Chirurgická léčba selhání střeva. Doc. MUDr. Martin OLIVERIUS, PhD, FEBS

Transkript

1 Chirurgická léčba selhání střeva. Doc. MUDr. Martin OLIVERIUS, PhD, FEBS Colours of Sepsis_Ostrava 2018

2 IF SBSy abdominální katastrofa....většina abdominálních katastrof se přihodí normálním lidem s normálními chorobami (appendektomie, curretage, CHCE)......tento stav dramaticky mění kvalitu života nemocných a často vede k jejich invaliditě......většina z nich vzniká v důsledku druhého záchranného chirurgického zákroku!!!!!...

3 Aktivní přístup:...stay calm and proactive!!!! Včasná, precizní Dg 2. Zhodnocení: Celkového a nutričního stavu (posouzení rezerv a terapeutického stresu!!!) Mikrobiologický stav nemocného Posouzení vlastních možností a možností pracoviště 3. Multidisciplinární přístup 4. Minimalizace intervence u nepřipraveného nemocného 5. Definitivní odložené elektivní řešení!!!!

4 Základy chir. léčby Kompletní adhezeolyza Limitované resekce Dobře živené anastomózy bez napětí Krytí peritoneem, omentem nebo stěnou břišní (biomesh) Léčba sepse a orgánového selhání, celkového stavu Rychlé zahájení enterální výživy- urychlení střevní adaptace [Andorsky DJ, et al. J Pediatr 2001;139(1):27e33.]

5 Cíle chirurgické léčby. Zlepšení procesu adaptace (trvá 4-24 M): proliferace enteroccytů a buněk v kryptách hyperplazie svaloviny a jeji hypertorfie zvětšení mikrovilů na epiteliálním povrchu prohloubení krypt Zpomalení transit time Sanace infekčních fokusů Zlepšení QoL weaning z PN a přechod na perorální dietu

6 Fáze chirurgické intervence. I. Fáze (<7-10d) Akutní stav II. Fáze (3-6M) Subakutní stav Komplikace (píštěle, dehiscence, abscesy...) III. fáze (> 6M) Stabilizovaný chronický nemocný

7 I. Fáze chir.intervence: damage control surgery Válečná chirurgie Minimalizace intervence: Sanace infekce a odstranění nekrotické tkáně DPA- deffered primary anastomosis open abdomen & stage laparotomy Maximální snaha o šetření tkání (střevo) Ordonez, CA.et al. WJS 2010; 34(1): Seiler CA.et al. Therapeutische Umschau 2011; 68(8): Subramanian A.et al. AJS 2010; 200(6):783-8

8 DPA- deffered primary anastomosis Slepý uzávěr obou konců střeva Sanace DB Stabilizace: ABR, ionty, cirkulace DPA- odložená primární anastomóza

9 Indikace k open abdomen 1. Septický stav s peritonitis a reziduální infekcí 2. Hrozící/ vzniklý abdominální compartment syndrom 3. Posouzení stavu střevních anastomóz. Sugrue, M., et al. World J. Surg., 2009, 33 (6): 1123 Mazuski, et al. Surg. Clin. N. Am., 2009, 89 (2):

10 Percentage mortality ABThera (Active Abdominal Therapy) Wild et al. 2006

11 Chirurgická léčba II. Fáze. Stabilizovaný nemocný na PN Anabolická fáze Kontrolovaná nebo nepřítomná infekce Píštěle Stenózy, slepé úseky Kolekce Dysmikrobie Chronický subileosní stav

12 Timing!!!! Zvážení důsledků terapeutického stresu versus aktuální rezerva nemocného 3-6M od poslední operace Anabolická fáze Kontrolovaná infekce Brener M, et al. Arch Surg, Jun 2009, 144(6), Hollington P, et al. Br J Surg, Dec 2004, 91(12), Lynch A., et al Ann Surg, Nov 2004, 240(5),

13 Střevní píštěle. Závažná komplikace ztráty vody, elektrolytů a bílkovin Přidružené komplikace: absces, peritonitis, destrukce břišní stěny a okolí.. Mortalita 10-30%! [Martinez JL, et al. World J Surg, Mar 2008, 32(3), ]

14 Střevní píštěle klasifikace!!! Pooperační píštěle % Operace pro mlg., IBD, adhaeseolysy,. Spontální píštěle % Poradiační, maligní, IBD, diverticulitis, perfor. NPB, ischémie Píštěle s vysokým výdejem (>500ml/den) mortalita 50-56% versus 16-26% u píštělí s malým odpadem (<200ml/den) De Vries FEE, et al Aliment Pharmaco Therapy 2017;46(3(:266 Evenson AR., et al. J Gastrointest Surg 2006; 10(3): Edmunds HL, et al Ann Surg 1960; 152: Levy E, et al Br J Surg 1989; 76:

15 Střevní píštěle- postup Evenson AR., et al. J Gastrointest Surg 2006; 10(3):

16 III. fáze. Stabilizovaný nemocný, kompenzovaný na PN, bez infekce Cíl: 1) weaning 2) zlepšení 3) prevence přechodu do komplikovaného stavu (katetrové sepse, PNALD!!!) Zvážení důsledků terapeutického stresu versus aktuální rezerva nemocného

