Bolesti hlavy. as. MUDr. Eva Medová Neurologická klinika FNKV Praha

Transkript

1 Bolesti hlavy as. MUDr. Eva Medová Neurologická klinika FNKV Praha

2 Základní obecné dělení b.h. Primární bolesti hlavy Sekundární (symptomatické) bolesti hlavy jsou vedlejším příznakem, symptomem, cerebrálního či extracerebrálního onemocnění tento typ b.h. je pro praxi podstatně důležitější, jeho nerozpoznání může vést k exitu základem dg je anamnéza a klinické vyšet etření, teprve pak pomocné vyšetřovací metody

3 Sekundární b.h. dělení dle IHS B.h. v souvislosti s úrazem hlavy a krku B.h. spojená s onemocněním cév B.h. spojená s nevaskulárními intrakraniálními poruchami B.h. způsobené chemickými látkami nebo jejich vynecháním B.h. spojené s infekcí B.h. spojené s poruchami metabolismu

4 Sekundární bolesti hlavy pokr. B. h. nebo obličeje spojené s onemocněním lebky, krku, očí, uší, nosu, sinusů, zubů, úst nebo jiných obličejových či hlavových struktur B. h. spojené s psychiatrickými chorobami Kraniální neuralgie, bolesti nervových kmenů a deaferentační bolesti

5 B.h. spojené s onemocněním cév 1) Ischemická CMP, event. TIA cca 17-34% CMP provází b.h., častěji VB povodí b.h. se rozvíjí simultánně nebo v úzké časové souvislosti se vznikem neurologických příznaků bolest je střední intenzity a nevykazuje žádné specifické charakteristiky!

6 B.h. spojená s onemocněním cév 2) Hemoragická CMP, netraumatický intracerebrální hematom b.h.buď těsně předchází ložiskové neurologické příznaky nebo vzniká současně s nimi je přítomna ve většině případů a je velmi silné intenzity dominantní a časný příznak u mozečkové hemoragie, zde varující! - rychlý rozvoj intrakraniální hypertenze a poruchy vědomí

7 B.h. spojená s onemocněním cév 3) Netraumatické subarachnoidální krvácení je nejčastější příčinou prudké intenzivní b.h. s náhlým začátkem ( zahřmění ) začátek může být unilaterální nauzea, vomitus, fotofobie, poruchy vědomí kvalitativní i kvantitativní postupně se vyvíjí ztuhnutí šíje, teploty a event. arytmie

8 SAK diagnostický postup A) Klinické vyšetření dif.dg cervikokraniální sy X migréna - dolní meningeální jevy (postupný rozvoj!) - ložiskové neurologické příznaky -oční pozadí B) CT mozku nativní! C) lumbální punkce positivní nález v likvoru je nejdříve za 6 hod!!! IHS dopor. při negativitě CT provést MRI, sekvence FLAIR (90% senzitivita v prních 24 hod.)

9 B.h. spojená s onemocněním cév 4) Neprasklé vakovité aneurysma výskyt cca u 18% pacientů ale až 50% SAK z ruptury aneurysmatu předcházejí silné bolesti hlavy! plačící, ronící a. nejsou žádné specifické znaky bolesti klasicky popisovaná warning pain (signalizující hrozící rupturu aneurysmatu) je spojená s akutní lézí n.iii a retroorbitální bolestí (aneurysma na a. communicans posterior)

10 B.h. spojená s onemocněním cév 5) Disekce karotid nebo vertebrálních arterií bolest hlavy a/nebo krku může být jediným klinickým příznakem! - b.h., obličeje nebo krku je obvykle unilaterální (homolaterálně k disek. artérii), silná a perzistující v průměru 4 dny - nemá žádné specifické znaky, ale může napodobovat b.h. při migréně, clusterovou bolest či SAK (hl. disekce VA intrakraniálně)

11 Disekce karotid nebo vertebrálních tepen pokr. Časté jsou ložiskové příznaky cerebrální či cerebellární ischémie event. příznaky retinální ischémie -např. bolestivý Hornerův sy nebo náhle vzniklý bolestivý tinnitus vysoce specifické pro karotickou disekci - bolest vždy předchází ložiskové příznaky DG: Duplexní USG, MRI či MRA, event. klasická AG

12 B.h. spojené s nevaskulárními intrakraniálními poruchami 1) B.h. spojená s idiopatickou intrakraniální hypertenzí (pseudotumor cerebri) - progresivní b.h. s denním výskytem - difusní a/nebo konstantní b. h. nepulsujícího! charakteru - akcentace kašlem či fyzickou námahou

13 Idiopatická intrakraniální hypertenze Je spojena alespoň s 1 z následujících příznaků: -městnání na očním pozadí - defekt ZP, rozšiřující se slepá skvrna - postižení VI. nervu je zvýšen tlak likvoru při LP, likvor je biochemicky norm., připouští se zvýšená celularita - b. h. mizí do 72 hod. po normalizaci intrakraniálního tlaku

14 B.h. spojené s nevaskulárními intrakraniálními poruchami 2) Sekundární intrakraniální hypertenze jako následek kraniocerebrálního traumatu, vaskulárních poruch ( např. trombosa venosního sinu ), intrakraniální infekce, endokrinních poruch, avitaminosy A - b.h. jeví stejné charakteristiky jako u IIH

15 B. h. spojená s nevaskulárními intrakraniálními poruchami 3) Hydrocefalus, způsobující nitrolební hypertenzi B.h. splňuje alespoň 2 z následujících: a) difusní bolest b) ranní maximum c) zhoršení Valsalvovým manévrem d) výskyt zvracení e) městnání na očním pozadí, léze n.vi, kolísání vědomí, poruchy chůze nejistota

16 B.h. způsobená nízkým tlakem likvoru Postpunkční b.h. = bolest zhoršující se do 15ti min. po vertikalizaci a ustupující do 15ti min. po ulehnutí. Splňuje alespoň 1 z následujících: - ztuhnutí šíje - tinnitus - hypakuse - fotofobie -nauzea - Bolest vzniká až do 5ti dnů od LP a odezní spontánně do 1 týdne

17 B.h. spojená s akutním hydrocefalem Etiologie: nejčastěji nádory či benigní expanze ve 3. komoře (koloidní cysta) - bolest se akcentuje fyzickou zátěží a Valsalvovým manévrem či kašlem - výskyt v atakách kdy pozvolný rozvoj bolesti až do nesnesitelnosti vomitus až porucha vědomí ( epi záchvat) - tzv. ventilová bolest hlavy

18 B.h. spojená s mozkovým nádorem Nádor cerebrální: Bolest nemá žádné specifické charakteristiky a většinou není hlavním příznakem vedoucím k dg Prvním projevem je nejčastěji epileptický záchvat - bolest nemá lokalizační význam - horší po ránu - bolest se akcentuje kašlem a předklonem - zmírňuje se léčbou kortikosteroidy

19 Primární bolesti hlavy Jde o cefalalgie bez prokazatelné strukturální cerebrální léze a bez jiného organického onemocnění, které by s nimi bylo v přímé souvislosti neohrožují přímo život nemocného snižují kvalitu života, negativně ovlivňují rodinný, pracovní i společenský život...

20 Typy primárních bolestí hlavy Migréna Tenzní cefalalgie Cluster headache a jiné trigeminální autonomní cefalalgie Jiné benigní cefalgie jednotl. typy se liší: trváním záchvatů, lokalizací bolesti, věkovou vazbou, doprovodnými projevy, intenzitou a trváním jednotlivých atak, periodicitou i účinností léčebných postupů mezi záchvaty je nemocný zcela zdráv

21 Primární bolesti - komplikace v dif.dg Jednotlivé typy se často kombinují (hlavně migréna a tensní typ) častý i současný výskyt sekundárních bolestí, převážně vertebrogenních - cervikogenních.. může jít o spouštěcí podnět i o souběh...

22 TENZNÍ TYP BOLESTÍ HLAVY (TTH) vyskytuje se nejčastěji pocity napjatosti, tlakunebo stažení hlavy (těsný obvaz či obruč kolem hlavy) různé intenzity, frekvence i trvání někdy i jako náhlá bolestivá píchnutí v jedné oblasti bolest postihuje celou hlavu, u chroniků je denní, začíná po probuzení, trvá celý den s maximem v odpoledních hodinách zvýšený tonus perikraniálních i horních svalů C páteře

23 TTH - pokračování Ataky bolesti trvají 30 minut až 7 dní bolest se objevuje a zhoršuje při stressu a úzkostech (stačí i příprava na dovolenou ) typ bolesti: tlaková, nepulzující intenzita lehká až střední lokalizace oboustranná není akcentace běžnou fyz. aktivitou není nauzea a zvracení může být foto- nebo fonofobie

24 Léčba TTH Sporadické bolesti:analgetika, NSA, klidový režim, odstranění stressu CAVE časté užívání analgetik! - vznik drug induce headache Chronický typ TTH: th musí být individuálně volená - antidepresiva, psychoterapie, fyzioterapie, relaxační cvičení, autogenní trénink, akupunktura ne analgetika!

25 Migréna - něco málo z historie Sumer, cca 3000 let př.n.l. anonymní básník zmiňuje vlastní bolesti hlavy spojené s chvilkovým oslepnutím. První popisy již ze starého Egypta př.n.l. Hippokrates popis z r. 460 př.n.l. (zde popsal i zrakovou auru a zvracení jako průvodní jev) Galén (2.stol.n.l.) zavedl název hemikrania později transformovaný na francouzské slovo migraine

26 Migréna - výskyt Prevalence u žen 15-20%, u mužů 6% Max. výskyt : let První záchvaty v dětství nebo v pubertě (první záchvat po 50. roce života je vždy podezřelý ze sekundarity!) Před pubertou je prevalence vyšší u chlapců, pak se poměr vyrovnává a ve 20 letech je poměr ženy/muži 2:1, vrchol prevalence je u obou pohlaví kolem 40 roku, kdy je poměr ženy/muži 3 : 1, pak prevalence migrény pomalu klesá

27 Migréna Některé osobnosti, trpící tímto onemocněním: G.J.Caesar, Napoleon Bonaparte, John Calvin, Thomas Jefferson, Cervantes, Vincent van Gogh, E. Presley, Lewis Carrol, Friedrich Nietzsche, Immanuel Kant, E.A. Poe, F. Chopin, Charles Darwin, Alfréd Nobel, L.N. Tolstoj, Sigmund Freud

28 Migréna klinický obraz Záchvat migrény má 4 fáze rozvoje: 1) fáze prodromální 2) fáze aury 3) fáze vlastních bolestí hlavy 4) terminální fáze

29 Fáze prodromální Cca u 60% pacientů Změny nálad, větší citlivost na zevní podněty, podrážděnost, větší chuť až vlčí hlad na některá jídla (zvl. sladká), motorický neklid (uklízení) Příznaky jsou individuálně vyhraněné a opakují se až monotónně u stejného pacienta

30 Migréna fáze bolesti Většinou jednostranná bolest, F-T oblast charakter bolesti: pulsující intenzita střední až silná, interference s pracovní činností! akcentace běžnou fyzickou zátěží, předklonem hlavy, chůzí do schodů... přecitlivělost na vnější podněty (světlo, hluk, pachy) nauzea a vomitus vegetativní doprovod

31 Migréna - pokr. Typické vzezření a chování pacienta! bledost, strhaný výraz v obličeji vyhledává tichou a tmavou místnost brání se sebemenšímu pohybu vyslovená neochota komunikovat touží po ulehnutí a po spánku Rozdíl od TTH! - zlepšení procházkou, rozptýlením...

32 migréna

33 Fáze aury pouze u 20% migreniků! Aura v migrenologii = přechodná mozková ložisková symptomatologie, způsobená regionálním snížením mozkové perfuse Existuje několik typů dle místa postižení Vývoj aury je během 5-20 minut, musí odeznít do 60 ti minut!!! Je plně reversibilní!

34 Typy aury Vizuální aura nejčastější buď negativní skotomy nebo iritační fenomény (třpytivé fosfény, vlnovky, ozubená kola, fortifikační iluze ) syndrom Alenky v říši divů metamorfopsie, makropsie, postavy jsou protáhlé, deformované Senzitivní aura parestézie Motorická mono-,hemi-paresy Řečová dysfázie, anomická afázie Čichová

35 Doprovodné příznaky Nauzea v 90%, vomitus u 1/3 pacientů Nechutenství, výjimečně zvýšená chuť na určitou potravinu, zhoršení absorpce ze žaludku, zhoršení peristaltiky či naopak průjem Pocení, polyurie, polydipsie, zimnice, chlad končetin, rozmazané vidění Fotofobie, fonofobie, osmofobie Celková slabost, anxieta, deprese

36 Terapie migrény Léčba akutních záchvatů: lékem volby jsou triptany sumatriptan, naratriptan zolmitriptan eletriptan - nejsilnější, rychle nastupující efekt, účinný i u těžkých záchvatů, včetně migrény s aurou lze titrovat dávku od 20 až do 80 mg účinek i na všechny doprovodné příznaky

37 Cluster headache Prevalence cca 0,4% u mužů, poměr muži:ženy = 10:1 Jde o velký počet krátce trvajících atak bolesti, které se opakují v různě dlouhých sériích... v nakupeních, trsech = nakupené b.h. periody bolesti trvají 7 dnů až 1 rok, mezi nimi je pacient zcela bez obtíží ataka bolesti trvá min., frekvence 1-8x denně

38 Cluster headache - pokr. intenzita bolesti: velmi silná až nesnesitelná lokalizace přísně jednostranná, periorbitálně doprovodné příznaky z hyperaktivity parasympatiku: lakrimace, kongesce nosní sliznice, rhinorhea, Hornerův sy homolaterálně vznik atak ve stejnou denní či noční dobu (možnost alterace vnitřních biologických hodin)

39 Cluster headache - pokr. Typické vzezření a chování pacientů! v obj. nálezu edém víčka, mírný Hornerův sy během záchvatu je nemocný neklidný, agitovaný, nevydrží sedět ani ležet, chodí po místnosti, drží si hlavu, někdy křičí, tluče hlavou o zeď. po záchvatu značná fyzická i psychická vyčerpanost bolesti popisují jako nejhorší, které kdy prožili

40 Cluster - terapie Akutní: Inhalace O2 Triptany ve formě nosního spraye či injekční Chronická: Prevence atak Beta-blokátory, antihistaminika, lithium, kortikoidy