PATOLOGIE GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU

Transkript

1 PATOLOGIE GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU

2 JÍCEN KLINICKÉ PŘÍZNAKY Dysfagie obtížné polykání Odynofagie bolestivé polykání Pyróza retrosternální pálivá bolest (pálení žáhy) Hematemesis zvracení krve

3 ANATOMICKÉ A MOTORICKÉ PORUCHY JÍCNU 1. Atresie = absence lumen + tracheo-esofageální píštěl novorozenci aspirace, dušení, pneumonie 2. Stenóza kongenitální získaná esofagitis, nádory, zevní komprese 3. Divertikl = vyklenutí stěny přední stěna střední úsek trakční - adheze k LU zadní stěna proximální sek Zenkerův pulzní epidiafragmatický - pulzní zánět, ulcerace, perforace

4 ANATOMICKÉ A MOTORICKÉ PORUCHY JÍCNU 4. Hiátová hernie protruze segmentu žaludku nad bránici 1. axiální (skluzná) - 95% +/- refluxní esofagitis 2. paraesofageální 5% 5. Mallory-Weissův syndrom longitudinální trhliny těžké zvracení chronický alkoholismus sliznice +/- celá stěna krvácení dobré hojení

5 ANATOMICKÉ A MOTORICKÉ PORUCHY JÍCNU 7. Varixy portální hypertenze porto-kavální anastomózy distální úsek jícnu a kardie dilatované žíly v submukóze u 2/3 pacientů s cirhózou těžké krvácení 20-30% pacientů zemře během první epizody

6 EZOFAGITIS 1. HSV, CMV, Candida (soor, moniliáza, moučnivka) 2. gastroezofageální reflux dospělí > 40 let recidivující pyróza Ma: hyperémie eroze ulcerace Mi: hyperplázie bazální zóny + protažení papil l. propria + intraepiteliální leukocyty komplikace krvácení, striktura, Barrettův jícen

7 BARRETTŮV JÍCEN = náhrada dlaždicobuněčného epitelu metaplastickým cylindrickým epitelem s pohárkovými buňkami= epitel intestinální 10% u pacientů s refluxní ezofagitidou M : Ž = 4 : 1 růžová sliznice komplikace!!! 40x riziko adenokarcinomu!!!

8 KARCINOM JÍCNU dospělí 50 let, M : Ž 3 : 1 1. dlaždicobuněčný karcinom 90% achalasie, alkohol, kouření, deficit vitaminů 50% střední úsek, 30% dolní úsek, 20% horní úsek polypoidní x ulcerace x difúzní ztluštění stěny 2. adenokarcinom 10% Barrettův jícen distální úsek +/- kardie lokální šíření, LN metastázy špatná prognóza

9 AKUTNÍ GASTRITIS příčiny: Léky, NSAID alkohol, kouření stres, ischemie, šok asymptomatická x nausea, zvracení, krvácení Ma: slizniční krvácení +/ eroze Mi: slizniční edém, krvácení, neutrofily Hojení - kompletní restituce

10 AKUTNÍ GASTRITIS

11 CHRONICKÁ GASTRITIS asymptomatická x necharakteristické, dyspepsie mikroskopie lymfocyty +/- plazmatické bb. různě intenzivně neutrofily známky aktivity zánětu (chronická aktivní gastritis) intestinální metaplazie kompletní enterocyty, pohárkové bb., Panethovy bb. nekompletní - NE enterocyty prekanceróza!!! může být atrofie žlázek dysplastické změny - prekanceróza

12 CHRONICKÁ GASTRITIS 1. chronická neatrofická gastritis (Helicobacter pylori) lymfoidní tkáň gastrický MALT lymfom 5x riziko karcinomu žaludku 2. chronická atrofická gastritis A) Autoimunitní Ab x parietální bb. (H,K-ATPáza) HCl + vnitřní faktor achlorhydrie + perniciózní anémie + jiné autoimunitní choroby (HT, AD) 2-4% karcinom B) Multifokální chronická atrofická g. Tělo, antrum, H.p. Speciální formy gastritidy (lymfocytární, eosinofilní) a reaktivní gastritidy (chemická)

13 GASTROPATIE Menetrierova choroba foveolární hyperplázie Ma: mozkové závity protein-losing gastropatie riziko karcinomu

14 PEPTICKÝ VŘED nepoměr mezi protektivními a agresivními faktory eroze = porušení pouze slizničního epitelu vřed = porušení sliznice přesahující přes lamina muscularis mucosae

15 PATOGENEZE 1. protektivní faktory slizniční hlen (bikarbonát) regenerace epitelu normální průtok krve sliznicí normální slizniční produkce prostaglandinů 2. agresivní faktory Helicobacter pylori NSAID, kortikosteroidy kouření, alkohol psychický stres Zollinger-Ellisonův syndrom

16 AKUTNÍ VŘED stresový vřed příčiny těžké trauma, operace popáleniny (Curlingův sy) CNS trauma nebo chirurgie (Cushingův sy) léky (NSAID, kortikosteroidy) mnohočetné v celém žaludku, < 1 cm Mi: eroze, vředy kompletní restituce NE prekurzor chronického peptického vředu

17 CHRONICKÝ PEPTICKÝ VŘED solitární, duodenum : žaludek 4 : 1 epigastrická hlodavá bolest, 1-3 hod. po jídle Ma: ostře vyseknutý, 2-4 cm Duodenum: přední a zadní stěna Žaludek: malá kurvatura, antrum mikroskopie 1. nekrotický debritus + leukocyty 2. fibrinoidní nekróza 3. nespecifická granulační tkáň 4. vazivo- jizvení

18 PEPTICKÝ VŘED - KOMPLIKACE 1. krvácení 1/3 pacientů, může být první příznak 25% letální 2. penetrace do okolních orgánů (játra, pankreas) vazivovými srůsty 3. perforace vysoká mortalita peritonitis 4. pylorostenóza vzácně 5. maligní transformace extrémně vzácně pouze žaludeční vřed

19

20 GASTRICKÉ POLYPY polyp = útvar prominující nad úroveň okolní sliznice vzácnější, + chronická gastritis 1. hyperplastický polyp 80% hyperplastický foveolární epitel + žlázky + edém +/- zánět!!! NE vztah ke karcinomu!!! 2. adenomatózní polyp (adenom) 5% tubulární, vilózní + žlázky s dysplastickými změnami benigní pravý nádor!!! prekanceróza!!!

21 KARCINOM ŽALUDKU častý, Japonsko, Maďarsko dospělí > 50 let, M : Ž 2 : 1 asymptomatický rizikové faktory typ stravy ( nitráty, benzpyrén, sůl, ovoce a zelenina) chronická gastritis (A+B) + nekompletní IM Genetické f. (skupina A) pylorus + antrum (50-60%), kardie (25%) malá kurvatura

22 KARCINOM ŽALUDKU polyp x vřed x difúzní ztluštění stěny (linitis plastica) klasifikace hloubka invaze časný karcinom limitovaný na sliznici a submukózu pokročilý karcinom infiltrace muscularis propria klasifikace mikroskopie intestinální (50%) nádorové žlázky difúzní (30%) jednotlivé buňky vzhledu pečetního prstenu lokální šíření + peritoneum + hematogenní (játra) LU šíření regionální + Virchowova (supraklavik.) ženy - ovaria Krukenbergův tumor 5-year survival 20%

23

24 NEEPITELIÁLNÍ NÁDORY ŽALUDKU maligní lymfomy MALTom, DLBCL leiomyom schwannom neurofibrom gastrointestinální stromální tumor (GIST) Cajalovy bb. c-kit (CD 117) exprese imatinib mesylate (Gleevec)

25 VÝVOJOVÉ ANOMÁLIE TENKÉHO STŘEVA 1. Atresie / stenóza duodenum 2. Meckelův divertikl nejčastější inkompletní involuce ductus omphalomesentericus prstovitý výběžek (6 cm) v ileu heterotopie sliznice žaludku, pankreatu asymptomatický x peptický vřed krvácení, ~ apendicitis

26

27 VÝVOJOVÉ ANOMÁLIE TLUSTÉHO STŘEVA 1. Malrotace - abnormální posice levostranné cecum 2. Hirschprungova choroba (kongenitální megacolon) 1 na 5000 živě narozených, M : Ž 4 : 1 porucha migrace bb. z neurální lišty do kolonických plexů aganglionární segment (rektum +/- sigmoideum, zúžení) oddálená pasáž mekonia + zvracení průjem + obstipace dilatace proximálního úseku + zánět, vředy minerálová dysbalance, perforace X získané megacolon Chagasova choroba, IBD

28 ISCHEMIE STŘEVA A. celiaca, mesenterisa sup, inf uzávěr a. mesenterica sup. (30%) příčiny A) okluzivní arteriální trombóza ATS, vaskulitis, disekce aorty, angiografie arteriální embolie srdce, ATS plát aorty venózní trombóza Hyperkoagulační stav, portální hypertenze B) Neokluzivní (asi 30% ischemiií) srdeční selhání, šok, vasokonstriktiva C) volvulus, striktura, herniace + uskřinutí

29 ISCHEMIE STŘEVA bolest břicha + krvavý průjem + šok Ma: hemoragický infarkt / infarzace + fibrinózní exsudát na seróze mikroskopie transmurální / mukosální nekróza + krvácení pseudomembrány na sliznici (bakteriální infekce) gangréna perforace!!! transmurální nekróza - 90% mortalita!!!

30

31 VASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ Angiodysplasie - dilatace submukózních cév colon ascendens, > 60 let krvácení Hemoroidy - dilatace análních / perianálních submukózních žilních plexů > 50 let chronická obstipace, těhotenství, portální hypertenze interní rektální sliznice externí anální sliznice krvácení, trombóza, prolaps - uskřinutí

32 PRŮJEM diarrhea množství + frekvence + fluidita sekreční viry rotavirus, calicivirus, adenovirus bakterie V. cholerae, E. coli, B. cereus osmotický laktulóza, antacida exsudativní bakterie Shigella, Salmonella, Campylobacter parasity Entamoeba IBD malabsorpce

33 PRŮJEM!!! ½ úmrtí dětí!!! dehydratace sepse poškození střeva perforace enteritis, colitis, proctitis katarální enteritis V. cholerae, Salmonella pseudomembranózní enteritis (+ vředy) bakteriální dysenterie (Shigella dysenteriae) protozoární dysenterie (Entamoeba histolytica) léčba ATB (Clostridium difficile), uremie (Treitzova)

34 PRŮJEM A DYSENTERIE hnisavá enteritis Salmonella typhi břišní tyfus bakteremie + splenomegalie + aktivace RES nekróza a ulcerace Peyerových plátů hojení (krvácení, perforace) kolonizace žlučníku nosičství + klouby, kosti, meningy, plíce

35 MALABSORPČNÍ SYNDROM absorpce tuku, vitaminů, proteinů, karbohydrátů, elektrolytů, minerálů, vody osmotický průjem + steatorea primární porucha enterocytů deficit disacharidáz (intolerance lactózy) abetalipoproteinemie sekundární enterocyty normální celiakie

36 CELIAKIE = gluten-sensitivní enteropatie, celiakální sprue gliadin (pšenice, ječmen, )!!! incidence 1 na 300!!! děti, střední věk endomysiální Ab (transglutamináza), retikulin snížení absorpční plochy sliznice tenkého střeva oploštění a atrofie klků intraepiteliální T-lymfocyty > 40/100 enterocytů riziko maligního T-cell lymfomu a karcinomů GIT

37 WHIPPLEOVA CHOROBA vzácná systémová choroba Tropheryma Whippelii střevo, CNS, klouby biopsie PAS pozitivní makrofágy v l. propria Tropická sprue cestovatelé, infekce mikroskopie ~ celiakie

38 IBD, CROHNOVA CHOROBA jakákoli část GIT (dutina ústní anus) ileum (ileitis terminalis) + mesenterium extragit uveitis, sakroiliitis, polyartritis, sklerózující cholangitis incidence 3-5 na vrchol let Ž : M průjem, bolest břicha, krvavá stolice relapsy x kontinuální průběh (20%)

39 IBD, CROHNOVA CHOROBA Makro diskontinuální postižení ( skip lesions ) ostře ohraničené segmenty ztluštění stěny + zúžení lumen sliznice - hyperemie, eroze, ulcerace, cobblestone hluboké fisury až k seróze adhese + píštěle Mikroskopie transmurální zánět ulcerace (aftózní vředy) poruchy architektoniky, atrofie nekaseifikující granulomy (40-60%) (+LU) fibróza, lymfoidní agregáty

40 IBD, CROHNOVA CHOROBA komplikace striktura / obstrukce střeva perforace stěny abscesy / peritonitis píštěle jiné kličky střeva, močový měchýř, vagina, perianálně krvácení 5x riziko karcinomu GIT AA amyloidóza

41 IBD, ULCERÓZNÍ KOLITIDA omezena na sliznici tlustého střeva extragit uveitis, sakroiliitis, polyartritis, sklerózující cholangitis incidence 7 na vrchol let M : Ž 1 : 1 krvavý hlenovitý průjem, bolest břicha relapsy

42 ULCERÓZNÍ KOLITIDA rektum (50%) pancolitis kontinuální postižení Makro slizniční hyperemie, edém, krvácení vředy, pseudopolypy Mikroskopie difúzní slizniční mononukleární zánět neutrofily kryptitida, kryptové pseudoabscesy, abscesy ulcerace granulační tkáň submukózní fibróza, porucha architektoniky

43 ULCERÓZNÍ KOLITIDA komplikace toxické megacolon + gangréna perforace peritonitis masivní krvácení riziko karcinomu rozsah postižení + délka trvání

44 IBD

45 DIVERTIKULÓZA divertikl = slepá výchlipka kongenitální - vzácná všechny 3 vrstvy získaná - častá prolaps sliznice a submukózy přes muscularis propria starší pts. asymptomatická x bolest břicha příčiny peristaltické kontrakce intraluminální tlak fokální defekty stěny (taeniae coli)

46 DIVERTIKULÓZA sigmoideum mnohočetné - divertikulóza komplikace divertikulitis peridivertikulitis perforace abscesy / peritonitis jizvení striktura / obstrukce střeva

47 OBSTRUKCE STŘEVA = ileus, tenké střevo mechanický ileus hernie adheze intususcepce volvulus zánětlivé struktury žlučové kameny, cizí tělesa, kongenitální anomálie funkční ileus paralytický ileus postoperační, léky, konečné stádium mechanického ileu infarkt / infarzace střeva

48 NÁDORY STŘEVA 1. Nenádorové polypy hyperplastické hamartomatózní (juvenilní, ) 2. Epiteliální nádory adenomy (adenomatózní polypy) adenokarcinom neuroendokrinní nádory dlaždicobuněčný karcinom anální zóny 3. Mezenchymální nádory GIST, lipom, leiomyom, schwannom, neurofibrom lymfomy

49 NENÁDOROVÉ POLYPY 1. hyperplastické polypy časté u pts. > 60 let malé (5 mm), mnohočetné rektosigmoideum Mi: hyperplastické krypty NE maligní potenciál x (? serrated adenomy) 2. juvenilní polypy děti velké (3 cm) rektum NE maligní potenciál

50 ADENOMY pravé benigní nádory prevalence u pts. 60 let > 50% rektosigmoideum prekanceróza low grade dysplázie high grade dysplázie invasivní adenokarcinom asymptomatický x anémie, krvácení, hypoproteinemie, hypokalemie

51 ADENOMY Makro polypoidní, stopkaté x sesilní, přisedlé mikroskopie tubulární x tubovilózní (25-50%) x vilózní (>50%) riziko kolorektální karcinom > 1 cm vilózní komponenta high-grade dysplazie!!!všechny adenomy musí být excidovány!!!

52 SYNDROMY FAMILIÁLNÍ POLYPÓZY 1. Familiální adenomatózní polypóza (AD) APC gen (5q21) dětství: adenomatózních polypů 100% riziko pro kolorektální karcinom 2. Gardnerův syndrom FAP + extra GIT nádory (osteomy, gliomy, ) 3. Peutz-Jeghersův syndrom (AD) LKB1 gen hamartomatózní polypy + slizniční /kožní pigmentace riziko pro GIT a extra GIT nádory

53

54 KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM velmi častý vrchol incidence let, M : Ž 2 : 1 rizikové faktory FAP, Lynchův sy, ulcerózní kolitida typ stravy adenom příznaky pravostranné - únava, slabost, sideropenická anémie levostranné okutní krvácení, změna střevních návyků, bolest CEA, CA 19-9

55 KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM rektosigmoideum, colon ascendens solitární x mnohočetný (synchronní x metachronní) makro pravostranné - polypoidní levostranné - anulární, cirkulární, stenózující, vředy mikroskopie adenokarcinom +/- hlenotvorba průběh lokální šíření + LU hematogenní játra, plíce, kosti prognóza hloubka invaze + metastázy (97-63%)

56

57 NEUROENDOKRINNÍ NÁDORY z neuroendokrinních bb. GIT well differentiated neuroendocrine tumor = karcinoid well / moderately / poorly differentiated carcinomas vrchol ~ 60 let potenciálně maligní místo vzniku, hloubka invaze, velikost malé + produkce bioaktivních látek karcinoidový syndrom serotonin 20% pts. S metastázami v játrech kožní flash, průjem, zvracení, kašel, dyspnoe postižení srdce ztluštění trikuspidální a plicní chlopně

58 NEUROENDOKRINNÍ NÁDORY apendix ileum rektum žaludek makro intramurální solidní žlutý nádor mikroskopie hnízda, trabekuly, plachty bb.: kulatá jj. + granulární cytoplasma!!! karcinoidy v apendixu a v rektu téměř nikdy nemetastazují!!!

59 LYMFOMY GIT non-hodgkinovy maligní lymfomy nejčastější extranodální lokalizace žaludek tenké střevo tlusté střevo 1. MALTom (extranodal marginal zone lymphoma) Helicobacter pylori 2. T-cell lymfom, enteropathy-type celiakie 3. Burkittův lymfom EBV, děti

60 AKUTNÍ APPENDICITIS!!! prevalence 10%!!! vrchol incidence let M : Ž 1,5 : 1 patogeneze obstrukce (50-80%) fekalit, žlučníkový kámen, nádor, roup (Oxyuriasis vermicularis) ischemie pomnožení bakterií zánět klinicky bolest kolem pupku pravý dolní kvadrant nausea, zvracení, leukocytóza

61 AKUTNÍ APPENDICITIS 1. katarální apendicitis neutrofily v lumen 2. ulceroflegmonózní apendicitis slizniční vředy, flegmóna, fibrinózně hnisavá periapendicitis 3. gangrenózní apendicitis nekróza stěny komplikace ruptura hnisavá peritonitis / periapendikální abscesy pyletrombóza portální pyémie abscesy v játrech

62

63 NÁDORY 1. mukokéla = dilatace apendixu + nahromadění hlenu pouze popisný termín obstrukce asymptomatická x ruptura 2. tumory mucinózní cystadenom mucinózní cystadenokarcinom komplikace pseudomyxoma peritonei 3. neuroendokrinní nádor = karcinoid

64 PATOLOGIE JATER, BILIÁRNÍHO SYSTÉMU A PANKREATU

65 DYSTROFICKÉ ZMĚNY JATER Steatóza jater (TAGs) - hypoxie + toxické poškození (alkohol, léky, jedy) - hepatomegalie, měkké, žluté, mastné - velkokapénková (alkohol, DM) - malokapénková (závažnější) Reyeův syndrom děti, salicyláty, abnormální mitochondrie? - + encefalopatie, mortalita 40% akutní steatóza těhotných - 3. trimestr, žloutenka, event. letální - ukončení těhotenství

66 POŠKOZENÍ JATER 1. monocelulární nekróza - koagulační nekróza ischemie - apoptóza toxiny, imunitně podm., Councilmanova tělíska 2. fokální nekróza skupiny hepatocytů 3. splývající nekróza 3. zonální nekróza - centrolobulární (městnání, ALD) x periportální (toxické) 4. bridging nekróza - porto-portální, porto-centrální, centro-centrální, vztah k cirhóze 5. interface hepatitis (piecemeal nekróza) - porto-centrální, imunitně podmíněná 6. submasivní nekróza celý lobulus 7. masivní nekróza celá játra - toxin, fulminantní hepatitis - akutní subakutní chronická hepatodystrofie : žlutá-červenášedá

67 IKTERUS = žlutavé zabarvení kůže,sliznic a sklér bilirubin v krvi (> 2,0 mg/dl) nekonjugovaný x konjugovaný bilirubin cholestáza retence ve žluči roztuštěných látek (bilirubin, žlučové soli, žlučové kyseliny, cholesterol, )

68 IKTERUS 1. Nekonjugovaná hyperbilirubinemie (hemolytický, prehepatal ikterus) excesivní produkce bilirubinu hemolytické anémie inefektivní erytropoiesa (perniciózní anémie, thalassemie) snížené vychytávání bilirubinu játry léky Gilbertův syndrom (varianty) narušená konjugace bilirubinu fyziologická žloutenka novorozenců x toxická (Rh) kern-icterus Gilbertův syndrom ( aktivita UGTlAl) prevalence 7%, AR Crigler-Najjarův syndrom (I a II) AR NE / aktivita UGTlAl difúzní poškození jater (hepatitis, cirhóza)

69 IKTERUS 2. konjugovaná hyperbilirubinemie (obstrukční, posthepatální ikterus) - snížená exkrece bilirubin-glukuronidů z jater - Dubin Johnsonův syndrom AR, pigmentace (lipofuscin?) - defekt kanalikulárních transportérů - Rotorův syndrom NE pigmentace - léky (OCT) - hepatocelulární poškození (hepatitis, anabolika, OCT) - obstrukce odtoku žluči - intrahepatální (PBC, PSC, GvHD) - extrahepatální žlučový kámen, karcinom, biliární atresie 3. smíšená hyperbilirubinemie (hepatocelulární, hepatální ikterus)

70 IKTERUS LABORATORNÍ NÁLEZ Nekonjugovaná hyperbilirubinemie nekonjugovaný bilirubin v krvi x NE v moči konjugovaný bilirubin ve žluči tmavá stolice urobilinogen v moči Konjugovaná hyperbilirubinemie konjugovaný bilirubin v krvi + v moči - tmavá NE konjugovaný bilirubin ve žluči světlá stolice NE urobilinogen v moči Cholestáza žlučové kyseliny, cholesterol alkalická fosfatáza, γ-glutamyltransferáza

71 JATERNÍ SELHÁNÍ Příčiny: 1. Masivní nekróza jater (hepatitis, léky, otrava) 2. Chronická jaterní choroba (cirhóza) 3. Hepatální dysfunkce bez nekrózy - akutní steatóza těhotných, Reyeův syndrom Příznaky: - ikterus - hypoalbuminemie edém (ascites) - hyperamonemie - foetor hepaticus nasládlý - hyperestrogenemie palmární erytém, pavoučkové névy, gynekomastie - koagulopatie (II, VII, IX, X) - jaterní encefalopatie asterixis, flapping tremor - hepatorenální syndrom renální selhání u jaterního selhání, vysoká mortalita

72 PORUCHY CIRKULACE 1. uzávěr jaterní arterie - AS, trombembolie, polyarteritis nodosa - náhlá smrt / intrahepální větev infarkt 2. uzávěr portální žíly (pyelothrombosis) - pyleflebitis (peritoneální sepse), hyperkoagulace - zvětšení hilových LU, cirhóza, HCC, - Bantiho syndrom neonatální omfalitis / katetrizace umbilikální žíly splenomegalie - intrahepatální větev Zahnův infarkt (městnání, atrofie)

73 PORUCHA CIRKULACE 3. porušení průtoku krve játry - pasivní městnání / centrolobulární nekrózy - pravostranné dilatace sinusoid - levostranné centrolobulární nekrózy - muškátová játra, nutmeg liver - kardiální fibróza - peliosis hepatis - primární dilatace sinusoid - léky - komplikace - krvácení

74 PORUCHA CIRKULACE 4. obstrukce jaterních žil - trombóza jaterních žil (Budd-Chiariho syndrom) - polycytemia vera, těhotenství, léky, HCC, idiopatická - vysoká mortalita - venookluzivní choroba - toxické poškození endotelu - fibróza jaterních venul < 1 mm - po transplantaci KD, alkaloidy, léky, - mortalita 30%

75 HEPATITIDY = difúzní intersticiální nehnisavý zánět jater + poškození hepatocytů aminotransferázy (ALT, AST) Makro necharakteristický, lehce zvětšená žlutá x zelená hepatodystrofie x fibróza x cirhóza

76 AKUTNÍ HEPATITIDY < 6 měsíců HAV HBV HDV HEV autoimunitní hepatitis lékové poškození

77 CHRONICKÉ HEPATITIDY > 6 měsíců 1. HBV, event. HBV+HBD 2. HCV 3. léky 4. autoimunitní hepatitis 5. jiné virové hepatitidy

78 VIROVÉ HEPATITIDY Hepatitis Virus Přenos Chronicita Nosičství Fulminant A RNA fekálně-orální NE NE 0.4% B DNA parenterální 5-10% 1% 1% C RNA parenterální 80% 1% vzácně D RNA parenterální 5% ko 80% super 10% 4% ko-i. E RNA fekálně-orální NE NE 20% těhotných

79 VIROVÉ HEPATITIDY Hepatitis A virus i. p dnů, NE HCCa Hepatitis B virus (Daneova částice) HBsAg, HBeAg, HBcAg, DNA polymeráza - i. p týdnů, ANO HCCa Hepatitis C virus - i. p týdnů, ANO HCCa Hepatitis D virus - defektní virus, i. p. 4 7 týdnů Hepatitis E virus endemie v Indi, Afrika, i. p. 1 2 měsíců Hepatitis G virus - RNA virus ~ HCV Jiné virové hepatitidy - EBV, CMV, HSV

80 PATOGENEZE POŠKOZENÍ HEPATOCYTŮ 1. Přímý cytopatický efekt - hepatitidy C a D 2. Imunitně zprostředkovaný hepatitis B virus v hepatocytu CD8 T-lymfocyty smrt buňky - těžký průběh eliminace viru - lehký průběh (subklinický) chronická hepatitis nosičství

81 KLINICKÝ PRŮBĚH 1. nosičství bez příznaků 2. asymptomatická infekce - jen laboratorní známky 3. akutní hepatitis - inkubační doba - preikterická fáze únava, nausea, bolest hlavy - ikterická fáze ikterus x anikterický průběh HBV (50%), HCV - rekonvalescence 4. chronická hepatitis 5. fulminantní hepatitis - submasivní / masivní nekróza

82 MORFOLOGIE 1. akutní hepatitis panlobulární lokalizace - balónová degenerace, pyknóza +/- cholestáza, steatóza (HCV) - matnicové ground glass hepatocyty (HBV) - nekróza: cytolýza x apoptóza - bridging nekrózy - portální zánět 2. chronická hepatitis portální lokalizace - periportální zánět lymfocyty, plazmatické bb. - interface hepatitis, bridging nekrózy - perisinusoidální / periportální fibróza velkouzlová cirhóza

83 AUTOIMUNITNÍ HEPATITIS = chronická hepatitis + imunologické abnormality - typ 1 (85%): anti-nukleární Ab / anti-smooth muscle Ab - typ 2 (5%): liver/kidney microsomal type 1 Ab - typ 3 (10%): soluble liver/pancreas antigen Ab - ženy (70%) - NE laboratorní známky virových hepatitid - sérový IgG - titry Ab + další autoimunitní choroby (RA, HT, SS, UC) - kortikosteroidy - komplikace cirhóza (5% pts.)

84 LÉKOVÉ A TOXICKÉ POŠKOZENÍ JATER Hepatotoxicita - faloidin, žlutý fosfor, aflatoxin Idiosynkrazie hypersensitivita na lék či metabolit - halotan, chlorpromazin, cytostatika, paracetamol Histologické změny - akutní a chronická hepatitis methyl-dopa - zonální nekrózy / masivní nekróza - halotan - cholestáza - chlorpromazin - steatóza / steatohepatitis - TTC - fibróza / cirhóza etanol, metotrexát - granulomy - sulfonamidy - vaskulární poruchy veno-okluzivní ch., Budd-Chiari, peliosis hepatis - nádory HCA, HCC, cholangiokarcinom, angiosarkom

85 ALKOHOLICKÁ CHOROBA JATER I. alkoholická steatóza (80%) - hepatomegalie (měkká, žlutá, mastná) - centrolobulární velkokapénková steatóza - kompletně reverzibilní za 2-4 týdny II. alkoholická steatohepatitis (10-35%) - regresivní změny hepatocytů + Malloryho hyalin + neutrofily + sinusoidální / perivenulární fibróza III. alkoholická cirhóza (10%) - hnědá, svraštělá, tuhá - malouzlová cirhóza

86 NON-ALCOHOLIC STEATOHEPATITIS NASH obesita, diabetes mellitus, léky vzrůstající incidence vzácně do cirhózy většina tzv. kryptogenních cirhóz???

87 CIRHÓZA = ireverzibilní uzlovitá přestavba celých jater - smrt hepatocytů + nodulární regenerace + přemosťující vazivová septa velikost: malouzlová (< 3 mm) x velkouzlová (> 3 mm) etiologie: 1. alkoholická choroba jater (60-70%) 2. virové hepatitidy (10%) HBV, HCV, HDV 3. biliární choroby (5-10%) 4. hereditární hemochromatóza (5%) 5. Wilsonova choroba, deficit alfa1-antitrypsinu 6. léky, dětství galaktosemie, tyrosinemie 7. kryptogenní cirhóza (10-15%)

88 BILIÁRNÍ CIRHÓZA I. primární biliární cirhóza - destrukce IH žlučovodů + portální zánět / jizvení cirhóza - lymfocytární / granulomatózní zánět, duktopenie - ženy středního věku - anti-mitochondriální Ab (90% pts.) pyruvát dehydrogenáza (M2) + SS, sklerodermie, RA, glomerulonefritis, celiakie II. sekundární biliární cirhóza - dlouhodobá obstrukce EH žlučových cest - Mi: duktulární proliferace + městnání žluči - komplikace: ascendentní cholangitis - abscesy

89 BILIÁRNÍ CIRHÓZA III. primární sklerózující cholangitis - zánět + obliterativní fibróza IH + EH žlučovodů + ulcerózní kolitida (70% pts.) - střední věk - M : Ž 2 : 1 - panca (80% pts.) - Mi: fibrózující cholangitis vazivová jizva klinicky: cholestáza (pruritus), ikterus, cholangiografie Makro: žlutozelená cirhóza

90 HEMOCHROMATÓZA = zvýšené vstřebávání železa ve střevě depozita hemosiderinu játra + pankreas + kůže + srdce gen HFE, vztah k receptoru pro transferin čokoládová cirhóza fibróza pankreatu bronzový diabetes mellitus pigmentace kůže (bronz) kardiomyopatie

91 WILSONOVA CHOROBA = hepatolentikulární degenerace porucha metabolismu mědi defekt na úrovni ceruloplasminu akumulace: játra + mozek + rohovka cirhóza bazální ganglia (neurologické symptomy) Kayser-Fleischerův prstenec

92 CIRHÓZA KOMPLIKACE 1. Portální hypertenze (> 10 mmhg) - portosystémové zkraty - rektum hemoroidy - kardioesofageální junkce jícnové varixy - břišní stěna caput medusae - ascites - splenomegalie - GIT kongesce 2. Hemoragická diathesa 3. Progresivní jaterní selhání 4. Hepatocelulární karcinom

93

94 PORTÁLNÍ HYPERTENZE 1. prehepatální - trombóza / stenóza v. portae 2. intrahepatální - cirhóza - masivní steatóza - nodulární hyperplázie - granulomatózní choroby (TBC, sarkoidóza) 3.posthepatální - těžké pravostranné srdeční selhání - konstriktivní perikarditis - Budd-Chiariho syndrom

95 NÁDORY I. Primární benigní nádory 1. kavernózní hemangiom - mesenchymální, nejčastější - červenomodrý uzel, subkapsulárně!!!percutaneous needle biopsy krvácení!!!

96 NÁDORY 2. hepatocelulární adenom - ženy - OCT - muži - anabolika - dobře ohraničený uzel, několik cm - Mi: trabekuly hepatocytů, NE portální pole - ruptura (těhotenství estrogeny) - krvácení 3. cholangioadenom, cholangiohamartom (von Meyenburgův komplex) - malé mnohočetné subkapsulární uzlíky - Mi: tubulární struktury + vazivové stroma

97 NÁDORY II. Primární maligní nádory: 1. hepatocelulární karcinom - Afrika, Asie (Čína), Japonsko - M : Ž 3-8 : 1, let - chronické hepatidy (HBV, HCV) + cirhóza + strava - klinicky: alfa-fetoprotein - unifokální x multifokální x difúzní, žlutobílý - invaze cévních prostor (portální / jaterní žíly) - Mi: dobře / nízce diferencovaný - fibrolamelární karcinom mladí, ~ FNH, prognóza - metastázy LU, plíce, kosti, - špatná prognóza (7 měsíců) kachexie, krvácení z GIT, jaterní selhání

98 NÁDORY 2. cholangiokarcinom - z epitelu IH žlučovodů - PSC, Thorotrast, Opisthorchis sinensis - Mi: desmoplastický adenokarcinom 3. hepatoblastom - dětství - epiteliální +/- mesenchymální komponenta 4. angiosarkoma mesenchymální, vysoce maligní - vinyl chloride, Thorotrast 5. metastázy - karcinomy GIT, prsu, ledviny, melanom, leukeme, lymfomy

99 ŽLUČNÍK I. chole(cysto)litiasis - prevalence 10% - žlučové kameny: cholesterolové x pigmentované x smíšené - 1. cholesterolové (cholesterol monohydrát): - supersaturace žluči cholesterolem + nukleace (mikroprecipitaty Ca solí) + stáza - věk, ženy, těhotenství, obesita, hyperlipidemie - bledě žlutý, objemný, solitární x mnohočetné (fasetované) - 2. pigmentované (Ca soli bilirubinu): - chronická hemolýza + infekce biliárního systému - černé, malé, mnohočetné - asymptomatické (70-80% pts.) x žlučníková kolika komplikace: - cholecystitis - hydrops - enterobiliární píštěl (duodenum) biliární ileus x perforace peritonitis - ikterus (obstrukce biliárního systému) - akutní nekróza pankreatu

100 CHOLECYSTITIS 1. akutní kalkulózní cholecystitis - zvětšený, fibrin na seróze, kámen v krčku - hnis v lumen (až empyém), gangrenózní cholecystitis - Mi: zánět ve stěně bolest, horečka, nausea 2. akutní akalkulózní cholecystitis - pooperačně, trauma, popáleniny, sepse 3. chronická cholecystitis - z akutní cholecystitis x de novo - recidivy - slizniční ulcerace + fibroproduktivní zánět

101 CHOLESTEROLÓZA častá jahodový žlučník

102 EXTRAHEPATÁLNÍ ŽLUČOVODY I. biliární atresie II. choledocholitiasis - ze žlučníku x primárně III. cholangitis - komplikace choledocholithiasy, ascendentní (Gram- tyčky) - hnisavý zánět abscesy v játrech Jaterní absces bakterie, fungi, parasité (Echinococcus) zdroj: portální žíla x jaterní tepna x biliární systém komplikace: perforace peritonitis

103 NÁDORY I. Karcinom žlučníku - ženy, 7. dekáda, cholelitiasis (+ chronická cholecystitis) - klinický němý dg. v pokročilém stádiu - Ma: exofytický x infiltrující, krček žlučníku - Mi: adenokarcinom / dlaždicová diferenciace - invaze do jater / žlučovodu + LU + peritoneum, GIT, plíce - 5-year survival: 1% II. karcinom EH žlučovodů (méně častý) - starší muži, PSC, ikterus - Ma: tuhý šedavý uzel ve stěně x infiltrativní - Mi: adenokarcinom - Klatskinův tumor oblast bifurkace choledochu - ampulla Vateri ampullom

104 CYSTICKÁ FIBRÓZA nejčastější AR choroba u bělochů frekvence nosičů 1 na 30 prevalence 1 na defekt sekrečního procesu všech exokrinních žlaz

105 CYSTICKÁ FIBRÓZA defektní CFTRs defekt transportu chloridových iontů přes epitel epitel je neprostupný pro chloridy dehydratovaný viskózní hlen se zvýšeným obsahem NaCl CFTR gen (7q31-32), 300 mutací 70% pts.: δf508

106 CYSTICKÁ FIBRÓZA GIT - pankreas (80% pts.) hlen v dilatovaných vývodech atrofie (Langerhansovy ostrůvky ušetřeny) fibrocystická choroba malabsorpce tuku + vitaminů A, D, E, K

107 CYSTICKÁ FIBRÓZA GIT malé žlázky novorozenec: viskózní mekonium mekoniový ileus ruptura peritonitis GIT - žlučovody sekundární biliární cirhóza muži vas deferens infertilita (95% mužů)

108 PANKREATITIS 1. akutní intersticiální nehnisavá pankreatitis - virová infekce - příušnice 2. akutní intersticiální hnisavá pankreatitis - vzácná - ascendentní x hematogenní 3. akutní hemoragická pankreatitis / nekróza

109 AKUTNÍ HEMORAGICKÁ PANKREATITIS = autodigesce pankreatu aktivovanými enzymy etiologie - obstrukce ductus pancreaticus + alkoholismus - hyperlipoproteinemie, hyperkalcemie, léky, trauma, šok, viry - hereditární pankreatitis AD, predisposice pro karcinom - proteolýza (trypsin) + tuková nekróza (lipáza) + krvácení (elastáza) Ma: krvácení + šedobílé nekrózy tuková nekróza (Balserova) křídová, mastné kyseliny + Ca Mi: stínové obrysy komplikace: - pseudocysty, jizvení

110 CHRONICKÁ PANKREATITIS = ztráta acinárního parenchymu + fibróza?vztah k akutní pankreatitidě? - muži středního věku - alkohol - fokální (~ tumor) x difúzní Ma: tuhý tkáň, dilatované dukty + sekret, kalcifikace, pseudocysty Mi: acinární atrofie + fibróza + L. ostrůvky ušetřeny komplikace: - obstrukce žlučovodu - ikterus - exocrinní deficit malabsorpce - DM