Novinky v pneumologii. Josef Polák Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové

Transkript

1 Novinky v pneumologii Josef Polák Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 Informace z kongresu ERS

3 Témata: 1. Infekce 2. Plicní emfyzem 3. Plicní fibrozy

4 CHOPN a bakteriáln lníkolonizace CHOPN stabilní 25% pozitivní kultivace, AE 52% pozitivní kultivace Infekce zánět, neutrofily,..zhoršení CHOPN kolonizace u CHOPN - přímá korelace s deklinací FEV1 - AE CHOPN modifikace faktorů ovlivňující kolonizaci AE CHOPN Možnosti: - kouření + očkování- pneumokok -ATB?? jaká, jak dlouho, kterémikroby? -H. influenzae x H.pylori (plíce x žaludek) principy? -ATB profylaxe AE CHOPN -erytromycin 1 rok - AE CHOPN - klaritromycin 3M nesignifikantní AE CHOPN - makrolidy versus IKS+LABA - exacerbací srovnatelné - moxifloxacin 2x8T neovlivní kolonizaci, jen barvu sputa - bronchiektazie a CHOPN rizikový faktor, exacerbace, kolonizace

5 Bronchiektazie - v USA 52/100,000, ženy 63-68%, věk let - Etio: postinfekční 32%, idiopatické 26%, PCD 11%, ABPA 8%, GE reflux imunodeficit, aspirace, CF, mykobakteriozy, RA - CHOPN - na HRCT 29% + bronchiektazie (většinou lehké) -pacient >69 let + FEV1<1 l bronchiektazie 50% - Prognostické parametry úmrtí: -věk, Pseudomonas +, TLC, RV/TLC, TLCO - Kolonizace = těžší stav, horší fce plic, prognóza - Hemophilus 25%, Pseudomonas 21%, Staphylococus 20%, Pneumokok, Moraxella.

6 Bronchiektazie KONTROLA INFEKCE - Mukolytika - rekombinantní DNAaza - exacerbace - hypertonické roztoky -manitol ( počty ATB) -bromhexin - IKS - exacerbace x per os kortikosteroidy nenívliv - ATBu exacerbací -efekt ++ -dávka-vyšší -délka - 2 T -pokud možno cíleněatb - benefit kombinací?

7 Bronchiektazie

8 Bronchiektázie -kontinuálníatb th -per os či inhalačně - studie výsledky různé -pokud 3 exacerbace za rok -inhalační: ceftazidim, tobramycin - ATB per os, hospitalizace, pokles FEV1 -ATB th u kolonizací- dávky ATB -Makrolidy anti -inflamatorníefekt? - 2 randomizované studie -azitromycin 500mg 2xT - exacerbace, sputa - azitromycin 500 mg 3xT - exacerbace, kolonizace pseudomonas

9 Bronchiektázie - ERADIKACE u nových patogenů vždy zkusit - VAKCINACE influenza, pneumokok - exacerbace - CHIRURGIE - benefit snad u lokalizovaných BE - nejsou randomizované studie - morbidita 10-19%, mortalita 0-5% - RHB - různé techniky, kombinace - pomůcky oscilační PEEP flutter, acapella, PEP masky, - IMUNOMODULAČNÍ LÉČBA - velmi častý protilátkový imunodeficit + jiné poruchy imunity - IVIG - doporučení

10

11 ATB a plíce - Intrapulmonální penetrace ATB - Cíl ATB eradikovat patogena v místěinfekce účinek závisí na koncentraci a době ATB v daném kompartmentu -ATB musíbýt tam, kde patogen - přítomnost patogena v buňkách, intersticiu, cévách,.. - přítomnostatb (+ rozdílnéph v jednotlivých kompartmentech, různáaktivace ATB, protein vázajícíatb, ) -biopsie plic =průměrnéhodnoty studium farmakokinetiky a dynamiky obtížné - tkáňové koncentrace rezistence na ATB

12

13

14

15 ATB switch terapie u pneumonií -Switch -zavisína efektu th -zpravidla po 3 dnech léčby - pacient musí být klinicky stabilní -i.v. per os dimise -NE pokud pozit PNEUMOKOK v hemokultuře - riziko - RTG opoždění za klinikou switch možný při klinické stabilitě - laboratorní známky dříve nežli stabilizace nemocného kritéria klinické stability: tt<37,8, DF <24, stk >90, TF<100, sat O2 bez O2 >90%

16 Rezistence na ATB - v ČR rezistence na G- tyče Klebsiella ESBL, E. coli, Pseudomonas- vč. rezistence na karbapenemy Vzrůstá potřeba nových ATB Očkování proti pneumokokům - rezistence MRSA -MIC na Vancomycin čím MIC, tím - linezolid (600mg) x vankomycin (1g)- přežití lepší u linezolidu

17

18 na G+ bakterie NováATB v EU Daptomycin- na rezistentní stafylokoky, MRSA,.. glykopeptidy -Telavancin, Oritavancin, Dalbavancin na G- baktérie Tigecyclin- ze skupiny glycylcyklinů, 1. zástupce Ceftobiprolol- cefalosporin, vylučován močí - efekt i na MRSA (srovnatelný s linezolidem) Doxipenem- nový penem, účinnější na pseudomonas -u VAP efekt jak imipenem -na G+ i G-

19 Očkováníproti chřipce u AB Influenza - zhoršuje AB, vyvolává AE AB, hospitalizace AB, mortalitu -ročněinfikuje 10% populace 1% hospitalizace 10% ekonomické ztráty Astmatik a chřipka - těžší průběh chřipky, delší průběh chřipky Prevence chřipky: očkování - účinnost vakcín 55-90% Vakcinace u AB - riziko, nemocnost, ALI/ARDS,. - AE AB - inaktivované vakciny chřipky nevyvolávají AE AB - cost / benefit +

20

21 Plicní emfyzem Nové, nechirurgické možnosti volumredukce

22 Aeris Polymeric Lung Volume Reduction (PLVR) system Bronchoscopic Thermal Vapor Ablation (BTVA) Lung Volume Reduction Coil

23 A dose ranging study of the Aeris Polymeric Lung Volume Reduction (PLVR) system in patients with upper lobe predominant emphysema FJF Herth, R Eberhardt, F Stanzel, H Magnussen, A Ernst Heidelberg, Hemer, Hamburg, Germany Boston, USA

24 PLVR -Background Hydrogel-foam sealant Delivered as liquid to alveolar compartment Polymerizes in situ Sticks to adjacent tissue Blocks collateral ventilation Collapses lung as gas within foam is absorbed

25 AeriSeal Clinical Update Works at alveolar level Collapses efficiently independent of collateral ventilation Key aspects of procedure 1. Wedge position 2. Catheter tip positioned 4 cm beyond scope 3. Rapid injection of material Maintain wedge for 60 seconds

26 PLVR -Background Collateral Ventilation Healthy Lung Emphysema PLVR hydrogel-foam enters alveoli PLVR blocks collateral ventilation & causes collapse Volume reduction

27 AeriSeal Clinical Update Description of System Synthetic Hydrogel-Foam Sealant 3 components: 1. polymer, 2. crosslinker and 3. air Mixing by hand at bedside Administration through catheter positioned using bronchoscope Delivered as liquid, polymerizes in situ Requires approx 60 seconds C A B B

28 PLVR Results Safety (25 patients, 27 procedures) No all-cause deaths No unanticipated SAEs Treatment-related SAEs 3 treatment-related pneumonias (3 pts) 5 COPD exacerbations requiring (4 pts) 5 significant post-treatment inflammatory reaction (hospitalization) (5 pts)

29 PLVR CT Results 2 sites 2 sites 3 sites FEV 1 = +51% FEV 1 = +23% RV/TLC = -7% RV/TLC = -12% FEV 1 = +9% RV/TLC = -6%

30 PLVR Summary Safety Asociated with acute inflammatory reaction No deaths or unanticipated SAEs Most common AE- COPD Exacerbation Increased side effects at higher dose Efficacy Consistent reductions in RV/TLC, improvements in FVC and FEV 1 ~1/2 patients with clinical benefit after single 2-3 site tx

31 German pilot saftey and feasibilty study of Bronchoscopic Thermal Vapor Ablation (BTVA) for lung volume reduction FJF Herth, B Schmitt, J Ficker, M Pfeifer, D Ukena, G Snell, D Gompelmann, R Eberhardt, A Ernst Heidelberg, Berlin, Nürnberg, Regensburg, Bremen, Germany; Melbourne, Australia, Boston, USA

32 BTVA System Consists of a reusable Vapor Generator and a disposable Vapor Catheter Vapor Generator uses sterile water Vapor Catheter fits through standard bronchoscope One vapor catheter per procedure Treatment time and flow rate of vapor is determined for each targeted lung segment based on the mass of the segment. The time and flow are then set on the generator

33 Lobar Volume Reduction (LoVR) Baseline 6 mo Unilateral 10 cal/g BTVA example at baseline and at 6 months post treatment 100% of subjects had >10% LoVR Collateral ventilation likely not an impediment to LoVR for BTVA Clinically Meaningful Improvement in FEV1 occurred in 75% of the subjects with Heterogeneity Index >1.2 Data represents most recent valid follow-up visit of either 2, 3 or 6 mo

34 Report of a Pilot Clinical Study of a Lung Volume Reduction Coil for the Treatment of Emphysema FJF Herth, R. Eberhardt and A. Ernst

35 Device Attributes and Description A self actuating Nitinol implant designed to: Reduce lung volume Be unaffected by collateral ventilation Increase the recoil properties of the treated lung tissue Maintain airway patency Relatively quick implant using a 2.8mm bronchoscope can be removed and repositioned

36 Procedure Description Endoscopically deployed into bronchus, as straight, low-profile devices, in emphysematous region of lung Placement is controlled by clinician using simple guidance delivery system When desired placement is achieved, implant is allowed to resume its coil shape

37 Case study: 67 year old female Heterogeneous 5 implants placed in RUL 5 implants in LUL

38 Conclusions Procedure appears to be safe with easily managed adverse events No severe AEs Multiple lobes and bilateral treatments have been successfully completed Mean changes in PFTs, volumes, SGRQ, and 6MWT were positive in patients with heterogeneous disease Results warrant continued clinical trial investigation

39 Plicnífibrozy -IPF

40 IPF -epidemiologie - Incidence: / Prevalence: 14 42/ Muži >ženy - Maximum 6-7 dekáda - Klinika kašel, chronickádušnost, paličkovité prsty, krepitus

41 Diagnostika IPF (ATS/ERS 2002) (Histologická verifikace provedena: Histologický obraz UIP Vyloučení jiných známých příčin IPP Porucha plicních funkcí(rvp, TLCO, RI, 6MWT) Patologický RTG či HRCT nález Histologická verifikace neprovedena (4 velká + min. 3 malá kritéria) Vyloučení jiných příčin IPP Porucha plicních funkcí Typický nález na HRCT (minimum GGO) Nález z TBB nebo BAL vylučuje jinou dg + Věk nad 50 let Postupný vznik dušnosti (nevysvětlitelná jinou dg) Trváníobtíží >3 měsíce Krepitus bilaterálně bazálně

42 Nová definice a dg kritéria ria IPF -2009

43 Idiopatickéintersticiálnípneumonie - histologie klinickádiagnóza - UIP UIP IPF=KFA - NSIP (fibrózní, celulární) NSIP - OP, BOOP COP - DAD AIP - RB non UIP RB-ILD - DIP DIP - LIP LIP

44 Stanovení dg IPF - klinickou diagnózu stanovuje klinik - klinický obraz +obraz na HRCT +BAL +plicníbiopsie - nenížádnázlatámetoda v dg IPF (UIP x non UIP rozlišení HRCT plic - specificita 90-95%, senzitivita 75-82%) (UIP x NSIP shoda patologů50%) - výhodnéstanovenídg na kolektivních seminářích (pneumolog + radiolog + patolog) - stanovení správné dg- dynamický proces, tj. vývoj v čase - v případědiskordantních nálezů(zejména v histologii) se léčba řídí dle závažnějšího typu IPP

45 Kdy chirurgicky verifikovat? - benefit > riziko pro pacienta (+ věk) - při jasnéklinice a HRCT nenínutné - pokud výsledky nejasné, rozporuplné- ANO - pokud se jednáo end stage fibrózu NE - pokud respirační insuficience, TLCO < 40% - spíše NE - pokud pacient souhlasí s operací- ANO - pokud pacient chce být ve studii, znát přesnou dg - ANO - Letalita chirurgické biopsie - u IPP <1%, komplikace <7% - x IPF vyšší( 3%) -TLCO < 50%, mortalita 11% - exacerbace IPF, mortalita 34% Pozn. histologickáverifikace změníléčbu v 18-65% (ERS 2008)

46

47 Prognóza pacientůs IPF - medián přežití2,5-3 roky, 5 ti letépřežití <20% - (x NSIP 6-8 let), jednotka emfyzém/fibróza (CPFE sy) 6,1 roku - Závislá: - na histologickém typu IPP - množství fibroblastických fokusů - eozinofilů, granulocytův BAT x lymfocyty - rozsah postižení, HRCT fibróznía alveolárnískóre-kvantifikace postižení - plicní hypertenze - tíži omezenítlc, VC, TLCO, 6MWT-latentníRI po2 po zátěži - při léčběpokles TLCO o >15%, VC o >10% za 6M, resp. rok -horší prognóza (3x mortalita jak u pacientůs nižším poklesem) - sérové epiteliální markery KL-6 (není dostupný v ČR)

48 Cíle léčby IPF - Zastavit či zpomalit progresi choroby x ne vyléčení - Zlepšit kvalitu života - Prodloužit život - Minimalizovat závažné nežádoucí účinky léčby - léčíme pacienta, ne dg v klasifikaci

49 Léčba IPF - V centrech - Farmakologická - respondent x non respondent +Ne farmakologická -RHB -výživa -DDOT - transplantace plic -očkování - neinvazivní ventilace

50 Farmakologickáléčba IPF Indikována u pacientů, kde předpokládaný benefit je vyšší jak nežádoucí účinky léčby + přítomny známky aktivity choroby - Standardní léčba tzv. 3 kombinace: kortikoid + imunosupresivum + N-acetylcystein (tj. léčba protizánětlivá+imunomodulační+antioxidační) - zpomaluje pokles plicních funkcí - přežití? (dle meta analýz bez efektu)

51

52 Nefarmakologickáléčba IPF - RHB - dechová i celková, pravidelnost,.. - Výživa optimalizace váhy, dostatek bílkovin, sipping, vitaminoterapie -DDOT - Transplantace plic - Očkování - chřipka, pneumokok, -Neinvazivníventilace ( při exacerbacích - oxygenaci, rizika ventilace, ovlivnění compliance plic, rizika ventil. traumat,..)

53 Nefarmakologickáléčba IPF - DDOT - zlepšuje kvalitu života, prodlužuje přežití - indikovat časně, tj. jižpři vzniku závažnélatentnírespiračníinsuficience (sat. O 2 při námaze pod 8 kpa) - indikovat systémy kapalného kyslíku - tzv. most k transplantaci, ale indikovat i u pacientů, nesplňujících kritéria k Tx - včas odeslat do center k indikaci kapalného kyslíku (s poklesem TLCO klesáschopnost splnit indikační kritéria DDOT kapalným kyslíkem)

54 Nefarmakologickáléčba IPF - Transplantace plic -prodloužíživot o 3-5 let -přežitív ČR: 1 rok 72%, 5 let 43% - úmrtnost na waiting listu - Indikovat: při TLCO <40%, klidováhypoxémie,sat O 2 při 6MWT <88%, HRCT skóre >2 - Prognóza po Tx závislá na věku - Imunosuprese po Tx rejekce, infekce - Malignity po Tx po 10 letech 25% pacientů(lymfomy, Ca)

55

56 Exacerbace IPF - koncepce v roce 2005 (Japonsko) - zhoršování IPF ve skocích, nikdy jižneníúplný návrat k původnímu stavu - čím těžší fibróza, tím častější exacerbace - u cca 30% pacientůs IPF - na fibrózu (oblast méně postiženou) nasedne akutní zánětlivé postižení velkých okrsků plic- alveolů - na HRCT mléčnésklo, v BAT - granulocytů - histologie -ažobraz DAD - klinika: rychlézhoršenídušnosti, pokles funkčnízejména TLCO, rozvoj RI - častější u neléčených pacientů NAC a interferonem

57 Exacerbace IPF - etiologie: infekční i neinfekční -léčba:?? - infekční etiologie: - přeléčit ATB - neinfekční etiologie: pulzní terapie: Solumedrol 1000mg 3-5x denně či ob den i.v. Cyclofosfamid 12-15mg/kg i.v. nebo 600mg/m 2 á2-3t Cyklosporin A + kortikoidy? - Sivelestat (Elaspol)- inhibitor neutrofilní elastázy, efekt?

58 Závěr Novádg kritéria, upřesněnípozice HRCT a plicní biopsie Farmakoterapie? Význam nefarmakologické léčby! Pravidelné sledování a přehodnocování léčby a vývoje stavu Zvažov ovánívčas Tx plic Důraz na kvalitu života pacienta s IPF

59 Děkuji za pozornost