případnou úpravu pro zdravotnictví. Jako základ se nabízí akciová společnost, která vůbec nevylučuje povinně neziskový charakter některých nemocnic. Pokud by pro ni nebyla politická vůle, je pořád lepší začít s jinou standardní právní formou, jako je například ústav, než vytvářet nové nevyzkoušené (a obvykle nepromyšlené) právní formy. Varovným příkladem takového postupu je dnešní právní forma zdravotních pojišťoven. 3. Většinu českých nemocnic čeká řada změn, jejichž hlavním hybatelem bude nedostatek 12 personálu. Současná oficiální představa, že problémy českého zdravotnictví se vyřeší jen plošným zvyšováním platů, je nereálná a navíc nebezpečná. Dále bude pokračovat koncentrace specializované péče k menšímu množství poskytovatelů. Současná organizační podoba a způsob práce v nemocnicích okresního a podobného typu jsou dlouhodobě neudržitelné. Čekají je změny, jako je omezení počtu oborů, centralizace intenzivní péče, vytváření společného lůžkového fondu, rozvoj jednodenní chirurgie a další. Je třeba významně rozvinout spolupráci jednotlivých nemocnic v rámci krajů nebo soukromých sítí, včetně vzdělávání personálu a vyšší specializace jednotlivých nemocnic. Všechny nemocnice postupně čeká další zkracování ošetřovací doby, pravděpodobný pokles počtu hospitalizací a potřeba užší spolupráce s ambulantním sektorem. odpovědi Václava Volejníka: 1. Výraz české nemocnice je pro mne trochu zavádějící. Jiná situace je ve fakultních a velkých krajských nemocnicích, jiná v tzv. okresních nemocnicích a jiná v zařízeních, která do pojmu nemocnice dle zákona č. 48/1997 Sb. sice patří, ale jsou to původně (nebo dosud) odborné léčebné ústavy. Takže konkrétně. Fakultní a některé velké krajské nemocnice se díky nastavené finanční politice, svému potenciálu, možnostem a díky povinné akceschopnosti naučily řešit svou ekonomiku. Jsou v dnešní době nepochybně řízeny dobře. Jen dle mne mají rezervy, které jsou dány právě jejich velikostí. Na velké věci je často méně vidět. Situace v menších nemocnicích je výrazně jiná a trvalé vý-

13 měny jejich ředitelů v řadě zařízení dokládají, že to nebude jen ve schopnostech manažerů. Protínají se zde někdy protichůdné zájmy krajů, historické dopady z minulosti i nově vzniklé situace. Dále je více patrný vliv síly jednotlivých politiků, ale také snaha zavádět nové koncepce v řízení zdravotní péče v krajích. Příklady známe. Neakutní péče, kam zčásti patří činnost psychiatrických nemocnic, ale také nemocnic následné péče a dále odborných léčebných ústavů, se stala středem slovního zájmu medií i politiků. Jenže je zde tolik organizačních problémů vyplývajících ze stále nestanovené koncepce zdravotnictví! Jsou zde patrny průniky na pomezí zdravotně-sociálním, ale i naopak, na pomezí zájmů akutní péče a služeb neakutní péče. Tato zařízení za sebou z minulosti vlečou téměř nezvládnutelnou zátěž podfinancování. Podle toho jsou výsledky. Budeme mít možná zákon o univerzitních nemocnicích. Hodně pozdě. Ale snad bude. Stát jako nositel zodpovědnosti z principu ústavy, z nutnosti udržení a řízení základních potřeb ve zdravotnictví a tím i školských, z potřeb výzkumu a dalších, bude univerzitní nemocnice podporovat. Menší krajská zařízení se budou muset srovnat s koncepčními plány svých krajských vedení. Je v tom ale určitá jistota, protože krajské správy si nemohou dovolit oslabit postavení místních politiků u voličů. Neakutní péče musí jednak počkat, co na ni vyjde, jednak (až na výjimky) je stejně závislá na krajských koncepcích a možnostech jako nemocnice. Šancí neakutní péče je stále zrychlující se projev stárnutí obyvatelstva a v tom fakt, že s tím i část z této armády seniorů bude vyžadovat náročnější, dlouhodobou péči na lůžku. Možná jejich situaci postrčí vpřed nutnost řešení onoho pomezí zdravotně-sociálního. Současný projekt hospiců považuji za správný a důstojný, ale jde o systémově okrajovou záležitost. MUDr. Václav Volejník, CSc., místopředseda AN ČR a předseda následné a dlouhodobé lůžkové péče Tak jak jsou tato zařízení řízena? Především v rámci hesla zachovat svou existenci, potom logicky následuje zájem o vlastní rozvoj. A protože nemocnice u nás nemohou jít přímo do konkurzů, tak jsou s pomocí různých injekcí řízeny vlastně asi dobře. Tím mám na mysli, že pracují a poskytují zdravotní péči. A to přesto, že to často skřípe, není vždy personál všech kategorií, objekty jsou často zastaralé atd., atd. Ale jsou i výjimky. 2. Obecně považuji právní formu českých nemocnic za vedlejší věc. Dle mne by měly být (s nynějším odstupem času) přehodnoceny mnohé paragrafy zákona č. 372/2012 Sb. 13 a doplněny o to, co tam chybí. Tedy např. popis povinných cílů léčby podle oboru, aby bylo jasno, kdo patří na akutní internu a kdo do následné péče a za jakých podmínek to musí být prováděno. Potom je jedno, zda jde o nemocnice státní či soukromé. Ale tím jsem vlastně i řekl, že by nemocnice měly mít navzájem stejné možnosti a úhrady, a to podle toho, co a s jakou náročností a vybaveností chtějí dělat. Klíčovou osobu má být pacient, resp. jeho léčba v odpovídajícím rozsahu a kvalitě. To jsou lehce naformované věty. Ale dodnes nevíme, co je péčí hrazenou. Víme jen, že není v silách žádného státu dát každému pacientovi optimum péče. Dáváme tedy maximum efektivně možného a dosažitelného. Ale to se normativně nastavit nedá. Můžeme nastavit určité standardy, to jistě. Tady ale vnímáme silně lidský faktor. Je to ovšem veličina neměřitelná. Není snad ale tento faktor hybnou silou všeho? Nešika rozbije i perpetuum mobile. Na druhé straně nás všechny tlačí i touha vyniknout, být lepší. Vždy to ovšem bohužel musí mít tu druhou stranu, tedy i zisk. Ale ten by měl být řízen. Když tyto úvahy převedu do hospodářské formy řízení nemocnic, jsem u neziskových nemocnic s definovanou formou nákladů řízených budgetem. Nemocnice musejí provádět základní péči v odpovídajícím rozsahu a kvalitě na podkladě zaručených podmínek, které by ovšem měl, nějakou formou, zajistit a kontrolovat stát, spolu s dalšími nástroji zpětné vazby a kontroly řízení. Nevylučuji tím vůbec vhodnou formu postavení zdravotních pojišťoven. Tyto pojišťovny by ale musely zodpovídat též pacientovi za kontrolu nemocnic a péče, kte-

14 rou nemocnicím hradí. Dnes nemohou. Nemocnicím by měl být dán prostor pro jejich aktivitu a také pro jejich prospěch z této aktivity. Nemocnice také ale musejí mít za těchto podmínek zaručena určitá práva, aby nedocházelo k českým formám tunelování všeho, státem počínaje. Poskytování zdravotní péče nemá být volným trhem prodeje a koupě zdravotní péče. Regulovaným, řízeným, to ano. Jsem si vědom, že tím jedním dechem volám po rozsáhlém kontrolním systému, který by zabezpečil práva pacientů, ale také znovu připomínám práva poskytovatele včetně zdravotníků. Ale když nebudeme kontrolovat poskytování zdravotní péče, nemůžeme nic zajistit ani občanovi, ani státu. 