Syntetické koloidy v klinické medicíně - up to date 2018 PRO/CON diskuze. PRO: Karel Cvachovec (Praha) CON: Vladimír Šrámek (Brno)

Transkript

1 Syntetické koloidy v klinické medicíně - up to date 2018 PRO/CON diskuze PRO: Karel Cvachovec (Praha) CON: Vladimír Šrámek (Brno) XXV. kongres ČSARIM Praha,

2

3 O B J E C T I V E S To assess the effect of using colloids versus crystalloids in critically ill people requiring fluid volume replacement on - mortality - need for blood transfusion - renal replacement therapy - adverse events (specifically: allergic reactions, itching, rashes).

4 DATA: 69 studií (65 RCT) (127 vyřazeno) N= nemocných NE: elektivní chirurgie, novorozenci a SC Srovnání (4 skupiny) - škrob vs krystaloid - dextrany vs krystaloid - želatina vs krystaloid - albumin/ffp vs krystaloid GRADE - High certainty - Moderate certainty - Low certainty - Very low certainty

5 Počty nemocných: Mortalita: n= Blood transfusion: n= RRT: n= Adverse events: alergie (n=7.757); svědění (n=6.946), rash (n=7.007).

6 Počty nemocných: Mortalita: n= Blood transfusion: n=? (3 studies) RRT: n=? (1 study) Adverse events: n=?

7 Počty nemocných: Mortalita: n= Blood transfusion: n= 230 RRT: n= Adverse events: alergie (n=2.097).

8 Závěry: Mortalita: - škroby/dextrany/alb-ffp: žádný efekt ( ) - želatina: žádný efekt ( ) Blood transfusion: - škroby: lehce zvyšují ( ) RRT: - škroby: lehce zvyšují ( ) - ALB-FFP: žádný efekt ( ) Adverse events: nejisté

9 limity NEanalyzována: elektivní chirurgie, novorozenci a SC 3 ongoing studies & 7 waiting classification definice Koloid (škroby.) definice krystaloid (saline,hypertonic,ringer data story (Myburgh story) (cross-over v některých studiích, studie publikované v exotických jazycích)

10 Risks of hydroxyethyl starch 130/0.4 colloid solution in elective surgical patients (July 2018) Concern has been raised about risks associated with the use of hydroxyethyl starch (HES) solutions in critically ill patients due to association with increased risk of acute kidney injury (AKI) and possibly increased mortality. In a 2018 observational study of over 2000 patients undergoing elective major or minor surgery, there was no association between administration of a low substituted HES 130/0.4 solution, compared with a balanced crystalloid solution, and postoperative AKI requiring renal replacement therapy (RRT) [20]. Previous meta-analyses of randomized trials in surgical patients have also noted no differences in the incidence of AKI or RRT after administration of low substituted HES solutions compared with other types of fluid therapy, although data are inconsistent and some large randomized trials and systematic reviews in critically ill or mixed surgical and nonsurgical patient populations have reported a higher incidence of AKI requiring RRT after administration of HES solutions. We typically select a balanced electrolyte crystalloid solution for routine perioperative fluid administration, and we generally avoid administration of HES solutions. (See "Intraoperative fluid management", section on 'Hydroxyethyl starches'.) Pagel JI, et al. Hydroxyethyl Starch 130/0.4 and Its Impact on Perioperative Outcome: A Propensity Score Matched Controlled Observation Study. Anesth Analg. 2018;126(6):1949. RESULTS: The administration of HES 130/0.4 was not associated with an increased frequency of postoperative kidney failure. Inhospital mortality (Ringer's acetate: 2.58%; HES 130/0.4: 2.68%) and the need for ICU care (Ringer's acetate: 30.5%; HES 130/0.4: 34.3%) did not differ significantly between groups. Significant intergroup differences were observed for mean blood loss (Ringer's acetate: 406 ± 821 ml; HES 130/0.4: 867 ± 1275 ml; P <.001) and median length of hospital stay (Ringer's acetate: 10.5 (5/17) days; HES 130/0.4: 12.0 (8/19) days; P <.001).

11 srovnání s ostatními analýzami MORTALITA: Perel (Cochrane, 2013) zvýšená mortalita u škrobů Haase (2013) sepse/škroby nezvyšují mortalitu He (2015) non-sepse nezvyšují mortalitu Gattas (2013) chirurgie/škroby zvyšují mortalitu (NS) decrescendo (2017) trauma/dextrany bez efektu Qureshi (2016) koloidy nezvyšují u chirurgie/trauma/critically ill Eljaiek (2017) albumin nezvyšuje u popálenin RRT: Haase; Gattas; Qureshi škroby zvyšují; He škroby bez efektu RBC: Haase škroby zvyšují

12 výchozí postuláty mého závěru u pacientů v perioperačním období je poměr koloidů a krystaloidů 1 : u pacientů s kapilárním leakem je tento poměr 1 : rychlost dosažení efektu liší se vůbec? doba udržení efektu neliší se (?) tekutinová bilance? (výhoda koloidů) vznik edému? neliší se (?)

13 ceny PLASMALYTE 1000ml (20Kč) PLASMALYTE 500ml (20Kč) RINGERFUNDIN 1000ml (20Kč) RINGERFUNDIN 500ml (16 Kč) GELASPAN 4% 500ml. 130,- TETRASPAN 6% 500ml. 195,- ALBUMIN 20% 100ml ,- 5% ALBUMIN 250ml ,-

14 indikační skupiny politika/business EMA/PRAC/SÚKL/firmy/my sami vznik center/proškolení? reference želatiny vs škrob (jen absence důkazů?)

15 rizikový nemocný pro vznik AKI

16 ČSARIM/ČSIM volba koloidu HES v rámci tekutinové výzvy (fluid challenge) by měla být vždy zdůvodněna nutností rychlého objemového efektu podaného roztoku.

17 můj závěr (Colors of Sepsis 2013) používejte balancované krystaloidy s nízkým obsahem chloridů vystačíte s nimi za všech situací

18 závěry pro mou praxi 2018 objemový efekt syntetických koloidů je menší než se čekalo/trvá kratší dobu než se čekalo škroby/želatina/dextrany nejsou zcela bezpečné snahy o nalezení kompromisu (dávka, určitá skupina nemocných atd.) je medicínsky kontroverzní, asi zbytečné, vystaveno různým nemedicínským tlakům v praxi vystačím s krystaloidy a albuminem/(ffp) cenově je tato politika akceptovatelná (nezakazujme, vzdělávejme)

19 ponechme tyto látky pro aplikaci per os škroby, dextrany (polysacharidy) želatina (oligopeptid)

20 Who cannot change his mind cannot change anything

21

22