PŮVODNÍ PRÁCE. Interní kardiologická klinika FN Brno, Jihlavská 20, Brno Článek přijat redakcí: MUDr. Petr Kala, Ph.D.

Transkript

1 VLIV PRIMÁRNÍ PCI NA AKUTNÍ ZMĚNY FUNKCE LEVÉ SRDEČNÍ KOMORY U AIM PŘEDNÍ STĚNY Petr Kala, Martin Poloczek, Miroslav Vytiska, Tomáš Brychta, Petr Neugebauer, Petr Jeřábek, Otakar Boček, Jiří Pařenica Interní kardiologická klinika FN Brno Souhrn: Primární koronární intervence je v současnosti nejefektivnější léčbou akutního infarktu myokardu s ST elevacemi (STE-AIM) jak z krátkodobého tak i z dlouhodobého hlediska vedoucí ke snížení rizika kardiovaskulárních komplikací. Problémem zůstává vývoj systolické dysfunkce levé srdeční komory (LK) po AIM a její nepříznivá remodelace, které jsou často komplikovány chronickým srdečním selháním. Cílem práce je zhodnocení akutního vlivu mechanické reperfuze pomocí primární PCI na systolickou funkci levé srdeční komory pomocí angiografických kritérií. Metodika: Prospektivně sledovaný soubor tvořilo celkem 83 dospělých pacientů do 12 hodin od vzniku AIM s průměrným věkem 61,6±11 let (24,1 % žen), kteří dokončili sledování v projektu remodelace LK v období od do Hlavním vstupním kritériem byl AIM přední stěny, hlavními vylučovacími kritérii byly diabetes mellitus na inzulinu, kardiogenní šok (Killip klasifikace st. IV), recidiva AIM přední stěny nebo IM jiné lokalizace v posledních 6 měsících. Ke statistickému zhodnocení bylo použito standardních statistických metod se stanovením významnosti p,5. Hlavními rizikovými faktory byly hypertenze (47 %) a kouření (45,8 %). Výsledky: Časové intervaly od vzniku obtíž byly 184 minut do příjezdu na KJ a 276 minut do konce PCI. Kompletní revaskularizace byla provedena u 44 (53 %) pacientů, u 26 pacientů (31,3 %) byl podán abciximab jako blokátor Gp IIb/IIIa. Po primární PCI jsme zjistili významné rozdíly: vyšší ejekční frakci levé komory (EF LK 44 % vs 46,4 %, p =,,13) a index kontraktility vztažený na krevní tlak (dp/dt/p 28,2 vs 3,4, p =,3), nižší endsystolický objem (ESV 8,3 ml vs 75,8 ml, p =,28), jeho index (ESVi 4,6 ml vs 38,3 ml, p =,28) a plnící tlak levé komory (LVEDP 24,5 mm Hg vs,5 mmhg, p <,1). Ostatní rozdíly nebyly významné. Závěr: Primární PCI byla v našem souboru provázena akutním zlepšením systolické funkce levé srdeční komory se zvýšením její ejekční frakce, poklesem endsystolického objemu a zvýšením indexu kontraktility vztaženého na krevní tlak. Průvodním jevem bylo snížení plnícího tlaku levé komory. Farmakoterapie při propuštění plně odpovídala současným znalostem. Klíčová slova: infarkt myokardu, primární PCI, funkce levé komory. IMPACT OF THE PRIMARY PCI ON ACUTE LEFT VENTRICULAR CHANGES IN ANTERIOR WALL AMI Summary: At present primary coronary intervention is the most effective method of treatment of acute myocardial infarction with ST elevations (STE-AMI) in reducing the risk of cardiovascular complications in short and long term outcome. The development of left ventricular (LV) systolic dysfunction after AMI and its negative remodeling that are often associated with chronic heart failure, however, remain a problem. The aim of this work is to assess the acute influence of mechanical reperfusion with primary PCI on the left ventricular systolic function measured by angiographic criteria. Methods: Prospective evaluation of 83 adult patients with the average age of 61.6 ± 11 years (24.1 % were female) who completed follow-up according to the project of LV remodeling in the period from 1. January 2 to 3. October 4. The main inclusion criterion was STE-AMI of the anterior wall and the main exclusion criterias included: insulin dependent diabetes mellitus, cardiogenic shock (Killip class IV), status after AMI of the anterior wall or of other regions during the