17 AUTOLOGNÍ GASTROINTESTINÁLNÍ REKONSTRUKCE (AGIR) NE tam, kde probíhá proces adaptace INDIKACE není pokrok ve weaningu Život ohrožující komplikace TPN nové zhoršení nová malabsorbce tam kde již došlo k pokroku Prodloužení (dosaženo v %) 5ySurv 89-95% (registr)...poslední studie 100%

18 PRINCIPY AGIR. Zachování maxima fční tkáně Odstranění obstrukce- překážky včetně frozen abdomen Ne dříve jak za 3M od poslední operace Dobré výsledky tam kde je >120cm dospělý/ >50cm děti + aspoň část kolon Tam kde je < 25cm střeva + PNALD event. CLF Tx

19 Antiperistaltický segment. Indikace: rychlý TT, vysoké odpady Minimum 25cm střeva (nemusí být dilatované!) 10-12cm segment term.ilea s anastomozou na dist.ileum a colon- bez transpozice [Panis Y, et al. Ann Surg 1997;225(4):401e7.] Izolovaný segment cm ilea transponovaného do oblasti prox.jejuna Vysoký počet komplikací! [Layec S, et al.am J Clin Nutr 2013;97:100-8]

20 Interpozice colon. Neochlopeň Hutcher et al. Interpozice segmentu colon do kontinuity tenkého střeva Bakteriální přerůstání a ileosní stavy chlopeň intususcepce části dist.ilea Ileosní stavy [Georgeson K, et al. J Pediatr Surg 1994;29(2):316e21]

21 LILT (Longitudinal Intestinal Lenghtening and Tailoring) Bianchi 1981 Minim. Reziduální délka >40cm, minim. Dilatovaný úsek 20cm s průměrem >3cm Zmenšení bakteriálního přerůstání, zpomalení transit time, větší využití absorbční plochy Bianchi A. J Pediatr Surg 1980;15(2): 145e51. Boeckman CR, et al. J Pediatr Surg 1981;16(6):996e7. Bianchi A. J R Soc Med 1984;77(Suppl. 3):35e41. Rege A. Viszeralmedizin2014;30(3). 1e1. Bianchi A. J R Soc Med 1997;90(Ic):429e32. Walker SR, et al. J Pediatr Surg 2006;41:113e9. Sudan D, et al. Ann Surg 2007;246(4):593e604.

22 Bianchi- komplikace a výsledky. 30% mortalita 5-13% Stenózy, píštěle, poruchy pasáže, mezikličkové abscesy Nevýhody: nelze při poruchách cév v radixu, nelze opakovat ani rekonstruovat... Snížilo potřebu TxS o 10-26%

23 STEP (Serial Transverse Enteroplasty) 2003 experiment na praseti klinický experiment [Kim HB, et al. J Pediatr Surg 2003;38(6(:881-5] Výhody: respektování cévního zásobení bez nutnosti devaskularizace žádného úseku, není otevíráno střevo (žádná kontaminace), lze použít i tam, kde je asymetrická dilatace, vhodné i pro ultrasbsy <20cm, vhodné i u novorozenců STEP na duodenu [Modi BP, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:395-7] Udržení lumen min.2cm s odstupem 2-2,5cm (v závislosti na věku a velikosti) restep při redilataci možný[oliviera C, et al J Pediatr Surg 2012;47:931-7.]

24 SILT (Spiral Intestinal Lenhthening and Tailoring) 2011 Cersni et al. Experiment na praseti Spirálovité rozříznutí střeva za šetření cév a jeho zůžení 2014 klinický experiment prodloužení z 11-20cm (41%) a redukce průměru na 2cm [Cserni T. Et al. J Gastrointest Surg 2014;18(10):1852-7

25 Transplantace

26 Etiologické příčiny vedoucí k TxS Dospělí % Děti % Mezenteriální trombózy a embolie 23 Gastroschisis 21 Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze Intraabdominální desmoidní nádor 10 Nekrotizující enterokolitis 12 9 Pseudoobstrukce 9 Poruchy motility 8 Intestinální atrézie 8 Volvulus 7 Aganglioza/ Hirshsprungova choroba 7 Jiné příčiny SBS 6 Microvilus inclusion 6

27 Dlouhodobé výsledky HPN Ireverzibilní IF doživotní HPN / ITx Retrospektivní a single center studie versus prospektivní MCT TxI??? Life-saving procedure??? Pre- emptivní Tx??? Pironi L et al. Gut 2011;60:17-25

28 Riziko úmrtí na TPN u kandidátů Tx. Vyšší riziko úmrtí desmoidní tumory, HPN/IFALD Surv.probability: 1) CVC komplikacemi 2) ultrasbsy stejné HPN a po TxI Pironi L et al. Gut 2011;60:17-25

