Zvládání komplikací během operačního výkonu Michael S T E R N. MUDr. Michael S T E R N

Transkript

1 Zvládání komplikací během operačního výkonu Michael S T E R N MUDr. Michael S T E R N

2 Nainstalujte si aplikaci: Poll Everywhere do vašeho chytrého mobilu Apple App Store Google Play Windows store Join a presentation: PollEv.com/petrwaldauf678

3

4 Bezpečná anestetzie Jako let v letadle? Počet úmrtí spojený s anestézií: / / / /

5 Bezpečná anestezie?? úmrtí během 10 8 hodin anestezie úmrtí během 10 8 hodin anestezie Riziko letecké dopravy- 5 úmrtí během 10 8 hodin letu Risk anestezie: 100 x vyšší 6

6 Anestezie a dynamický stav??? 1. Množství rozhodnutí, při kterých jsme osamoceni a které jsou modifikovány předchozími událostmi (vyšetření, nemoci), okolím (chirurg) 2. Nejasné dynamické prostředí (monitorace jen přenesených hodnot, diskontinuální), další nepředvídatelné ovlivnění stavu (krevní ztráty) 3. Časový stres (naléhavost výkonu, nutná rozhodnutí bez zpětné vazby výsledku)

7 Anestezie dynamický stav??? 4. Nejasné priority (pacient, chirurg, spolupráce teamu, management, závazné normy) 5. Velká zodpovědnost (při chybě vážné poškození zdraví, smrt)

8 Perioperační komplikace Akutní krvácení Srdeční zástava Obtížná tracheální intubace Crush úvod do anestezie (RSI) Intubace do jícnu Vysoká hladina vdechovaného CO2 Vysoké inspirační tlaky Hypertenze Hypotenze Hypoxemie Oheň na operačním sále Změny ST segmentu EKG Septický pacient Traumatický pacient anestezie u polytraumatu Akutní koronární syndrom Anafylaktická a anafylaktoidní reakce Srdeční tamponáda Dekompenzovaná diastolická funkce LK (hypervolemie) Závažné komorové arytmie Plicní edém Plicní embolie Sinusová bradykardie Supraventrikulární arytmie TURP syndrom Žilní plynové embolie Oheň v dýchacích cestách Ruptura dýchacích cest Aspirace žaludečního obsahu Bronchospasmus Endobronchiální intubace Epiglotitida Hyperkapnie Hypoxemie Selektivní ventilace Masivní hemoptýza Pneumothorax, ev. tenzní Pooperační stridor Neplánované extubace (během výkonu) Addisonská krize Diabetická ketoacidóza Hyperkalémie Hypoglykemie Hypokalemie Hyponatrémie a hyposmolalita Hypernatremie a hyperosmolalita Podchlazení Maligní hypertermie Metabolická acidóza Methemoglobinemie (dědičná, prilocain) Oligurie Thyreotoxická krize Transfuzní reakce Perioperační subarchnoideální krvácení do CNS Systémová toxicita na lokální anestetikum Perioperační ztráta zraku Poranění periferních nervů Poranění chrupu Pooperační změna mentálního stavu Pooperační neschopnost dýchat (přetrvávající relaxace) Záchvaty Oxid uhelnatý v anesteziologickém okruhu Chyba v podání léčiv Výpadek elektrické energie Výpadek zásobování kyslíkem Intravenózní selhání linky Ztráta zdroje kyslíku Netěsnost dýchacího okruhu Selhání ventilátoru Překážka v dýchacím okruhu (zalomení OTK, dýchacího okruhu) Předávkování volatilním anestetikem Koagulopatie Masivní systémová vzduchová embolie Reakce na protamin Embolie plodovou vodou Srdeční zástava u těhotné Akutní císařský řez Obtížné zajištění dýchacích cest u těhotné Porodnické krvácení Preeklampsie a eklampsie Totální spinální anestézie Akutní krvácení u pediatrického pacienta Anafylaxe u pediatrického pacienta Vdechnutí cizího tělesa Bradykardie u pediatrického pacienta Srdeční zástava u pediatrického pacienta Obtížné zajištění dýchacích cest (epiglotitis) u dětských pacientů Hypotenze u pediatrického pacienta Laryngospasmus Křeče Trismus Sinusová tachykardie u pediatrického pacienta Perioperační IM Mitrální stenóza a tachykardie Aortální stenóza a bradykardie Bezpulzová srdeční akce Anestezie u popáleného Selhání extubace Zhoršení dýchání (PACU) mikroaspirace, refentanylizace, nedostatečná dekurarizace, nedostatečná eliminace anestetik Nepoznané pooperační krvácení (PACU) Septický šok Kardiogenní šok Neurogenní šok (operace vysokého poranění míchy) Hypovolemický šok (operace prasklého aneurysmatu břišní aorty) Astmatický záchvat Epileptický záchvat Anestezie u feochromocytomu s katecholaminovou bouří Nepoznané nervosvalové onemocnění (myastenia gravis) Bdělost během anestezie Cholinergní krize Nemožné zajištění dýchacích cest ústy (alergický otok jazyka) awake intubace nosem Maligní edém mozku