3. Již jsem to vlastně formuloval výše. Čeká nás stále větší projev stárnutí obyvatelstva a tím je z určité části dáno, co nevyhnutelně musí být. Management žití celé populace cca nad 65 let. Ve všech sférách, včetně zdravotní a zdravotněsociální. Prvé kroky jsou již provedeny v rámci novely zákona č. 108/2006 Sb. Kroky na straně čistě zdravotnické nás teprve čekají. V rámci akutní péče bude systematicky postupovat centralizace a přesné řízení supernáročné zdravotní péče. Naše republika je geograficky maličká a budeme muset přijmout myšlenku, že ani ne každý kraj bude mít v portfoliu vše. Je to jen věc dopravy a náprava v tomto určitě bude. Jistě ale forma velkých krajských nemocnic zůstane. Jen některé ale budou mít ještě statut superspecializovaných center. Okresní nemocnice budou oslabovány a budou směřovat ke kompletním ambulantním službám s hranicí výkonů do cca několikadenní hospitalizace. Naopak se z nich stanou lehce dosažitelná centra prvé lékařské činnosti (pozor, NE pomoci). Tato centra s přiměřeně vysokou kvalitou nastartují každý léčebný proces. Bude zde řídicí bod, který pacienta buď včas transportuje, nebo naopak dostatečně opečuje, aby se rychle vrátil domů. Praktičtí lékaři budou muset více pracovat v terénu, docházet k pacientům, být na špici. Lehce dosažitelná budou muset být i rehabilitační centra s potřebným vybavením, protože aktivní léčebná rehabilitace vyžaduje více, než je dáno možnostmi domácí péče. Takže jsem u vize budoucího dvoustupňového ambulantního systému a na konci procesu vlastně i u formy dvoustupňového lůžkového systému. Ve skutečnosti to ale bude vlastně čtyřstupňový systém lékařských bodů. Na ten se budou přímo vázat i nelékařské obory, ovšem ve stejné výši náročnosti a zodpovědnosti, jako jsou lékaři. Tuto asi odvážnou vizi vnímám s podmínkou dalšího rozvoje digitalizace. Druhou podmínkou je skutečně ona zmíněná možnost kvalitní dopravy. Ale to jsem jistě již za hranicí následujícího desetiletí. Hlavní trend jsem ovšem popsal. odpovědi Daniela Vavřiny: 1. Naše organizace HealthCare Institute, o.p.s., sleduje finanční kondici, bezpečnost a spokojenost pacientů a zaměstnanců ve 155 nemocnicích s akutními lůžky již 12. rokem (v roce 2016 hodnotilo české nemocnice v rámci celostátního průzkumu Nemocnice ČR téměř 76 tisíc hospitalizovaných pacientů, 51 tisíc ambulantních pacientů a 10 tisíc zaměstnanců, od roku 2006 se celkem zapojilo více než 750 tisíc respondentů). Tyto nemocnice lze rozdělit do 14 několika základních kategorií, a to podle toho, kdo je zřizuje. Jsou to nemocnice řízené státem, tj. přímo řízené organizace, dále nemocnice řízené krajem, nemocnice obecní a městské a nemocnice zřízené dalšími právnickými subjekty. Daniel Vavřina, předseda, HealthCare Institute S potěšením mohu konstatovat, že za dobu, kdy realizujeme benchmarking nemocnic v České republice, vnímáme velmi pozitivní trend v oblasti zlepšení jejich řízení. Především v posledních letech zaznamenáváme na konkrétních případech nemocnic, že jejich management systematicky pracuje na zvyšování kvality a bezpečnosti poskytované péče a tím také přispívá ke zvýšení její dostupnosti, v kvalitě odpovídající evropským standardům, a to ke spokojenosti pacientů a zaměstnanců nemocnic. V rámci celostátního průzkumu Nemocnice ČR 2016 vyplynulo, že zaměstnanci nemocnic jsou více spokojeni s oblastí pozitivní motivace ze strany nadřízeného či jeho vzájemnou spoluprací s ním. Meziročně se také mírně snížil tlak na zaměstnance