29 Indikace k TxS. Selhání PV (Medicare) Jaterní léze HPN/IFALD (bili>54μmol/l; trombocytopenie; splenomegalie); fibróza, cirhóza jater Vysoké riziko úmrtí na podkladě základního onemocnění Jiné (konvenčně chirurgicky neřešitelné nádory /např. desmoid, Gardnerův sy., apod...). Portomezenterická trombóza. Vysoká morbidita a nízká tolerace PV Časté a závažné dehydratace a minerálové rozvraty v důsledku excesivních ztrát stomií Recidivující katétrové sepse (> 2 do roka; jedna infekce mykotická; jedna infekce spojená s ARDS, SIRS) Vrozená onemocnění sliznice (Microvillus Inclusion Disease; Tuffting Enteropathy) QoL (progredující opiátová závislost,...) Ztráta > 2 hlavních žilních vstupů v důsledku trombózy Ultra SBSy (gastrostomie, duodenostomie...); dospělí <20cm; děti< 10cm Neochota nemocného podstupovat PV Oliverius M., et al. Ces Slov Gastro Hepatol 2009; 63:

30 Indikace k TxS- co??? Komplexní poškození abdom. orgánů Desmoid Frozen abdomen Multiviscerální trombóza Porucha cévního zásobení Pediatrické TxS (modifikace se zachováním duodeno-pankreat. oblasti Selhání střeva + poškození jater Sudan D. et al. Transplantation 2011

31 Komplikace transplantace. Imunosuprese -Akutní celulární rejekce (ACR). -Chronická rejekce. -Humorální rejekce!! -Komplikace IS Infekce -Bakteriální -Virové (CMV,EBV) -Mykotické

32

33 CIRTA ITR 2016 Počet transplantací 3414 počet center 95 počet aktivních center 47 Pediatrická populace 1756 Dospělá populace (>18y) 1658 Přežívající nemocní 1873 Pacienti s plnou funkcí po TxS 1347

34 Přežívání nemocných a štěpů po TxS Zdroj : Intestinal Transplant Registry 2015

35 Světový trend Tx aktivity...

36 Nemocní Indikace Stav na WL Žena * JD 1962 SBSy Zařazena / vyřazena z WL pro Žena * DM 1978 Gardnerův sy; kobercová polyposa GIT- high grade dysplazie + desmoid DB zlepšení 2010 Zařazena /aktivní na WL/ MVTx+ autotx ledviny /žije plně realimentována Muž * BP 1954 PMVT grade IV + AIH Zařazen / MVTx / žije- plný perorální příjem Žena * LD 1987 FAP- dysplast. Polypy, desmoid DB Zařazena / MVTx /zemřela ACR, sepse Žena * JE 1963 Uzávěr AMS- stav po rekonstrukci; mnohočetné píštěle; absces DB, frozen abdomen, defekt duodena Zařazena / MVTx / mors in tabula Žena * RB 1973 Ultra-short bowel- duodenostomie; Příprava k Tx Střevo+ Játra+ břišní stěna absence DB Žena * LP 1944 SBSy- perforace dělohy při hysteroskopii SBSy 34cm ITjaterní Příprava k Tx Střevo + Játra KI vzhledem k věku léze Muž * PP 1981 SBSy+ PMVT IV. Zařazen / MVTx /plný perorální příjem Muž* PK PMVT grade IV. Odmítl zařazení Muž * MS 1974 PMVT grade IV.(stp. Tx srdce) Zařazen / MVTx / zemřel abdominální sepse leak GGE

37 KS T-WL T-hospit. D- R- CMV D CM V CIT WIT (Min) Surv. V/2017 M (BP) 60 r. Ž (DL) 27 r. Ž (DM) 36 r. Ž (JE) 53 r. M (PP) 35 r. M (MS) 42 r. B+ 1M 12D 1M 3D + M- 26r + 5h 10M 55 2R 4M 0+ 19D 2M 13D + M- 48r + 4H 18M 80 2M 13D A- 9M 27D 2M 26D + Ž- 17r - 5H 12M 15 1R 6M A+ 11M 20D 1D + M- 19r B+ 2M 8D 1M 8D + M- 30r - 6 H 29 9M A+ 1D 2M 3D + Ž-27r - 4H 32M 158 2M 3D Ø 42r, m-39 (27-60) 52 dnů 302 min; m-310 ( ) 67min m-55 ASurv= 380 d; m- 131(63-763)

38 ZÁVĚR I. Nemocní s abdominální katastrofou a nemocní s hrozícím nebo diagnostikovaným selháním střeva patří do péče MDT. Vždy zvážit všechny možnosti léčebných strategií a jejich správné načasování k ovlivnění adaptace střeva zlepšení rozsahu IF.

39 ZÁVĚR II. Pacient s nezvratným selháním střeva je primárně indikován k zahájení HPN. Pacienti s onemocněními neřešitelnými konvenční léčbou jsou primárně včasně zvažování k transplantaci (portomezenterické trombózy, nádory, ultra-krátké střevo??)

40 ZÁVĚR III. MVTx a MMVTx omezené indikace: desmoidní tumory, FAP, chir. neřešitelné situace, PMVT IV. stupně Horší celkové přežívání štěpů i nemocných Vždy zvažovat jiné alternativy IS režimy založené na indukci a kombinované IS tacro+ rapa