9 Literatura

10 Kouzelník

11 ANAFYLAXE PŘÍZNAKY: Některé příznaky během anestezie mohou chybět! hypoxie zarudnutí, kopřivka hypotenze (může být těžká) tachykardie bronchospasmus, Stridor zvýšení PIP angioedém (ev. otok dýchacích cest)

12 ANAFYLAXE VOLEJ O POMOC INFORMUJ TEAM připrav adrenalin 100 ug/ml (= 1mg/100ml FR) zvaž přerušení operace při zástavě oběhu, zahaj KPR, podej bolus adrenalinu 1mg i.v. a objemovou náhradu Zvaž a vyluč další příčiny stavu plicní embolie akutní IM předávkování anestetiky PNO krvácení aspirace

13 ANAFYLAXE přeruš podávání možných alergenů: sv. relaxancia, latex, antibiotika, koloidy, protamin, krev, kontrastní látky přeruš podávání inhalačních anestetik, protože mají hypotenzní účinek. Zvaž podání i.v. benzodiazepinu amnestický účinek zvyš FiO2 na 100%, zvyš příkon čerstvé směsi podej i.v. krystaloidní roztok (velké množství) podej i.v. adrenalin ve zvyšující se dávce á 2 minuty. Na začátku ug/ml i.v. a zvyšuj dávku každé 2 minuty do dosažení klinického zlepšení. Možná bude třeba velká dávka (> 1mg). Zvaž časné podání infuse s adrenalinem.

14 ANAFYLAXE pokud se stav pacienta stále nezlepšuje: pokračuj v léčbě, ale zvažuj další možné příčiny stavu dif. dg., viz. část hypotenze, hypoxie zvaž podání bolusového efedrinu10-20 mg i.v., nebo kontinuálního podání NAD pokud je bronchospasmus těžký podej: bronchodilatancia i.v. - terbutalin (Bricanyl) 0,25-0,5 mg do 10ml 1/1FR pomalu i.v. (dávku lze opakovat) nebo adrenalin podej H1 antagonisty př. Bisulepin (Dithiaden) 1-2mg i.v. a H2 antagonisty př. ranitidin50mg i.v. Zvaž podání kortikoidů metylprednison 125mg i.v. (= 24mg dexametazonu, 600mg HCT) ke snížení bifazické odpovědi zvaž časnou intubaci k zabezpečení dýchacích cest dříve než se rozvine otok dýchacích cest zvaž zavedení dalších i.v. vstupu a ev. invazivní monitoraci (IBP)

15 MALIGNÍ HYPERTERMIE PŘÍZNAKY: ČASNÉ Zvýšené etco2 Tachykardie Tachypnoe Smíšená acidóza Maseterový spasmus/trismus PŘIVOLEJ POMOC! INFORMUJ TÝM! PŘIPRAV DANTROLENE MOŽNÉ POZDNÍ 1. Hypertermie 2. Svalová rigidita 3. Myoglobinurie 4. Arytmie 5. Zástava v důsledku hyperkalemie