last 6 months as well. Standard statistical methods were used with statistical significance of p.5. The main risk factors were hypertension (47 %) and smoking (45.8 %). Results: Time intervals from the onset of symptoms were 184 mins to the coronary care unit and 276 mins to the end of the PCI. Complete revascularization was achieved in 44 patients (53 %), in 26 patients (31.3 %) abciximab (Gp IIb/IIIa blocker) was administered. We found significant changes after primary PCI only: higher left ventricular ejection fraction (LV EF 44 % vs 46.4 %, p =..13) and the pressure related index of contractility (dp/dt/p 28.2 vs 3.4, p =.3), reduced endsystolic volume (ESV 8.3 ml vs 75.8 ml, p =.28), its index (ESVi 4.6 ml vs 38.3 ml, p =.28) and left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP 24.5 mmhg vs.5 mmhg, p <.1). The other differences were not significant. Conclusion: Primary PCI in our group of patients was associated with acute improvement of the systolic left ventricular function with the increase of left ventricular ejection fraction, reduction of end-systolic volume and increase of the pressure related index of contractility. An accompanying feature was reduction of the left ventricular end-diastolic pressure. Pharmacotherapy at discharge was fully related to current medical knowledge. Key words: myocardial infarction, primary PCI, left ventricle function. MUDr. Petr Kala, Ph.D. Interní kardiologická klinika FN Brno, Jihlavská, 625 Brno Článek přijat redakcí: kalapetr@yahoo.com Článek přijat k publikaci:

2 Graf 1. Přítomnost rizikových faktorů v procentech (n=83) ,9 genetika 32,5 obezita Graf 2. Věkové rozložení souboru procento v jednotlivých dekádách ; 1 % 2; 2 % 47 hypertenze 8; 1 % Úvod Akutní infarkt myokardu (AIM) patří mezi nejzávažnější kardiovaskulární onemocnění a spolu s nestabilní anginou pectoris tvoří tzv. akutní koronární syndrom. Tento syndrom je charakteristický přítomností tzv. bílého trombu, který způsobuje částečnou nebo úplnou okluzi koronární tepny. V časné fázi je trombus bohatý na krevní destičky, později pak na červené krvinky a mění se v trombus červený. Rizika AIM dělíme na časná a pozdní. Nejzávažnější komplikací každého onemocnění je úmrtí a závažnost AIM byla přesvědčivě prokázána naštěstí již historickou 3 4 % úmrtností během jednoho měsíce. Tento údaj se týká doby před přesunutím akutní péče do nově vytvořených koronárních jednotek se snížením mortality na 3 %. Dalším radikálním zlepšením osudu nemocných bylo zavedení intravenózní trombolytické léčby v kombinaci s kyselinou acetylosalicylovou u nemocných splňujících přesně stanovená indikační kritéria (1, 2, 3, 4). Na poli farmakoterapie nadále probíhá intenzivní výzkum zaměřený na vývoje účinnějších TL látek při zachování relativní bezpečnosti (5, 6, 7). V průběhu 9. let se v léčbě AIM začala prosazovat také tzv. mechanická reperfuzní léčba pomocí primární koronární angioplastiky nebo nověji používaného termínu primární koronární intervence (PP- CI) (1, 11, 12, 13, 14, 15). Implantace intrakoronárních stentů byla původně kontraindikována vzhledem k vysokému riziku trombózy stentu při terapii antikoagulancii, kombinovaná antiagregační léčby pomocí ASA + deriváty tienopyridinu (tiklopidin nebo klopidogrel) však toto riziko dokázala téměř zcela eliminovat. Dalším zlepšením v léčbě AIM bylo zavedení intravenózních blokátorů destičkových receptorů IIb/IIIa v kombinaci s bolusovým trombolytikem nebo PPCI a bylo prokázáno rychlejší a úplnější dosažení plného průtoku koronární tepnou (tzv. TIMI flow 3) (15, 16, 17). V současnosti je 3denní mortalita na AIM 6 15 % při poskytnutí TL a 1 % při nejmodernější terapii pomocí PPCI a adjuvantní farmakoterapii. Nejrychlejší dosažení TIMI 3 průtoku infarktovou