Mohou nové neinvazivní metody nahradit koronarografii. O. Boček IKK FN Brno

Transkript

1 Mohou nové neinvazivní metody nahradit koronarografii O. Boček IKK FN Brno

2 Neinvazivní metody echokardiografie SPECT - jednofotonová emisní tomografie PET - pozitronová emisní tomografie CTA - CT angiografie MR - magnetická rezonance

3 Historie CT 1947 axiální tomografie - předchůdce CT Computed tomography 1972 první komerčně dostupné CT 1979 ocenění Nobelovou cenou první jednovrstvé skenery vázané na EKG cyklus EBCT

4 Historie CT 1-5 sec pro 1 řez vyš. zpoč. pouze hlava, později tělo spirální CT - posun stolu s nemocným v prostoru otáčející se "rentgenky" srdce - zpoč objem komor a síla stěny, hmota myokardu

5 Technika CT zasádní vylepšení CT - kvalitní zobrazení až využitím multidetektorových systémů MDCT nyní nejčastěji se 64 řadami detektorů, k dispozici 128 a ti řadé Nico R. Mollet, MD, Erasmus Medical Center, Rotterdam

6 Technika CT další zásadní pokrok - DSCT - 2 zdroje a dva detektory, k rekonstrukci obrazu stačí 1 srdeční cyklus Stephan Achenbach, 1st Annual Meeting of SCCT

7 Technika CT zásadní synchronizace dat s EKG - retrospektivní, nověji prospektivní Nico R. Mollet, MD, Erasmus Medical Center, Rotterdam

8 Rekonstrukce obrazu Nico R. Mollet, MD, Erasmus Medical Center, Rotterdam

9 Vazba na EKG Nico R. Mollet, MD, Erasmus Medical Center, Rotterdam

10 Vazba na EKG Nico R. Mollet, MD, Erasmus Medical Center, Rotterdam

11 První zobrazení koronárního angiogramu Stephan Achenbach, 1st Annual Meeting of SCCT

12 Stephan Achenbach, 1st Annual Meeting of SCCT Vývoj

13 Kalciové skóre historicky první metodou zobrazení srdce - kvantifikace stupně kalcifikovanosti věnčitých tepen - nejde o morfologické zobrazení stenóz, ale o stanovení pravděpodobnosti kardiovaskulární příhody v následujícím období. - malé riziko do hodnoty 10 - zvýšené vysoké velmi vysoké 401 a vyšší - většinou uznáván o jako význ. kardiovaskulární rizikový faktor - nutnost korelace s věkem, metabol. onem. např. diabetes a hyperparathroidismus, mediokalcióza

14 Niels van Pelt, Auckland Heart Group Kalciové skóre

15 Kalciové skóre a relat. riziko Niels van Pelt, Auckland Heart Group

16 Koronární tepny a rozlišení přístroje

17 Co zobrazujeme? Technika 64 řad detektorů - dobré zobrazení - kmen ACS - RIA - RC - RD a RMS, někdy i septální - ACD - ventrikulární větve ACD - perif. ACD RIVP, RPLD - rutinní vyš. bypassů

18 Metodika intravenózní aplikace standardní kontrastní látky asi 1-1,25 ml/kg ml 4-5ml/sec zadržení dechu t.č. ji krátké do 20 sec. dříve standardně betablokátory, novější přístroje DSCT již umožňují vyš. pac. i s TF nad 110/min.

19 Indikace koronární anomálie CHICHS - bolesti na hrudi a stř. pravděp. koron. nemoc s nejednoznač. EKG a bez možnosti zátěž. testu intermit bolesti na hrudi a malá pravděp. koronární nemoci akutní formy ICHS ( akutní bolest se stř. pravděp. koron. onem. se souč. negat. kardiospecifickými markery nemocní po revaskularizačních operacích /bypassy, IMA/ další onem. srdce a velkých cév - aneurysmata, disekce Ao, plicní embolie

20 Kontraindikace CT koronárního angiogramu Absolutní Rychlá srdeční akce, fibrilace síní, časté extrasystoly Těhotenství Extenzivní kalcifikace ( často se nejdříve provede kalciové skóre a pokud je >1000, CTA se neprovádí. Neschopnost zadržet dech na 20 sec. Kontraindikace podání kontrastní látky, betablokátoru nebo nitrátů Relativní Vysoké BMI: např. když BMI < 25 sens., spec., PPV and NPV are 100%, snižuje se se zvyš. BMI Mladí pacienti obzláště ženy vzhledem ke zvýšenému riziku radiace

21 Současný význam CTA velmi vysoká negativní prediktivní hodnota nad 95% až 98% senzitivita a specificita závislá na konkr. vybavení, skladbě nemocných a zkušenosti schopnost diferencovat mezi koronární příčinou, plicní embolizací, onem. aorty nebo plicního parenchymu

22 Význam negat. prediktivní hodnoty Bolesti na hrudi: Muskuloskeletální (+ costochondritis)= 33% Reflux oesophagitis = 14% Stabilní AP = 10% Akutní koronární syndrom = 1.5% Důležité je vyloučit kardiální příčiny bolestí na hrudi J Fam Prac 1994

23 Problémy CTA radiační zátěž 2-3x vyšší než při běžné konvenční koronarografii x 6 msv životní riziko vzniku fatálního nádorového onem. u populace průměrného věku je u těchto dávek odh. na 0,07 resp 0,02% artefakty ( způsobuje pohyb, dýchání, poruchy rytmu )

24 Radiace, riziko a vyš. metody Nemoc z ozáření se objevuje od dávky 1000 msv, smrt během týdnů při dávce 10,000 msv. 10 msv je ekvivalentní 3 rokům radiace z okolí. Mamogram je ekvivalentní 3 měsícům okolíní přirozené radiace CTA je ekvivalentní 4,5 až 6 letům okolní radiace. CTA hrudní/břicho/pánev je ekvivalentní 10.5 letům radiace z okolí

25 Efektivní dávka radiace pro různá vyšetření Bone Density 0.01 msv CXR: 0.02 msv Mammogram: 0.7 msv CT of the head: 2 msv CT colonoscopy 5 msv CT of the abdomen: 10 msv Stress Gated Myocardial Perfusion Scan SPECT: msv CT chest: 13 msv MSCT angiogram: 15 msv (MEN) 21 msv (w) Can be reduced 40% if ECG controlled X-ray tube current modulation is used. Coronary angiography: 6-30mSv CT chest/abd/pelvis: 35 msv Dose allowed for radiological personnel: 20 msv/year

26

27 Respirační pohyby Nico R. Mollet, MD, Erasmus Medical Center, Rotterdam

28 Vliv frekvence starších generací CTA

29 Kalcifikace limitující zobrazení Nico R. Mollet, MD, Erasmus Medical Center, Rotterdam

30 Stephan Achenbach Porovnání s angiografií

31 Porovnání s angiografií Stephan Achenbach, 1st Annual Meeting of SCCT

32 Nejmodernější přístroje zlepšení rozlišení snížení radiační zátěže možnost vyš. obézních pacientů možnost vyš. i pac. s poruchami srdečního rytmu

33 Reliability of the method Segments with worse image quality: 16 channel studies : 6-7% 64 channel studies 2006: 3% 64 DSCT 2008: 2% ict 2008: ~ 1% Segments Vessels Patients Non-diagnostic Image Quality CT-16 6,4%* 14%* 27%* Non-diagnostic Image Quality CT-64 3%** ~7%** ~ 14%** Non-diagnostic Image Quality CT-64 DSCT 2%*** ~ 7%*** *Hoffmann et. al. JAMA 2005, **Leber et. al. JACC 2006, **Mollet et. al. Circulation 2006, ***Stolzmann et al. Radiology 2008 Courtesy: Dr. P. Ouředníček

34 Prospectively-gated axial CT Coronary Angiography: Comparison of 256 versus 64 Channel CT Scanner Improved image quality by ict Klass et al. Abstrat presented on ESCR 2008 Courtesy: Dr. P. Ouředníček

35 Improved visualization of coronary segments Coronary angiogram 2-D-map acquired with Brilliance 64 Coronary angiogram 2-D-map acquired with ict Courtesy: Dr.O. Klaas/Dr.M. Hoffmann Courtesy: Dr. P. Ouředníček

36 Dose exposure Step&Shoot Courtesy: Dr.O. Klaas/Dr.M. Hoffmann Courtesy: Dr. P. Ouředníček 36

37 Improved visualization of valves due to improved temporal resolution on ict Courtesy: Dr.O. Klaas/Dr.M. Hoffmann, ict Courtesy: Dr. P. Ouředníček

38 Siemens dual source Nepravidelný rytmus 48-93/min

39 Siemens dual source Tf 130/min.

40 Siemens dual source a MSCT

41 Porovnání angio view CT a klasické angiografie Siemens dual source CT 1,6mSv Siemens angiografie

42 Siemens dual source a MSCT trvání skenování celého těla 42 sec., rozlišení 0,33 mm

43 Proč CT vysoké hodnoty senzitivity, specificity i pozitivních a negativních prediktivních hodnot při stanovení významné koronární nemoci vysoká negativní prediktivní hodnota vyšetření (90-100%) stanovení kalciového skóre má potvrzený prognostický význam

44 Proč ne CTA nejsou jen negativní a významné nálezy, často nalézáme nálezy hraniční (zde diagnostická přesnost SKG 61%, CTA 49% možnost doplnění dalších metod při SKG radiační zátěž možnost pokračovat okamžitě terapeutickým zákrokem

45 Proč ne CTA možnost doplnit další vyšetřovací metody následně hned po SKG intravaskulární ultrazvuk ( IVUS ) frakční průtoková rezerva ( FFR ) optická koherenční tomografie ( OCT ) možnost pokračovat terapeutickým zákrokem

46 Frakční průtoková rezerva

47 IVUS

48 OCT

49 Co CTA neumí

50 Hledání optimální cesty