16 MALIGNÍ HYPERTERMIE DIF.DG. : Povrchní anestezie Thyroidální krize Hypoventilace Feochromocytom Insuflace CO2 Maligní neuroleptický syndrom Zevní přehřívání Serotoninový syndrom Hypoxemie

17 MALIGNÍ HYPERTERMIE Spouštěče: Všechna inhalační anestetika SCHJ stres

18 MALIGNÍ HYPERTERMIE LÉČBA : 1. Přeruš podávání anestetických spouštěčů (volatilní anestetika, SCHJ), zvyš průtok čerstvých plynů na 10l/min. Neměň přístroj nebo okruh 2. Navyš O2 na 100%,flow 10l/mi 3. Přeruš výkon,jde-li o emergentní výkon pokračuj bez anestetikspouštěčů 4. Zvyš minutovou ventilaci 5. Zajisti přípravu Dantrolenu,2,5 mg/kg iv. bolus. Rozpusti každých 20mg Dantrolenu v 60ml sterilní vody (pro 70kg pacienta 175mg,tj. 9 lahviček 20mg Dantrolenu) 6. Co nejrychleji podej Dantrolene. Podávej do stabilizace pacienta (může vyžadovat i přes 10mg/kg) 7. Podej bikarbonát sodný ke korekci MAC

19 MALIGNÍ HYPERTERMIE 8. Hyperkalemie léčba: hyperventilace CaCl2 1g iv. Glc 40% 10ml + Actrapid dle glykemie (10j.) Bikarbonát sodný 80 ml Nepodávat Ca blokátory 9. Arytmie jsou většinou na podkladě 10. Aktivně chlaď pacienta,přestaň při TT 38 C 11. Odešli laboratoř: ABR, urea, kreatinin, myoglobin, INR, aptt, laktát 12.Zaveď Permanentní katétr,cílová diuréza 2ml/kg, tekutinová terapie, diuretika 13. Zajisti JIP,ARO lůžko,většinou nutná UPV 14. Pokračuj v podávání Dantrolenu 1mg/kg každých 4-6 hod. po dobu hod. (dle klinického stavu)

20 Vývoj počtu simulačních center po roce 2000

21 Simulace není TECHNOLOGIE, ale TECHNIKA...z velké části psychologická Záleží na programu, tedy na lidech......ne na zakoupení modelu

22 Psychologie??? Empatie Pozitivní přijetí Facilitace Kongruence

23 Realita simulace Fyzická (model vypadá jako člověk) Prostředí (místnost vypadá jako JIP) Přístrojová (používají se reálné přístroje) Psychologická (simulace vyvolává podobné chování jako reálný život) Míra realizmu však nezaručuje úspěch simulace PROGRAM A PŘÍSTUP KE VZDĚLÁVÁNÍ DOSPĚLÝCH!!!

24 Mnoho otázek??? PROČ? PRO KOHO? JAK? KDE? ZA CO?

25 Rozměry simulační medicíny 1. Cíl simulace (výchova trénink výzkum) proč? 2. Účastník simulace (jednotlivec team organizace) pro koho? 3. Zkušenost účastníků kurzu (student začínající lékař profesionál) 4. Medicínský obor (ambulance porodní sál traumapříjem) 5. Zkušenost se simulační medicínou (začátečník zkušený trenér) 6. Medicínský personál (sestry lékaři manažeři kvality) 7. Věk simulačního modelu (novorozenec dospělý senior) 8. Technologie simulace (papír model elektronická laboratoř) jak? 9. Místo simulace (učebna laboratoř in situ simulace) 10. Účast na simulaci (pozorování ústní hraní rolí) kde? 11. Zpětná vazba (žádná instruktor audio-video nahrávka) 12. Za co?

