IK+E M. Transplantace tenkého střeva. OLIVERIUS M., Bassettová M. Klinika transplantační chirurgie IKEM, Praha. 7. pracovní den DPV - Slavkov u Brna

Transkript

1 Transplantace tenkého střeva OLIVERIUS M., Bassettová M. Klinika transplantační chirurgie IKEM, Praha IK+E M 7. pracovní den DPV - Slavkov u Brna

2 Transplantace tenkého střeva Historie transplantace Syndrom krátkého střeva- možnosti léčby Typy transplantace Indikace a kontraindikace k transplantaci Výsledky Transplantace tenkého střeva ve světě a v České republice Infekční komplikace PV- M.Bassettova

3 Historie transplantace Detterling 1964; Lillehai 1967 FK alemtuzumab Lillehai 1959 Deltz 1988 Cyklosporin 1980 A.Carrel 1902

4 Selhání střeva Syndrom krátkého střeva Tenké střevo Zajištění výživy a metabolismu (voda a minerály) Největší imunitní orgán v těle!! Selhání střeva Neschopnost zajistit adekvátní výživu váhový úbytek, ztráta svalové hmoty, porucha růstu porucha obranyschopnosti s recidivujícími infekcemi Neschopnost udržet vodní a minerálovou rovnováhu dehydratace a minerálový rozvrat; poškození dalších orgánů játra, ledviny

5 Příčiny selhání střeva CHYBĚNÍ STŘEVA PER SE porucha vývoje: atrézie ztráta střeva: pooperační a poúrazové stavy PORUCHA FUNKCE Vstřebávání MID Motilita agangliosis

6 Syndrom krátkého střeva - SBS Dospělí % Děti % Mezenteriální trombózy 23 Gastroschisis 21 a embolie Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující enterokolitis 12 Intraabdominální 9 Pseudoobstrukce 9 desmoidní nádor Poruchy motility 8 Intestinální atrézie 8 Volvulus 7 Aganglioza/ Hirshsprungova choroba 7 Jiné příčiny SBS 6 Microvilus inclusion d. 6

7 TPN (HPN) William Harvey (1628) cirkulace, krevní oběh Sir Christopher Wren (1665)i.v. podání alkoholu aj. látek u psa William Courten(1712) olivový olej iv. Psovi Vinnars E, Willmore D. History of total parenteral nutrition Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 27: , 2003

8 rehabilitace střeva Komplex opatření vedoucí Chirurgickému odstranění píštělí, chobotů, slepých úseků Zabránění bakterielnímu přerůstání Zpomalení urychlené pasáže Snížení ztrát žlučových kyselin

9 Kazuistika appendektomie 1986, 1988, 1996, 1999 gynekologické operace 2004 ileosní stav- pravostr. hemikolektomie 2008 opět revize a následně 6x operace abscesy DB, enterální píštěle, rozpad stěny břišní, trvalý septický stav 13 operací syndrom krátkého střeva selhání ledviny, trvalá sepse

10 Kazuistika 1965

11 Kazuistika 1965

12 Kazuistika /2009 zanoření stomie a obnovení kontinuity trávicího traktu

13 Chirurgická léčba Fix and treat Odstranění slepých úseků, stenóz, píštělí Maximální šetření střeva (partiální resekce a anastomózy) Enteroplastiky a prodlužovací operace

14 Enteroplastiky a prodlužovací operace STEP enteroplastika Prodlužovací operace

15 Transplantace tenkého střeva SBTx (small bowel Tx) Život zachraňující výkon Nezvratná diagnóza selhání střeva Selhání a komplikace TPN..SBTx by měla být indikována tam, kde lze očekávat smrt do jednoho roku při pokračování TPN Brussel, 2005

16 Vlastní indikace k SBTx 1. Jaterní léze v souvislosti s TPN 2. Více jak dvě sepse do roka nebo jedna fungální sepse; stav po ARDS nebo MOF v souvislosti se sepsí 3. Uzávěr více jak dvou hlavních žilních přístupů 4. Vysoké odpady ze stomie s minerálovou a vodní dysbalancí obtížně hraditelnou 5. Nádory 6. (Kvalita života)

17 Poškození jater PV

18 Sepse při HPN těžký stav způsobený zaplavením organizmu choroboplodnými zárodky, které produkují své toxiny.. Více jak dvě sepse do roka Jedna sepse způsobená houbami a kvasinkami Stav po prodělané ARDS či MOF

19 Uzávěr hlavních žil - uzávěr více jak dvou hlavních žilních kmenů

20 Vodní a elektrolytové poruchy Velké odpady stomií, které nelze uhradit minerálový a vodní rozvrat těžké poškození ledvin, tvorba kamenů, recidivující záněty poškození kostí (osteoporóza)

21 Nádory a transplantace Desmoidní nádor

22 Izolovaná TTS

23 Transplantace tenké střevo + játra

24 Multiorgánová transplantace

25 Patient Survival (%) OBDOBÍ Tx: (1990/ Im+FK+S / zenap +rapa+mmf+fk+s 2001/ ratg/c+fk) Era III (n=285) p = Era II (n=106) Era I (n=62) Time After Transplantation (year) Abu-Elmagd K, Costa G, Bond GJ, et al. Five hundred intestinal and multivisceral transplantations at a single center: Major advances with new challenges. Annals of Surgery, 250(4), 2009.

26 Včasná indikace k Tx Celkově lepší přežívání pacientů i štěpů Výrazně rychlejší úzdrava Menší spotřeba orgánů Prevence lékové závislosti pacientů (opiáty) a vytváření multirezistentních kmenů Plná rehabilitace s návratem do normálního života Grant D, Abu-Elmagd K, Reyes J, Tzakis A, Langnas A, Fishbein T, Goulet O and Farmer, D Report of the Intestine Transplant Registry A New Era Has Dawned. Annals of Surgery. 241(4): , 2005.

27 Přežívání pacientů na PV ve srovnání s TTS Tx ( N=141) HPN Abu-Elmagd Gastroenterology, 2006

28 79 center z 20 zemí SBTx Birmingham Boston (2) Charleston Chicago (3) Dallas Florida Iowa City Kansas City Los Angeles Madison Miami Minneapolis New Orleans New York Oklahoma City Omaha Pittsburgh Rochester St. Louis Stanford London Toronto (2) Edmonton Torreon Sao Paulo Birmingham Cambridge Leeds London Brussels Leuven Coimbra Göteborg Stockholm Uppsala Paris Villejuif Bergamo Milano Rome Modena Innsbruck Geneva Neumünster Tübingen Berlin Keil Cologne Tehran Nanjing Tianjin Wuhan Xi an Kyoto Osaka Groningen Buenos Aires Madrid Barcelona

29 OLIVERIUS Martin Vedoucí programu martin.oliverius@ikem. cz; maol@ikem.cz BASSETTOVÁ Michaela Koordinátorka programu michaela.bassettova@ik em.cz WOHL Petr Nutricionista petr.wohl@ikem.cz PÍZA Petr Intenzivista petr.píza@ikem.cz HONSOVÁ Eva Patolog eva.honsova@ikem.cz DRASTICH Pavel Gastroenterolog pavel.drastich@ikem.cz PETKOV Vladimír Mikrobiolog vladimir.petkov@ikem.cz