tepnou pomocí PPCI je podstatné jak z krátkodobého, tak i dlouhodobého hlediska se snížením akutních a pozdních komplikací. Akutní vyšetření neinfarktových tepen zároveň stratifikuje nemocné podle počtu a významnosti hemodynamicky významných stenóz. V současnosti je dána indikace reperfuzní léčby v časovém intervalu do 12 hodin od vzniku obtíží při trvajících EKG změnách provázených symptomy. Akutní změny funkce levé srdeční komory (LK) však byly zatím dokumentovány pouze sporadicky. Jisté však je, že plně průchodná infarktová tepna má pozitivní vliv na dlouhodobou prognózu nemocných s nižším výskytem negativní remodelace LK a z ní vyplývajících komplikací (18, 19, ). Cíl: Cílem práce je zhodnocení akutního vlivu mechanické reperfuze pomocí primární PCI na systolickou funkci levé srdeční komory pomocí angiografických a echokardiografických parametrů. Metodika: Prospektivně sledovaný soubor tvořilo celkem 83 pacientů, z toho (24,1 %) žen s průměrným věkem 61,6 ± 11 let, kteří dokončili šestiměsíční klinické a echokardiografické sledování v rámci projektu remodelace LK na pracovišti autorů od do podle protokolu a informovaného souhlasu schváleného lokální etickou komisí dle následujících vstupních a vylučovacích kritérií: 1. vstupní kritéria: 1. ataka STE AIM v oblasti přední stěny splňující kritéria reperfuzní léčby příchod do 12 hodin od vzniku obtíží (čas steno-koronární jednotka) 15,6 HLP věkové rozdlění 25; 3 % 29; 35 % 3,6 COM 14; 17 % 45,8 kouření 8,4 IM v anamnéze 4; 5 % N = 83, prm r = 61,63, s.o. = 11,42, Max = 86, vek Min = 29 ; % muži a ženy starší 18 let oběhově kompenzovaní nemocní nebo s přítomností srdečního selhání lehkého až těžkého stupně (dle Killip klasifikace st. I-III). 2. vylučovací kritéria diabetes mellitus na inzulinu (z důvodu vysokého rizika restenózy infarktové tepny) kardiogenní šok (Killip klasifikace st. IV) recidiva AIM přední stěny IM jiné lokalizace v posledních 6 měsících známá přítomnost jiného, život limitujícího onemocnění nesouhlas nemocného. Primárně byly sledovány následující parametry LK: enddiastolický, endsystolický, tepový objem a jejich indexy, ejekční frakce Sekundárními sledovanými parametry byly: úplnost reperfuze, přítomnost reperfúzních arytmií, reinfarkt a nutnost urgentní revaskularizace ošetřované tepny. 86 Kala P a kol. Primární PCI a akutní změny funkce levé komor

3 Graf 3. Farmakoterapie při přijetí a při propuštění antiagregace 96,4 95,2 clopidogrel/ticlopidin 28,9 96,4 92,1 BB ACE I 79,5 15,7 statin diuretika Invazivně byly získány další parametry funkce LK: fluid-filled katétrem měřený index kontraktility dp/dt max. (mmhg/s) a tento index vztažený na krevní tlak (dp/dt/p) a plnící tlak LK (LVEDP). Z rizikových faktorů byly nejčastěji zastoupeny hypertenze (47 %) a kouření (45,8 %), kompletní přehled klinických rizikových faktorů je uveden v grafu 1. Při rozdělení souboru podle dekád věku byla nejčetněji zastoupena skupina pacientů mezi 61. a 7. rokem (graf 2). Průměrný čas od vzniku infarktových obtíží (čas steno ) k příjezdu na koronární jednotku (KJ) byl 184 (± 128) minut, srdeční selhání ,3 9,6 15,7 18,1 6 6 PAD digoxin Ca antagonista nitráty Tabulka 1. Celková analýza parametrů LK před/po primární PCI přijetí propuštění 3,6 4,8 1,2 1,2 1,2 fibrát AT II cordarone n = 83 před PCI po PCI P value prům s. o. prům s. o. EF LK 44 12,6 46,4 11,8,13 EDV 144,9 31,5 142,6 36,6,42 ESV 8,3 25,9 75,8 25,4,28 SV 64, ,4 25,3,11 Dd 56,9 6,1 57,9 7,2,1 Sd 36,5 6,2 35,8 6,26 EDVi 73,2 14, ,7,38 ESVi 4,6 12,2 38,3 12,22 SVi 32,4 11, ,2,11 LVEDP 24,5 8,3,5 8,4,3 dp/dt ,11 dp/dt/p 28,2 7 3,4 7,9,28 TF 79,3 16,7 79,8 18,77 EF LK ejekční frakce levé komory, EDV + EDVi enddiastolický objem + index, ESV + ESVi endsystolický objem + index, SV + SVi tepový objem + index, Dd diastolický diametr, Sd systolický diametr, LVEDP enddiastolický tlak levé komory, dp/dt index kontraktility, DP/dt/P index kontraktility vztažený k systolickému tlaku, TF tepová frekvence Killip II-III při přijetí bylo přítomno celkem u 23 pacientů ( %) u 21 pacientů bylo selhání lehkého stupně Killip II (25,3 %) a 2 pacienti byli v plicním edému (2,4 %). Pro angiografickou kvantifikaci levokomorové funkce byl využit automatický systém Quantcor LVA Siemens zohledňující polohu rentgenky, zesilovače rtg obrazu a přibližného uložení srdečních struktur. U části pacientů bylo provedeno echokardiografické vyšetření na koronární jednotce přenosným ultrazvukovým přístrojem Cyprus s využitím echokontrastní látky Levovist pro přesnější detekci hranice dutiny LK a jejího endokardu. Statistická analýza byla provedena u kategorických proměných pomocí chí-kvadrátového testu, u kontinuálních proměnných byl použit Studentův t-test. Za staticky významné byly považovány rozdíly p,5. Výsledky: Průměrný čas od vzniku obtíží do příjezdu na KJ byl 184 ± 128 minut, průměrný čas od vzniku obtíží do konce výkonu byl 276 ± 125 minut. Iniciálně uzavřená infarktová tepna (TIMI 1) byla zjištěna u 54 pacientů (65,1 %), průchodná infarktová tepna s pomalejším plněním periferie (TIMI 2) byla u 21 pacientů (25,3 %), plně průchodnou tepnu s významnou trombotickou lézí mělo 8 pacientů (9,6 %). Přímo na koronární jednotku bylo přivezeno 41 pacientů (49,4 %), u 42 pacientů (5,6 %) byl AIM diagnostikován a farmakologicky zaléčen ve spádové nemocnici a následně byli pacienti odesláni k provedení primární PCI. Kompletní revaskularizace byla provedena u 44 pacientů (53 %), reperfuzní arytmie na katetrizačním sále byly zachyceny u 26 pacientů (31,3 %). U 79 pacientů byl implantován minimálně jeden koronární stent (95,2 %) a u 26 (31,3 %) pacientů byl podán abciximab jako blokátor glykoproteinových receptorů destiček IIb/IIIa. Rozdíly při celkové analýze před/po primární PCI ukazuje tabulka 4. Po PCI byla vyšší EF LK, nižší ESV a ESVi, poklesl plnicí tlak levé komory (LVEDP) a zvýšil se index kontraktility dp/dt/p (změna tlaku za časovou jednotku vztaženou na systolický tlak). Ostatní rozdíly nebyly významné, ale vzhledem k neúplným výsledkům echokardiografie v akutní fázi byly pro další analýzu využity výsledky měřené angiograficky. Kardiovaskulární chronická farmakoterapie je uvedena v tabulce 2 při přijetí byla zjištěna u 3 pacientů (36,1 %), při propuštění byla tato léčba nasazena u 1 % pacientů a odpovídala současným moderním léčebným trendům. Ještě názorněji jsou rozdíly patrné na grafu 3. Diskuze Akutní infarkt myokardu patří k nejrizikovějším akutním formám ICHS a zásadním způsobem ovlivňuje prognózu pacientů. Při rizikové stratifikaci se tak pacienti s ST elevacemi automaticky řadí do nejrizikovější skupiny s vysokou hospitalizační i následnou mortalitou. Primární PCI byla v mnoha studiích prokázána jako v současnosti nejefektivnější léčba, kterou je však nutné zabezpečit adjuvantní farmakoterapií v průběhu akutní fáze onemocnění i po jejím překonání. Pracoviště autorů patří ke zkušeným katetrizačním centrům provádějícím rutinně intervenční výkony u pacientů se všemi formami ICHS (v roce 4 více 1 PCI). Od roku 1999 byl spuštěn i non-stop invazivní program pro léčbu pacientů s STE AIM, který je zajištěn celkem 7 lékaři s funkčními licence- 87

4 Tabulka 2. Farmakoterapie při přijetí a při propuštění terapie přijetí propuštění N = 83 N = 83 % N = 83 % antiagregace ,4 clopidogrel/ticlopidin 79 95,2 BB 24 28,9 8 96,4 ACE inhibitory ,1 statin 8 15, ,5 diuretika PAD ,3 digoxin ,6 Ca antagonista 1 15,7 5 6 nitráty 15 18,1 3 3,6 fibrát 4 4,8 1 1,2 AT II 1 1,2 1 1,2 mi pro invazivní a intervenční kardiologii nebo v zácviku. Vlastní akutní výkon provádějí dva lékaři a dvě vyškolené zdravotní sestry nebo rtg laborantky. V případě potřeby vypomáhají anesteziolog a lékař KJ. Po výkonu jsou pacienti hospitalizováni na monitorovaném lůžku KJ, v ojedinělých případech jsou pacienti na umělé plicní ventilace po protrahované kardiopulmonální resuscitaci hospitalizováni na lůžku ARK. Standardní farmakologickou léčbou v akutní fázi AIM jsou podání 25 5 mg kyseliny acetylosalicylové (ASA) a 7 1 j/kg nefrakcionovaného heparinu (UFH), který je eventuálně bolusově přidán na katetrizačním sále k docílení účinné antikoagulace (ACT > 3). V případě aplikace Gp IIb/IIIa blokátoru pro dosažení maximálního antiagregačního účinku, udržujeme ACT nad. Zatím malá část pacientů je předléčena také clopidogrelem v sytící dávce 3 mg p. o. V uvedeném souboru byli všichni pacienti léčeni pomocí ASA + UFH a u 26 pacientů (31,3 %) byl zároveň podán abciximab jako nejúčinnější zástupce blokátorů Gp IIb/IIIa. Relativně vysoká četnost využití této látky odpovídá moderním léčebným trendům v intervenční kardiologii (21, 22) a řadí naše pracoviště na jedno z předních míst v České republice (23). Charakteristika zkoumaného souboru s průměrným věkem 61,6 let se výrazným způsobem neliší od publikovaných souborů a hlavními rizikovými faktory ICHS, které byly ve více než 4 % hypertenzní nemoc a kouření. Ačkoliv dobře víme, že nejlepší prognózu mají pacienti, kterým je poskytnuta léčba co nejdříve nejlépe do 6 minut od vzniku obtíží (tzv. zlatá hodina), většina pacientů se dostává do nemocnice později. Brodie a kol. zjistili nejlepší 3denní výsledky u pacientů přicházejících do 2 hodin od vzniku obtíží, pacienti s delším časem od vzniku obtíží se již významně nelišili (24). Naopak úspěšnost primární PCI u pacientů přicházejících po 3. hodině byla dokladována v metaanalýze Zijlstry a kol. a tyto výsledky se významně lišily od léčby fibrinolýzou (25), podobné výsledky dokladovali ve studii Prague-2 Widimský a kol. (26). Interval steno KJ činil v našem souboru 184 minut, ale více než polovina pacientů (57,8 %) byla přivezena do 18 minut tzn. do 3 hodin. Tento časový údaj je velmi příznivý při vědomí, že z celého souboru bylo více než 5 % pacientů vyšetřeno a zaléčeno ve spádové nemocnice a teprve poté odesláno na naše pracoviště. Ve více než 1/3 případů (34,9 %) byla nalezena již průchodná infarktová tepna, ve většině případů ale s pomalejším průtokem TIMI 2 (25,3 % z celkového počtu). Vysoké procento pacientů s již průchodnou infarktovou tepnou je možné vysvětlit dobrou organizací péče o akutní pacienty s poskytnutím farmakologické léčby již při prvním kontaktu s lékařem Rychlé lékařské pomoci nebo v periferní nemocnici. Úspěšnost primární PCI charakterizovaná dosažením plného průtoku infarktovou tepnou TIMI flow 3 byla vysoká 94,1 %, přesto však kompletní revaskularizace bylo dosaženo pouze u 53 % pacientů, což odpovídá vysokému zastoupení pacientů s onemocněním více tepen podobnému jako v souboru De Lucy a kol. (27). Pouze v jednom případě se tepnu nepodařilo zprůchodnit. Změny systolické funkce po provedení primární PCI jsou již dostatečně dobře známy (23), velmi málo informací máme zatím o změnách akutních před a po primární PCI. Podobně jako v pilotním souboru (28) jsme zjistili pozitivní vliv primární PCI na zlepšení ejekční frakce LK (44 % vs 46,4 %, p =,,13), které bylo způsobeno významným zmenšením endsystolického objemu LK (8,3 ml vs 75,8 ml, p =,28). Změny enddiastolického a tepového objemu nedosáhly statistické významnosti. Podobně vyzněly i výsledky indexované na povrch těla. Domníváme se, že velmi přínosné jsou i výsledky invazivního měření plnícího tlaku LK, kde došlo k významnému poklesu této hodnoty po