26 Simulace Psychomotorické dovednosti Základní znalosti Komunikačn í dovednosti Rozhodovací algoritmy Práce v teamu Profesionální dovednosti

27 Účastník kurzu Zpětná vazba fungování jednotlivce a teamu, KOMUNIKACE Učení sebereflexí Bezpečné prostředí Zaměření na lidský faktor a netechnické dovednosti Principy CRM

28 Sekce simulační medicíny při ČSARIM vznik Nezbytný je vznik Simulačních center, která budou mít jasně stanovené prostorové, materiální, personální a programové vybavení. Simulační medicína se musí stát nedílnou součástí kurikula postgraduálního i pregraduálního medicínského vzdělávání. Počet frekventantů kurzu musí být takový, aby všichni aspoň jedenkrát během jednoho dne měli aktivní úlohu v průběhu simulace. Poměr počtu instruktorů k účastníkům by neměl být větší než 1:6 Všechny kurzy musí být akreditovány Simulační sekcí při ČSARIM. Jejich struktura a náplň je standardizována dle požadavků specializačního vzdělávání

29 Návrh postgraduálního vzdělávacího programu: Při zkrácení postgraduálního vzdělávání (z 5 na 4,5 roku) je nutnost intenzivnější edukace mladých lékařů. Náplň: 2 dny simulací v rámci kmene: - krizové stavy v anestezii - krizové stavy u dětských pacientů 3 dny před atestací: - krizové stavy v anestezii - krizové stavy u dětských pacientů - krizové stavy v intenzivní péči

30 Instruktor simulace Výborný klinik s tréninkem ve vedení simulací Ovládání simulátoru (s technikem) Reakce na průběh simulace Pozorování všech funkcí teamu Poznámky pro debriefing Zážitková, facilitovaná výuka

31 Prostorové a materiální vybavení center Specializovaná centra simulace musejí mít minimální prostorové standardy pro výuku. Znamená to jednu místnost pro simulační scénáře a druhou pro následný rozbor. Velikost musí odpovídat počtu plánovaných účastníků kurzů. V minimálním standardu technického vybavení centra je simulační figurína s možností simulací fyziologických i patologických parametrů a audiovizuální záznamová technika s možností přehrávání. Medicínské přístrojového vybavení co nejbližší reálné skutečnosti

32 Schéma uspořádání

33 5 akreditovaných center + 6 aktivních 700 dnů/rok, 4000 účastníků 390 E/osobu

34 Nastavení procesu simulace Debfiefing trvá déle než scénář Dieckman 2005

35 Principy učení dospělých Kolbův cyklus Konkrétní zkušenost - scénář Přenos do běžné praxe - transfer Reflexe - debriefing Integrace obecných principů (CRM) zobecnění

36 Kirkpatrickův model měření efektivity vzdělávání (1994)

37 Nechuť. není formálně ukotvené ve vzdělávacím programu tj. není povinné a zájem je čistě entuziasmem nejasně uchopitelný výstup (papír) dovednosti lze získat i jinak (na lidech) nemám proč, hrát si na (nepochopení sebereflexe) vyčerpání, nechuť, neuvolnění z práce, nezaplacení kurzu, ješitnost, strach, lenost, špatný termín kurzu, vzdálenost Informovanost 75% ženy

38 Budoucnost simulační medicíny Vybudování akreditované sítě center simulační medicíny Začlenění do pregr., postgr., ev. celožitotního vzdělávání Standardizovaný program a vybavení Zapojení zkušených kliniků s výcvikem v simulacích Spolupráce s techniky ovládající simulátory Co nejlepší simulátor Dokonalá audiovizuální technika (záznam, debriefing) Podpora výukových pracovišť Finance???

39 Jak často??? Již na lékařské fakultě Postgraduální výcvik Dávkový efekt piloti každé 3 měsíce... (lépe si zapamatujeme, udrží se vědomosti pro praxi)

40 Otázky

41 Děkuji za pozornost