Nádory střev. H.Mírka, J. Ferda, J. Baxa. Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN, Plzeň

Transkript

1 Nádory střev H.Mírka, J. Ferda, J. Baxa Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN, Plzeň

2 Střevní nádory tenké : tlusté střevo = 1:50 etiologie nejistá symptomy (většina symptomatických tumorů je maligních). familiární. životní prostředí. strava. životní styl. preexistující střevní onemocnění. mikrobi (streptococcus bovis u CRC) Proč jsou tumory tenkého střeva vzácné?. bolesti. ztráta chuti k jídlu. hubnutí. nausea, zvracení. žloutenka. krev ve stolici. hmatná masa v břiše. příznaky ze zvýšené sekrece hormonů. rychlá pasáž. méně bakterií. rychlá obměna buněk. více lymfatické tkáně. přítomnost benzpyren hydrolázy

3 Střevní nádory Zkrácená TNM klasifikace - karcinomy Primární Tenké střevo. epitelové - adenom - adenokarcinom. neuroendokrinní nádory T1 lamina propria, submukoza T2 muscularis propria T3 subseroza, extraperitoneálně okolí < 2cm T4 peritoneum, extraperitoneálně okolí > 2 cm N1 přítomny uzliny. mezenchymové - lipom - GIST - leiomyom, leiomyosarkom - hemangiom - lymfangiom - lymfom Sekundární - metastázy Tlusté střevo T1 submukoza T2 muscularis propria T3 subseroza, okolní extraperitoneální tkáně T4 peritoneum N1 do 3 regionálních uzlin N2 >3 regionální uzliny Malignity jsou často zachyceny až v pokročilém stadiu % případů CRC - časná stadia jsou dobře léčitelná - důvod screeningu CRC

4 Intraluminální příprava tenkého střeva vyprazdňování není nutné, stačí 8 12 hod. lačnění 1) hypodenzní kontrastní látky voda - komfortní, levná, ale vstřebává se vodné roztoky hydrofilních izoosmolárních látek - karboxymethylceluloza, polyetylenglykol - vstřebávání vody, lepší distenze vodné roztoky hyperosmolárních látek - alkoholické cukry - manitol, sorbitol - vstřebávání vody + sekrece vody 2) hyperdenzní kontrastní látky jodová KL, baryová suspenze - nutné naředění - mohou maskovat slizniční změny, malé hyperdenzní tumory a krvácení - používají se jen v případech, kdy nám mohou něco přinést (kontraindikace KL IV, drobné polypy)

5 Příprava tenkého střeva CT enterografie CT enteroklýza -rychlá -komplikovanější -dobře tolerovaná -nepříjemná, větší rad. zátěž -menší distenze -lepší distenze -ale stačí ve většině případů -přínos u malých tumorů zejm. v jejunu

6 Příprava tlustého střeva je třeba vyprázdnit současné zobrazení s tenkým střevem - perorální příprava jako u TK cílené vyšetření - náplň vodou či pozitivní KL (vyšetření aborální části) - insuflace plynu (vzduch, CO2) umožňuje virtuální koloskopii označování stolice faecal tagging - opakované podání malého množství pozitivní KL - např. 3 dny 3 x denně 10 ml jodové KL

7 Zásady akvizice dat a hodnocení izotropní datové pole (kolimace do 1 mm) rekonstruované axiální a koronární obrazy o šíři 3 (-5) mm standardně sekundární raw data (minimální možná šíře řezu, překrytí) volitelně jiné šíře a roviny, 3D obrazy (virtuální endoskopie, MIP, VRT) 1 fáze - 50 s po začátku aplikace KL (maximum nasycení stěny) ml, 3-4 ml/s 2 fáze - arteriální + venozní - neuroendokrinní tumory - detekce jaterních metastáz - nutnost posouzení cév

8 Virtuální koloskopie 16 let stará metoda (Vining, Gelfand 1994) zobrazení vnitřního povrchu tlustého střeva metodou SSD největší uplatnění ze všech aplikací VE smyslem je především záchyt polypů

9 Virtuální endoskopie Optická endoskopie Výhody Výhody lépe tolerovaná umožňuje odhalit ploché léze vyšetří celé lumen možnost odběru materiálu zhodnotí celé břicho (staging) Nevýhody Nevýhody horší tolerance obtížně odliší ploché léze více nekompletních výkonů nemožnost odběru materiálu obtížná kontrola, zda bylo prohlédnuto vše

10 Provedení vyšetření vyprázdnění (fecal tagging) insuflace plynu (kontrola na topogramu) skenování břiše a na zádech (přelití tekutiny, rozvinutí problémových partií) low-dose technika (snížení zátěže) i.v. aplikace KL (mimostřevní nálezy, sycení polypů), pro samotné zobrazení střeva není nutná

11 Akvizice dat a radiační dávka Protokoly pro 2 x 32 řadý přístroj Somatom Sensation 64 Protokol Rutinní břicho Low dose na zádech Low dose na břiše kv ef. mas kolimace 2 x 32 x 0,6 mm 2 x 32 x 0,6 mm 2 x 32 x 0,6 mm pitch 1,2 1,4 1,4 ef. dávka - muži - ženy 4,52 msv 6,53 msv 2,82 msv 4,08 msv 1,69 msv 2,45 msv 160 mas 50 mas 30 mas

12 Zásady hodnocení průlet dvěma směry (označení lézí) cílené hodnocení lézí (více směrů pohledu, korelace s MPR) hodnocení celého břicha ve 2D

13 Pokročilé softwarové techniky panoramatické zobrazení virtuální disekce označení fekálních zbytků zobrazení neprohlédnutých úseků CAD automatická detekce polypů

14 Indikace screening neúplná fibroskopie pacient odmítá nebo nemůže podstoupit fibroskopii doplňující vyšetření při podezření ze standardního CT

15

16 1 Projevy tumorů polypy různé denzity (stopkaté, přisedlé) stenozující tumor (cirkulární, semicirkulární) extraluminální masa obstrukce 4 invaginace perforace invaze do okolí metastázy (uzliny, peritoneum, játra...)

17 Peritoneální postižení Adenokarcinom ileocékálního přechodu, peritoneální metastázy Mucinozní Ca apendixu pseudomyxom peritonea

18 Adenom, karcinom Familiární predispozice místo na světě (ČR, Maďarsko, Slovensko) časný CRC je jedním z nejlépe léčitelných nádorů 50% nádorů je zachyceno v pokročilém stadiu Gardnerův syndrom 80% karcinomů vzniká z adenomů Familiární adenomatozní polypóza Velikost malignita adenom malignita do 10 let < 5 mm < 0,01 % 30 % < 1% 5-9 mm <1% 50 % 2-5% mm 1-5 % 80% 5-10 % 20 % pacientů Lynchův syndrom (I, II) Vztah velikosti polypů a rizika malignity dle Ferrucci JT. AJR 2003 neadenomové polypy - hyperplastické, zánětlivé, lymfoidní, heterotopické, hamartomy

19 Adenomy malignizovaný polyp - vtažení a zesílení stěny, infiltrace okolního tuku, uzliny Studie 6-9 mm 10 mm Pickhardt et al. NEJM, % 92 % Rockey et al. Lancet, % 53 % Halligan et al. Radiology, % 93 % Johnson et al. NEJM, % 84 % Senzitivita CT při detekci polypů riziko záměny za fekální zbytky (tagging, bubliny plynu)

20 Staging CRC výhody CT detekce postižení uzlin detekce vzdálených metastáz invaze do okolních orgánů Dukes A Dukes B Dukes C nevýhody CT nemožnost odlišení nižších stádií falešné pozitivní uzliny (reaktivní) obtížná detekce malého perit. rozsevu Zdroj: - definitivní staging je proveden až při operaci - vzdálené metastázy a postižení uzlin nelimitují chirurgický výkon - chemoterapie se podává v případě pozitivních uzlin (st. III, Dukes C) Klinické stadium dle TNM (AJCC) I invaze max. do musc. propria II invaze zevně od musc. propria III přítomnost uzlin IV přítomnost metastáz Stadia II a III jsou ještě rozdělená do 3 skupin podle T klasifikace Dukes TNM A invaze do stěny B invaze skrz stěnu, bez uzlin C postižení uzlin D vzdálené metastázy

21 Staging CRC T3 N1 M0, III. st., Dukes C Recidiva po dvou letech

22 Screening CRC Problémy VK jako screeningové metody - obtížná detekce plošných lézí - nižší spolehlivost u malých polypů - nejasný postup u polypů vel. do 5 mm - radiační zátěž - skryté náklady - kontrolní vyšetření, fibroskopie, mimostřevní nálezy

23 Karcinom tenkého střeva 1% všech malignit GIT duodenum, orální jejunum vyšší pravděpodobnost u coeliakie až v 18 % případů vícečetný

24 Neuroendokrinní tumory - malé, hypervaskularizované, sekrece hormonů 1) gastrinom - duodenum, meckelův divertikl - produkce gastrinu = špatně léčitelné vředy 2) karcinoid - apendix, ileum, mezenterium - desmoplastická reakce, kalcifikace - metastázy do uzlin, jater a skeletu - produkce serotoninu - karcinoidový syndrom (flush, pocení, průjmy) - dg. pomocí octreotidu

25 GIST (gastrointestinální stromální nádor) nejčastější mezenchymální nádor GIT z primitivních mezenchymových bb., Cayalovy buňky nejčastěji žaludek (2/3) a tenké střevo (1/4) benigní i maligní varianty intraluminální, intra- nebo extramurální Benigní formy - homogenní uzel - denzita podobná svalům Maligní formy - heterogenita, kalcifikace - větší velikost - metastázy

26 Ostatní mezenchymové nádory lipom - nejčastější leiomyom - intramurální uzel, hladký homogenní leiomyosarkom - hypervaskularizace, kavitace, kalcifikace vzácné

27 Hemangiom

28 Lymfom nejčastěji z B-buněk primární, sekundární predispozice - AIDS, coeliakie, malabsorpce nejčastější primární malignita v tenkém střevě Projevy - drobné submukózní uzlíky - větší nádorový uzel - infiltrace střevní stěny (cirkulární, excentrická) - kavitovaná masa - mohou být vícečetné léze - málo se sytí kontrastní látkou - zvětšené uzliny (sendvičovité mezenterium)

29 Sekundární nádory nejsou časté melanoblastom, Ca plic, renální karcinom, kolorektální karcinom malé jsou hypervaskularizované, větší heterogenní

30 Závěr CT se během posledních 10 let stalo spolu s MR a USG jednou ze standardních vyšetřovacích metod nádorů GIT v podstatě vytlačily kontrastní RTG vyšetření správná technika vyšetření a interpretace nálezů umožňuje dosáhnout vysoké spolehlivosti velmi cenná je rovněž možnost současného hodnocení celého břicha, eventuelně jiných částí těla