EVIDENCE-BASED MEDICINE pomocník i nebezpečí. Jan Hruda

Transkript

1 EVIDENCE-BASED MEDICINE pomocník i nebezpečí Jan Hruda

2 Evidence-Based Medicine the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of the individual patient. Sackett, 1996 a set of tools and resources for finding and applying current best evidence from research for the care of individual patients. Haynes, 2002 Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ Jan 13;312(7023):71-2. Haynes RB. What kind of evidence is it that Evidence-Based Medicine advocates want health care providers and consumers to pay attention to? BMC Health Serv Res. 2002;2:3.

3 Historie EBM od 17. stol. myšlenky studie na pouštění žilou 1747 experiment na kurděje 1835 Pierre C.A. Louis: la méthode numérique 1840 Gabriel Andral ovlivnění výsledku stavem pacienta Ernest Amory Codman - the end result idea 1931 první randomizovaná, zaslepená studie (léčba TBC) 1972 Archie Cochrane Effectiveness and efficiency: random reflections on health services David Sackett definice EBM, první vzdělávací centrum pro EBM WWW Claridge JA, Fabian TC. History and development of evidence-based medicine. World J Surg May;29(5):

4 Přínos EBM objektivizace postupů a názorů ve vztahu k výsledku pro pacienta odsun dogmatických názorů bez důkazů koncentrace informací vyjde cca článek za půl minuty review, meta-analýzy

5 Nebezpečí EBM potlačení vlastního rozhodování lékaře cookbook of medicine forenzní dopad guidelines potlačení významu názoru pacienta opuštění potenciálně fungující léčby zásahy do financování péče limitace plateb za léčbu, jejíž efekt není prokázán nahrazení individuálního přístupu populačním vzácné choroby nikdy nebudou mít evidence Wyer PC, Silva SA. Where is the wisdom? I--a conceptual history of evidence-based medicine. J Eval Clin Pract Dec;15(6): Cohen AM, Stavri PZ, Hersh WR. A categorization and analysis of the criticisms of Evidence-Based Medicine. Int J Med Inform Feb;73(1): Gerber A, Hentzelt F, Lauterbach KW. Can evidence-based medicine implicitly rely on current concepts of disease or does it have to develop its own definition? J Med Ethics Jul;33(7):394-9.

6 Limitace EBM the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of the individual patient. Sackett, 1996 a set of tools and resources for finding and applying current best evidence from research for the care of individual patients. Haynes, 2002

7 Grading of Recommendation Assessment Development and Evaluation

8 Grading of Recommendation Assessment Development and Evaluation

9 The decade of negative results Kyvadlový efekt po pozitivní studii často negativní 72 studií, vše multicenter RCT sledován vliv na mortalitu (jakoukoli) snížení mortality 10 studií zvýšení mortality - 7 studií neutrální výsledek 55 studií z toho 3 non-inferiority studie, tj. očekávaný výsledek Vincent JL. We should abandon randomized controlled trials in the intensive care unit. Crit Care Med Oct;38(10 Suppl):S Ospina-Tascón GA, Büchele GL, Vincent JL. Multicenter, randomized, controlled trials evaluating mortality in intensive care: doomed to fail? Crit Care Med Apr;36(4):

10 Funding bias? Djulbegovic et al., studií financovány z neziskových organizací: 47% doporučuje novou terapii, 53% ne financovány komerčním výrobcem: 74% doporučuje, 26% ne, p = Als-Nielsen et al., studií ze 41 Cochrane reviews z neziskových: novou terapii doporučuje 16% bez jasného zdroje: 30% ze spolupráce neziskových a komerčních: 35% z komerčních: 51% Djulbegovic B et al. The uncertainty principle and industry-sponsored research. Lancet.2000 Aug 19;356(9230): Als-Nielsen B, Chen W, Gluud C, Kjaergard LL. Association of funding and conclusions in randomized drug trials: a reflection of treatment effect or adverse events? JAMA.2003 Aug 20;290(7):921-8.

11 Publikační bias ne všechna data jsou publikována rozdíl mezi abstrakty a skutečně publikovanými výsledky underpublishing menších negativních studií nižší kredit konfirmačních studií komerční výzkum? nižší kredit kazuistik 1997, 1998 amnestie BMJ na studie malý ohlas registry studií (směrnice EU 2001/20/EC) zastavené studie Darlenski RB, Neykov NV, Vlahov VD, Tsankov NK. Evidence-based medicine: facts and controversies. Clin Dermatol Sep-Oct;28(5): Antonelli M, Mercurio G. Reporting, access, and transparency: better infrastructure of clinical trials. Crit Care Med Jan;37(1 Suppl):S

12 Krize kontrolní skupiny efekt více pracovišť efekt jiných studií??? standartní péče (neprotokolovaná) protokol standartní péče X nová pokles mortality intervence nová intervence??? nově příchozí pacient X nový postup doporučení Je protokolem definovaná kontrolní skupina skutečně standartní péčí? Deans KJ, Minneci PC, Danner RL, Eichacker PQ, Natanson C. Practice misalignments in randomized controlled trials: Identification, impact, and potential solutions. Anesth Analg Aug;111(2):

13 pozitivní účinek intervence Efekt intervence??? závažnost onemocnění

14 pozitivní účinek intervence Efekt intervence??? závažnost onemocnění

15 pozitivní účinek intervence Efekt intervence převaha NÚ příliš závažné onem. závažnost onemocnění načasování

16 Randomizační schizma přináší profit RANDOMIZACE škodí škodí Neutrální výsledek studie??? Analýza podskupin??? přináší profit vstupní kritéria vylučovací kritéria Vincent JL. We should abandon randomized controlled trials in the intensive care unit. Crit Care Med Oct;38(10 Suppl):S534-8.

17 Řešení? hierarchie důkazů? (fyziologické a observační studie) registrace studie jako podmínka publikace? větší důraz na příčiny smrti: attributable vs. all-cause větší důraz na vlastní proces péče (komunikace, METcall) Grasselli G, Gattinoni L, Kavanagh B, Latini R, Laupacis A, Lemaire F, Pesenti A, Suter P, Slutsky A, Tognoni G. Feasibility, limits and problems of clinical studies in Intensive Care Unit. Minerva Anestesiol Nov;73(11): Walker S, Brett S. Oiling the wheels of intensive care to reduce "machine friction": the best way to improve outcomes? Crit Care Med Oct;38(10 Suppl):S642-8.

18 EBM: a tool, no rule VALIDITY APPLICABILITY TRANSFERABILITY EBM s důrazem na RCT nemá plně adekvátní alternativu

19 Děkuji za pozornost.