Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr

Transkript

1 2013 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr 2013 SVAZEK 60 ČÍSLO 3 NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 0 ISSN

2 Referátový výběr z Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny [Online] 2013 SVAZEK 60 ČÍSLO 3 Vydává Národní lékařská knihovna, Sokolská 54, Praha 2 Vychází 4x ročně, pouze v online verzi Odborný redaktor: Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. jarmila.drabkova@fnmotol.cz Do čísla přispěli: J. Drábková KARIM / OCHRIP 2. LF UK a FN Motol, Praha Obrázek na obálce: Boston City Marathon / start Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 1

3 Obsah Postgraduální témata...3 Lze definovat a tím i zhodnotit roli anesteziologa v perioperační medicíně a péči z pohledu zbytečné/marné léčby?...3 Dysfunkce nadledvin u pacientů v kritickém stavu...7 Varia...9 Berlínská definice ARDS Lazarův fenomén oddálená obnova spontánního krevního oběhu (ROSC) po ukončení KPR...10 Perorální kortikoterapie při kritických exacerbacích CHOPN...14 Tips and tricks Cave...16 Jak lze optimálně odpojit ventilodependentního pacienta v dlouhodobé intenzivní péči?...16 Rezervovaný postoj k ω-3 polynenasyceným mastným kyselinám a k jejich obecnému přínosu...17 Cílená nebo celková dekolonizace pacientů v intenzivní péči která volba je vhodnější k prevenci nozokomiálních infekcí?...18 Na suplementaci glutaminu v akutním kritickém stavu stále nemáme definitivní názor...20 Zvyšuje komedikace makrolidy toxicitu statinů?...21 Pro širší rozhled ad informandum...23 Nová témata narůstající výskyt obstrukční spánkové apnoe (OSA) v perioperačním období v USA23 Lékařsky asistovaná sebevražda. Pro con diskuse (Oregon) stát Washington. Komentovaná klinická kazuistika a zadané dotazy...24 Suplementum...28 Léky a jejich interakce...28 Léky a alkohol, léky a hormonální antikoncepce rizikové interakce...29 Léky a kouření...32 Léky a sexuální dysfunkce...35 Perioperační přístup k pacientům, závislým na opioidech a se zvýšenou tolerancí...37 Opioidy a chronická bolest...41 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 2

4 Postgraduální témata Lze definovat a tím i zhodnotit roli anesteziologa v perioperační medicíně a péči z pohledu zbytečné/marné léčby? Odborná i morální povinnost lékařů a tím i anesteziologů znamená upřednostňovat ve výkonu lékařské profese zdravotní zájmy pacientů, převzít povinnost a profesní zodpovědnost je chránit a zastávat jejich optimální zájem před svými osobními zájmy a minimalizovat střet zájmů. Marnost léčby a odpovídající změny a úpravy terapeutické taktiky se staly tématem intenzivní medicíny kritických stavů již od 80. let minulého století. Poměrně vzácně se v tomto smyslu věnují tématům perioperační medicíny, v níž může být v pohledu chirurgů role anesteziologa vymezena pouze na technický servis, umožňující provedení operačního výkonu. Heft již v roce 2000 zformuloval čtyři základní body, které ovlivňují posuzování a výsledné rozhodnutí o marnosti terapie napříč klinickými lékařskými specializacemi a výkony u pacientů: individuálně je nutno určit marnost, zbytečnost až kontraindikaci určitého medicínského postupu z pohledu přínosu v porovnání s rizikem a negativním výhledem pro pacienta; odbornou rozvahu i doporučení / rozhodnutí postavit na základech medicíny, založené na důkazech (EBM) a jejích výsledků; rozhodovat na základě medicínské, medicínskoprávní a bioetické diskuse, které zohlední autonomii pacienta a autonomii lékařů; rozřešit a uzavřít diskuse, které obhajují vyžadovanou zatěžující a neperspektivní léčbu jako marnou a zbytečnou, popř. neoprávněně vyžadují pokračující plnou terapii v neprospěch pacienta. Diskuse o přínosu terapie nejsou ani mezi lékaři vždy plně konformní roli hraje odbornost, kulturní bariéry, vyjádření vlastních subjektivních zkušeností, osobní filozofie i víra. Obecně je přijato, že lékaře jako poskytovatele zdravotní péče, nelze nutit k výkonům, které nepovažuje a nehodnotí pro pacienta jako přínosné. Současně je nutné zohlednit, že přání a názory pacienta, resp. členů jeho rodiny je třeba vzít při posuzování a rozhodování v potaz, protože ti budou následně a dlouhodobě společně žít v realitě, dané přijatými medicínskými rozhodnutími a opatřeními. Většina uvedených medicínsko-etických a medicínsko-právních procesů na téma marné léčby v perioperační medicíně se prolíná s tématy intenzivní medicíny. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 3

5 Operační indikace a perioperační období a péče z pohledu marnosti léčby Základní vstupy se zdají jednoduché: odpovídají biomedicínským etickým požadavkům (Beauchamp, Childress 2008) u psychokompetentních pacientů: rozhodnutí je dobrovolné, bez nátlaku u psychokompetentního pacienta; pacient je učiní po dostatečné a srozumitelné informaci; pacient se vyjádří přesně ke konkrétním možnostem, k navrhované, doporučované terapii; pacient svá rozhodnutí stvrdí požadovaným způsobem k přesně uvedenému času. Autonomie pacienta, respekt k jeho rozhodnutí je uznáván a schválen především v USA eticky i legislativně. Aktuálně psychonekompetentní pacient Situace se však zkomplikuje, jakmile pacient ztratí psychickou kompetenci pro rozhodnutí. Pokud se nejedná o neodkladný postup s hierarchií záchrany / ztráty života, je indikováno konziliární posouzení jeho mentálního stavu a odborné rozhodnutí zformulované k danému problému zkušeným psychiatrem. V těchto případech se lékaři opírají o rozhodnutí pacienta, učiněná v předchozí době, o jeho předem vyjádřená přání, popř. o certifikovanou životní vůli. Další možností je vyjádření zástupce, kterého si pacient již předem určil pro rozhodování o léčebných postupech a kterému svá přání konkrétně a odpovídajícím, platným způsobem sdělil. O přání pacienta se lze informovat i u osob, s nimiž pacient na dané zdravotní téma průkazně a jednoznačně hovořil. Do poslední kategorie nejméně validní platnosti patří informace od osoby/osob, které pacienta dlouhodobě znaly a znaly i jeho názory a životní filozofii pro dané kritické situace, životní mezníky a výhledy. Přijatelnost a validita uvedených kategorií pro rozhodování lékařů je v různých zemích různá z pohledu legislativy, společenského povědomí, obecné morálky i platné legislativy. V případech, kdy může rozhodnout osoba, dříve pacientem s důvěrou určená, je důvěryhodnost jejího aktuálního a konkrétního vyjádření pouze 70%. Odvíjí se od subjektivní představy pacientova optimálního zájmu a tím od jeho společenských a etických norem či volních vyjádření pacienta v minulosti. Indikující chirurg je za těchto podmínek ve složité odborné i etické situaci. Roli může hrát i ekonomický, finanční, popř. nefinanční střet zájmů, závislý na specializaci ošetřujícího lékaře. Závisí i na osobnosti lékaře, který se např. chce vyvarovat konfliktu v daném zdravotnickém zařízení, konfliktu s kolegou, s anesteziologem, s plněním výzkumných úkolů, s nadějemi pacienta, s představami nadřízených. Anesteziolog hodnotí v perioperačním období nejen konkrétní operační indikaci a aktuální stav pacienta, ale i jeho komorbidity, kardiopulmonální rezervu a další komplexní viabilitu, potřebu podpory základních a dalších vitálních funkcí, potřebnost a délku intenzivní péče po provedeném Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 4

6 výkonu, nutnost monitorování a podpory základních životních funkcí a jejich možný trvalý výpadek vůči vysoce rizikovému operačnímu výkonu s nejistým nebo nepříznivým výsledkem, tj. celkovou fitness pro okamžité přežití operačního výkonu i pro kvalitu dalšího života viz tab. 1. Anesteziolog má různé úkoly: Může u vysoce zranitelného, křehkého pacienta kategorie Frail indexu křehkosti 8 9 pozastavit navrhovaný výkon, protože je marný, nesplní svůj účel, popř. když jeho zátěž a inzult vysoce převyšují jeho přínos; může se opřít o posouzení a stanovisko etické komise zdravotnického zařízení a o její konsenzuální názor, o stanovisko duchovních, o odborný názor praktického lékaře pacienta anesteziolog v této funkci působí jako ombudsman. Je v nevýhodné situaci, protože k operaci indikovaný pacient mu je často indikujícím chirurgem referován pozdě, v těžkém, až v terminálním stavu, kdy jsou všechna terapeutická opatření již zahájena a jsou neúspěšná. Anesteziolog není povinen se účastnit podávání anestezie pro výkon, o němž je přesvědčen, že je zbytečný a marný a/nebo jeho rizika vysoce negativně převažují jeho přínos, zejména v poslední a to krátké fázi života pacienta. V uvedených případech může podle přání pacienta předat anesteziologickou přípravu i perioperační péči do kompetence jinému odbornému anesteziologovi, který vyjádří svůj souhlas s indikovaným výkonem a s podáním odpovídající anestezie za aktuálního klinického stavu a výhledu pro pacienta. Tab. 1 Přínos i problémy v mezním rozhodování o zbytečnosti marnosti medicínského postupu u konkrétního pacienta Úroveň zájmů Přínos / Negativum Střet zájmů Pacient Přínos Zruší se provedení výkonu, který není zdravotním přínosem, ale pouhou další a to kritickou zátěží pro pacienta Negativum Psychicky negativní moment zrušení výkonu, který byl pacientovi přislíben a na který se připravil emočně i dalšími osobními opatřeními Členové rodiny, Přínos Zbaví se zatěžujících momentů opatrovníci, rozhodování a následných změn pečovatelé Negativum Mohou pociťovat vinu nebo hněv, že byl zrušen výkon, který považovali Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 5

7 podle informace předtím za přínosný Chirurg Přínos Zruší výkon, který nebude pro pacienta přínosný; nepřevezme zodpovědnost a zátěž, související s rozhodnutím Negativum Ztráta finančního příjmu, ztráta odborné autonomie, pochybnost nadřízených o správném profesním rozhodování při převzetí pacientů Anesteziolog Přínos Odmítnutí účasti na výkonu, který nebude pro pacienta přínosem; odejme zodpovědnost a nárok na rozhodnutí kolegy-chirurga Negativum Může se stát příčinou odborného i osobního konfliktu s chirurgem, pokud anesteziolog označí jím indikovaný výkon za zbytečný / marný Nemocnice Přínos Vyhne se logistickému i ekonomickému nepříznivému důsledku nutné pokračující intenzivní, ale neúspěšné a marné péče o pacienta Negativum Nemocnice může být nadále posuzována jako zdravotnické zařízení, které pro své pacienty nezajistí vše, co je možné Zdravotnický systém Přínos Snížení nákladů Negativum Nutnost vypracovat racionální, jednotnou směrnici o léčebných postupech a o jejich zdůvodnění, o definici marné léčby, o jejím odmítnutí; může se stát negativním podnětem pro veřejnost, kdy začne být nemocnice nadále vnímána jako zařízení, které jen náhodně - výběrově poskytuje všechna léčebná opatření, podporující přežití a život Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 6

8 NUROK, Michael a Nicholas SADOVNIKOFF. Why are we doing this case? Can perioperative futile care be defined?. Current Opinion in Anaesthesiology [online]. 2013, roč. 26, č. 2, s [cit ]. DOI: /ACO.0b013e32835e127e. Dostupné z: Klíčová slova: Anesteziolog; Perioperační marnost; Informovaný souhlas; Ekonomie naděje; Profesionální zodpovědnost; Lidské hodnoty; Bioetika; Medicínskoprávní témata Keywords: Anaesthesiologist; Perioperative futility; Informed consent; Economy of hope; Professional responsibility; Human values; Bioethics; Medicolegal topics Drábková Dysfunkce nadledvin u pacientů v kritickém stavu Inzult kritické intenzity vyvolává aktivaci osy hypotalamus hypofýza nadledvinka ( HPA). Podání kortikotropinu (ACTH) stimuluje sekreci kortizolu a postupně vede k hypertrofii buněk nadledvin a k jejich hyperplazii. Po déletrvajícím kritickém stavu lze následně při patologickoanatomické pitvě prokázat zbytnělé nadledvinky s jejich zvýšenou hmotností a s buňkami, postrádajícími náležité charakteristické lipidy. Pacienti s protrahovanou kritickou chorobou se vzájemně liší: mohou mít sepsi, multiorgánovou dysfunkci, výpadky tkání vlivem nekrózy nebo exstirpace; jsou závislí na inotropicích a/nebo na vazopresorech apod. Selhání funkce jejich nadledvin není dostatečně přesnou diagnózou a neposkytuje ani přesně vymezený a definovaný nález. Obecně se předpokládá, že podpora exogenními glukokortikoidy je přínosná pro přežití pacienta. Laboratorní výsledky mohou být rozličné mezi sníženými hladinami kortikotropinu a kortizolu v séru je často i disociace kortizolemie je vyšší a kontrastuje se sníženou hladinou ACTH. Důvod není zcela jasný, snad se na těchto nálezech podílejí zvýšené hladiny různých cytokinů včetně IL-6a TNFalfa. Patofyziologický mechanismus není dosud zcela jasný; naše vědomosti nejsou totiž úplné. Homeostáze kortizolu je u kritických pacientů velmi labilní. Je stimulována cytokiny, supresí ACTH, ovlivňuje ji podstatný pokles a degradace kortizolu a pravděpodobně i endoteliální dysfunkce v nadledvinách. Multifaktoriální změny přispívají k selhání funkce nadledvin. Studie, výsledky a závěry Studie využívají dokonce značených radioizotopů kortizolu a kortizonu (Boonen et al. 2013), aby ozřejmily metabolismus kortizolu. Studie u 158 pacientů ICU v porovnání se 64 pacienty kontrolní skupiny se věnovala různým aspektům tvorby, metabolismu, clearance kortikotropinu a kortizolu, účastným enzymatickým souborům, hladinám v séru, ve tkáních, v moči značkovaných přípravků. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 7

9 Celkové i volné hladiny kortizolu byly u pacientů v kritickém stavu obecně zvýšeny. Hladiny kortikotropinu byly sníženy (P< 0,001). Tvorba kortizolu byla u kritických pacientů vyšší o 83 %; clearance kortizolu byla o 50 % snížena po podání značeného kortizolu i po podání 100 mg hydrokortizonu. Zhoršená clearance kortizolu byla spojena i s nižší reakcí hladiny kortizolu na stimulaci kortikotropinem. Snížený metabolismus kortizolu byl spojen s omezenou inaktivací kortizolu v játrech a v ledvinách. Prokázalo se významné snížení tvorby D3-kortizolu. Naproti tomu konverze kortizonu na kortizol se nezhorší. Podstatou je zřejmě snížení hladin reduktáz, tím i snížení patřičných metabolitů a snížení clearance kortizolu. Uvedená studie prokazuje i zvýšení hladin kortizolu u některých kritických pacientů; může k nim vést SIRS, jeho zvýšená tvorba. Snižuje se hladina vazebných možností kortizolu na bílkoviny, takže i při jeho nezměněné celkové hladině se zvýší jeho volná frakce, která je schopna difuze do tkání. Z toho důvodu nelze ze sérové hladiny kortizolu přesně usuzovat na jeho tkáňové hladiny a na jeho účinnost v nich. Zánětlivé cytokiny kromě toho snižují funkčnost receptorů pro glukokortikoidy. Exogenní dávky kortizolu ale běžně převyšují 2 10krát endogenní hladiny u kritických pacientů. Předpokládá se, že podání dostatečných dávek tuto sníženou vazebnou schopnost na receptory plně vyvažují. Důvod rozvoje nedostatečné funkce nadledvinek pouze u některých pacientů v kritickém stavu není plně objasněn. Předpokládá se, že souvisí s endoteliální dysfunkcí ve velmi vaskularizovaných a perfundovaných nadledvinách a že je v části případů tato dysfunkce reverzibilní. Další klinické využití získaných výsledků zatím není plně jasné. BOONEN, Eva, Hilke VERVENNE, Philippe MEERSSEMAN, Ruth ANDREW, Leen MORTIER, Peter E. DECLERCQ, Yoo-Mee VANWIJNGAERDEN, Isabel SPRIET, Pieter J. WOUTERS, Sarah VANDER PERRE, Lies LANGOUCHE, Ilse VANHOREBEEK, Brian R. WALKER a Greet VAN DEN BERGHE. Reduced Cortisol Metabolism during Critical Illness. New England Journal of Medicine [online] , roč. 368, č. 16, s [cit ]. DOI: /NEJMoa Dostupné z: GOMEZ-SANCHEZ, Celso E. Adrenal Dysfunction in Critically Ill Patients. New England Journal of Medicine [online] , roč. 368, č. 16, s [cit ]. DOI: /NEJMe Dostupné z: Klíčová slova: Dysfunkce a nedostatečnost nadledvin kritických pacientů; Kortizol; Kortizon; Kortikotropin (ACTH) Keywords: Adrenal dysfunction and insuffiency in critical patients; Cortisol; Cortisone; Corticotrpin (ACTH) Drábková Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 8

10 Varia Berlínská definice ARDS 2012 Poznámky z historie Původní definice ARDS pochází z roku Navazovala na syndrom vlhké plíce zraněných vojáků v odlehlých válečných oblastech, DaNang plíce, na syndrom tzv. šokové plíce, plicní reakce na operace s implantací bifurkačních protéz na břišní aortu. Vyjadřovala nespecifický syndrom reakce jednoho životně důležitého, nezastupitelného orgánu, zajišťujícího základní životní funkci dýchání. Definice měla klinicky popisný a makroskopický ráz. V roce 1994 po zpřesnění našich znalostí o SIRS a MODS byla i definice ARDS konsensuálně inovována cestou American-European Consensus Conference. ARDS postoupilo do celého souboru primárně postižených i vzdálených orgánů reagujících na závažný inzult formou nespecifického SIRS. Dosud byla definice využívána pro studium epidemiologie, patofyziologie, nyní se připojily mikroskopické pojmy endoteliálního traumatu a biochemické markery. V randomizovaných studiích se zařadily do výzkumných protokolů, začaly se prokazovat spojující momenty odlišných základních diagnóz. Soudobá definice ARDS Berlin 2012 se snaží zohlednit více specifické prvky ARDS a rozlišit i jeho závažnost v samostatných kategoriích podle závažnosti hypoxemie a korelace s mortalitou, délkou a ofenzivní složkou umělé plicní ventilace atd. Berlínská definice má tři kategorie, založené především na hlavním a zcela zásadním a určujícím kriteriu a to na kvantifikaci hypoxemie. Mírná forma: pao 2 / FiO mm Hg, ale > 200 mmhg; Středně závažná forma: pao 2 / FiO mmhg, ale > 100 mmhg; Velmi závažná forma: pao 2 / FiO mmhg. Klinickou závažnost ARDS udávají navíc další čtyři kritéria: závažnost zhodnocená podle nálezů zobrazovacích metod rtg plic, CT compliance poddajnost dýchacího systému endexspirační přetlak nutný a optimální PEEP korigovaný minutový výdechový objem Kritéria a parametry byly odvozeny především ze studie souboru pacientů s ARDS. Pokud se neosvědčily v prognostice mortality ARDS, byly z nové definice vyloučeny. Mortalita byla zvolena jako významné kritérium. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 9

11 Mírná forma ARDS je propojena s 27% mortalitou, středně závažná forma má údaj 32% mortality a velmi závažná forma je zatížena podle výsledků uvedené studie 45% mortalitou (P<0,001). Umělá plicní ventilace (UPV) a počet dnů ventilodependence je dalším kritériem. Mírná forma vyžaduje UPV v průměru medián 5 dnů, středně závažná forma 7 dnů a velmi závažná forma vyžaduje minimálně 9 dnů. UPV (P < 0,001). Berlínská definice a soubor jejích kritérií má užší korelaci s predikovanou a reálnou mortalitou než původní a historické definice s ROC 0,577 v porovnání s předchozí ROC 0,536 (P< 0,001). Přijetí nové berlínské definice má ještě další výhody: Dovoluje snáze diagnosticky uchopit ARDS jako proces ve vývoji od úvodních rizik a známek až po rozvinutý stav a tím také umožňuje zpřesnit aktuální účinný postup a jeho nejvhodnější timing. Zpřesňuje a sjednocuje i protokoly pro prospektivní studie a pro hodnocení nové testované farmakoterapie. Nová definice v důvodové zprávě a rozkladu uvádí i různorodé rizikové diagnózy pro vznik a rozvoj ARDS, jako jsou sepse, trauma, aspirace a další. Uvádí jako jejich spojný moment bilaterální disperzní infiltrace v rtg / CT obrazu plicního parenchymu s mikrozměnami biochemickými i histochemickými a doplňuje di výčtu určujících fenoménů i míru hypoxemie v modifikovaném oxygenačním indexu. Zdůrazňuje míru hypoxemie a její trend, její změny a reakci na terapii jako hlavní predikční faktor výsledného stupně závažnosti a\ tím i mortality. Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA [online] , roč. 307, č. 23, s [cit ]. DOI: /jama Dostupné z: Klíčová slova: ARDS současná definice Keywords: ARDS present definition Drábková Lazarův fenomén oddálená obnova spontánního krevního oběhu (ROSC) po ukončení KPR Lazarův fenomén je symbolický název vycházející z biblické příhody, v níž Ježíš Kristus vzkřísil Lazara. Velmi vzácný fenomén obnovy ROSC v nedlouhém časovém intervalu po ukončení neúspěšné KPR a tím i po konstatování smrti byl poprvé popsán v roce 1982 s označením Lazarův fenomén. Pojem z biblického příběhu poprvé užil Bray v roce V odborné literatuře byl popsán zatím ve 38 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 10

12 zdokumentovaných případech. Počet uvedených příhod je pravděpodobně vyšší. Příhody totiž uvádějí i populární masmédia jako atraktivní a to s dramatickým podáním. Proto je zakořeněna v odborné veřejnosti obava ze sžíravé kritiky, z medicínskoprávních následků. Ale podílí se i nezcela jasný patomechanismus a neúplná, nejednotná zdravotnická dokumentace. Obava ze snížení důvěryhodnosti lékařů omezuje výčet kazuistik, jejich odborné rozbory a komentáře. Rozbor předchozích uveřejněných 38 případů z odborné literatury Zařazení resuscitovaní: Věk let; základní diagnózy: akutní infarkt myokardu; obstrukce dýchacích cest - asfyxie. Průměrná doba prováděné KPR = 27 minut; finální EKG před zahájením KPR: 23x asystolie, 12x PEA, 1x komorová fibrilace. ROSC - interval od ukončení KPR a obnovení EKG signálu: 82 % do 10 minut; interval s průměrem 7 minut; v 50 % příznivý neuropsychický výsledek; v 50 % byla obnova ROSC pouze přechodná s další a výslednou nezvratnou srdeční zástavou. Výsledky byly nezávislé na délce KPR, na časovém intervalu a na předchozí diagnóze, vyvolávající náhlou zástavu oběhu. Kazuistika a komentář autorů uváděného sdělení 89letá žena Euroameričanka: Osobní anamnéza: hypertenze, fibrilace síní, hypotyreóza, insuficience aortální chlopně, lymfedém a chronická hypoxemie po resekci plíce. Farmakoanamnéza: warfarin, levotyroxin, metoprolol, montelukast, furosemid, flutikazon a ipratropium. 2,30: Akutně přivezena na urgentní příjem. Důvodem byl prostý pád bez mozkolebečního poranění a bez ztráty vědomí, amnézii na příhodu nemá. Vstupní hodnoty: TK 144/81; srdeční frekvence s odpovědí komor 119/min, počet dechů 18/min, afebrilní. Při příjmu byla zjištěna SpO 2 85 %, snížená hybnost horních končetin a v levé kyčli. Rtg snímky svědčily o zlomenině krčku levé stehenní kosti a o zlomenině distálního úseku radia vlevo. Rtg snímek srdce a plic ukázal stav po resekci pravé plíce a bilaterální disperzní opacity. Inhalačně při dyspnoi podán ipratropiumalbuterol. Při inhalaci kyslíku se SpO 2 upravila na 100 %. Laboratorní výsledky: Krevní plyny a parametry acidobazické rovnováhy: ph 7,28; pco 2 44 mmhg (5,8 kpa), po 2 58 mmhg (7,6 kpa), ahco 3 19 mmol/l; BE 5,8 mmol/l; INR 1,93; kalemie v normě, glykémie 158 mg/dl (8,8 mmol/l); laktátemie neuvedena. EKG: fibrilace síní, komorová odpověď 113/min, RBBB, levostranný přední fascikulární blok; pacientka po imobilizaci zlomenin měla být převezena na ICU. 3,30: náhlá zástava srdeční ještě na urgentním příjmu; ihned zahájena KPR; 3,32: tracheální intubace; 3,36 : medikace adrenalin, vazopresin, NaHCO 3 ; 3,40: opakována dávka adrenalinu; Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 11

13 3,48: ukončena KPR při absenci jakékoli reakce na postup a opatření a při trvající asystolii; 3,51: zaznamenána na EKG komorová kontrakce; 3,53: obnovení sinusového rytmu; pacientka byla tlakově stabilizována na kontinuálním infuzním epinefrinu v dávce 10 μg/min i.v. do centrálního žilního katétru, zavedeného do v. femoralis sin; 4,30: transportována a uložena na ICU; zahájena mírná léčebná hypotermie; k analgezii podán morfin 2x v dávce 2,5 mg i.v. po 4 hodinách, bez respirační deprese; 10,55: opakovaná zástava oběhu komorová tachykardie, zahájena KPR; 11,03: ukončena KPR jako neúspěšná a konstatován exitus letalis. Patologickoanatomická pitva nebyla provedena. Rozbor a komentář Příčiny oddálené ROSC jsou zřejmě multimodální: plicní hyperinflace, hyperkalemie, oddálený nástup účinku podaných léků na myokard, embolizace trombu s jeho rozdrcením při masáži, tuková embolie. KPR, její úspěšnost nebo naopak definitivní neúspěch by měly být velmi zodpovědně zváženy před konstatováním smrti. Jako pomocné metody slouží ETCO 2, reakce na odpojení od umělé plicní ventilace, pasivní monitorování. Tuková embolie Tuková embolie a její syndrom (dále FES fat embolism syndrome) byla poprvé popsána již v roce Syndrom je v současné době podceňován, v diferenciální diagnostice je zcela v pozadí a to i pod vlivem profylaktických medikací nízkomolekulárními hepariny. Při zlomeninách dlouhých kostí se vyskytuje u 2 5 % pacientů. Zlomeniny proximálního femoru a vícečetné zlomeniny jsou komplikovány FES častěji (Frölich, Anesthesiology, 1998). Obstrukční embolizace tukových částeček vede k multiorgánové dysfunkci a zvyšuje riziko nejen morbidity, ale i mortality. V 90 % hrozí po zlomeninách femoru a pánevních kostí a v ortopedické operativě. FES má často asymptomatickou úvodní formu s následnými projevy petechií na kůži, s plicními a respiračními a/nebo neurologickými příznaky. Jejich rozvoj nastupuje v 75 % případů často až hodin po úrazu s projevy: dušnost, tachypnoe, hypoxemie. Nejvýznamnějšími projevy je postupné zhoršování dýchání a rozvoj ARDS. Hypoxemie může i několik hodin předcházet subjektivnímu dechovému dyskomfortu. Na kůži hrudníku, v axile a na spojivkách jsou u 60 % pacientů četné petechie. Vznikají do hodin a vstřebávají se postupně do 7 dnů. První viditelné známky (Levy, Clin. Orthop. 1990) jsou vyvolány uzávěrem malých cév tukovými kapénkami. V plicní cirkulaci adherují trombocyty a fibrin na endotel. Lipázy uvolňují volné mastné kyseliny. Proces navodí SIRS a endoteliální trauma. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 12

14 Frölich viz výše - popsal v roce 1998 oddálenou ROSC po ukončení neúspěšné KPR na operačním sále u pacienta v průběhu implantace endovaskulárního stentgraftu při zvětšujícím se aneurysmatu torakoabdominální aorty. Náhlá zástava myokardu vznikla při jeho akutní ischemii. Zřejmě se jednalo o embolizaci plaku do levé věnčité tepny při manipulaci se stentgraftem na uvedeném úseku aorty. Byla okamžitě zahájena a prováděna rozšířená neodkladná resuscitace po dobu 43 minut včetně defibrilací. Po ukončení KPR jako nezvratně neúspěšné a tím po konstatování smrti se do 5 minut obnovila srdeční akce a krevní oběh. Dynamická hyperinflace Dynamická hyperinflace s krátkým časem pro pasivní výdech vede ke zvýšení nitrohrudního tlaku s poklesem žilního návratu mechanismus je vzdáleně obdobný srdeční tamponádě s bezpulzovou elekroaktivitou myokardu. Děj je obdobný příhodám při pokročilé CHOPN s narůstajícím endexspiračním přetlakem - autopeepu (Lapinsky, Leung, New Engl. J. Med. 1996). Bezpulzová elektroaktivita PEA byla popsána u 13 případů z 18 resuscitovaných pacientů. U tří pacientů, prohlášených za zemřelé ze 13 resuscitovaných nastoupila obnova spontánní aktivity s účinným krevním oběhem ROSC. Vyrovnání nitrohrudního tlaku je možné přibližně do 5 minut, přičemž v organismu přetrvává krátkodobě dostatek dostupného kyslíku při umělé ventilaci s FiO 2 = 1,0. Hyperkalemie Hyperkalemie vzniká při dlouhotrvající KPR, při opakovaných defibrilacích (Kao, Ghang Gung Med. 2000). U 68letého pacienta byla prováděna KPR v trvání 100 minut při hyperkalemii a ROSC nebylo možno dosáhnout. Oběh se obnovil po napojení na hemodialýzu a pacient přežil s příznivým neuropsychickým výsledkem. Jedná se nejen o eliminaci kalia, ale pravděpodobně i o jeho vstup do buněk po podání natriumhydrogenkarbonátu i.v. (Voelckel, Krosen, Resuscitation 1996). Podávání medikací do periferního žilního řečiště Podávání medikací spojených s KPR do periferních žil, zejména do povodí v. cava caudalis, popř. do centrálního žilního katétru do v. femoralis společně s omezeným žilním návratem při dynamické hyperinflaci vede k časovému skluzu jejich transportu do koronárního řečiště a k opožděnému nástupu jejich kumulovaného působení po ukončení umělé plicní ventilace při reziduálním krevním posunu. Závěry a doporučení Soudobé odborné názory na Lazarův fenomén viz 15 citací k uvedené publikaci - hledají racionální vysvětlení uvedeného jevu. Ve všech případech se zdůrazňují i aspekty profesní zodpovědnosti a možných medicínskoprávních následků v případech nesprávného rozhodnutí o ukončení KPR s konstatováním smrti. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 13

15 Ukončení KPR včetně rozšířené neodkladné resuscitace je nutno rozhodnout zodpovědně. Podporu lze mít v kapnometrii/kapnografii. Hodnoty ETCO 2 > mmhg (1,4-1,9 kpa) hovoří ve prospěch příznivé prognózy a jsou kontraindikací ukončení KPR. Vyloučit je třeba dynamickou hyperinflaci. Odpojení od umělé ventilace - manuální i přístrojově automatické a vyčkání na normalizaci nitrohrudního tlaku při dostatečné zásobě dostupného kyslíku v organismu znamená rovněž významnou podporu pro jednoznačné konstatování smrti. Nejvíce rizikový interval mezi ukončením KPR jako neúspěšné a obnovou spontánní srdeční akce a oběhu je 10 minut. Na tuto dobu se důrazně doporučuje ponechat funkční monitorování EKG a jeho záznam a pacienta nadále přímo sledovat po dobu nejméně 10 minut po ukončení KPR. HUANG, Yili, Sijun KIM, Amishi DHARIA, Aleksander SHALSHIN a Jan DAUER. Delayed recovery of spontaneous circulation following cessation of cardiopulmonary resuscitation in an older patient: a case report. Journal of Medical Case Reports [online]. 2013, roč. 7, č.1, s. 65- [cit ]. DOI: / Dostupné z: Klíčová slova: Kardiopulmonální resuscitace KPR; Lazarův fenomén; Oddálená obnova spontánního oběhu - ROSC Keywords: Cardiopulmonary resuscitation CPR; Lazarus phenomenon; Delayed recovery of spontaneous circulation ROSC Drábková Perorální kortikoterapie při kritických exacerbacích CHOPN Příznivý vliv glukokortikoidů / kortikosteroidů při akutní závažné exacerbaci CHOPN byl zjištěn v roce 1999 (Niewoehner et al., New Engl. J. Med., 1999). Tehdy byl podáván metylprednizolon v dávce 125 mg po 6 hodinách i.v. v krátkých infuzích po dobu 72 hodin, následován perorálními dávkami 60 mg prednizonu denně v pokračující kúře 2 8 týdnů. Výsledky byly oproti placebu významně příznivější, ale výskyt hyperglykémie a infekčních komplikací byl zvýšen. Mechanismus příznivého účinku kortikosteroidů při exacerbacích není dodnes přesně znám. Stále však platí, že nemají příznivý vliv v době mezi akutními exacerbacemi. Výzkum se věnoval především snížení celkových i denních dávek medikací a zkrácení doby jejich podávání. K dalším prvkům profylaxe se zařadila pravidelná vakcinace proti sezonní chřipce, stop kouření a pravidelná plicní a dechová fyzioterapie, dále užívání dlouhodobě účinných vazodilatancií, inhalační léčba kortikosteroidy nebo roflumilast podle doporučení Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ( ze dne 29. května I v současnosti mají akutní exacerbace CHOPN kritický a výjimečně i letální dopad. I v méně závažných a méně komplikovaných případech vyžadují agresivní intenzivní péči s podáváním 40 mg prednizonu denně po dobu 14 dnů. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 14

16 Celková dávka kortikosteroidu je však poměrně značná a podávání je natolik dlouhé, že nevylučuje holoorganické projevy nežádoucích účinků kortikosteroidů. Výzkumné studie se z toho důvodu zabývají hledáním kratší kúry a možnostmi jejich nižšího dávkování. Studie a její výsledky Švýcarská studie si dala za cíl zjistit, zda zkrácená léčba s 5denním podáváním téže dávky prednizonu splní protizánětlivý a antifibroplastický účinek a cíl stejně kvalitně a přitom bez doprovodných nežádoucích účinků. Soubor zahrnul 603 pacientů a porovnal 5denní a 14denní kúry prednizonem. Primárně se zaměřil na časový interval do další exacerbace v následujících 6 měsících. Dále se posuzovaly délka hospitalizace, mortalita, ovlivnění jednosekundové vitální kapacity (FEV 1 ), subjektivní pocity, klinický stav a další průběh a kvalitu života. Z pohledu exacerbace do 6 měsíců nebyl zjištěn signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami. Exacerbace vznikla u celé jedné třetiny pacientů: u 35,9 % pacientů při 14denním podávání prednizonu a u 36,8 % u 5denní kúry se srovnatelným dávkováním. I v ostatních parametrech byly výsledky obdobné hodnoceny byly ventilodependence a její trvání, zlepšení plicních funkcí, délka hospitalizace a mortalita. Z pohledu nežádoucích účinků byla i při delší kúře hyperglykémie a hypertenze vzácná a početní výskyt obou komplikací byl srovnatelný. Závěr vyzněl ve prospěch zkrácené 5denní kúry s perorálním dávkováním 40 mg prednizonu denně. LEUPPI, Jörg D. Short-term vs Conventional Glucocorticoid Therapy in Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA [online] , roč. 309, č. 21, s [cit ]. DOI: /jama Dostupné z: GROSS, N. Oral Corticosteroids for COPD Exacerbations: When Less is More. Medscape [online]. June 13, [cit ]. Dostupné z: Klíčová slova: CHOPN exacerbace; CHOPN - léčba perorálními kortikosteroidy Keywords: COPD exacerbations; COPD therapy with oral corticosteroids Drábková Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 15

17 Tips and tricks Cave Jak lze optimálně odpojit ventilodependentního pacienta v dlouhodobé intenzivní péči? Stručně shrnuto je odpojení od umělé plicní ventilace u pacientů v dlouhodobé intenzivní péči prognosticky příznivější a kratší, pokud se zvolí systém intermitentního spontánního dýchání u tracheostomovaných v porovnání se snižující se ale kontinuální tlakovou podporou. Intermitentní a prodlužované odpojování v průběhu dne se kombinuje s nepřerušovanou tlakovou podporou v noci během regeneračního spánku pacienta a délka podpory se v noční fázi postupně zkracuje. Studie a její výsledky Pacienti závislí na umělé plicní ventilaci po dobu přesahující 21 dnů, jsou v USA překládáni na specializovaná pracoviště a do specializovaných nemocnic long term acute care hospitals dále LTACH. O intenzivním hledání optimální taktiky odpojení se vedou četné diskuse, robustních a validních studií je přesto stále nedostatek. Studie Jubrana a spolupracovníků z nemocnice VA Hospital v Hines, Illinois, USA zahrnula 500 tracheostomovaných pacientů z uvedené nemocnice, ze samostatného vyčleněného 90lůžkového LTACH. Z jeho lůžkové kapacity jsou dvě třetiny vyčleněny pro pacienty s obtížným odpojováním od ventilátoru. Všichni pacienti absolvovali 5denní protokol odpojování a 160 z nich bylo za tuto dobu úspěšně odpojeno. Neodpojitelní pacienti v počtu 316 byli rozděleni do dvou skupin podle protokolu pokračujícího odpojování. V první skupině se 155 pacienty byla užita nepřerušovaná tlaková podpora se střídáním vyššího a nižšího inspiračního přetlaku; program byl zvolen podle kondice a tolerance pacienta. Druhá skupina 161 pacientů absolvovala během odpojování intermitentní fáze spontánního dýchání cestou tracheostomie a v noci měla regenerační fázi s nepřerušovanou tlakovou podporou. V uvedené druhé skupině intermitentního tréninku spontánního dýchání byl medián časového trvání až do plného odpojení významně kratší 15 dnů v porovnání se skupinou se snižující se tlakovou podporou nepřerušované ventilace, v níž odpojení trvalo 19 dnů (p = 0,004). Odpojování a odpojení bylo rovněž snadnější u tracheostomovaných pacientů. Mortalita se významně nelišila od 6 měsíců (53 % versus 51 %) a od uplynutí 12 měsíců (66 % versus 60 %). Pacienti s trvalou tlakovou podporou neměli noční odpočinek ovlivněn jejím konstantním a trvalým zvýšení po dobu spánku. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 16

18 Pacienti s intermitentním protokolem spontánního dýchání měli noční odpočinek a regeneraci výkonnosti s optimální a nepřerušovanou tlakovou podporou. Zatím však žádná studie validně neprokázala, který cirkadiánní režim aktivity, tréninku a regeneračního odpočinku by byl vhodnější a pro kterého pacienta by byl optimální volbou. Zhodnocení a závěry Postup s příznivým a poměrně rychlým 5denním odpojením u 32 % pacientů - předtím na ICU tzv. neodpojitelných - svědčí o následujících poznatcích: při pobytu na ICU nebyl pravděpodobně zvolen vhodný systém, režim a program personalizovaně pro jednotlivé ventilodependentní pacienty; pro LTACH je vhodné sjednotit kritéria pro přijetí pacientů časově a klinicky; je třeba i vědecky podložit režimy, programy, timing odpojování; zatím se s uvedenými pacienty pracuje především intuitivně na základě předchozích klinických zkušeností; ekonomicky se vždy prodraží druhotná hospitalizace na specializovaném pracovišti nepřerušený a úspěšný pobyt na ICU je z pohledu nákladů na pacienta podstatně úspornější a psychologicky je pacienty lépe tolerován. početnější soubory a jednotné studie jsou velmi žádoucí. BROOKS, Megan. Study Suggest Best Metod to Wean from Prolonged Mechanical Ventilation.. Medscape [online]. Feb 19, [cit ]. Dostupné z: JUBRAN, Amal. Effect of Pressure Support vs Unassisted Breathing Through a Tracheostomy Collar on Weaning Duration in Patients Requiring Prolonged Mechanical Ventilation. JAMA [online] , roč. 309, č. 7, s [cit ]. DOI: /jama Dostupné z: Klíčová slova: Odpojování; Dlouhodobá umělá ventilace Keywords: Weaning; Long term mechanical ventilation Drábková Rezervovaný postoj k ω-3 polynenasyceným mastným kyselinám a k jejich obecnému přínosu Obecně se přijalo, že doplňování výživy ω-3 polynenasycenými mastnými kyselinami (NEMK) z rybího oleje významně snižuje riziko kardiovaskulárních komplikací arytmogenního, aterosklerotického, zánětlivého a trombogenního původu. Robustní soubory to prokazovaly na pacientech po akutních infarktech myokardu se srdečním selháváním na snížení mortality i morbidity z kardiovaskulární příčiny. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 17

19 Preventivní strategie se však neosvědčila u pacientů, kteří sice měli vysoké riziko mnohočetných kardiovaskulárních a vaskulárních aterosklerotických atak, ale neprodělali akutní infarkt myokardu. Studie a výsledky Studie byla provedena v Itálii ve spolupráci 860 všeobecných lékařů jako dvojitě zaslepená a kontrolovaná s jednotným protokolem v porovnání s placebo rybím olejem oproti podávání ω-3 NEMK v dávce 1 g denně po dobu jednoho roku. Studie zahrnula pacientů: pacientů dostávalo ω-3 NEMK, pacientů užívalo placebo a všichni byli sledováni po dobu 5 let. V kardiovaskulární morbiditě a mortalitě se neprokázal žádný rozdíl. Zůstává však k diskusi, zda lze tyto výsledky propojit s akutní kardiovaskulární intenzivní medicínou, která stále považuje ω-3 suplementaci za přínosnou. N 3 Fatty Acids in Patients with Multiple Cardiovascular Risk Factors. New England Journal of Medicine [online] , roč. 368, č.19, s [cit ]. DOI: /NEJMoa Dostupné z: Klíčová slova: ω-3 polynenasycené mastné kyseliny; Kardiovaskulární rizikové faktory Keywords: ω-3 polyunsaturated fatty acids; Cardiovascular risk factors Drábková Cílená nebo celková dekolonizace pacientů v intenzivní péči která volba je vhodnější k prevenci nozokomiálních infekcí? V obou případech se jedná o kandidátní strategie, zaměřené proti rozvoji nozokomiálních infekcí, a to zejména způsobených patogenem MRSA se zacílením na jeho nejčastější depot v nosní dutině pacientů. Zlatý stafylokok je nejčastějším vyvolavatelem ventilátorové pneumonie a chirurgických raných infekcí a je druhým nejčastějším vyvolavatelem hematogenních infekcí při zavedených centrálních žilních katétrech. Dekolonizace znamená nejčastěji intranazální aplikaci mupirocinu po dobu mnoha dnů. V současné době se již vyskytují kmeny MRSA, které jsou na mupirocin rezistentní. Jako nejčastější dezinfekční přípravek se užívá chlorhexidin, v jehož roztoku je koupána kůže kolonizovaných pacientů. Chlorhexidin má vliv nejen na MRSA, ale i na celou řadu dalších patogenů; může však vyvolávat alergické reakce. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 18

20 Studie a její protokoly Klinická studie byla rozdělena do tří strategických souborů s odlišnými protokoly pro dospělé pacienty s náhodným zařazením na všech ICU v dané nemocnici. Skupina 1. měla v protokolu screening na MRSA a izolaci. Skupina 2. měla v protokolu cílenou dekolonizaci v nosičů MRSA Skupina 3. měla protokol bez screeningu a s dekolonizací všech pacientů. Statisticky byly výsledky vyhodnoceny z pohledu omezení infekcí na daných ICU a skupinově také v celé nemocnici. Do studie bylo zařazeno 43 nemocnic, tj. 74 ICU s počtem pacientů. Před zahájením výzkumu byly rizikové indexy pro MRSA pozitivní nálezy: 1. skupina: 0,92 pro screening a izolaci (3,2 vs. 3,4 / 1000 dnů) 2. skupina: 0.75 pro cílenou dekolonizaci (3.2 vs. 4,3 / 1000 dnů). 3. skupina: 0.63 pro celkovou dekolonizaci (2,1 vs. 3,4/1000 dnů) P= 0,01 byl zadán stejně pro všechny skupiny. Ve výzkumných sledovaných skupinách byly rizikové indexy pro hematogenní infekce jakýmkoli patogenem v uvedených třech skupinách změněny s následujícími údaji a výsledky: 1. skupina: 0,99 (4,1 vs. 4,2 / 1000 dnů) 2. skupina: 0,78 (3,7 vs. 4,8 / 1000 dnů) 3. skupina: 0,56 (3,6 vs. 6,1 / 1000 dnů) P< 0,001 byl určen jednotně pro všechny skupiny. Výsledky Univerzální dekolonizace se prokázala jako signifikantně účinnější v prevenci hematogenních nákaz v porovnání s protokolem screeningu, izolace a cílené dekolonizace. Výskyt nozokomiálních hematogenních nákaz se významně snížil - - poklesl o jednu infekci na počet 54 pacientů. Pokles hematogenních infekcí MRSA patogenem byl zaznamenán ve srovnatelném poměru, ale rozdíl pro MRSA nebyl statisticky významný. Nežádoucí účinky se vyskytly u 7 pacientů; byly vyvolány chlorhexidinem a byly jen mírné. Závěry Univerzální dekolonizace snižuje o 37 % MRSA pozitivní kultivace a výskyt hematogenních infekcí jakýmkoli patogenem až o 44 %. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 19

21 Dekolonizace 181 pacientů předejde jedné MRSA pozitivní kultivaci a dekolonizace 54 pacientů předejde hematogenní infekci jakýmkoli patogenem. Chlorhexidin v ošetřovatelské péči zřejmě předchází kolonizaci pacientů na ICU i jejich vlastní, endogenní masivní kolonizaci a infekci, tj. vyvolané nejen exogenní nozokomiální flórou. Jeho volba se prokazuje jako výhodnější při delším pobytu pacientů na ICU. Univerzální dekolonizace bez screeningu je kromě vyšší účinnosti časově rychlejší a ekonomicky úspornější. HUANG, Susan S., Edward SEPTIMUS, Ken KLEINMAN, Julia MOODY, Jason HICKOK, Taliser R. AVERY, Julie LANKIEWICZ, Adrijana GOMBOSEV, Leah TERPSTRA, Fallon HARTFORD, Mary K. HAYDEN, John A. JERNIGAN, Robert A. WEINSTEIN, Victoria J. FRASER, Katherine HAFFENREFFER, Eric CUI, Rebecca E. KAGANOV, Karen LOLANS, Jonathan B. PERLIN a Richard PLATT. Targeted versus Universal Decolonization to Prevent ICU Infection. New England Journal of Medicine [online] , roč. 368, č. 24, s [cit ]. DOI: /NEJMoa Dostupné z: Klíčová slova: Nozokomiální infekce; Dekolonizace; MRSA; Nemocniční patogeny Keywords: Nosoconial infections; Decolonization; MRSA; Nosocomial pathogens Drábková Na suplementaci glutaminu v akutním kritickém stavu stále nemáme definitivní názor Glutamin je neesenciální aminokyselina u zdravých jedinců; je průběžně syntetizován, především v kosterních svalech. V průběhu kritického stavu se jeho hladiny snižují a jejich pokles byl dosud spojován s nepříznivými klinickými výsledky. Ztráta svalové hmoty bez vzestupu tvorby glutaminu se hodnotila jako zásadní nedostatek a hendikep pro buněčnou imunitu, pro enterocyty a hepatocyty. Glutaminu se v této fázi připisovala podmíněně esenciální funkce s indikací exogenního doplňování s představou, že bude aktivovat antioxidativní působky i proteiny teplotního šoku (HSP). Studie z minulé a současné doby poskytují ale kontroverzní výsledky. Novak v roce 2002 uveřejnil metaanalýzu šesti EBM studií 485 pacientů. Její závěry podporovaly přínos glutaminu, ale přinesly, bohužel, i značné výhrady vůči zvolenému protokolu studie. Heyland v roce 2013 vytvořil soubor 1223 pacientů z multicentrické studie, provedené na ICU v Kanadě, v USA a v Evropě. Výsledky byly překvapivé, zcela neočekávané při zachování velmi precizně a přesvědčivě zformulovaného protokolu. Výsledky totiž prokázaly, že antioxidancia neovlivnila mortalitu a že suplementace glutaminu byla dokonce spojena s absolutním zvýšením mortality srovnatelných pacientů do 6 měsíců o 6,5 procentních bodů. Výsledky samozřejmě vyvolaly úvahy, zda se nejednalo o příliš vysoké dávkování nebo příliš časné podávání, ale výsledné Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 20

22 údaje zůstaly nezpochybněny a nezpochybnitelné. Vedly dokonce k úvaze, že pokles hladiny glutaminu není pouze přínosnou reaktivní snahou akutně zatíženého organismu a že jeho nižší hladina a horší klinické výsledky vůbec nemusí být v žádné příčinné souvislosti. Studie Andrewse a jeho týmu v roce 2011 ze Skotska na souboru 500 pacientů došla k závěrečným výsledkům, že doplňování glutaminu neprokázalo žádný přínos z pohledu mortality. Výsledky sledované i kontrolní skupiny nedošly ke statisticky významnému rozdílu. Rozvahy nad poklesem hladin glutaminu a jeho nežádoucím doplňováním zatím nemají přesvědčivou argumentaci. Doplňování mohou být i maladaptivní, mít přímý nebo nepřímý vliv na aminokyseliny a jejich metabolismus atd. Výzkum s podstatně většími a podrobně definovanými protokoly pokračuje, navazuje na nepřínosné a spíše nežádoucí výsledky příliš časně nasazené parenterální nutrice v akutním stavu. Ta zřejmě neoprávněně nadhodnocovala podávání aminokyselin v porovnání se zamítanými infuzemi glukózy. HEYLAND, Daren, John MUSCEDERE, Paul E. WISCHMEYER, Deborah COOK, Gwynne JONES, Martin ALBERT, Gunnar ELKE, Mette M. BERGER a Andrew G. DAY. A Randomized Trial of Glutamine and Antioxidants in Critically Ill Patients. New England Journal of Medicine [online] , roč. 368, č. 16, s [cit ]. DOI: /NEJMoa Dostupné z: VAN DEN BERGHE, Greet. Low Glutamine Levels during Critical Illness Adaptive or Maladaptive?. New England Journal of Medicine [online] , roč. 368, č.16, s [cit ]. DOI: /NEJMe Dostupné z: Klíčová slova: Glutamin Keywords: Glutamine Drábková Zvyšuje komedikace makrolidy toxicitu statinů? Statiny stejně jako claritromycin nebo i erytromycin jsou v lidském organismu metabolizovány prostřednictvím cytochromu P450 - izoenzymu 3A4(CYP3A4) a komedikace u seniorů zvyšuje toxicitu statinů, které jsou velmi častými přípravky pro osoby ve středních letech a u seniorů (Patel et al. 2013). Absolutní vzestup rizika je sice malý, ale podle studie autorů z Ontaria v USA, kde jsou statiny i makrolidy velmi častou komedikací je reálný. FDA proto varovala před kombinací vybraných přípravků ze skupiny statinů i antivirotik při léčbě HIV pozitivních pacientů a pacientů s hepatitidami. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 21

23 Ze skupiny makrolidů nikoli azitromycin, ale claritromycin a erytromycin inhibují CYP3A4, takže při nezměněném dávkování statinů se jejich koncentrace a množství v organismu postupně zvyšují nad terapeuticky optimální hladinu. Studie a výsledky Studie v USA byla provedena v letech Toxicita statinů byla posuzována u seniorů (věk > 65 let) při jejich chronické preskripci při podávání claritromycinu (n = ) nebo erytromycinu (n = 3 267) v porovnání s azitromycinem ( n= ). Soubory byly u hospitalizovaných pacientů srovnávány podle intenzity rabdomyolýzy v průběhu dso 30 dnů od uvedené komedikace. Nejčastěji podávaným statinem byl atorvastatin (73 %), dále simvastatin a lovastatin. Komedikace s claritromycinem a/nebo erytromycinem byla spojena se zvýšeným rizikem hospitalizace při rabdomyolýze. Absolutní vzestup rizika byl 0,02 % (95% CI, 0,01 % - 0,03 %). Relativní riziko 2,17 (95% CI; 1,04 4,53). Zvýšilo se i riziko akutního zhoršení funkcí ledvin AKI - acute kidney injury (RR 1,78) a celkové mortality (RR 1,56). V diskusi byla složka postižení ledvin zdůrazněna zejména u pacientů s diabetes mellitus a s diabetickou nefropatií. Doporučení Bylo přijato doporučení: vynechat statiny z léčby v době, kdy je nutná medikace makrolidy; přihlédnout při volbě konkrétního přípravku ze skupiny statinů i ze skupiny makrolidů ke zjištěné míře toxicity u jednotlivých zástupců podporovat farmakovigilanci a hlášení nežádoucích účinků. PATEL, Amit M. Statin Toxicity From Macrolide Antibiotic Coprescription. Annals of Internal Medicine [online] , roč. 158, č. 12, s [cit ]. DOI: / Dostupné z: Klíčová slova: Interakce léků; Toxicita; Statiny; Makrolidy Keywords: Drug interactions; Toxicity; Statins; Macrolides Drábková Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3) 22