Inhalační terapie u ventilovaných nemocných

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Inhalační terapie u ventilovaných nemocných"

Robert Mareš
před 6 lety
Počet zobrazení:

1 Inhalační terapie u ventilovaných nemocných Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 Inhalační terapie Aplikace farmak do dýchacích cest Cílem respirační systém Cílem vzdálený orgán Inhalační aplikace anestetik (sedace) 2

3 Inhalační aplikace - metody Evaporace Nebulizace MDI DPI U spont. ventilujících nemocných je při optimálním způsobu aplikace lung dose cca 10-20% podané dávky při nebulizaci cca 10-20% při MDI 3 Dhand, R. Inhalation Therapy with MDI and Dry Powder Inhalers in Mechanically Ventilated Patients. Respiratory Care, October 2005, Vol 50, No 10. Hess, D. et al. A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists. AARC. May 2007.

4 Místo účinku Velikost částic > 10 ul ústa, hrdlo 5-10 ul ústa až dýchací cesty < 5 ul dolní cesty dýchací, alveoly < 0,5 ul exhalovány 4

5 5

6 Nebulizace (při UPV) Mechanická (trysková) Kontinuální Synchronizovaná Elektrická UZ Tzv. vibrační mesh nebulizátory 6

7 7 Srovnání

8 8 Vliv inspirační flow na dodanou dávku

9 9 Vliv ventilačního režimu a vlhkosti při nebulizace

10 10 Nebulizace

11 11

12 12 Efektivita podání při UPV MDI vs nebulizace

13 13

14 14

15 15 MDI

16 16

17 17

18 %20system%20with%20mdi%20port,% pdf 18

19 19

20 20 Problematika odstraňování HME

exspiria zvyšuje účinnost až o 30 %, selhání synchronizace redukuje dodávku až o 35 % rychlý sled aplikací

21 MDI souhrn rezervoár až 4-6 x zvyšuje dodávku aerosolu proti přímé aplikaci adaptérem aktuace do cylindrického spaceru během inspiria vs. exspiria zvyšuje účinnost až o 30 %, selhání synchronizace redukuje dodávku až o 35 % rychlý sled aplikací 2 a více vdechů redukuje dodávku, doporučený interval mezi vdechy 15s pozice 15 cm od Y signifikantně zvyšuje dodávku neprotřepání před aplikací snižuje respirabilní dávku o 35 % 21

22 Nebulizace souhrn Tryskové méně účinné než vibrační nebo UZ Intermitentní činnost lepší než kontinuální Pozice v inspiračním rameni (46 cm?, před HH?) Výhodou spont. dechová aktivita Dostatečný dechový objem, inspirační čas, nižší inspirační flow 22

23 23 Aerogen White Paper

24 Inhalační sedace v IP Anestetics Conserving Device Cílem ET koncentrace > 0.3 MAC 24

25 Inhalační sedace - výhody Ovlivnění vědomí se zachováním vegetativní stability Snížení rizika PTSD? Rychlá regulace hloubky sedace Bronchodilatační a antiepileptogenní účinky Kardio- a cerebro- protektivní účinky Zkrácení doby sedace, UPV, pobytu v IP - iso vs midazolam Zkrácení času do extubace sevo vs propofol Nižší výskyt halucinací sevo vs midazolam/propofol 25

26 Inhalační sedace - nevýhody 26 Zvýšení mrtvého prostoru přístrojem Poluce inhalačních anestetik Nutnost zachytávání, vliv na ozonovou vrstvu, expozice personálu Technické problémy s měřením exsp. koncentrace, obvykle používána průměrná koncentrace Off label použití Riziko záměny a iv podání

27 Další farmaka pro inhalační aplikaci Bronchodilatancia Sekretolytika Proteiny (Pulmozyme) Diuretika Kortikoidy Antibiotika, antivirotika, antimykotika (Prostaglandiny) (Surfaktant) 27

28 Bronchodilatancia Obvykle 2-násobek výchozí dávky pro nemocné při spontánní ventilaci Pravděpodobně kratší efekt než při spont. ventilaci MDI preferovány 28

29 Prostanoidy PGI 2 a PGE inhalační vazodilatátory, srovnatelný efekt s ino Ilaprost 2,5-5 mg 6x denně u nemocných s chronickou plicní hypertenzí Vysoké náklady s nejistým benefitem Dávka 10 ng/kg/min Riziko bronchospazmu 29

30 Mukolytika Ambroxol N-acetylcystein Sekretolýza Riziko bronchospazmu 3 ml + 3 ml F1/1 F1/1 30

31 2 ml 20% roztoku + 8 ml F1/1 3x denně Zlepšení oxygenace ve srovnání se skupinou s F1/1 Beze změny charakteru a množství sputa Zlepšení mukociliární clearence? 31

32 Pulmozyme Rekombinantní lidská DNAza Indikován u nemocných s mukoviscidózou a u nemocných s refrakterními atelektázami po spinálním traumatu Vysoké náklady (cca 2500 Kč/den) 2,5 mg 1 až 2x denně Bronchospazmus, tracheitida, krvácení z dýchacích cest 32

33 Furosemid Testován v terapii bronchospazmu a u astmatu Dávka mg u dospělých U dětí 1 mg/kg nebo 10 mg/m 2 Bez jasných vedlejších účinků 33

34 34

35 Inhalační antimikrobiální terapie Antibiotika Ceftazidim Colistin (Colomycin) Tobramycin (Tobi) Amikacin Vankomycin Antivirotika Vidaribin Zanamivir (Relenza) Antimykotika Amphotericin B 35 Palmer L.B. Curr Opin Pulm Med 2015, 21:

36 Poznámky k inhalační aplikaci ATB 36 Velikost částic 1-5 um Vhodné především meshové nebulizátory (lung dose, reziduální objem) Bronchodilatace před aplikací Inhalace na 30 min?, objem 4-6 ml Optimální technika zásadní význam Místo v okruhu, bez zvlhčení Teoreticky nižší riziko selekce MDR (střevo) Obvykle voleny u MDR patogen (± iv ATB) Aditivní nebo substituční strategie Rouby at al. Anesthesiology 2012; 117:

37 Doporučené nastavení ventilátoru při nebulizaci ATB VCV s konstantním inspiračním flow Minutová ventilace 6 l/min, VT 7-9 ml/kg Dechová frekvence 12/min, Poměr I:E 50%, End-inspirační pauza 20% Odstranění HME, je-li nebulizace do 30 min HH vypnout, je-li nebulizace do 30 min 37 Rouby at al. Anesthesiology 2012; 117: ,

38 38 Rouby at al. Anesthesiology 2012; 117:

39 Dávkování (CF) Látka Jednotlivá dávka Frekvence Pozn. Amikacin 500 mg 2x denně 2 ml + 2 ml Ventolin Aztreonam 75 mg 3x denně Tobramycin 300 mg 2x denně Ceftazidim Colomycin 75 mg 1 mil j 2x denně 2x denně 39

40 Dávkování (VAT/VAP) 40 Látka Jednotlivá dávka Frekvence Pozn. Amikacin mg 25 mg/kg 2-3x denně 1x denně Aztreonam 75 mg 3x denně Tobramycin 300 mg 2x denně Ceftazidim 15 mg/kg á 3h Colomycin 150 mg 2 mil j 5 mil j 2x denně 2-3x denně 3x denně Gentamicin 80 mg 3x denně Fosfomycin 120 (40-200) mg 2x denně Vancomycin 125 mg 3x denně 2 ml + 2 ml Ventolin Aditivní přístup Substituční přístup

41 41 + systémová ATB iv

42 42

43 43 Děkuji za pozornost.

Podobné dokumenty

Inhalační podání antibiotik update Chytra I KARIM FN Plzeň, LFUK Plzeň

Inhalační podání antibiotik update 2015 Chytra I KARIM FN Plzeň, LFUK Plzeň argumenty pro inhalační podání ATB technické podmínky pro optimální aplikaci typ nebulizátoru a jeho umístění v okruhu volba