primární PCI (24,5 mmhg vs,5 mmhg, p <,1), přesto se však v průměru výsledné hodnoty nacházely v oblasti patologického zvýšení. Za nezávislý parametr systolické funkce LK je považován index kontraktility dp/dt max (citace) a jeho vztažení na krevní tlak dp/dt/ P. Právě v tomto parametru jsme zjistili statisticky významné zlepšení (28,2 vs 3,4, p =,3). Jistě by bylo velmi zajímavé mít možnost srovnání těchto hodnot během sledování, vzhledem k nutnosti dalšího invazivního vyšetření se však jedná pouze o možnost hypotetickou. Chronickou kardiovaskulární farmakoterapii při přijetí mělo zavedeno celkem 3 pacientů (36,1 %), z pochopitených důvodů byla farmakoterapie při propuštění u všech pacientů a výborně odrážela moderní léčebné trendy po prodělané akutní koronární příhodě. Více než 95 % pacientů užívalo při propuštění ASA, clopidogrelem nebo tiklopidinem a betablokátor, ACE inhibitory byly nasazeny ve více než 9 % a terapie statiny se zvýšila z původních 15,7 % na 79,5 %. Systolické dysfunkci části pacientů odpovídalo vyšší zastoupení diuretik a digoxinu, naopak pokles byl zaznamenán v léčbě Ca-blokátory, nitráty a fibráty. Uvedený soubor byl následně klinicky a echokardiograficky sledován po dobu 6 měsíců pro posouzení střednědobé remodelace LK a jeho subanalýza s rozborem EF LK, časových intervalů a dalších je prezentována samostatně. Efekt primární PCI na úrovni mikrocirkulace byl již na pracovišti hodnocen a samostatně publikován (29). Limitujícím faktorem práce je relativně malý počet pacientů, soubor je však průběžně doplňován. Pro kvantifikaci systolické funkce LK byly použity hodnoty získané angiograficky pro nekonzistentní výsledky při echokardiografii. Pro hodnocení úspěšnosti primární PCI bylo použito rozdělení dle TIMI průtoku a hodnoceny nebyly citlivější metody vypovídající o perfuzi nejen epikardiální tepny, ale i na úrovni myokardu (3, 31). Rozsah myokardiální nekrózy byl stanoven pouze hrubě morfologicky bez přesnějších biochemických ukazatelů. Závěr Primární PCI byla v našem souboru provázena akutním zlepšením systolické funkce levé srdeční komory se zvýšením její ejekční frakce, poklesem end-systolického objemu a zvýšením indexu kontraktility vztaženého na aktuální systolický tlak. Průvodním jevem bylo snížení plnícího tlaku levé komory. Farmakoterapie při propuštění plně odpovídala současným znalostem a doporučením kardiologických společností. Podpořeno grantem IGA MZ ČR NA Kala P a kol. Primární PCI a akutní změny funkce levé komor

5 Literatura 1. Chesebro JH, Knatterud G, Roberts R, et al. Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial, phase I: a comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Circulationj 1987; 76: ISIS-2 (Second international study of infarct survival) collaborative group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet The TIMI study group. Comparison of invasive and conservative strategies after treatment with intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1989; 3: The GUSTO angiographic investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; Mehta SR, Yusuf S. Risk of intracranial haemorrhage with bolus versus infusion thrombolytic therapy: a meta-analysis. Lancet ; 356: Morrison LJ, Verbeek RP, McDonald AC, et al. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction. JAMA ; Lievadot J, Giugliano RP, Antman EM. Bolus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. JAMA 1; 286(4): Nunn ChM, O Neill WW, Rothbaum D, et al. Long-term outcome after primary angioplasty: report from the primary angioplasty in myocardial infarction (PAMI-I) trial. Am Coll Cardiol 1999; 33: Grines CL, Cox DA, Stone GW, et al. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999; 341: GUSTO IIb investigators A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1997; 336: Zahn R, Schuster S, Schiele R, et al. Differences in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty of thrombolytic therapy. Clin Cardiol 1999; 22: Ryan TJ, Ryan TJ Jr, Jacobs AK. Primary PTCA versus thrombolytic therapy: an evidence-based summary. Am Heart J 1999; 138(2): S96 S Garcia E. Elizaga J, Perez-Castellano N, et al. Primary angioplasty versus systemic thrombolysis in anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999; 33: Zijlstra F, Hoorntje JCA, De Boer MJ, et al. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999; 341(19): Schomig A, Kastrati A, Dirschinger J, et al. Coronary stenting plus platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. N Engl J Med ; 343: Holper EM, guigliano RP, Antman EM. Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute ST segment elevation myocardial infarction. Cor Art Dis 1999; 1: Ohman ME, Kleiman NS, gacioch G, et al. Combined Accelerated tissue-plasminogen activator and platelet glycoprotein IIb/IIIa integrin receptor blockade with integrilin in acute myocardial infarction. Circulation 1997; 95: Kurrelmeyer K, Kalra D, Bozkurt B, et al. Cardiac remodeling as a consequence and cause of progressive heart failure. Clin Cardiol 1998; 21(Suppl I): I14 I Sanchis J, Bodi V, Insa LD, et al. Predictors of early and late ventricular remodeling after acute myocardial infarction. Clin Cardiol 1999; 22: Cohn JN, Ferrari R, Sharpe N, et al. Remodelace srdce poznatky a klinické důsledky: dokument o konsenzu z mezinárodního fóra o remodelaci srdce. JACC-CZ ; 2(3): Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O, et al. for the ADMIRAL Investigators. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1; 344: Herrmann HC,Moliterno DJ, Ohman EM, et al. Facilitation of early percutaneous coronary intervention after reteplase with or without abciximab in acute myocardial infarction: results form the SPEED (GUSTO-4 Pilot) Trial. J Am Coll Cardiol ; 36: Kala P, Poloczek M, Boček O, et al. Gp IIb/IIIa blokátory destiček u akutního infarktu myokardu léčeného primární koronární angioplastikou. Vnitřní lékařství 2; 8: Brodie BR, Stuckey TD, Wall TC, et al. Importance of time to reperfusion for 3-day and late survival and recovery of left ventricular function after primary angioplaty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1998; 32: Zijlstra F, Patel A, Jones M, et al. Clinical characteristics and outcome of patients with early (<2 h), intermediate (2 4 h) and late (> 4 h) presentation treated by primary coronary angioplasty or thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2; 23: Widimský P, Groch L, Želízko M, et al. for the Prague study group. Multicenter randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs. immediate thrombolysis vs. combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. Eur Heart J ; 21: De Luca G, van t Hof AWJ, de Boer MJ, et al. Time-to treatment significantly affects the extent of ST-segment resolution and myocardial blush in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty. Eur Heart J 4; 25: Kala P, Poloczek M, Jeřábek P, et al. Akutní změny funkce levé komory po primární koronární angioplastice. Cor et Vasa 2; 4(Suppl): 52(abstrakt). 29. Poloczek M, Kala P, Neugebauer P. Ústup ST elevací jako jednoduchý nástroj pro posouzení úspěšnosti primární koronárníintervence na mikrovaskulární úrovni. Vnitřní lékařství 4; 1: van t Hof, Liem A, Suryapranata H, et al. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction. Myocardial blush grade. Circulation 1998; 97: Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, et al. TIMI frame count: a quantitative method of assessing coronary artery flow. Circulation 1996; 93: