SEXUÁLNÍ FUNKCE U SCHIZOFRENNÍCH PACIENTÙ

Transkript

1 SEXUÁLNÍ FUNKCE U SCHIZOFRENNÍCH PACIENTÙ SEXUAL FUNCTION IN PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA KLÁRA LÁTALOVÁ 1, RICHARD BALON 2 1 Klinika psychiatrie, Lékaøská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci 2 University Psychiatric Center, Wayne State University, Detroit SOUHRN Sexuální funkce jsou u pacientù se schizofrenním onemocnìním narušeny. Spokojenost v sexuální oblasti významnì pøispívá k celkové kvalitì života, pøesto byla doposud této problematice vìnována nedostateèná pozornost. Zjistit, do jaké míry jsou za sexuální zmìny nebo dysfunkce odpovìdná antipsychotika a do jaké míry samotné onemocnìní, je obtížné, protože ke zmìnám sexuálních funkcí dochází již v premorbidním období. Èlánek diskutuje zmìny sexuálního chování v souvislosti s pozitivními, negativními nebo kognitivními pøíznaky. Zmiòuje nejèastìjší sexuálních aktivity u schizofrenních pacientù. Dále uvádí pøehled nežádoucích sexuálních úèinkù antipsychotik první (A1G) i druhé (A2G) generace. Klíèová slova: schizofrenie, sexuální funkce, antipsychotika SUMMARY Patients with schizophrenia frequently suffer from disturbances of sexual functioning. In spite of the fact that sexual satisfaction contributes significantly to the overall satisfaction, quality of life and well being in patients with schizophrenia as well as in other human beings, this area of their life has received little attention so far. Changes of sexual functioning in patients with schizophrenia start frequently premorbidly, prior to the development of the full-blown illness. Antipsychotics themselves could be associated with impaired sexual functioning. However, due to the poorly studied premorbid changes of sexual functioning in these patients it is difficult to untangle the contribution of antipsychotics to the impairment of sexual functioning in this population. This review discusses changes of sexual functioning in schizophrenia patients in relation to positive, negative and cognitive symptoms of schizophrenia. The review also describes the most frequent sexual activities of schizophrenia patients. Finally, sexual dysfunctions associated with the antipsychotics of the first and second generation are reviewed. Key words: schizophrenia, sexual functions, antipsychotics Látalová K, Balon R. Sexuální funkce u schizofrenních pacientù. Psychiatrie 2008; 12(3): Úvod Schizofrenie je závažné a perzistující onemocnìní. Závažnost jednotlivých symptomù tohoto onemocnìní, jeho socioekonomické dùsledky, vèetnì pracovního uplatnìní, dopadù na rodinné vztahy apod. byly studovány již mnohokrát. Víceménì ponìkud stranou zùstává problematika kvality života a kvality vztahu, vèetnì sexuálního života eventuálnì sexuálních dysfunkcí. Dùvody k tomuto opomíjení mohou být jednak v zamìøení pozornosti psychiatrù pouze na zvládnutí psychotické symptomatologie, a/nebo neochota se otázkami spojenými se sexualitou zabývat. Z pøehledù dosavadních studií vyplývá, že je stále obtížné rozlišit, co mìní sexualitu pacientù prvotnì, zda onemocnìní samotné èi následná antipsychotická medikace, nebo zda se tyto faktory doplòují. Fertilita nemocných je nižší, ale jejich poèet zùstává stále stejný pøibližnì 1 % populace. Dalším problémem je, že vìtšina studií byla provádìna u hospitalizovaných pacientù, jen nìkolika málo studií se zúèastnili pacienti, kteøí byli v komunitní nebo ambulantní péèi. Nemáme tedy systematicky nashromáždìné informace o rozdílech mezi pacienty ambulantními a institucionalizovanými. Dále chybí pøehledy o dopadech vyplývajících napøíklad ze socioekonomických, náboženských a kulturních podmínek Etiologie schizofrenie Pøíèiny vzniku schizofrenie neznáme. V souèasnosti je schizofrenie považována za neurovývojovou poruchu. Otázkou však stále zùstává podíl genetických a negenetických faktorù a naèasování pøedpokládaného poškození mozku. U zdravých lidí probíhá zrání mozku zhruba až do 20. roku života a je charakterizováno ranou proliferací neuropilu následovanou dramatickou redukcí synaptické denzity v pubertì a rané dospìlosti, která vede k redukci objemu šedé hmoty v tomto období (Andreasen, 1982). Pøedpokládá se, že u pacientù se schizofrenií dojde díky selhání genetické kontroly k odchylce v tomto procesu, k nadmìrné redukci synaptické denzity. Dùsledkem je dyskonekce dùležitých oblastí mozku, závažné kognitivní postižení, poškozené monitorování myšlenek nebo chybná koordinace duševních dìjù (Keefe et al., 1989). Schizofrenie èastìji postihuje muže, navíc se u nich první 147

2 známky onemocnìní projeví døíve než u žen (16 23 let versus let). Adolescence a èasná dospìlost jsou pro získávání sociosexuálních schopností (navázání kontaktu, dvoøení, udržení konverzace, uèení sexuálním technikám) velmi dùležitá období. Ženy tedy mají vìtší šanci pøed nástupem onemocnìní dozrát, získat sexuální zkušenosti apod. Nižší úroveò sociálního a sexuálního chování u mužù mùže být proto èásteènì vysvìtlena nižším vìkem pøi nástupu onemocnìní. Ve srovnání s populací jsou schizofrenní pacienti ve vìku 45 let tøikrát èastìji svobodní (40 % mužù a 30 % žen) (Simons et al., 2001). Dopaminová hypotéza Pro vysvìtlení podstaty schizofrenie bylo také formulováno mnoho biochemických teorií. Nejznámìjší je hypotéza dopaminová, podle ní je psychóza spojena s nadmìrným dopaminergním pøenosem v mozku. Dopamin je neurotransmiterem zvyšujícím iniciativu, spontaneitu, asertivitu a nakonec i agresivitu. Jeho pùsobení v èástech mozku, které regulují sexualitu (hypothalamus), vede k tomu, že zvýšením iniciativy, spontaneity, asertivity zvyšuje sexuální apetenci (Rowlands, 1995). V tomto smìru je také agonistou testosteronu. Pozitivní, negativní a kognitivní pøíznaky Schizofrenie postihuje øadu domén, od myšlení, emocí, pøes osobnost až po kognitivní funkce. Ve své podstatì je podobná jiným multisystémovým chorobám (napø. systémovému lupus erythematodes). Ve snaze zjednodušit složitý komplex schizofrenie, dìlí klinici pøíznaky této nemoci na tøi široké skupiny, na pozitivní, negativní a kognitivní. V souèasnosti se mezi pozitivní pøíznaky øadí bludy, halucinace, dezorganizovaná øeè a dezorganizované a bizardní chování. Pozitivní pøíznaky jsou vìtšinou barvité, pøitahují na sebe pozornost, negativní pøíznaky brání pacientùm zvládat každodenní aktivity. Negativní pøíznaky oznaèují ztrátu nebo oslabení normálnì pøítomných funkcí. Øadíme k nim alogii (ochuzení a blokáda øeèi), emoèní oploštìlost, anhedonii-asocialitu a abulii). Kognitivní pøíznaky brání pacientùm pamatovat si, udržet pozornost, øešit problémy, plánovat, rozhodovat. Díky všem tìmto pøíznakùm nebývají pacienti schopni navázat normální rodinné vztahy, chodit do školy, udržet si zamìstnání, získávat pøátele a budovat intimní vztahy. Patofyziologie sexuálních dysfunkcí Vztah mezi sexualitou a schizofrenií je komplexní. Aèkoli etiologie schizofrenie stále zùstává nejasná, vìk jejího nástupu úzce koreluje s nástupem reprodukèního období. Napøíklad v typickém období pro nástup schizofrenie roste sekrece luteinizaèního hormonu (u chlapcù 30krát a u dívek 100krát). Hladiny estrogenù u žen se schizofrenií jsou nižší než u kontrol v dobì nástupu psychózy. Mužští pacienti s neléèenou schizofrenií mají na rozdíl od zdravých kontrol nižší hladiny celkového gonadotropinu a testosteronu (Veldhuis, 1996). Máme data, která ukazují na fakt, že estrogeny mají protektivní efekt vùèi schizofrenii. Navíc nízké hladiny estrogenù korelují s výskytem sexuálních dysfunkcí (Crow, 1980; Dickson a Edwards, 1997; Friedman a Harrison, 1984). PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 3 Aèkoli je jistì dùležité zjišśovat vztahy mezi medikací a sexuálními poruchami, nìkteøí pacienti mohou mít hormonální problémy vedoucí k sexuální dysfunkci již pøed nástupem onemocnìní. Snížení sexuální aktivity mùže pøímo nebo nepøímo souviset s nižší sociální obratností a sebedùvìrou, chudými sociálními vztahy, impulzivitou nebo deficitními syndromy, jako jsou ztráta zájmu a anhedonie. Sexuální dysfunkce zpùsobené antipsychotiky mohou vznikat nìkolika mechanizmy. Sexuální zájem mohou snižovat nespecifické mechanizmy jako sedace nebo hmotností nárùst. Extrapyramidové vedlejší pøíznaky, zvláštì tardivní dyskineze, mohou redukovat pohyblivost nemocného a narušovat sexuální funkce. Cholinergní antagonizmus a alfa 1 adrenergní blokáda mùže mít za následek poruchy orgasmu a poruchy ejakulace. Dále mùže ke vzniku sexuálních dysfunkcí pøispívat i blokáda kalciových kanálù (Newton a Gorzalka, 1992). V neposlední øadì ke vzniku sexuálních dysfunkcí pøispívá zvýšená hladina prolaktinu v plazmì. Hyperprolaktinemie mùže zpùsobovat hypogonadizmus a snížení hladin testosteronu. Prolaktin se jeví jako látka, která má pøímý vliv na sexuální aktivitu. Normalizace hladin prolaktinu léèbou bromocriptinem upravuje sexuální funkce ještì pøedtím, než se zvýší hladiny testosteronu. Zvýšená hladina prolaktinu (> 50 ng/ml) zpùsobuje u mužù pokles libida a poruchy erekce, ženy trpí poruchou menstruaèního cyklu (Dickson a Edwards, 1997). Pro stanovení pøesnìjší korelace mezi hladinami prolaktinu a sexuální dysfunkcemi je potøeba provést další studie. Vliv schizofrenie na sexualitu Urèit, jaký je vliv schizofrenie na sexualitu, je obtížné z dùvodu, že vìtšina sledovaných pacientù užívání antipsychotika, která více èi ménì sexualitu ovlivòují. Mohou mìnit sexuální chování (ovlivnìní kognitivních funkcí, emotivity) nebo sexuální aktivitu (vznik sexuální dysfunkce, sedace aj.) Pozitivní pøíznaky Nìkteré popisy akutních klinických obrazù uvádìjí cenestopatické halucinace sexuálního pùvodu, erotomanické bludy, bludy spojené se zmìnìnou sexuální identitou nebo hypersexualitu. Obvykle tyto symptomy velmi rychle ustupují po antipsychoticích a nemají na další chování pacienta vliv. Bylo pospáno nìkolik bizardních pøípadù, kdy pacienti jednali pod vlivem sluchových halucinací a poškozovali své pohlavní orgány (Akhtar a Thompson, 1980). Negativní pøíznaky Obecnì se soudí, že jestliže mají negativní pøíznaky vliv na chování a aktivity všedního dne, je pravdìpodobné, že ovlivòují i sexuální chování. Výsledky jedné starší studie se 111 pacienty se schizofrenií podporují domnìnku, že existuje souvislost mezi sexuální touhou a disociálním chováním (Aizenberg et al., 1995). V této studii mìlo 78 % pacientù støednì tìžké až tìžké projevy anhedonie a disociálního chování, z toho 49 % pacientù uvádìlo hluboký pokles až úplnou absenci sexuální touhy. Dvì další studie ozøejmily negativní korelaci mezi závažností schizofrenie, frekvencí sexuální aktivity a sexuální touhou (Keefe et al., 1989, McGauhey, 2000). Na druhé stranì jiná studie neprokázala korelaci mezi závažností negativní symptomatologie a poklesem sexuální aktivity (Cournos et al., 1994). 148

3 Sexuální funkce v premorbidním období Schizofrenií bývají èastìji postiženi muži, navíc trpí závažnìjšími projevy. První pozitivní symptomy onemocnìní se u mužù projevují mezi 16 a 23 rokem, u žen mezi 22 a 26 rokem života. Adolescence a èasná dospìlost jsou pro získávání sociosexuálních schopností (navázání kontaktu, dvoøení, udržení konverzace, uèení sexuálním technikám) velmi dùležitá období (Keefe et al., 1989). Nižší úroveò sociálního a sexuálního chování u mužù mùže být proto èásteènì vysvìtlena nižším vìkem pøi nástupu onemocnìní. Nižší úroveò PSF (premorbidních sexuálních funkcí) u schizofrenních mužù je spojována s pøítomností závažnìjších negativních pøíznakù (Verhulst a Schneidman, 1991). Ve studii se 69 pacienty se ukázala negativní korelace mezi úrovní PSF a negativní symptomatologií. Negativní pøíznaky jsou pravdìpodobnì tím, co snižuje sexuální fungování a vìtšinou se objevují pøed nástupem pøíznakù pozitivních Ve studii, které se zúèastnilo 30 mužù se schizofrenií a 22 zdravých mužù, byl srovnáván vìk, ve kterém se objevila první noèní ejakulace a premorbidní frekvence masturbací. V tomto srovnání nebyly nalezeny signifikantní rozdíly. Byl ale zaznamenán signifikantní rozdíl mezi frekvencí sexuálních stykù a frekvencí orgasmù. Sexuální styk alespoò jednou týdnì mìlo 66 % zdravých a 33 % nemocných mužù. Orgasmu pøi každém styku dosáhlo 73,7 % zdravých ve srovnání s ménì než 50 % nemocných (Teusch et al., 1995). Jiná studie také srovnávala 15 žen se schizofrenií s 19 zdravými kontrolami. Nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl ve frekvenci sexuálních stykù premorbidnì ani rozdíl premorbidní schopnosti pro sexuální vzrušení. Pøekvapivì 61,5 % dosáhlo orgasmu pøi každém styku ve srovnání s 38,9 % u zdravých kontrol. Pro tento signifikantní rozdíl nebylo nalezeno vysvìtlení (Tollefson, 1997). Raboch srovnával PSF 51 schizofrenních žen se 101 zdravými kontrolami, skupiny byly srovnatelné vìkem. Zde se ukázaly signifikantní rozdíly mezi obìma skupinami. Pøibližnì 53 % žen se schizofrenií bylo pøed první atakou schizofrenie bez partnera ve srovnání se 6 % ze skupiny zdravých kontrol. Pacientky se schizofrenií, které mìly partnera, vykazovaly menší sexuální aktivitu, sexuální vzrušivost a ménì èasto dosahovaly orgasmu než ve skupinì zdravých kontrol. Výsledky této studie podpoøily domnìnku, že vztah mezi PSF a pøítomností negativních symptomù mùže pøedcházet vzniku akutní psychotické epizody (Raboch, 1984). Sexuální vývoj pacientek zhoršuje sociální izolace, poškození a trvalé zhoršení spoleèenských a sexuálnì-sociálních schopností. Myšlenku, že úroveò sexuální aktivity u žen se schizofrenií zùstává na stejné úrovni jako na zaèátku onemocnìní, potvrzují i další práce (Ghadirian et al, 1982; Simons a Carey, 2001; Veldhus, 1991). Hodnocení PSF nebývají pøíliš spolehlivá, protože data jsou získávána retrospektivnì. Jsou ovlivnìna pamìtí každého subjektu a bývají poøizována s velkým odstupem od událostí. Žádný z výzkumù také nehodnotí dopady vlivu prostøedí (venkovské prostøedí, nižší pøíjmy, kulturní promìnné (náboženství, vyznávání hodnot) a psychogenetické promìnné (ostýchavost, sexuální zneužívání, sebeúctu apod.) Sexuální aktivity pacientù se schizofrenií Sexuální styk Lyketsos srovnával 113 dlouhodobì (roky) hospitalizovaných pacientù se schizofrenií se 106 zdravými kontrolami (zamìstnanci nemocnice). Výsledky ukázaly signifikantní rozdíly mezi obìma skupinami v prùmìrné frekvenci sexuálních stykù. Mladí pacienti se schizofrenií mìli zhruba jeden sexuální styk za mìsíc, zatímco zdravé kontroly nejménì dva až tøi sexuální styky mìsíènì. Tento trend byl byly mnohem výraznìjší v souboru starších pacientù. Starší pacienti se schizofrenií v prùmìru nemìli žádný sexuální styk na rozdíl od zdravých kontrol, které mìly sexuální styk v prùmìru jednou za 14 dní až jednou za mìsíc. Studie neprokázala signifikantní rozdíly ve frekvenci sexuálních stykù mezi pacienty s lehèí formou onemocnìní a tìžší formou onemocnìní (Kim et al., 2002). Bhui s kolektivem ve své studii zjistili, že pouze 2 ze 4 nemocných žen a 9 z 21 nemocných mužù mìlo nìkdy alespoò jeden sexuální styk v životì. Autoøi vysvìtlují tento výsledek nedostatkem sociosexuálních schopností schizofrenních pacientù (Bhui et al., 1995). Deskriptivní studie zahrnující 70 nemocných mužù a 21 nemocných žen ukázala, že v posledních tøech mìsících mìlo sexuální styk 41 % mužù a 52 % žen. Sexuálnì aktivní pacienti (62 %) mìli více partnerù. Závažnost symptomatologie základního onemocnìní nekorelovala s faktem, zda jsou schizofrenní pacienti sexuálnì aktivní èi nikoliv (Cournos et al., 1994). Závažnost symptomatologie nám tedy nedovoluje usuzovat na stav sexuální aktivity u jednotlivých pacientù. Jiná studie srovnávala frekvence sexuálních aktivit u 82 mužù a 40 žen se schizofrenií. Všichni nemocní byli léèeni antipsychotiky. Mezi skupinami mužù a žen byly signifikantní rozdíly ve frekvenci sexuálních stykù již na zaèátku sledování. Po dvou letech bylo zjištìno, že ženy èastìji žily v partnerském svazku a žily sexuálnì aktivnì (20 % versus 4,29 %). Více svobodných žen než svobodných mužù mìlo alespoò jeden sexuální styk bìhem posledního mìsíce (62 % versus 30,30 %) a nejménì jeden sexuální styk bìhem posledních dvou let (73,68 versus 42 %) (Teusch et al., 1995). Masturbace Frekvenci masturbaèních aktivit sledovalo nìkolik prací. V jedné studii bylo sledováno 20 hospitalizovaných žen se schizofrenií a byly srovnávány s 15 zdravými kontrolami. Pacientky se schizofrenií masturbovaly v 50 % v porovnání s 33,3 % žen z kontrolní skupiny. Pacientky se schizofrenií masturbovaly stejnì èasto jako v období pøed nástupem onemocnìní (Friedman a Harrison, 1984). Jiná studie studovala 26 mužù, schizofrenikù, kteøí mìli masturbaèní aktivitu. Dennì masturbovalo 19 %, nìkolikrát týdnì 39 %, nejménì jednou týdnì 31 %, jednou za mìsíc 6 %. Pouze jeden pacient masturboval jednou roènì. U všech sledovaných byla masturbaèní aktivita mnohem èastìjší, než byly èasté jejich sexuální styky. U vìtšiny pacientù docházelo k sexuálním stykùm vzácnì nebo nikdy v životì.tøetina pacientù mìla sexuální styk jednou za rok, 19 % pacientù mìla styk maximálnì nìkolikrát roènì. Pouze jeden pacient mìl sexuální styk dennì, 2 pacienti mìli dva sexuální styky za týden a 1 pacient mìl jeden sexuální styk za mìsíc (Kim et al., 2002). Aizenberg srovnával frekvenci masturbace a frekvenci sexuálních stykù u 51 schizofrenních pacientù léèených antipsychotiky s 22 schizofrenními muži bez antipsychotické léèby a s 51 zdravými vojáky. Frekvence masturbace u obou skupin pacientù byla jednou až dvakrát týdnì a mezi skupinami nebyl nalezen signifikantní rozdíl. V kontrolní skupinì vojákù byla frekvence masturbace polovièní. Pacienti s antipsychotickou medikací vykazovali v prùmìru ménì sexuálních aktivit (jeden sex. styk týdnì) než vojáci v kontrolní skupinì (nejménì 2 sexuální styky týdnì). 149

4 Rozdíly ve frekvenci sexuálních stykù mezi pacienty s antipsychotickou medikací a pacienty bez ní nebyly signifikantní (Aizenberg et al., 1995). Výsledky tìchto studií ukazují fakt, že pacienti se schizofrenií masturbují mnohem èastìji a zároveò mají mnohem ménì sexuálních stykù než zdraví jedinci. Tyto zmìny mohou být vysvìtleny souvislostí s nemocí, deteriorací sociálních a vztahových schopností. Zdá se, že antipsychotika mají malý vliv na masturbaèní aktivity. Snížení sexuálních stykù mùže být zpùsobeno sexuálními dysfunkcemi, které jsou spojené s antipsychotiky (Verhulst a Schneidman, 1991). Ženy se schizofrenií mají ve srovnání s muži se schizofrenií více sexuálních partnerù a více sexuálních stykù. Léèba antipsychotiky Vliv antipsychotik na sexuální funkce Pøed érou psychofarmak mohla vypadat sexualita schizofrenikù jinak než dnes. Kromì potíží se seznamováním v tehdejších spoleèenských normách mohli být vlastnì aktivnìjší díky možné vyšší aktivitì dopaminu v limbické oblasti a snížené kortikální inhibici. Dnes je jejich sexualita možná díky úèinkùm dopaminergních antipsychotik a následovnì vyšší prolaktinemii ponìkud odlišná. Všechna antipsychotika mají vliv na sexuální funkce, všechna mohou vyvolat sexuální dysfunkce (Perlina, 2002). Zatím ale nevíme nic o tom, jakou cestou toto zpùsobují. Antipsychotika 1. generace (A1G) i antipsychotika 2. generace (A2G) inhibují dopaminergní aktivitu, což vede k ovlivnìní sexuální vzrušivosti a snížení sexuální touhy. Blokáda dopaminových D2 receptorù v hypotalamu zvyšuje hladiny prolaktinu v plazmì. Hyperprolaktinemie redukuje produkci testosteronu a následnì snižuje libido a sexuální touhu u mužù i u žen (Cournos et al., 1994; Crow, 1980). Zvýšení prolaktinu u žen také zpùsobuje amenoreu, galaktoreu, gynekomastii s mennorhagii (Turèíne et al., 2002). Antipsychotika první generace také ovlivòují periferní autonomní nervový systém, který se podílí na sexuálních funkcích. A1G blokují cholinergní a alfa- 1 adrenergní receptory a mohou tak vytváøet erektilní, ejakulatorní a orgastické dysfunkce, vzácnì priapizmus. Snížení nebo ztráta sexuální touhy Aèkoli pacienti léèení A1G pomìrnì èasto udávají zmìnu sexuální touhy, studií zkoumající tento problém bylo zveøejnìno pomìrnì málo. Výsledky nìkolika studií poukazují na to, že léèba A1G snižuje sexuální touhu. Ve studii Teuscheho se ukázalo, že 60 % ze 45 mužù a 45 žen léèených A1G vykazovalo pokles sexuální touhy ve srovnání se zdravou kontrolní skupinou, kde pokles sexuální touhy uvádìlo 13,6 % z 22 mužù a 26,3 % z 19 žen (Tran et al., 1997). Tyto rozdíly jsou statisticky signifikantní a potvrzují starší údaje o tom, že asi 20 % zdravé populace trpí snížením sexuální touhy. Aizenberg srovnával 51 mužù se schizofrenií, kteøí byli léèení A1G (1. skupina) a 21 mužù se schizofrenií bez antipsychotické léèby (2. skupina) s 51 zdravými vojáky (3. skupina). Hladina sexuální touhy v tìchto tøech skupinách byla signifikantnì rozdílná. Pacienti ze skupin 1 a 2 mìli sníženou hladinu sexuální touhy oproti kontrolám ze skupiny 3. Zajímavé je, že pacienti léèeni A1G mìli mnohem vyšší hladinu sexuální touhy než pacienti bez antipsychotik. Tento nález podporuje hypotézu, že onemocnìní samotné navozuje pokles sexuální touhy a že léèba antipsychotikem PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 3 tento pokles èásteènì upravuje (Aizenberg et al., 1995). Podle Lyketsose existuje negativní korelace mezi délkou hospitalizace, intenzitou onemocnìní a sexuálním zájmem. Závažnost symptomatologie a délka hospitalizace úzce souvisejí se snížením sexuální touhy (Marder a Maibach, 1994). Výsledky studií zabývající se dopadem antipsychotické léèby na sexuální touhu nejsou konzistentní, zdá se, že dopad léèby je individuální a mùže vést jak ke snížení, tak i ke zvýšení sexuální touhy. Faktem zùstává, že schizofrenie jako onemocnìní primárnì snižuje sexuální touhu. Poruchy erekce a ejakulace Nejèastìji se u pacientù se schizofrenií popisují potíže s pevností erekce, potíže s udržením erekce, oddálená ejakulace a retrográdní ejakulace. Ve studii Ghadiriana mìlo z 26 pacientù léèených fenothiaziny 38 % potíže s dosahováním erekce, 42 % z nich obtížnì udrželo erekci a 46 % zaznamenalo menší množství ejakulátu (Ghadirian et al., 1982). Zvýšení incidence erektilních dysfunkcí bylo potvrzeno mnoha dalšími studiemi. Incidence se pohybují od 12,5 % do 49 % (Kuklen et al., 2001; Nestorka et al., 1981; Segraves, 1988). Aizenberg srovnával sexuální funkce ve skupinách schizofrenikù léèených a neléèených A1G se skupinou zdravých vojákù. Kvalita erekce byl signifikantnì rozdílná u všech skupin. Skupina léèených schizofrenikù mìla menší pevnost erekce než ostatní skupiny. Neléèení schizofrenici nemìli ve srovnání s kontrolní skupinou potíže s erekcí pøi masturbaci, ale na rozdíl od zdravé skupiny mìli potíže s udržením erekce a kompletní ejakulací bìhem sexuálního styku. Tento fakt pravdìpodobnì souvisí s psychologickými faktory, jako jsou úzkost a sociální dovednosti (Aizenberg et al., 2001). Porucha orgasmu Orgastické potíže jsou u léèených pacientù se schizofrenií popisovány èasto. Více jsou postiženi muži. Ve studii Gharidiana mìlo potíže s dosažením orgasmu 58 % z 26 mužù a 22 z 27 žen. Sedm procent žen mìlo zkušenost s bolestivými pocity bìhem orgasmu (Ghadirian et al., 1982). Lyketosos uvádí, že 38 % mužù a 12 % žen léèených antipsychotiky dosahuje orgasmu s potížemi (Marder a Maibach, 1994). Ve studii Teuscheho mìlo potíže s dosahování orgasmu 53,3 % mužù a 33 % žen léèených antipsychotiky (Tran et al., 1997). Friedmann sledoval sexuální funkce u 15 zdravých a 17 mladých léèených žen se schizofrenií. Potíže s dosáhnutím orgasmu mìlo 67 % léèených ve srovnání s 13,4 % zdravých žen (Friedman a Harrison, 1984). Priapizmus Antipsychotika první generace mohou indukovat sexuální problémy zpùsobené prolongovanou nebo bolestivou erekcí. Priapizmus ze skupiny A1G nejèastìji vyvolávají ta, která zvýšenì pùsobí alfa1 adrenergní a muskarinovou blokádou (chlorpromazin, levomepromazin, chlorprothixen, zuklopenixol) (Barnes a Harvey, 1993; Moloney et al., 1975). Pøedèasná ejakulace Incidence pøedèasné ejakulace je signifikantnì vyšší u pacientù trpících schizofrenií ve srovnání se zdravou populací bez ohledu na fakt, zda jsou léèeni antipsychotiky èi nikoli. Neexistuje signifikantní rozdíl mezi skupinami schizofrenikù s medikací a bez ní (Erwin, 1994). Zdá se, že antipsychotická léèba není podstatou problému (Mitchell a Popkin, 1983). 150

5 Amenorea a galaktorea Vìtšina A1G zvyšuje koncentraci prolaktinu v plazmì. U žen léèených antipsychotiky se proto mùžeme setkat ze zmìnami hormonálních hladin, jako následkem antipsychotické léèby. Ve studii Ghadirianiho zaznamenalo 91 % z 29 žen zmìnu menstruaèního cyklu (21). Sedmdesát osm procent uvádìlo nepravidelnou menstruaci. Lyketsos zaznamenal ve své studii, že 66,6 % žen léèených A1G trpìlo amenorheou nebo galaktorheou (Lyketsos et al., 1983). Vliv antipsychotik druhé generace na sexualitu Doposud nemáme (a ani asi mít nebudeme) k dispozici systematické srovnávací studie, které by sledovaly vliv A2G na sexuální funkce pacientù se schizofrenií. Klozapin Klozapin má minimální sklon blokovat dopamin v tuberoinfundibulární oblasti, a proto má zanedbatelný vliv na hladiny prolaktinu v plazmì (Tsai a Hong, 2000). Sexuální funkce bìhem léèby klozapinem jsou ve srovnání s léèbou A1G prokazatelnì lepší (Peacock et al., 1994). V nedávné studii mìli pacienti na klozapinu v porovnání s A1G lepší orgastické funkce, vìtší zájem o sex a vìtší uspokojení ze sexuálních aktivit (Aizenberg et al., 2001). Jiná studie uvádí signifikantnì nižší výskyt sexuálních dysfunkcí u pacientù léèených klozapinem ve srovnání s pacienty léèenými risperidonem a haloperidolem (Kuklen et al., 1975). Relativnì nízká incidence sexuálních dysfunkcí zpùsobených klozapinem mùže být zpùsobena jeho malým efektem na hladiny plazmatického prolaktinu. Nìkolik kazusitik uvádí pøípady priapizmu a impotence, které jsou vysvìtlovány alfa-1- adrenenergní a muskarinovu blokádou (Compton a Miller, 2001). Dále se uvádí, že maximálnì u 1 % mužù se mùže objevit abnormální ejakulace (Novartis, 2002). V literatuøe nebyl dosud zaznamenán u léèby klozapinem žádný pøípad amenorhey, galaktorhey nebo gynekomastie (Kerwin, 1994). Olanzapin Olanzapin mùže vyvolávat pøechodné zvýšení plazmatických hladin prolaktinu. Jedna tøetina dospìlých léèených olanzapinem má mírnì zvýšené hladiny prolaktinu v plazmì. Zdá se, že tento jev je pøímo úmìrný dávce olanzapinu (Crawford et al., 1996; Tran et al., 1997). Dvì multicentrické studie srovnávaly vliv na sexuální funkce u olanzapinu a haloperidolu jako hlavního pøedstavitele antipsychotik první generace (A1G). Crawford, Beasley Tollefson ukázali ve své studii, že olanzapin, kterým bylo léèeno 2500 pacientù, indukoval ménì èasto sexuální dysfunkce, v 0,9 % bylo spontánnì pacienty hlášeno snížení sexuální touhy, v 0,7, % erektilní dysfunkce, v 0,1 % priapizmus. V této skupinì se na druhé stranì v 0,7 % projevilo zvýšení sexuální touhy (Crawford et al., 1996). Jestliže však byli úèastníci studie aktivnì vyzváni, aby hlásili své sexuální problémy, incidence snížení sexuální touhy vzrostla. Pacienti na olanzapinu hlásili snížení sexuální touhy ve 13,2 %, zatímco pacienti na haloperidolu v 17,2 %. Tento rozdíl není statisticky signifikantní. Mezi 335 pacienty léèenými haloperidolem se u 50 % z nich projevilo zvýšení hladin prolaktinu oproti 23,1 % pacientù léèených olanzapinem. Toto zvýšení bylo ménì statisticky významné pøi léèbì olanzapinem než pøi léèbì haloperidolem, navíc na rozdíl od haloperidolové skupiny prùmìrné koncentrace prolaktinu nikdy nepøesáhly normální hodnoty. Byla také zaznamenána úprava impotence vzniklé na haloperidolu pøi pøevodu na olanzapin (Veldhuis, 1996). Dále zvýšení libida a úprava menstruace pøi pøevodu z risperidonu na olanzapin (Baptista et al., 1999; Kim eta al., 2002; Keefe et al., 1989). Podle srovnávací studie s olanzapinem, risperidonem, quetiapinem a haloperidolem (n = 365) vyvolává olanzapin sexuální dysfunkce ve 35 %. (Bobes et al., 2003). Risperidon Risperidon má ze všech A2G nejvìtší potenciál vyvolávat zvýšení hladin prolaktinu v plazmì (Anath et al., 1998). Na nejèastìjší denní dávce risperidonu 3 mg/d jsou hladiny prolaktinu okolo 27 ng/l. To je signifikantnì více než na srovnatelné dávce olanzapinu èi klozapinu (Tsai a Hong, 2000). Incidence sexuálních dysfunkcí u mužù koreluje s dávkou, ale u žen tento jev nebyl pozorován. V jedné rozsáhlé studii, která sledovala kvalitu života u pacientù se schizofrenií, 4 % pacientù na risperidonu spontánnì hlásila potíže v sexuální oblasti a 2 % žen zaznamenala amenorheu (Bobes et al., 2003). Studie, které aktivnì vyzývaly pacienty k hlášení sexuálních dysfunkcí, zaznamenaly vyšší podíl sexuálních dysfunkcí, poruchu menstruaèního cyklu zaznamenalo 24 % žen (Conley a Mahmoud, 2001; Kuklen et al., 2001). Porucha menstruaèního cyklu je zároveò nejèastìji zmiòovaným nežádoucím úèinkem u žen léèených risperidonem, objevuje se i pøi dávkách nižších než 1 mg dennì (Dickson et al., 2001). Nedávné pøehledy uvádìjí signifikantnì více sexuálních dysfunkcí na risperidonu v porovnání s haloperidolem a klozapinem (Chouinard, 1993; Kuklen et al., 2001). Quetiapin Quetiapin má na hladiny prolaktinu zanedbatelný vliv. Ve všech rozsáhlých studiích s quetiapinem bylo zaznamenáno snížení hladin prolaktinu nebo jeho žádná zmìna ve srovnání s výchozími hladinami. Nebyly zaznamenány signifikantní rozdíly mezi quetiapinem a placebem (Burison et al., 1996). Ve studii, které se zúèastnilo více než 2000 pacientek, byly zmìny v menstruaèním cyklu zaznamenány v ménì než 1 % (Goldstein a Cantillon, 1997). Byl zaznamenán jeden pøípad priapizmu pøi pøedávkování quetiapinem (Perlina, 2002). V nedávném srovnávacím sledování quetiapin vyvolával nejménì èasto sexuální dysfunkce (18 %) ve srovnání s risperidonem, olanzapinem a haloperidolem (35 43 %). Z tìchto farmak mìl quetiapin také nejmenší vliv na reprodukèní systém (< 3 %) (Bobes et al., 2003). Ziprasidon O vlivu ziprasidonu na plazmatické hladiny prolaktinu èi vlivu na sexuální funkce máme dosud málo informací. Víme, že zvýšení hladin prolaktinu se pøi léèbì ziprasidonem mùže objevit. V jedné dvojitì slepé studii, která trvala 52 týdnù, se ukázalo, že u pacientù na ziprasidonu a risperidonu, mìli pacienti v prùmìru hladiny 19 ng/ml a na risperidonu v prùmìru 60 ng/ml (Anath et al., 1998). Další sledování zaznamenala sexuální dysfunkce na ziprasidonu v ménì jak 0,1 % pøípadù. Objevila se impotence, amenorhea, galaktorhea a anorgasmie, byl zaznamenán jeden pøípad priapizmu (Reeves a Kimble, 2002). Aripiprazol Zatím neexistují publikace o vedlejších sexuálních úèincích aripiprazolu. Bylo zaznamenáno, že sérové hladiny prolaktinu bìhem léèby aripiprazolem spíše klesají v porovnání s výchozí hladinou. Ve studii Kaneho bìhem ètyøtýdenního sledování hladiny klesaly v prùmìru 7ng/ml, tento výsledek byl srovnatelný s placebem (< 15 ng/ml) (Kane et al., 2002). 151

6 Vzhledem k parciálnímu agonizmu D2 receptorù bývá nìkdy aripiprazol užíván v terapii sexuálních dysfunkcí vzniklých pøi léèbì inhibitory zpìtného vychytávání serotoninu. Metodologické problémy Hodnocení sexuálních funkcí, sexuálních aktivit i jiných aspektù sexuality u pacientù se schizofrenií je nejèastìji provádìno pomocí semi-strukturovaných rozhovorù a pomocí dotazníkù. Tyto metody jsou použity ve vìtšinì studií. Pøehledové práce o sexualitì a schizofrenii upozoròují na fakt, že v mnoha studiích jsou znaèné metodologické problémy. Standardizovaný strukturovaný rozhovor, který by byl validní pro hodnocení sexuality u schizofrenikù, neexistuje. Vìtšina autorù si vytváøí vlastní zpùsob rozhovoru. K nejèastìji používaným dotazníkùm patøí Arizonská stupnice sexuálních zkušeností (ASEX-The Arizona Sexual Experience Scale) a CSFQ (The Changes in Sexual Functioning Questionnaire) (Newton a Gorzalka, 1992; Clayton et al., 1997). Vìtšina rozhovorù eventuálnì dotazníkù obsahuje pomìrnì malé množství položek. Objektivita a realiabilita dat z takto získaného sbìru je dále snížena retrospektivní povahou sledování, subjektivitou hodnoceného a subjektivitou hodnotitele. Nìkteré provádìné studie sponzorované firmami mohou upøednostòovat metodologie, jejichž použití modifikuje výsledky sledování v prospìch firemního farmaka. Soubory Z etických dùvodù je nemožné vytvoøit soubory pacientù se schizofrenií, kteøí by nebyli léèeni antipsychotiky. Je velmi složité hodnotit vliv schizofrenie samotné na sexualitu. Neexistuje žádná studie, která by sledovala pacienty léèené antipsychotiky s pacienty bez antispychotické léèby, pøièemž obì skupiny by byly srovnatelné v socioekonomických promìnných. Koneènì mnoho pacientù je dlouhodobì hospitalizováno v psychiatrických zaøízeních, kde urèitì institucionální prostøedí má vliv na jejich sexualitu, která by mohla být oèekávána v mimonemocnièním èi mimoústavním prostøedí. Diskuze Vìtšina nemocných trpících schizofrenií trpí postupným snižováním sociálních a sociosexuálních schopností. Tato deteriorace velmi èasto zaèíná už pøed propuknutím první epizody onemocnìní a mùže být jedním z negativních pøíznakù schizofrenie. Nemocné ženy mají ve srovnání s muži více sexuálních partnerù a èastìjší pohlavní styk. Naopak nemocní muži velmi vzácnì vstupují do manželství a vykazují více masturbaèních aktivit. Ženy jsou vdané ménì èasto než zdravé kontroly, ale èastìji než nemocní muži, mají více sexuálních partnerù, ale vykazují malé sexuální uspokojení. Èasto zmiòovaným problémem ve studiích je snižování sexuální touhy. Vìtšina studií poukazuje na to, že A1G snižují sexuální touhu, nìkolik studií naopak dokumentuje pøi léèbì A1G malé, ale statisticky významné zvýšení sexuální touhy. Aizeneberg demonstroval, že pacienti se schizofrenií, kteøí nebyli léèeni antipsychotiky, vykazovali menší sexuální touhu PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 3 než ti, kteøí byli léèeni A1G, a mnohem menší sexuální touhu než zdravá kontrolní skupina. Podle tohoto autora léèba pomocí A1G zlepšuje u nemocných se schizofrenií sexuální touhu (Aizenberg et al., 1995). Keefe a Lyketsos uvádìjí, že hloubka psychotické symptomatologie souvisí se sexuálním zájmem, èím je psychotická symptomatologie závažnìjší, tím u pacientù klesá zájem o sexuální aktivity (Keefe et al., 1989; Lyketsos et al., 1983). Naproti tomu jiná studie tuto souvislost popírá (Crawford et al., 1996). Antipsychotika první generace zpùsobují sexuální dysfunkce èasto. Antipsychotika druhé generace zpùsobují sexuální dysfunkce také, pravdìpodobnost jejich výskytu roste s dávkou A2G (Aizenberg et al., 2001; Bobe set al., 2003; Tollefson et al., 1997a; Tollefson et al., 1997b). Pøedpokládalo se, že léèba A2G mùže upravit snížení sexuální touhy zlepšením negativních pøíznakù schizofrenie. Výsledky nìkterých studií ale tuto hypotézu nepotvrzují (Crowford et al., 1996; Lyketsos et al., 1983; Marder, 1996; Tran et al., 1997). Doposud nemáme k dispozici žádné kontrolované studie, které by hodnotily vliv schizofrenie na psychosociologické aspekty související se sexuální touhou a jiné aspekty sexuality jako snížení sociosexuálních schopností, nepøíjemné ideace spojené se sexualitou, úzkosti spojené s oèekáváním sexuálního styku, nevhodné sexuální chování nebo sníženou sebedùvìru. Závìr Dopadem schizofrenie na sexualitu se zabývá pouze nìkolik kontrolovaných studií. Vìtšina pacientù se schizofrenií má snížené sociosexuální schopnosti, nejèastìji související s negativní symptomatologií psychotického onemocnìní. Je zajímavé, že schizofrenní pacienti èastìji masturbují, což mùže být ve vztahu k jejich snížené sociabilitì a nedostatku intimity. V sexuální oblasti je hlavním problémem pacientù snížení sexuální touhy. Souèasné pokroky ve farmakologické léèbì umožòují pacientùm stále lepší sociální pøípadnì i pracovní zaøazení. Na druhé stranì víme, že schizofrenie má negativní dopad na sexualitu, èiní jejich sexuální život ménì uspokojujivý, což v dùsledku také snižuje jejich kvalitu života. Je pøekvapující, jak málo klinikù se zabývá øešením, pøípadnì léèbou sexuálních problémù u pacientù, kteøí trpí tímto závažným a chronickým onemocnìním. MUDr. Klára Látalová, Ph.D Klinika psychiatrie LF UP v Olomouci I. P. Pavlova Olomouc klaralat@centrum.cz Do redakce došlo: K publikaci pøijato: Tento pøíspìvek byl zaslán do èísla 2/2008 k životnímu jubileu prof. Jana Libigera. Autorùm se omlouváme za posunutí do tohoto èísla, ke kterému došlo z technických dùvodù. -redakce- 152

7 LITERATURA Aizenberg D, Modai, Landa A, Gil-Ad, Weisman A. Comparison of sexual dysfunction in male schizophrenic patients maintained on treatment with classical antipsychotics versus clozapine. J Clin Psychiatry 2001;62: Aizenberg D, Zemishlany Z, Etrog PD, Weisman A. Sexual dysfunction in male schizophrenic patients. J Clin Psychiatry 1995;56: Akhtar S, Thomson JA, Jr. Schizophrenia and sexuality: A review and a report of twelve unusual cases. II. J Clin Psychiatry, 1980;41: Anath J Burgoyne K, Smith M, Gadasalli R. Prolactin levels and new antipsychotics. Paper presented at the 21st Annual Congress, European College of Neuropsychopharmacology, Glasgow, Scotland, July, Andreasen NC. Negative symptoms in schizophrenia: definition and reliability. Arch Gen Psychiatry 1982;39: Baptista T, Reyes D, Hernandez L. Antipsychotic drugs and reproductive hormones: relationship to body weight regulation. Pharmacology, Biochemistry, and Behavior 1999;62: Barnes TRE, Harvey CA. Psychiatric drugs and sexuality in: Riley AJ, Peet M, Wilson C. Sexual pharmacology. Oxford, UK: Oxford University press 1993; Bhui K, Puffet A, Herriot P. A survey of sexual problems among psychiatric outpatients. Soc Psych and Psych Epidemiology 1995;30: Bobes J, Garc A-Portilla MP, Rejas J, Hern Ndez G, Garcia-Garcia M, Rico-Villademoros F, Porras A. Frequency of sexual dysfunction and other reproductive side-effects in patients with schizophrenia treated with risperidone, olanzapine, quetiapine, or haloperidol. The results of EIRE study. J Sex and Marital Therapy 2003;29: Borison RL, Arvanitis LA, Miller BG. Efficacy and safety in a multicenter, placebocontrolled trial in patients with schizophrenia. U.S. SEROQUEL Study Group. J Clin Psychopharmacol 1996;16(2): Chouinard G, Jones Remington G, Bloom D, Addintgton D, MacEwan WG, Labelle A, Beauclair L, Arnott WA. Canadian multicenter placebo-controlled study of fixed doses of risperidone and haloperidol in the treament of chronic schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol,1993; Clayton AH, Mc Garvey EL, Clavet GJ. The Changes in Sexual Functioning Questionnaire (CSFQ): Development, reliability and validity. Psychopharmacol Bull 1997;33(4): Compton MT, Miller AH. Priapism associated with conventional and atypical antipsychotic medication. J Clin Psychiatry 2001;62(5): Conley RR, Mahmoud R. A randomized dlouble-blind study of risperidone and olanzapine in the treatment of schizophrenia or schizoaffective disorder. AM J Psychiatry 2001;158(5): Cournos F, Guido JR, Coomaraswamy S. Meyer-Bahlburg H, Sugden R. Sexual activity and risk od HIV infection among patients with schizophrenia. Am J psychiatry 1994;151: Crawford AM, Beasley CM, Tollefson GD. Impact of an atypical antipsychotic candidate on prolactin release. Poster session presented at the annual meeting of the American Psychiatric Association. New York, Crow JT. Molecular pathology of schizophrenia. More than one disease process. Br Med Journal 1980;12: Dickson RA, Edwards A. Clozapine and fertility. Am J Psychiatry 1997; 154: Dickson RA,,Glazer WM, Violato CA. Computerized self-report questionnaire for assesing sexual functoning in psychotic patients: The DGSF scale. Schizofrenia Research 2001;49:283. Friedman S, Harrison G. Sexual histories attitudes and behavior of schizophrenic and normal women. Arch Sex behavior 1984;13: Ghadirian A, Chouinard G, Annable L. Sexual dysfunction and plasma prolactin levels in neuroleptic-treated schizophrenic outpatients. J Ner Men Disorders 1982;170: Goldstein JM, Cantillon M. Low incidence of reproductive/hormonal side effects with Seroquel (quetiapine) is supported by its lack of elevation of plasma prolactin concentrations. Paper presented at the 36th Annual Meeting of the American College of Neuropsychopharmacology, Honolulu, HI, December Kane JM, Carson WH, Saha AR, McQuade RD, Ingenito GG, Zimbroff, Ali MW. Efficacy and safety of aripiprazole and haloperidol versus placebo in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. J Clin psychiatry 2002;63: Keefe RS, Mohs RC, Losonczy MF, Davidson M, Scherman JM, Hortvath TB, Davus KL. Premorbid sociosexual functioning and long term outcome in schizophrenia. Am J Psychiatry1989;146: Kerwin RW. The new atypical antipsychotics. Br J Psychiatry 1994; 164: Kim KS, Pae CU, Chae JH, Bahk WM, Jun TY, Kim DJ, Dickson RA. Effects of olanzapine on prolactine levels of female patients with schizophrenia treated with risperidone. J Clin Psychiatry 2002;63: Lyketsos GC, Sakka P, Mailis A. The sexual adjustment of chronic schizophrenics: A preliminary study Br J Psychiatry 1983;143: Marder SR. Clinical experience with Risperidone. J Clin Psychiatry 1996;57: Marder SR, Maibach RC. Risperidone in the treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry 1994;13: McGauhey CA, Gelenberg AJ, Laukes CA, Moreno FA, Delgado PL, McKnight KM, Manber R. The Arizona Sexual Experience Scale (ASEX): Reliability and validity. Journal of Sex and Marital Therapy 2000;26: McGlashan TH, Bardenstein KK. Gender differences in affective schizo-affective and schizophrenic disorders. Schizophrenia Bull 1990;16: Meston CM, Gorzalka BB. Psychoactive drugs and human sexual behavior.: The role of serotonine activity.. J Psych Drugs 1992;24:1-40. Mitchell JE, Popkin MK. The pathophysiology of sexual dysfuntion associated with antipsychotic drug therapy in males. Arch Sex Behavior 1983; 12: Moloney P, Elliot GB, Johnson HW. Experiences with priapism. J Urology 1975;116: Mullen B, Brar JS, Vagnucci AH, Gangulu R. Frequency of sexual dysfunctions in patients with schizophrenia on haloperidol, clozapine or risperidone. Schizophrenia Research 2001;48: Nestoros JN, Lehman HE, Ban TA. Sexual behavior of the male schizophrenic: The impact of illness and medication. Arch of Sexual Behavior 1981; 12: Novartis Pharmaceuticals Clozaril (Clozapine) Tablets. Product monograph. East hanover, NJ: Novartis Pais VM, Ayvazian PJ. Pripaism from quetipaine overdose. First report and proposal of mechanism (abstract).urology 2001;58(3):462. Peacock L, Solgard T, Lublin H, Gerlach J. Clozapine versus typical antipsychotics: Effects and side effects. Neuropsychopharmacol 1994;10: Perkins DO. Predictors of noncompliance in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 2002;63: Raboch J. The sexual development and life of female schizophrenic patients. Arch Sex Behavior 1984;13: Reeves RR, Kimble R. Prolonged erections associated with ziprasidone treatment: A case report. J Clin Psychiatry 2002;22: Riley AJ. Prolactin and female sexual function. Br J Psychiatry 1984;11: Rowlands P. Schizophrenia and sexuality. Sexual and Marital Therapy 1995;10: Segraves RT. Effects of psychiatric drugs on human sexuality. Im Flach F. (Ed.). Directions in Psychiatry, Psychobiology and Psychopharmacology. New York: Norton, Simons JS, Carey MP. Prevalence of sexual dysfuntions: Results from a decade of research. Arch Sex Behavior 2001;30: Slater, E., Hare, E.H., Price, J.S.: Marriage and fertility of psychiatric patients compared with national census data. Soc Biology 1971, 18 (suppl.) Teusch NL, Scherbaum N, Bohme H, Bender S, Eschmann-Mehl G, Gastapr M. Different patterns of sexual dysfunctions associated with psychiatric disorders and psychopharmacological treatment. Pharmacopsychiatry 1995;28: Tollefson GD, Beasley CM, Tran PV, Street JS, Krueger JA, Tamura RN, Graffeo KA, Thieme ME. Olanzapine versus Haloperidol in the treatment of schizophrenia and schizoaffective and schizophreniform disorders: Results of an international collaborative trial. Am J Psychiatry 1997a;154: Tollefson GD, Sanger TM. Negative symptoms: A path-analytic approach to the double-blind placebo and Haloperidol controlled clinical trial experience with Olanzapine. Am J Psychiatry 1997b;154: Tran PV, Hamilton SH, Kuntz AJ, Potvin JH, Andersen SW, Beasley C, Tollefson GD. Double-blind comparison of Olanzapine versus Risperidone in the treament of schizophrenia and other psychotic disorders. J Clin Psychopharmacol 1997;17: Trudel G, Desjardins G. Staff reactions toward the sexual behaviors of people living in institututional settings. Sexuality and disability 1992;10: Tsai SJ, Hong CJ. Haloperidol-induced impotence improved by switching to olanzapine (letter). General Hospital Psychiatry 2000;22: Turrone P, Kapur S, Seeman MV, Flint AJ. Elevation of prolactin levels by atypical antipsychotics. Am J Psychiatry 2002; Veldhuis JD. Neuroedocrine mechanisms mediating awakening of the human gonadotropic axis in puberty Pediatric Nephrology 1996;10: Verhulst J, Schneidman B. Schizophrenia and sexual functioning. Hospital and Community Psychiatry 1991;32: