Nové možnos* v nechirugické léčbě gynekologických nádorů. Jiří Petera Klinika onkologie a radioterapie FN a LF Hradec Králové

Transkript

1 Nové možnos* v nechirugické léčbě gynekologických nádorů Jiří Petera Klinika onkologie a radioterapie FN a LF Hradec Králové

2 Nové techniky radioterapie a jejich využih u nádorů cervixu a endometria IMRT, IGRT, 3D brachyterapie Biologická léčba karcinomu ovaria

3 Indikace radioterapie u karcinomu cervixu radikální léčba u pacientek s TU < 4 cm omezenými na hrdlo či s minimálním pos*žením vaginální klenby poskytuje RT stejnou kontrolu onemocnění jako chirurgická léčba u pacientek s TU > 4 cm a s lokálně pokročilým cervikálním nádorem (pos*žení parametrií, vaginy) je radikální radioterapie metodou volby Studie u pacientek IB IIA porovnávající samostatnou radioterapii a radikální HY s disekcí uzlin + adj. RT (pos*žení parametrií, hluboká invaze do stromatu, N+) byla stejná kontrola nádoru v obou skupinách a ve skupině s op + adj RT vyšší výskyt komplikací (Landoni F et al.: Randomised study of radical surgery vs radiotherapy for stage IB IIA cervical cancer. Lancet 1997, 350, )

4 Indikace radioterapie u karcinomu cervixu adjuvantní léčba po op alespoň 2 z následujících faktorů: invaze do více než 1/3 stromatu lymfagioinvaze TU > 4 cm v přítomnosg alespoň 1 rizikového faktoru: N+ pozi*vní chirurgické okraje mikroskopické pos*žení parametria

5 Techniky a výsledky radioterapie u cervikální karcinomu u stádia IA a IB1< 1 cm samostatná brachyterapie u větších TU zevní radioterapie + brachyterapie Historické výsledky samostatné RT: pě*leté přežih 90% ve stádiu IB, 83% ve stádiu IIA, 75% ve stádiu IIB, 55% ve stádiu IIIB a 30% ve stádiu IVA Chemoradioterapie zlepšuje pánevní kontrolu, redukuje vzdálené metastázy a zlepšuje celkové přežih Akutní hematologická toxicita v 16%, pozdní GIT stupně v 9%

6 Radioterapie u endometriální karcinomu rozhodující roli hraje chirurgická léčba, lymfadenektomie má pozi*vní vliv na celkové přežih po kompletním chirurgickém stagingu postačuje adjuvantní brachyterapie. Zevní radioterapie nemá vliv na celkové přežil, byť zlepšuje lokoregionální kontrolu, ale zhoršuje toxicitu léčby. Je indikována v případech s vysokým rizikem (stádium IB + grading G3 nebo ve stádiu II s gradingem 2-3. (PORTEC) primární radioterapie je indikována u inoperabilních pacientek vedlejší účinky: průjmy, inkon*nence

7 Adjuvantní RT endometriálního karcinomu dle protokolu Kl. onkologie a radioterapie FN HK

8 Intensity Modulated Radiation IMRT rozkládá svazek zá ení na jednotlivé paprsky s r znou intenzitou. Therapy?/"&6(3.#9%.(@+(W.@A%W9=+(>%% #%/A:.A4(>&%C"3.k%% paprsek

9 IMRT isodosní plán%! Sestává ze 3-11 lé ebn!ch polí!5-500 segment / subpolí% Field Field Field Field Field segment segment segment Field = h%klmn%c39(0%&;'"0%58@%*)>,+%)+1&+(@;%qqqq%

10 Dynamick! multi-leaf kolimátor (DMLC)% S6-+&%"W9=+(>%&6(>%% C37(03+%2"(r10/A,.k% %

11 nw9=+(>%c3+0/7%c"&",>%27#0% )%RLEi%

12 Inverzní plánování předpis ideální dávky záření pro tumor a dávkových limitů pro okolní zdravé tkáně plánovací systém op*malizuje ozařovací plán tak, aby byly tyto požadavky splněny redukce dávek záření na zdravé tkáně při zachování vysokých dávek na cílové struktury eskalace dávky na tumor

13 Obrazem naváděná radioterapie (IGRT)

14

15 IMRT u gynekologických nádorů Plánovací studie prokázaly možnost redukce dávky na tenké střevo, močový měchýř a kostní dřeň a možnost eskalace dávky na pos*žené paraaortální uzliny i nádor v pánvi. Typická dávková distribuce má tvar U a umožňuje šetřit část střeva a močového měchýře.

16 Dávková distribuce konvenční RT

17 Dávková distribuce IMRT

18 Publikované studie prokázaly redukci akutní i chronické gastroinesgnální toxicity a hematologické toxicity s nádorovou kontrolou minimálně ekvivalentní konvenční radioterapii Probíhá řada studií fáze III jak v pooperační indikaci tak v primární léčbě (GOG 0249, GOG 0258, GOG 0263, RTOG 0724, RTOG/GOG 1203, TIME- C trial

19 3D- CRT vs. IMRT

20 IMRT gynekologických nádorů na Klinice onkologie a radioterapie FN HK Konturování cílového objemu u pooperační RT: Consensus guidelines for delinea/ons (Small, IJROBP 2008). Radioterapie intaktního cervixu: IRTOC INTERTECC

21 IMRT- SIB na pozi*vní LU

22 IMRT SIB na pozi*vní paraaortální uzliny

23 Brachyterapie cervixu

24 Specifikace dávky na tumor

25 Specifikace dávky na rektum a močový měchýř

26 Konturování tumoru a rizikových orgánů dle MR

27 MRI adap*vní BRT Vienna: 156 pacientek IB-IVA; 86% SCC, 66% >5cm, 48% N+; medián FU 48 měsíců, radikální (CH)RT Gy + 4x7Gy HDR BT (4D-MRI navigovaná, D90>85Gy, rektum a sigmoideum < 75Gy (2cm3), měchýř < 90Gy (2cm3); 44% intersticiální BRT parametrií Kompletní remise 97% 3-LC 95% (98% < 5cm, 92% > 5 cm p=0.04), 100% IB, 96% IIB, 86% IIIB 3-CSS 74% (83% < 5cm, 70% > 5 cm); 83% IB, 84% IIB, 52% IIIB 3-OS 68% (72% < 5cm, 65% > 5 cm); 74% IB, 78% IIB, 45% IIIB Snížení rizika LR o 65-70% a redukce G3/4 morbidity oproti historické kontrole Zlepšení LC má tendenci ke zlepšené OS a CSS, zejména Potter, u RO Tu 2011 > 5 cm

28 CT plánování dávková distribuce

29 Biologická léčba karcinomu ovaria Bevacizumab humanizovaná monoklomální pro*látka pro* VEGF A blokátor neoangiogeneze

30 Bevacizumab v kombinaci s karbopla*nou a paklitaxelem v primární léčbě ovariálního karcinom GOG 0218, ICON 7 U pacientů s prolongovaným podáváním bevacizumabu (udržovací léčba) byl signifikantně vyšší PFS v porovnání s chemoterapií samotnou (14,1m vs 10,3m) Nebylo prokázáno stagsgcky významné prodloužení OS a zlepšení LQ. ICON 7 ukázal trend ke zlepšení OS u pacientů s vysokým rizikem (suubop*mální debulking ve stadiu III, stádium IV) u GOG 0218 crossover na bevacizumab u 28% pacientů s progresí. UžiH bevacizumabu v této indikaci má nízkou hladinu doporučení (3) Dle standardů ČOS se bevacizumab podává s 6 cykly chemoterapie a poté samostatně do progrese, toxicity nebo 15 m. Toxicita: poruchy hojení ran, hypertenze, perforace střeva

31 Bevacizumab u relabujícího karcinomu ovaria Oceans: karbopla*na/gemcitabin + bevacizumab u pla*na senzi*vního relapasu ovariálního karcinomu PFS 12,4 m vs 8,4 m ve prospěch ramene s bevacizumabem Aurelia: připojení bevacizumabu k různým cytosta*ckým kombinacím zlepšilo PFS u pacientů s pla*narezistentním relapsem doporučení bevacizumabu v této indikaci má kategorii IIB dle doporučení ČOS lze podat bevacizumab v kombinaci s karbopla*nou a gemcitabinem v 6 10 cyklech s následnou monoterpií bevacizumabem do progrese. Podává se 15mg/kg 1x/3tý

32 Dekuji za pozornost