FYZIOTERAPIE U MORBUS BECHTĚREV

Transkript

1 MASARAKOVA UNIVERZITA V BRNĚ Fakulta sportovních studií Katedra sportovní medicíny a zdravotní tělesné výchovy FYZIOTERAPIE U MORBUS BECHTĚREV Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: doc. PaedDr. Jitka Kopřivová, CSc. Vypracoval: Táňa Fantová 3. roč. RVS Brno, 2006

2 Obsah: 1. ÚVOD HLAVNÍ ČÁST FUNKČNÍ ANATOMIE PÁTEŘ KŘÍŽOVÁ KOST VAZY PÁTEŘE MEZIOBRATLOVÉ DESTIČKY POHYBLIVOST PÁTEŘE SVALY PÁTEŘE BIOMECHANIKA PÁTEŘE STABILITA SYSTÉMU POSTURÁLNÍ FUNKCE PÁTEŘE REVMATOLOGIE KLASIFIKACE REVMATICKÝCH CHOROB SPONDYLARTRITIDY REITERŮV SYNDROM ARTRITIDY PŘI STŘEVNÍCH ONEMOCNĚNÍCH PSORIATRICKÁ ARTRITIDA WHIPPLEOVA NEMOC BEHCETŮV SYNDROM ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIS ETIOLOGIE PATOLOGICKO-ANATOMICKÉ ZMĚNY KLINICKÝ OBRAZ CELKOVÉ PŘÍZNAKY BOLEST U ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIS OMEZOVÁNÍ HYBNOSTI PÁTEŘE MIMOPÁTEŘNÍ PROJEVY SVALOVÁ DYSBALANCE ORGÁNOVÉ PROJEVY LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘENÍ RTG OBRAZ PRŮBĚH NEMOCI STADIA AS PODLE POKROČILOSTI STANOVENÍ DIAGNÓZY U AS DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA FARMAKOTERAPIE ORTOPEDICKO- CHIRURGICKÁ LÉČBA LÉČBA A PÉČE O NEMOCNÉ 31

3 2.6.1 KINEZIOTERAPIE U AS REHABILITACE JEDNOTLIVÝCH ÚSEKŮ PÁTEŘE METODY LÉČEBNÉ TĚLESNÉ VÝCHOVY MANUÁLNÍ TERAPIE JÓGA FYZIKÁLNÍ TERAPIE MECHANOTERAPIE MAGNETOTERAPIE ELEKTROTERAPIE VODOLÉČBA LÁZEŇSKÁ LÉČBA ÚPRAVA DOMÁCÍHO PROSTŘEDÍ A REŽIMU DNE SPORTOVNÍ MOŽNOSTI ZMĚNA ŽIVOTOSPRÁVY PROGNÓZA ONEMOCNĚNÍ KAZUISTIKA ZÁVĚR. 56 RESUME...57 PŘEHLED POUŽITÉ LITERATURY 58

4 Prohlašuji, že předložená práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu použité literatury. V Brně.. podpis

5 Touto cestou bych chtěla poděkovat doc. PaedDr. Jitce Kopřivové, CSc. za trpělivost a cenné rady při vedení mé bakalářské práce, za podněty a připomínky, díky kterým se mi podařilo tuto práci dovést do této podoby. Chtěla bych také poděkovat panu R.J., který byl ochoten dělat model pro vytváření kazuistiky. 5

6 1. Úvod Morbus Bechtěrev bechtěrevova choroba (dále jen MB) ankylozující spondylitis (dále jen AS) (ankylos je řecky ohnutý, spondyl je obratel). Tak pod těmito názvy můžeme najít chorobu, která je nejspíš stará jako lidstvo samo. Svědčí o tom nálezy v Údolí Králů, kde bylo nalezeno kolem čtyřiceti mumií faraónů a královen. V průběhu zkoumání jejich sarkofágů vyšlo najevo na xeroradiografickém snímku, že trpěli už i oni touto život ztěžující chorobou. Dokládá to například zlomenina krční páteře nalezená u Ramsese II., která byla bezpochyby způsobena zesnulému až po smrti, při pokusu o vyrovnání páteře. Při počítačové rekonstrukci páteře do původní polohy bylo dokázáno, že Ramses II. trpěl bechtěrevovou chorobou. Později byla ankylozující spondylitis objevena i u Nefermantese (2800 př.n.l.) a Amenhotepa II. ( př.n.l.). Podle dnešních poznatků se tedy jedná o nejstarší prokázané bechtěreviky, u nichž známe totožnost a jejich osudy. První zmínky a popisy revmatických chorob můžeme najít u Hippokrata ( př.n. l.), nálezy jsou však prokázány i u pračlověka a obyvatel velkomoravské říše v 8. a 9. století. Jméno choroby však není tak staré. V minulosti se touto nemocí páteře zabývalo mnoho významných lékařů, jako například v roce 1691 Bernard Conner. Později v 19. století (1893) ruský neurolog a psychiatr Vladimír Michajlovič Bechtěrev, v roce 1897 Adelf Strüpell a konečně v roce 1898 francouzský lékař Piere Mariem. Proto je taky někdy ankylozující spondylitis označována jako Piere Marie Strümpell - Bechtěrevova choroba. V podvědomí pacientů však utkvěl název bechtěrevova choroba. Mezi lékaři pak odborný název spondylitis ankylolosans nebo spondyarthritis ankylopoetica a v angličtině ankylosing spondylitis. [19.] Cílem této bakalářské práce je shrnout, zpracovat a v přehledu uvést významné aspekty základní charakteristiky u Morbus Bechtěrev, seznámit s etiopatogenezí, symptomatologií, diagnostikou a léčbou nemoci. Ve speciální části pak uvést možnosti léčby, metodik kinezioterapie a fyzikální terapie. 6

7 2. Hlavní část 2.1 Funkční anatomie Axiální systém je základní stavební část pohybového systému člověka. Díky vzpřímenému postavení těla je totiž hlavní pohybovou bází, od které se odvíjí všechny pohyby. To znamená, že jakýkoliv pohyb má také odezvu v osovém systému. Proto je taky páteř velmi náchylná a často velmi snadno poškoditelná. Axiální systém se skládá z několika komponent, které mají především nosnou, protektivní a hybnou funkci. Z pohledu funkční anatomie rozlišujeme několik velmi rozlišných komponent, které nelze brát jako celek. Základní funkční jednotkou je pohybový segment, který se skládá ze sousedních polovin dvou obratlů, meziobratlové ploténky, páru meziobratlových kloubů a krátkých svalů a vazů. Každý pohybový segment se skládá z nosné komponenty, to je pasivně fixační, která zahrnuje obratle a vazy, dále z hydrodynamické komponenty, to je meziobratlové destičky a cévního systému, a konečně z kinetické komponenty, to je aktivně fixační, kam patří klouby a svaly.[3., 4.] Páteř Je složena z 24 pohybových segmentů. První je mezi C1-C2 a poslední mezi L5- S1. Obratlová těla tvoří nosný prvek. Kompaktní část přenáší 45-75% vertikálního zatížení, zbytek připadá na spongiozní. Jsou však velké rozdíly mezi jednotlivými úseky páteře z hlediska odolnosti. Obecně platí, že obratel je 5-7krát odolnější na tlak v osovém směru než v předozadním. Záleží však také na hustotě obratle. Nejvíce zatěžovaným segmentem je pak L5-S1, protože se zde kumuluje zatížení celé horní poloviny těla. Oblouk obratle má především ochranou funkci. Dále je místo úponů mnoha vazů, které tvoří a zpevňují páteř. Obratlové výběžky mají několik funkcí. Processus articulares vytváří meziobratlové klouby. Naproti tomu processi spinosi et transverzi jsou počátečním místem úponu mnoha vazů a svalů, a také se podílí na fixaci a pohyblivosti páteře. [4., 9.] Křížová kost Je zvláštní tím, že je zároveň součástí pánve i páteře. Tvoří tak nepohyblivou část páteře a pánevního kruhu. Díky tomuhle uspořádání dochází k dobrému přenosu 7

8 zatížení horní poloviny těla na pánev a dále na dolní končetiny, ale i k opačnému přenosu. [4.] Vazy páteře Přední podélný vaz zpevňuje páteř po celé její délce. Napíná se při záklonu a brání vertikálnímu vysunutí meziobratlových destiček. Má tedy funkci opory a fixace, ale taky slouží jako zdroj informací o napětí a směru pohybu. Zadní podélný vaz se napíná v předklonu a má podobné funkce jako přední. Ligamenta flava stabilizují pohybový segment při předklonu, kdy se napnou a svou pružností umožní návrat do vzpřímení, díky tomu že mají hodně elastických vláken, které dokážou akumulovat kinetickou energii. Interspinální vazy jsou naopak spíše tvořena kolagenními vlákny, proto mají nižší pružnost a omezují tak rozvírání trnových výběžků a tak limitují předklon. Ligamentum nuchae napomáhá vzpřímenému postavení hlavy. Má však tendenci ke zkrácení a omezení předklonu. Intertransverzální vazy jsou vazy, které omezují předklon a úklony. Při nádechu se do nich akumuluje energie a tím umožňují pasivitu výdechu. [3.,4.] Meziobratlové destičky Jejich funkcí je tlumit nárazy obratlů při pohybu, snižovat tření, vyrovnávat kloubní spojení a umožňují lepší pohyblivost páteře. Na tlak jsou odolné především ve vertikálním směru, málo pak na torzi a smyk. Torzi snáší jen do 5% a mezi 10-30% dochází k porušení. Hlavně jsou však hydrodynamické tlumiče, které absorbují statické a dynamické zatížení. Je zde dobře vytvořen osmotický systém. Při zatížení a odlehčení dojde k proudění a výměně vody a látek v ní rozpustných. Při statickém zatížení se disk chová jako destička z koncentrických prstenců. Uprostřed je nukleus pulposus. Ten se stlačuje a oplošťuje destičku. Při dynamickém zatížení se obratle naklání a tím zatěžuje nerovnoměrně destičku. Na ni je pak vyvíjen tlak ve smyslu smyku a torze. Na jedné straně je prstenec napínán a na druhé natahován. [4., 9.] Pohyblivost páteře Pohyblivost páteře je dána součtem pohyblivosti jednotlivých meziobratlových kloubů a mírou stlačitelnosti destiček. Díky tomu se může páteř předklánět (antaflexe), zaklánět (retroflexe), uklánět (lateroflexe) a otáčet (rotace). Rozsahy 8

9 těchto pohybů jsou však v jednotlivých úsecích páteře různé. Důvodem jsou především tvary kloubního spojení, to je klobních plošek. V hrudním oddílu spojení žeber a také napětí vazů a svalů. Předklon a záklon je největší v krčním úseku (90 stupňů), v hrudním úseku je velmi omezen a bederní je asi stupňů. Úklony v krční a bederní páteři jsou stupňů, v krčním oddílu je však tenhle pohyb spojen i s částečnou rotací, v hrudní je úklon minimální. Otáčení má krční páteř v rozsahu 70 stupňů (nejvíce je mezi C1 a C2), hrudní stupňů a bederní 5-10 stupňů. V atlantookcipitálním spojení jsou možné drobné kývavé pohyby předozadním směru. Atlantoaxiální kloub má rotační pohyby v rosahu stupňů. Tvarem kloubů páteře můžeme na páteři sledovat určité fyziologické zakřivení v sagitální rovině. Je to lordóza, což je obloukovité zakřivení dopředu s vrcholy v C4-C5 a L3-L4 a kyfóza, což je obloukovité zakřivení dozadu, s vrcholy v Th6-Th7. Kyfóza je také na celé křížové kosti. Dále je zakřivení ve frontálním směru. U 85% vpravo, nejvíce v Th3-Th6. Příčinou je symetrická hmotnost orgánů těly. [3., 4., 11.] Svaly páteře Hlavní dynamickou funkcí hlubokých svalů páteře je vzpřimovací funkce. Aktivních pohybů se s výjimkou předklonu účastní jako antagonisté. To znamená, že brzdí pohyb. Tonickou aktivitou s břišními svaly udržují také vzpřímenou polohu těla. Při oboustranné akci provádí extenzi páteře, při jednostranné úklon a rotaci na stejnou stranu na které se nachází. [4.] 9

10 2.2 Biomechanika páteře Anatomické zvláštnosti v horní krční páteři významně ovlivňují její pohyblivost. Skloubení mezi okcipitálními kondyly a massa lateralis atlasu, mezi massa lateralis atlasu a axis, mezi předním obloukem atlasu a processus odontoides přispívají jen minimálně k základní stabilitě tohoto oddílu páteře. Ta je zajištěna uspořádáním ligament a svalových skupin. Naopak oblasti occiput-atlas a atlasaxis jsou náchylné k instabilitě při onemocněních postihujících pojivové tkáně. Oba horní segmenty krční páteře umožňují pohyb do flexe a extenze. Celkový rozsah pohybu v sagitální rovině je 25 stupňů mezi occiputem a atlasem, mezi atlasem a axisem kolem 20 stupňů. Flexe je omezena kostěným kontaktem apikální o přední hranu foramen occipitale magnum. Chybějící meziobratlová ploténka vede k prominenci dentu, který anatomicky i funkčně zastupuje tělo prvního krčního obratle. Při extenzi se kondyly occiputu opírají o zadní části massa lateralis a naklánějí atlas dorzálně. Pojivové tkáně regionu limitují rozsah pohybu. Centrum pohybu pro flexi a extenzi mezi C1 a C2 je v oblasti dens axis. Jeho konfigurace a ukotvení komplexem ligament cruciforme zajišťuje nejen stabilitu, ale také zabraňuje přílišné flexi a extenzi. Rotace je velmi často prováděným pohybem, avšak mezi occiputem a atlasem je minimální. Limitujícím faktorem jsou mohutná ligamenta alaria a tvar kloubu. Celkový rozsah rotace je od 1 do 8 stupňů. Největší čistě axiální rotace dochází mezi atlasem a axisem, a to v rozsahu 40 stupňů. To znamená, že 60-70% axiální rotace je mezi occiputem, atlasem a axisem, ale 55% z toho připadá na segment C1-C2. Posun a rotace je limitována tvarem kloubů. Po vyčerpání axiální rotace v horní krční páteři se pohyb přenese na kaudálnější segmenty páteře. Pro dolní krční páteř je charakteristický kombinovaný pohyb. Při flexi dochází k posunutí horního obratle proti sousednímu dolnímu obratli. Kloubní plochy dolního kloubních výběžků horního obratle se naklání a kloužou nahoru a dopředu přes kloubní plochy horních kloubních výběžků dolního obratle. Naklánění je součástí přední rotace v sagitální rovině a klouzání je součástí ventrálního posunu. Oba děje probíhají simultárně. Pohyb při extenzi je obrácený. Při lateroflexi dochází součastně k rotaci ve směru leteroflexe. Trny při lateroflexi směřují ke straně konvexity ohnutí, následkem čehož dochází k rotaci v homolaterálním směru. Při laterální flexi a rotaci se uplatňují zejména 10

11 intervertebrální a unkovartebrální klouby. Zásadní význam má orientace kloubních ploch. Obecně lze říct, že dolní krční páteř nemá zásadní význam na rotaci v porovnání s horními segmenty krční páteře. Bederní páteř je nejvíce zatěžovaným úsekem páteře. Rozsah pohybů není takový jako v krčních segmentech, ale na druhé straně nese značnou část hmotnosti trupu. Tomu odpovídá mohutnost a tvar jednotlivých obratlů. Vertikálně směřující intervertebrální klouby s kloubními plochami orientovanými sagitálně a částečně frontálně zajišťují pohyb v jednotlivých segmentech. Rozsah určuje nejen tvar a orientace kloubních ploch, ale i šířka meziobratlových plotének, která narůstá distálně. Maximální pohyblivost je tedy mezi posledními dvěma segmenty páteře. Během flexe dochází k oddálení kloubních a trnových výběžků, ligamentózní aparát a kloubní pouzdra se napínají a součastně limitují rozsah. Naproti tomu při extenzi se horní obratel oproti dolnímu naklání dozadu, kloubní a trnové výběžky se přibližují a omezují pohyb. Celkový rozsah flexe a extenze je stupňů, z toho stupňů připadá na L4-L5 a L5-S1. Ventrální posun obratle je při tomto pohybu minimální. Lateroflexe je spojena s kontralaterální rotací v závislosti na stupni lordózy. Čím větší lordóza, tím větší rotace. Stupeň rotace v segmentech bederní páteře je minimální. Každý facetový kloub umožňuje pohyb v horizontální rovině pouze 3-5 stupňů. Pohyblivost páteře závisí na souhře facetových kloubů a meziobratlových plotének, ale také na okolních měkkých tkáních, zejména na ligamentózním aparátu páteře a pánve. [4., 9., 11.] Páteř jako funkční celek Páteř má význam pro udržení rovnováhy. Její úloha souvisí s funkcí kraniocervikálního spojení a hlubokými šíjovými reflexy. Mnohé nasvědčuje tomu, že velký význam hlavových kloubů pro udržení rovnováhy tkví v proprioceptivní aferentaci z této oblasti. Páteř tedy funguje jako pohybová osa těla, i jako orgán rovnováhy. Pracuje jako reflexně řízená funkční jednotka. Dojde-li k určité změně postavení na jednom konci páteře, projeví se tato změna okamžitě na druhém konci. U člověka páteř spočívá na pevné bázi, jako je pánev a dolní končetiny. Postavení hlavy je udržováno rovinou spojující oči a labyrinty. Páteř tedy tvoří funkční celek složený z mnoha článků. Ne všechny tyto články však mají stejný význam pro funkci celku. Funkčně nejvýznamnější nalézáme 11

12 v tzv. klíčových oblastech páteře. Jsou to především přechodné oblasti, kde se funkce mění. [11.] Cervikokraniální spojení: Vznikají zde hluboké šíjové reflexy, které ovlivňují tonus posturálního svalstva. Funkční poruchy z této oblasti omezí pohyblivost, ale způsobí i zvýšení tonu posturálního svalstva. Mohou se projevit i poruchou rovnováhy. Pohyblivost je pak kompenzována ostatními segmenty. C-Th oblast: Je oblastí, kde se významně mění pohyblivost páteře. Z nejvíce pohyblivé části přechází páteř na nejméně pohyblivou. Střední Th úsek: Je slabý bod páteře, protože zde končí cervikální a torakální m.erektor spinae. Vzniká tak slabé místo vzpřimovačů trupu. Opět je hodně zatížen Th-L přechod díky změně pohyblivosti na malém úseku. Porucha v tomto úseku způsobí zkrácení a spasmus m.iliopsoas a m.quadratus lumborum. Lumbosakrální přechod: Tvoří spojení s bází. Proto má vliv na statiku. Přenáší pohyb z dolních končetin a působí jako tlumič rázů Stabilita systému Stabilita je obecně neměnnost stavu při působení různě velkých vnějších sil. Z funkčního hlediska lze rozdělit na stabilitu aktivní a pasivní. Aktivní stabilita je svalová práce řízená centrálním nervovým systémem. Dochází tak ke kolmému působení kloubních ploch vzájemně na sebe a nedochází tedy k fenoménu páčení. Aktivní stabilita tedy velmi úzce souvisí s centrací kloubu. Centrace je takové postavení v kloubu, které umožní optimální stabilní zatížení a maximálně rovnoměrné rozložení tlaku hlavice na kloubní jamku. Kloub tak snáší maximální zatížení a umožní maximální stabilitu. Toto postavení je umožněno svalovou synergií, která je realizována během posturální ontogeneze. Necentrované postavení je rizikové pro zranění. Pasivní stabilita je stav, kdy dochází k výpadku aktivní stability. To znamená, že není nebo je jen minimální svalová práce. Toto vede k přetížení vazivového aparátu a také možnosti zranění. Statická stabilita je umožněna díky flexibilnímu a rezistentnímu spojení segmentů v pevný a ohebný sloupec páteře díky meziobratlovým ploténkám, kloubním ploškám, vazivovým aparátem a kloubním pouzdrem. 12

13 Statická stabilita musí být doplněna o dynamickou stabilitu, která je řízena danými posturálními programy. Je zajištěna tahem a silou svalů a pružností vaziva.tyto struktury jsou pak přesně řízeny centrálním nervovým systémem. [4.,11.] Posturální funkce páteře Posturální funkce je zajišťována postavením očních bulbů, polohou hlavy, postavením horní krční páteř, ale i kaudálnějšími úseky páteř. Jestliže dojde k vychýlení ze stabilního postavení, nastupují korekční mechanismy, což je zapojení silných svalových skupin. To jsou především flexory a extenzory kolenních a kyčelních klubů, které tak změní postavení pánve. Postavení pánve je velmi důležité, protože ovlivňuje lordózu bederní páteře, a tím také postavení celku. Sklon pánve je řízen souhrou svalů jdoucích k pánvi z páteře, hrudníku a také z dolních končetin. Toto spojení ovlivňuje posturu páteře a ve výsledku i celkové držení. Je zajímavé, že páteř dokáže na změny reagovat mnohem dříve než dojde k vychýlení ze stabilní polohy. Člověk tuto korekci nevnímá, protože je zajišťována hlubokými svalovými vrstvami, které ovlivňují postavení jednotlivých segmentů páteře. Tento systém funguje tak dobře, že změny nastanou i při pouhé představě. I když se to na první pohled nezdá, je první korekce postury vždy na krátkých svalech a teprve pak následuje akce větších svalových celků axiálního systému a končetin, které se účastní především při větších korekcích postury. V posturálním systému se promítají jak psychické stavy, tak i stavy vyčerpanosti. U stavů vyčerpanosti dochází k držení, které vyžaduje minimum energie. Člověk se tzv. zavěsí do ligamentózního aparátu, který pak silně přetěžuje systém a způsobuje bolestivé problémy. Tento problém je nejlépe patrný u lidí, kteří jsou díky své práci nuceni udržovat stale určitou polohu. Kompenzací je určitá periodická aktivita, která by měla být prováděna několikrát denně. Páteř je součástí posturálních funkcí, které jsou řízeny posturálními programy, které vznikají při posturální ontogenezi jedince. Vyvíjejí se tedy přísně individuálně v závislosti na vnějším prostředí a stavu psychiky. [4.] 13

14 2.3. Revmatologie Revmatologie je klinický obor interní medicíny, který se zabývá studiem revmatických chorob, jejich prevencí, diagnostikou, léčbou a posuzováním akutních a chronických onemocnění pohybového aparátu. Lidově jsou revmatické nemoci označovány jako revmatismus. Název vznikl od rheumatism (z řeckého rheuma či rheos), což znamená proud či tok. Proto také ve středověku byly revmatické choroby považovány za nemoci vyvolané chybným tokem základních tekutin těla. Dlouhou dobu byla tato část medicíny velmi opomíjena, protože neexistovala žádná účinná léčba. Obrat nastal až s objevem léčivého účinku kortizonu a jeho působením na chronické revmatické kloubní procesy. Součastné poznatky v imunologii, biochemii a farmakologii pomohly dalšímu důležitému rozvoji tohoto oboru. Dnes je revmatologie výrazně interdisciplinární obor. Využívá dosavadního vědění z různých klinických oborů jako je neurologie, oftalmologie, dermatologie a dalších neméně důležitých oborů. Toto provázání oborů přispělo k diagnostice a léčbě. Snížily se tak počty nemocných s revmatickou horečkou a bakteriální revmatitidou. Díky tomu se mohla soustředit větší pozornost na degenerativní kloubní choroby a bolestivé syndromy, kterých v poslední době přibývá. Důležitým mezníkem v revmatologii bylo také spojení s ortopedií a vytvoření nového oboru revmatochirurgie. Došlo tak ke změně osudu mnoha pacientů zavedením umělých kloubních náhrad. První taková spolupráce vznikla ve Finsku v 50. letech v městě Heinola, kde Veiko Laine a Kauko Vainio založily první komplexní léčebnu pro revmatické pacienty. [11., 18., 19.] Klasifikace revmatických chorob Snaha o vytvoření názvosloví a třídění revmatických chorob sahá až do starověku (Hippokrates), kdy byl popsán rozdíl mezi revmatickou horečkou a chronickým revmatismem. V dnešní době je třídění velmi obtížné, protože mnohé revmatické choroby nejsou dosud dostatečně prozkoumány. U řady z nich neznáme ani jejich etiologii či patogenezu. Důvodem je také to, že řada z nich postihuje nejen klouby a kosti, ale také svaly a jiné struktury. Některé mají i viscerální projevy nebo jde o celkové onemocnění organismu. V roce 1983 publikoval Decker nomenklaturu a klasifikaci, která je všeobecně užívaná i dnes[8.]: 14

15 I. Celkové difúzní choroby pojivové tkáně: Revmatoidní artritida. Juvenilní artritida. Lupus erytematodes. Skleroderma. Difuzní fascilitida s eosinofilií nebo bez ní. Polymyozitida. Nekrotizující vaskulitidy a jiné formy vaskulopatií. Sjogrenův syndrom. Překrývající se syndromy. Ostatní. II. Artritidy se spondylitidou: Ankylozující spondylitida. Reiterův syndrom. Psoriatická artritida. Artritidy provázející zánětlivé choroby střev. III. Osteoartrosa: Primární. Sekundární. IV. Revmatické syndromy vázané na přítomnost infekčního agens: Přímé. Reaktivní. V. Metabolické a endokrinní choroby spojené s revmatickými stavy: Choroby s krystaly. Ostatní biochemické abnormality. Dědičné stavy. VI. Nádory: Primární. Sekundární. VII. Neurovaskulární choroby: Charkotův syndrom. Útlakové syndromy. Reflexní sympatická dystrofie. 15

16 Erytromelalgie. Raynaudův syndrom nebo choroba. VIII. Choroby kosti a chrupavky: Osteoporosa. Osteomalacie. Hypertrofická osteoartropatie. Difúzní idiopatická hyperostosa skeletu. Pagetova choroba kostí. Osteolysa nebo chondrolysa. Avaskulární nekrosy. Kostochondritida. Osteitis condensans, osteitis pubis nebo lokalizovaná osteitida. Kongenitální dysplazie kyčle. Chondromalacie pately. Biochemické nebo anatomické abnormality. IX. Mimokloubní revmatismus: Juxtaartikulární lese. Choroby meziobratlové ploténky. Idiopatická bolest zad v křížobederní oblasti. Různé bolestivé syndromy. X. Různé stavy spojené s kloubními manifestacemi: Palindomatický revmatismus. Intermitentní kloubní hydrops. Revmatické syndromy vyvolané léky. Multicentrická retikulohistiocytosa. Vilonodulární synovitida. Sarkoidosa. Hypovitaminosa C. Choroby pankreatu. Chronická aktivní hepatitida. Zranění pohybového ústrojí. 16

17 2.4. Spondylartritidy Seronegativní spondylartritidy (SNSA). Jedná se o heterogenní skupinu nemocí, které mají určité společné rysy: Postižení sakroiliakálního skloubení a intervertebrálních kloubů (spondylitida). Asymetrické mono- či oligoartritidy velkých a středních kloubů. Výskyt zánětu šlach a úponů (entezopatie). Oční projevy jako je uveitida, keratokonjuktivitida, iritida, iridocyklitida. Aftozní léze v ústech a na genitálu. Uretritida. Familiární výskyt a pozitivní HLA-B27. Negativita revmatoidního faktoru. Na základě výše uvedených rysů se SA dělí na: Reaktivní artritida a Reiterův syndrom. Artritida při střevních onemocnění (Crohnova choroba, Whippleova nemoc). Psoriatrická artritida. Behcetův syndrom Reiterův syndrom Jedná se o soubor příznaků jako jsou konjuktivitida, uretritida, dermatitida a vzácně také výskyt průjmů, někdy až krvavých, především v předchorobí. Onemocnění se vyskytuje hlavně u mužů, někdy i u žen. Často se objevují první tři výše jmenované příznaky. Nejčastěji však uretritis. Artritida se objevuje na kolenou, hleznech a loktech. V popředí stojí postižení kloubů, které nesou příznaky zánětu a objevuje se i zmnožení tekutiny. Příznakem je i bolest v oblasti páteře, především svalů a vazů, někdy i SI skloubení. Uretrální příznaky nejsou většinou v popředí, stejně jako i postižení očí může být jedno-či oboustranné, snadno přehlédnutelné. Pacienti jsou schvácení, mají horečky, ubývají na váze, trpí nespavostí a cefalií. Nemoc trvá týdny až měsíce, má sklon k pozvolnému odeznívaní, u třetiny pacientů k recidivě. Někdy se mění tento syndrom na ankylozující spondylitis. Léčbou je klid na lůžku, na počátku nemoci antibiotika, později nesteroidní antirevmatika, soli zlata a antimalarika. 17

18 Reaktivní artritidy (dále jen RA) je kloubní zánětlivý syndrom. Mohou ho vyvolat shigella flexneri (salmonela) a Yersinia enterocolitica. Revmatoidní artritida postihuje velké klouby s klouby končetin a označuje se jako periferní forma. Máme i formu páteřní, která postihuje sakroiliakální klouby a páteř. Kloubní projevy začínají až několik týdnů po enteritidě, která často tuto nemoc předchází. Zejména u nemocí postihujících sakroiliakální kloub je návaznost na HLA B27. [18.] Artritidy při střevních onemocnění Asi 20% s ulcerozní kolitidou a asi 5% s regionální anteritidou (Crohnovou nemocí) mají kromě základní choroby i artritický syndrom. Páteřní postihuje sakroiliakální klouby a různé segmenty páteře. Periferní forma postihuje velké klouby končetin. Postižení kloubů je nesouměrné a nesymetrické. Potíže začínají často v době rozvinutí střevních potíží. Periferní forma odeznívá kompletně po zklidnění, naproti tomu páteřní forma je velmi vzácná a je pro ni charakteristická přítomnost HLA B27. Často jsou tyto nemoci těžko zachytitelné. Laboratorně lze však zjistit zvýšenou sedimentaci erytrocytů, nepřítomnost revmatoidního faktoru, zánětlivý výpotek kloubů. Na rentgenovém snímku jsou změny na sakroiliakálních kloubech, někdy na páteři. Léčba je zaměřena na ovlivnění střevního onemocnění. Pokud odezní, mizí i kloubní syndrom. Symptomy lze léčit nesteroidními antirevmatiky. [18.] Psoriatrická artritida Asi u 5% postižených psoriázou jsou vleklé problémy a polyartritida. Z klinického hlediska se objevuje kloubní syndrom zánětlivého typu u osob s psoriázou. V průběhu nemoci kolísá aktivita kloubního syndromu a rozsah psoriatrických příznaků. Nemoc může postihnout jeden či více kloubů. Někdy postihuje i distální interphalangealní klouby, charakteristické jsou lytické změny v kostech. U 20% jsou příznaky zánětu na sakroiliakálních kloubech, revmatoidní uzly a orgánové změny. Léčba spočívá v podávání salicylátů, nesteroidních antirevmatik (NSA), nutná je spolupráce s dermatologem a také lázeňská léčba či pobyt u moře. [18.] Whippleova nemoc Je vzácné onemocnění, u něhož se objevují průjmy, malabsorpce se steatoreou, hubnutí, horečky, anemie, lymfadenopatie, kožní pigmentace a kloubní příznaky 18

19 od artralgií až po artritický syndrom. Jsou zde popsány i sakroileitidy. Postihuje především mladší muže. Lékem je pouze tetracyklin, který dokáže ovlivnit nemoc příznivým směrem. [18.] Behcetův syndrom Onemocnění charakterizované výskytem aft na sliznici dutiny ústní a pohlavním orgánu, postižením očí (iritida) a kožními uzly na bérci. Dále postižení kloubů a nadvarlat. Výskyt hlavně u mladých mužů. [18.] 19

20 2.5. Ankylozující spondylartritis Jedná se o chronické zánětlivé progresivní onemocnění s hlavní manifestací na sakroiliakálních a synoviálních kloubech páteře, vedoucích postupně i k osifikaci měkkých tkání. Často postihuje také kořenové klouby jako je ramenní a kyčelní kloub, méně často se projeví na kloubech periferních. Nemoc se objevuje převážně mezi dvanáctým až třicátým rokem života. Dříve se předpokládalo, že postihuje převážně muže v poměru asi 9:1. Některé výzkumy však odhalily častější výskyt u žen a tak se dnes přikláníme k názoru, že na každé tři nemocné muže připadá jedna žena. Dřívější poznatky omlouvá skutečnost, že nemoc je u žen většinou v mírnější formě, ba dokonce může zůstat i nepoznána. Jeho klasická forma je asi 10krát vzácnější než polyarthritis progressiva. Přičteme-li však i méně výrazné formy, je výskyt v populaci až 1%. Za méně výrazné formy považujeme ty, jejichž příznaky je sakroileitida či pouze nositelství HLA B27. Výskyt nemoci ovlivňuje i určitý etnický vliv. Byl dokázán vyšší výskyt například mezi indiány kmene Haida v Kanadě či Eskymáky kmene Zupik na Aljašce. Proti tomu nízký výskyt u černochů jak v Africe, tak i v USA nebo u obyvatel východní Asie. [12., 15., 18.] Etiologie Příčina nemoci není dosud známa. V roce 1953 Romanus a později i jiní autoři poukázali na možnost souvislosti ankylozující spondylartritis s infekcí močových cest. Tato teorie však nebyla dosud plně prokázána. Jinou teorii vyslovil na začátku osmdesátých let Ebringer. Zjistil, že u vysokého počtu nemocných lze v akutní fázi onemocnění zachytit ve střevě dosti vysoké procento pozitivních nálezů bakterií druhu Klebsiella. Tato teorie byla však z mnoha stran kritizována. Zvláště významný poznatek pochází z roku Spočívá v nalezení vztahu mezi výskytem nemoci a přítomností antigenu HLA-B27 (histokompatibilní leukocytární antigen antigen vázaný na leukocyty) u pacientů. Tento antigen se vyskytuje asi u 7-8% obyvatel. Zajímavé však je, že zatímco u nemocných s ankylozující spondylartritis jej nalézáme ve více než 90% případů. Přítomnost antigenu B27 však znamená pouze zvýšenou dispozici k onemocnění, není znakem nemoci samé. [15., 19.] 20

21 2.5.2 Patologicko-anatomické změny Nejvíce změn můžeme najít na sakroiliakálních a kostovertebrálních kloubech. Svým charakterem jsou shodné s progresivní artritidou. Jiná je však jejich lokalizace. Granulační zánět postihuje vazivovou část disků, hlubší vrstvy vazů a obratlová těla (hlavně přední okraje). Velmi charakteristický je výrazný sklon k osifikaci projevující se na pouzdrech intervertebrálních kloubů a sakroiliakálních kloubech. Osifikace pokračuje na krátké vazy meziobloukové a na vazivové prstence meziobratlových destiček. Dlouhé vazy osifikují jen částečně. [8.] Klinický obraz Znát přesný klinický obraz je u Morbus Bechtěrev (dále jen MB) velmi důležité z toho důvodu, že se často diagnostikuje velmi pozdě. Běžně až ve velmi pokročilém stadiu po mnoha letech skrytého průběhu nemoci. Začátek je většinou velmi pozvolný. V předchorobí nacházíme v anamnéze bolesti pat, iridocyklitidu, artralgie a myalgie, hydrops kloubů (nejčastěji u kolenního kloubu). Po každém objevení těchto příznaků u mladého muže by mělo následovat podrobné vyšetření páteře. [19.] Celkové příznaky Únava, nechutenství, pokles hmotnosti, subfebrilní stav. Intenzita těchto příznaků kolísá podle aktivity nemoci Bolest u ankylozující spondylartritis Prvním příznakem je obvykle bolest v sakroiliakálním skloubení, kterou nemocný někdy lokalizuje v oblasti zad. Bolest je na začátku nestálá. Objevuje se a mizí, a to všechno pak vede ke zlehčení problému. Někdy však bolest neustupuje a sílí. Většinou je však větší v klidu a po rozhýbání nebo zahřátí mizí. Mohou se zhoršovat při změně počasí. Bolest postupně postihuje proximálnější segmenty páteře. Segmenty už dříve postižené se zhoršují až do obrazu kalcifikace. Je tedy možné v určité fázi onemocnění nalézt část páteře už v ankylózním stavu a zbytek teprve v rozvoji kalcifikace. [19., 20.] Příčiny bolesti u Morbus Bechtěrev: Zkostnatění meziobratlových kloubů způsobí v části pojivové tkáně kostního pouzdra vytvoření kostních výrustků. Při neustálém postupu nemoci dochází 21

22 k narůstání hrotu kostního novotvaru. Zpravidla pak vzniká úplné kostní přemostění a na tělech se vytvoří kostní výrustky, označované jako syndesmofyty. Bolest vzniká silným podrážděním receptoru. K podráždění slouží mechanické či chemické podněty. Při kloubním výpotku dochází ke vzniku zvýšeného tlaku v kloubu, ten se přenáší na svaly, často postižené kontrakturou. Tlak se tedy přenese dále na úpony a vzniká bolest. Další příčinou mohou být zánětlivé změny v kloubu. Kloubní zánět uvolňuje chemické substance (serotonin, prostaglandiny, kininy, histamin) a ty pak dráždí receptory bolesti kloubního pouzdra. A proč je bolest větší ráno? Kloubní výstelka v zánětlivém postižení se v noci prokrvuje silněji a tím tvoří větší tlak. Čím je nehybnost kloubu delší, tím je tlak, tedy i bolest větší. Následný pohyb pak sníží prokrvení a bolest ustupuje. [19., 20.] Omezování hybnosti páteře Jedná se o objektivní znak nemoci. Může být trojího druhu a to: Reflexními kontrakturami paravertebrálních svalů. Bolestí. Anatomickými změnami (kalcifikace vazů a ankylóza intervertebrálních kloubů). Omezování páteře je tedy postupné a nerovnoměrné. Není ani přímo úměrné změnám na rentgenovém snímku. Hybnost může být omezena víc než by snímek ukázal. Důležitým ukazatelem je klidový tvar páteře ve stoji. Při onemocnění se totiž mění fyziologické zakřivení páteře tak, že fyziologická lordóza se napřímí a zvětší se hrudní kyfóza. Vzniká tak velmi nápadné a charakteristické držení těla. Tím se také mění pohyb těla a pohybové stereotypy. Ankylozující spondylartritida vede ke změnám tvaru, statiky a dynamiky páteře. Dochází ke změně těžiště, což se vyrovnává zvýšenou hrudní kyfózou a flekčním postavením kyčelních, kolenních a hlezenních kloubů. Flexe jsou tím větší, čím výraznější je hrudní kyfóza. Držení paží v mírném zapažení, typické pro tyto nemocné, souvisí se změnou těžiště při kyfotickém postavení páteře a je výrazem kompenzačního úsilí. [17.] Hlavní příznaky omezené hybnosti páteře: Zkrácení Schoberovy distance pod 2-3 cm jako příznak omezení hybnosti bederního segmentu. S omezeným rozvíjením tohoto úseku páteře souvisí i příznak sulcus dorsalis persistens. Řetězec zadních obratlových trnů při 22

23 předklonu nevystoupí nad úroveň paravertebrálních svalů, tak jako se děje u zdravého jedince. Zkrácení Stiborovy distance pod 5 cm jako příznak omezené hybnosti páteře bederní a hrudní. Mennellův pozitivní manévr (jednostranný nebo oboustranný) jako projev zánětu v kloubu sakroiliakálním. Omezené lateroflexe pod cm jako příznak omezení hybnosti páteře bederní a hrudní do stran. Omezená Thomayerova vzdálenost jako příznak omezeného rozvinování páteře hrudní a bederní páteře a hybnosti kyčelních kloubů. Při předklonu si všímáme tzv.dvojhrbu. Příznak Fleche jako snížené hybnosti krční páteře a nevyrovnatelné hrudní kyfózy. Nedotažená brada na sternum jako ukazatel ventrální flexe cervikální páteře. Zmenšení rotace hlavy proti trupu o méně než 70 jako ukazatel rotací v cervikální páteři. Omezení rozpětí hrudníku při maximálním expiriu a inspiriu pod 4 cm, ukazuje postižení kostovertebrálních kloubů. Zmenšení kapacity dechu pod 1500 ml. Ukazuje omezenou hybnost hrudníku, kterou však může nahradit abdominální dýchání Mimopáteřní projevy Velmi často postižení páteře doprovází postižení periferních kloubů. Nejčastěji jsou to kyčelní a ramenní klouby. Jsou-li postiženy tyto klouby jedná se o rizomelickou formu AS, vyskytující se u jedné třetiny postižených. Toto omezení se dostavuje až v průběhu nemoci, vzácně na začátku, většinou až po ukončení procesu ankylotizace na páteři. Zpravidla bývá oboustranná. Závažná koxitida vede k atrofii svalů. Kyčelní kloub je velmi náchylný k ankylóze, a to všechno vede k nepříznivé situaci, kdy se nemocný nemůže ani posadit, nemůže vstát z lůžka nebo dokonce není schopen jít po schodech. Méně častou formou je postižení periferních kloubů, jako jsou hlezna, kolena nebo drobné klouby ruky. Tato forma se nazývá skandinávská. Je pak velmi těžké ji rozpoznat od polyartropatie. 23

24 U ankylozující spondylitis je nutné vyšetřit i kloubní vůli (joint play), což je fyziologický pohyb kloubu, který nelze provést vlastní vůlí. Kloubní vůle je závislá na anatomickém tvaru kloubu. Tato pohyblivost kloubu je nutná pro správnou funkci kloubu. Jestliže dojde k omezení kloubní vůle, pak dochází k funkční kloubní blokádě, která se děje na základě změny tonu jednotlivých svalů v okolí kloubu. Tyto změny napětí jsou charakteristické pro každý kloub a nazývají se kloubní vzorce. [19.] Svalová dysbalance V důsledku popsaných změn dochází postupně k poruchám svalové rovnováhy, zejména mezi břišním a zádovým svalstvem, dále mezi extenzory a flexory kyčelního kloubu (m.gluteus maximus a m.iliopsoas), a mezi ischiokrurálním svalstvem a m.quadriceps femoris. K podobné svalové dysbalanci dochází v oblasti pletence ramenního, kde se v důsledku zkrácení m.pectoralis major a oslabení dolních fixátorů lopatek dojde k předsunutí ramen,a tím dojde k decentraci ramenního kloubu. V cervikálním úseku páteře jsou přetížené extenzory šíje a z funkce vyřazeny flexory šíje Orgánové projevy U ankylozující spondylartritis se vyskytují nejčastěji tyto orgánové projevy[5.] : Oční (zánět duhovky). Kardiovaskulární (sekundární amyloidóza). Pulmonální (plícní fibróza). Neurologické (atlanto-axiální dyslokace, syndrom caudy equiny). Entezopatie s častou lokalizací na patách, pánevních kostech a obratlových tělech. Ušní šelesty (tinnitus). V souvislosti s orgánovými projevy je nutno zmínit viscerovertebrální vztahy. Znamená to asi tolik, že problém v páteři se může projevit i onemocněním na vnitřních orgánech a naopak onemocnění vnitřního orgánu se může projevit bolestí v oblast páteře. Z uvedeného vyplývá, jak je důležitá diferenciální diagnostika. [15., 18., 19.] 24

25 Laboratorní vyšetření Do dnešního dne nelze pokládat žádnou zkoušku za specifickou a bez pochyb průkaznou. Všeobecně mohou být zvýšeny reaktanty akutní fáze zánětu: Sedimentace erytrocytů (60 mm/hod). Imunoglobulin (především IgA a IgG). Pozitivní HLA-B27 (u 88-96% nemocných MB). Latex fixační test: negativní. Hemaglutinační reakce: negativní Zobrazovací vyšetření rentgenový obraz První změny lze pozorovat na sakroiliakálních kloubech, kde se štěrbina nejprve rozšiřuje. V okolí vzniká osteoporóza (tzv. difúzní, ložisková). V další fázi dochází k zanikání štěrbin, až nakonec dojde k úplnému zániku štěrbiny. Často jsou tyto změny symetrické na obou kloubech, někdy postupné. Na páteři dochází k usuraci. Následně pak erozí těchto míst dojde k vápenatění jako výrazu reparace. Tvar obratle se tak změní. Vzniká čtvercový tvar. Dále dochází ke vzniku osifikací mezi obratlovými těly a okrajů meziobratlových destiček. Na rentgenovém snímku lze vidět syndesmofyty (kalcifikace přemosťující těla obratlů). Kalcifikace destiček vytváří obraz tzv. bambusové páteře. Postupně také dochází k zužování až zániku kloubů intervertebrálních a kostovertebrálních. Nejčastěji se tak děje v krční a hrudní páteři. Změny na periferních kloubech jsou pak stejné jako u progresivní artritidy. [15., 18., 19.] Průběh nemoci Průběh onemocnění může být různý. U mužů je častěji forma ascendentní, kdy se první změny odehrají na sakroiliakálních kloubech. Naproti tomu u žen je to forma descendentní začínající na cervikální a hrudní páteři. Většinou nemoc od počátku do úplné ztuhlosti páteře trvá poměrně dlouho. Jsou i případy rychlého průběhu nemoci v řádu několika měsíců. Nejsou však příliš časté. Aktivita nemoci se může měnit i v průběhu, může se stabilizovat nebo naopak vzplanout. Z funkčního hlediska je nejzávažnější postižení kyčelních kloubů a ankylózy páteře do kyfózního stavu. Celý obraz je tím tak velmi ovlivněn, že někteří autoři rozlišují ankylozující spondylartritidu s rovnou, a nebo s kyfotickou páteří. Je-li převážně na sakroiliakálních kloubech jde o spondylitis ankylopoetica simplex. 25

26 Pokud jsou postiženy i kořenové klouby jde o rizomelickou formu. Pokud jsou postiženy i další klouby je to forma periferní. Nemoc nemusí pacienta zpočátku ani příliš výrazně omezovat. Je-li dostatečně poučen a dodržuje nařízení lékaře, provádí pravidelnou pohybovou léčbu, může zamezit těžším deformitám Stadia ankylozující spondylartritidy podle pokročilosti: Podle nálezu na rentgenovém snímku a klinického stavu lze diagnostikovat pět stádií. I. Stádium: Klinický nález: Vyšetření vypovídá pro ankylozující spondylartritidu (sulcus dorsalis persistens), zkrácení Schoberovy dvojhrb. distance, naznačený Rentgenový nález: Změny na sakroiliakálních kloubech žádné nebo nevýrazné, neumožňující diagnózu AS. II. Stádium: Klinický nález: Stejný jako v prvním stadiu. Rentgenový nález: Oboustranné změny jen v sakroiliakálních kloubech (signum rosarii, osteoskleróza). III. Stádium: Klinický nález: Vyjádřenější např. minimální Schoberova distance, zkrácená Stiborova distance, omezené úklony a rotace v bederním úseku. Rentgenový nález: Vedle změn v sakroiliakálních kloubech, lhostejno jak pokročilých nepochybné, změny na páteři bederní, buď v kloubech intervertebrálních, nebo osifikace ligament páteře. IV. Stádium: Klinický obraz: Kromě známek III. stádia též omezení pohyblivosti hrudní páteře. Rentgenový nález: Jako v předešlém stádiu, ale s postižením hrudní páteře, krční páteř není postižena nebo jeví jen nepatrné změny (syndezmofyty bez přemostění). Není ankylóza meziobratlových kloubů. 26

27 V.Stádium: Klinický nález: Všechny klinické příznaky předešlých stádií, krční páteř klinicky zcela nehybná, kromě kloubů atlantookcipitálních, jež nemusí být postiženy. Rentgenový nález: Mimo příznaky předešlých stádií ještě změny svědčící pro AS na krční páteři, tj. osifikace ligament, popř. ankylóza meziobratlových kloubů. Stádia nemoci nevypovídají o schopnostech pacienta, protože funkční omezení závisí i na dalších okolnostech nemoci, jako může být postižení rizomelických kloubů Stanovení diagnózy u ankylozující spondylartritidy První příznaky onemocnění Stanovení diagnózy v rozvinuté podobě je podle rentgenového snímků a klinických příznaků poměrně snadné. Problém je především v raném stadiu onemocnění. Zde je nutno upozornit na několik znaků, které by měli lékaře vést k podrobnému vyšetření pacienta a myšlence na ankylozující spondylartritis. Jedná se o bolestivost pat u mladých mužů (u žen 10krát vzácněji). Je-li v anamnéze záznam o iridocyklitidě, objeví-li se otok kloubu bez příčiny nebo hydrops. Objeví-li se bolest v bedrech či v sakroiliakálním kloubu a bolestivost při Mennellově manévru na sakroiliakálním kloubu. Je-li na rentgenovém snímku sakroileitida se zúženou štěrbinou kloubní, kalcifikace vertebrálních vazů oblasti lumbální a dolní hrudní páteře. Také pokud lékař zjistí zkrácení kteréhokoliv z parametrů rozvinování páteře či sníženou dechovou hybnost hrudníku, zjistí-li zvýšenou sedimentaci erytrocytů při bolestech páteře. Má-li bolest v páteři přes svou intenzitu slabé neurologické příznaky nebo pokud neurologické příznaky nejsou žádné. Je-li přítomen svalový spazmus popřípadě atrofie, omezená hybnost kyčlí nebo ramen. A konečně pokud jsou výrazné anamnestické známky, i když je rentgenový snímek negativní (krátké trvání nemoci). Pro správné stanovení diagnózy byla vypracována nejdříve římská (1963), později newyorská (1968) a v říjnu 1986 nová římská kritéria. I když byly metody používány dlouhá léta, mají z dnešního hlediska jednu základní nevýhodu. Diagnostika morbus bechtěrev mohla být stanovena jen v těch případech, kde 27

28 rentgenové snímky prokazovaly zřejmé změny na sakroiliakálních kloubech. Avšak tyto znaky kloubního poškození se, především u žen, objevují často až v pozdním stádiu choroby nebo se nevyskytují vůbec. V říjnu 1991 uveřejnila Europäische Spondylarthropathie Studiumgruppe v odborném časopisu Arthritis and rheumatisme tento soubor příznaků pro včasné rozpoznání spondylarthropathií[12., 18., 19.]: Bolesti páteře způsobené zánětem trvající déle než tři měsíce, spojené s ranní ztuhlostí. Zlepšující se po rozcvičení; věk do 45 let. Zánět kloubní nitroblány (synovitis), nesymetrický nebo převážně v distálních kloubech končetiny a minimálně jedno z následujících postižení: Vedlejší kritéria: Předcházející onemocnění na některou. spondylarthropathii nebo iridocyklitidu nebo collitidu. Lupénka (psoriasis). Collitis ulcerosa nebo Morbus Crohn nebo akutní diarrhoe nebo gonorrhoe. Střídavé bolesti v hýždích. Enthesopathie. Radiologicky jasně prokázaná sakroileitida. Omezená pohyblivost bederní páteře. Snížená vitální kapacita plic. Zánět duhovky. HLA-B27 pozitivní. Zvýšení imunoglobulinu A v krvi při laboratorních testech. Speciální bílkoviny přítomné v krvi při zánětu. Rentgenový nález na bederní páteři Diferenciální diagnostika Někdy je velmi obtížné určit o jaké onemocnění jde a v jakém stadiu se nachází. Proto je nutno ihned odlišit[19.]: Polyartropatie: Pokud je postižena jen páteř a latexový test je pozitivní. 28

29 Spondylózy, lumbaga, kořenové syndromy, ploténkové syndromy a spondylolistézy nám pomáhá: Kořenové a neurologické příznaky (parestézie, areflexie či pozitivní Laseque). Odlišný typ omezení hybnosti páteře, odlišná změna pohybového stereotypu. Normální sedimentace. Rentgenový snímek ukazuje degenerativní změny. Neukazuje však změny na sakroiliakálních kloubech ani osifikaci na paravertebrálních kloubech. Hyperostotické spondylózy: jde o nemoc degenerativní, sedimentace erytrocytů je normální. Jde především o nemoc starých lidí, častěji žen. Nejsou příznaky oční. Rozvinování hrudní páteře může být postiženo stejně jako u AS. Scheuermannovy choroby. TBC páteře Farmakoterapie Farmakoterapie je nutná především v období aktivity vlastního onemocnění. Je nutné aplikovat léky v dostatečné míře. V období remise nemusí pacient užívat žádné léky. Není vhodné užívat stejný lék dlouhou dobu, vhodnější je léky střídat. Doporučuje se začít s užíváním nižších dávek a postupně s rozvojem nemoci dávku zvyšovat. Nutné jsou však pravidelné kontroly a laboratorní testy. Léčba je zaměřena na potlačení zánětu a bolesti. Ovlivňuje také některé příznaky a zpomaluje průběh onemocnění, nikdy však nevede k vyléčení nemocného. [16.] Nejčastěji používané léky: Nesteroidní antirevmatika Myorelaxancia Analgetika Kortikoidy Soli zlata a mědi Sulfasalazin Salicyláty 29

30 Ortopedicko - chirurgická léčba Ortopedicko - chirurgická léčba přichází do úvahy zejména u mladších pacientů. Nejčastěji se provádí operace s implantací totální endoprotézy kyčelního kloubu, kde mezi indikace patří závažná funkční porucha v důsledku omezení pohyblivosti značného rozsahu. Předoperační a ani pooperační léčba se neliší od léčby u pacientů s totální endoprotézou kyčelního kloubu. Často po operaci jednoho kyčelního kloubu nepozorujeme uvolnění rozsahu hybnosti operované kyčle. Jestliže ale provedeme v krátkém časovém období operaci i na druhostranném kloubu, dojde k uvolnění obou kloubů. Klínovitá osteotomie může být užitečná zejména při pokročilé flexní deformitě páteře v hrudním úseku. Těžké kyfózy páteře řešené osteotomií jsou však velmi rizikové. [19.] 30

31 2.6. Léčba a péče o nemocné K zamezení, ovlivnění změn a udržení funkční zdatnosti nemocného je nutná komplexní a soustavná léčba, založená na: Pohybové a fyzikální léčbě. Úpravě pracovního, domácího prostředí a režimu dne. Medikamentózní léčbě. Chirurgické léčbě. Lázeňské léčbě Kinezioterapie u Ankylozující spondyloartritidy Předem je nutné říci, že pohybová léčba u Morbus Bechtěrev je celoživotní nutností. Pravidelné cvičení může zpomalit progresi, může ovlivnit příznivě deformity, vést ke zlepšení funkčního stavu pacienta, a tím umožnit jeho pracovní aktivitu. Rehabilitační léčba je nejlépe vnímána v období, kdy ještě nevznikly ireverzibilní kostěné ankylózy. Onemocnění je v této fázi způsobeno obranným svalovým spazmem, jako reakce na vzniklý probíhající zánět. Proto také nemusí být žádné změny na rentgenovém snímku. Cílem je působit proti rozvíjející se kyfotizaci a zpomalit ankylotizaci páteře. Zaměřujeme se tedy na udržení, popřípadě zlepšení pohyblivosti páteře a kořenových kloubů, na posturální korekci a na udržení maximální dechové výkonnosti. Preventivně se také zaměřujeme na pohyblivost a sílu paravertebrálního svalstva a dosud nepostižených částí páteře. U postižených úseků pak zlepšujeme nebo alespoň udržujeme pohybovou a svalovou funkci. Je nutné sledovat bolestivost pacienta. Bolest není kontraindikací pohybové léčby, ale je limitujícím faktorem. Avšak její nerespektování může vest až k pozdním druhotným iritačním změnám. Nevhodná je také premedikace před cvičením, která snižuje vnímavost pacienta pro bolest a vede k únavě a reakci na cvičení. Bolest velmi často na cvičení reaguje. Při správném dávkování a provedení dochází k úlevě už během cvičení nebo krátce po něm. Při nesprávném cvičení se bolest po cvičení nebo při něm zvětšuje. [6., 10., 17.] 31

32 Cíle léčebné tělesné výchovy: Udržovat pohyblivost osového skeletu a ramenního pletence - (jsou doporučovány rotační pohyby a hrudní záklony). Vyrovnat svalovou nerovnováhu - (uvolnit kontraktury pektorálních svalů a zkráceného horního trapézu, uvolnit zkrácené flexory kyčlí, kolen, dorzální flexory hlezenního kloubu a paravertebrálních svalů beder. Cíleně aktivovat paravertebrální svaly, pletenec ramenní a také fixátory lopatek, svaly břicha, gluteální a stehenní svaly.) Udržet respirační výkonnost v průběhu onemocnění dochází k postupnému omezování pohyblivost hrudníku. Tím se však také snižuje dechová kapacita a funkce dýchací soustavy. Je to důsledek snížení pohybů až ankylóze v kostovertebrálních a sternoklavikulárních kloubech. Převažuje tak brániční dýchání. K povrchovému dýchání vede také bolestivost hrudníku. Proto udržet dechové rozpětí hrudníku je velmi důležité. Dbáme proto na rytmické pravidelné dýchání nosem při cvičení i při bolestech, střídáme různé polohy i rytmus dýchání. Pro zvýšení rozsahu nacvičujeme vtahování břicha při vdechu a dbáme na aktivně provedený výdech. Můžeme též použít prvky mobilizace hrudní páteře a pletenec ramenní, a v neposlední řadě se snažíme udržet pružné a nezkrácené pektorální svaly vyváženou silou se svaly zádovými a mezilopatkovými. Systematicky se snažíme o posturální korekci korigujeme předsunuté postavení hlavy a ramen s prohloubenou krční lordózou, vyrovnáváme kyfotické držení hrudní páteře. Pro tento postup používáme tepelné terapie před cvičením, které navodí celkovou relaxaci, svaly uvolní a omezí bolestivost. Ke zvýšení relaxace napomůžeme antalgickou polohou, která napomůže zvýšení relaxace. Dnes využíváme pasivní cvičení, které se uplatňuje zvláště u změn na měkkých tkáních a na drobných kloubech páteře. Přežitkem jsou již pasivní rozcvičování s tvrdými dorazy na hranici omezení pohybu (zvýšení bolesti a změn). Dnes používáme pomalého, plynulého pohybu s trakcí v podélné ose páteře. 32