Dosažení energy goal

Transkript

1

2

3 Dosažení energy goal

4 Dosažení energy goal YES - 25 kcal/kg/den - YES,

5 Dosažení energy goal do 7 dnů - 25 kcal/kg/den - do 3 dnů,

6 Dosažení energy goal do 7 dnů - 25 kcal/kg/den - do 3 dnů

7 Nebuďme agresivní když jsem nemocný tak nemám hlad to, že nemám hlad, není jenom příznak nemoci, ale také obranný mechanizmus - ubikviterní výskyt anorexie v živočišné říši - kalorická restrikce má významné farmakodynamické efekty (zejména ve včasné fázi onemocnění) anti-inflamatorní Fontana L., Exp Gerontol 2009 ; 44(1-2): anti-oxidativní Sohal RS et al. Science 1996 ; 273: anti-apoptotický Shelke RRJ et al. FASEB.J.,2003; 17:494-6

8 Nebuďme agresivní potřeba energie v akutní fázi stonání není vysoká - IR indukovaná hibernace

9 Nebuďme agresivní sepse KONFLIKT Imunitní systém Mikroorganizmy Host-defence dangerous HYPOXICKÉ INZULTY strukturálních tkáňových buněk = mitochondrial shutdown., metabolic shutdown

10 Nebuďme agresivní potřeba energie v akutní fázi stonání není vysoká - IR indukovaný mitochondrial shutdown., hibernace autoři zkoumali vztah mezi dynamikou vývoje mitochondriální dysfunkce a dynamikou změny oxidativního metabolizmu u experimentální peritonitidy

11 Nebuďme agresivní potřeba energie v akutní fázi stonání není vysoká - IR indukovaný mitochondrial shutdown., hibernace deň: mitochondrial shutdown + supresia metabolizmu

12 Nebuďme agresivní potřeba energie v akutní fázi stonání není vysoká - IR indukovaný mitochondrial shutdown., hibernace deň: biogenéza (reaktivácia) mitochondrií

13 Nebuďme agresivní potřeba energie v akutní fázi stonání není vysoká - IR indukovaný mitochondrial shutdown., hibernace deň: reaktivácia oxidatívneho metabolizmu

14 Nebuďme agresivní potřeba energie v akutní fázi stonání není vysoká - IR indukovaný mitochondrial shutdown., hibernace ENERGETICKÁ POTŘEBA PRVNÍ TŘI DNY JE NÍZKA potřeba energie

15 Nebuďme agresivní potřeba energie v akutní fázi stonání není vysoká - IR indukovaný mitochondrial shutdown., hibernace ENERETICKÝ Cíl BY MĚL BÝT DOSAŽEN NA 7. DEN OD INZULTU potřeba energie

16 Nebuďme agresivní opačný postup = snaha o dosažení energetického cíle za každú cenu už do třetího dne po inzultu je jednoduše OVERFEEDING = HORŠÍ PROGNÓZA PACIENTŮ!! EPaNIC trial, N Engl J Med 2011;365: overfeeding

17 Nebuďme agresivní N Engl J Med 2016;374: PEPaNIC Trial Fivez T et al. N Engl J Med 2016;374:

18 Nebuďme agresivní Strategie dosahování energetického cíle

19 Nebuďme agresivní Strategie dosahování energetického cíle

20 Nebuďme agresivní Strategie dosahování energetického cíle overfeeding

21 Nebuďme agresivní Strategie dosahování energetického cíle parenteral nutrition

22 Nebuďme agresivní Critical Care (2016) 20:117

23 Nebuďme agresivní Infekční morbidita Caloric intake PN > EN

24 Nebuďme agresivní Infekční morbidita Caloric intake PN > EN Caloric intake PN = EN

25 Výhody enterální výživy Příznivé non-nutriční působení - zlepšení splanchnické perfuze Rokyta R et al. Physiol Res 2003., 52: imunomodulace Clark JA et al. Shock 2007., 28: Luyer D et al. JEM 2005., 202: Příznivý nutriční efekt touto cestou máme šanci dostat do pacienta MENĚ ENERGIE, než výživou parenterální

26 Nebuďme agresivní ani při EN According to this meta-analysis, initial moderate nutrient intake (33.3% to 66.6% of goal energy) as compared to HE may reduce mortality, and a higher protein intake combined with HE ( 0.85 g/kg per day) may decrease the infection rates.

27 Kalorická restrikce RK/2016

28 Kalorická restrikce fajn, ale který substrát ponechat a který vyhodit? CUKR?? TUK?? BÍLKOVINA??

29 Kalorická restrikce: glukóza HORKÝ KANDIDÁT NA RESTRIKCI

30 Kalorická restrikce: glukóza HORKÝ KANDIDÁT NA RESTRIKCI Každý pacient je v akutní fáze onemocnění DIABETIKEM - stresový diabetes je fyziologický a smysluplný - podaní glukózy je spojené s rizikem akcelerace zánětové odpovědi - podanie inzulinu je spojené s rizikom energetickej krízy CNS a imunitného systému Marik and Bellomo Critical Care 2013, 17:305 Losser et al. Critical Care 2010, 14:231

31 Kalorická restrikce: glukóza HORKÝ KANDIDÁT NA RESTRIKCI Každý pacient je v akutní fáze onemocnění DIABETIKEM - stresový diabetes je fyziologický a smysluplný - podaní glukózy je spojené s rizikem akcelerace zánětové odpovědi - podání inzulinu je spojené s rizikem energetické krize CNS a imunitního systému Marik and Bellomo Critical Care 2013, 17:305 Losser et al. Critical Care 2010, 14:231

32 Kalorická restrikce: glukóza HORKÝ KANDIDÁT NA RESTRIKCI Každý pacient je v akutní fáze onemocnění DIABETIKEM - stresový diabetes je fyziologický a smysluplný - podaní glukózy je spojené s rizikem akcelerace zánětové odpovědi - podání inzulinu je spojené s rizikem energetické krize CNS a imunitního systému Mesejo et al. Critical Care 2015., 19:390

33 Kalorická restrikce: glukóza HORKÝ KANDIDÁT NA RESTRIKCI Každý pacient je v akutní fáze onemocnění DIABETIKEM - stresový diabetes je fyziologický a smysluplný - podaní glukózy je spojené s rizikem akcelerace zánětové odpovědi - vyhneme se přívodu glukózy - podání inzulinu je spojené s rizikem - vyhneme se přívodu inzulínu energetické krize CNS a imunitního systému Mesejo et al. Critical Care 2015., 19:390

34 Kalorická restrikce: glukóza Mesejo et al. Critical Care 2015., 19:390

35 Kalorická restrikce: glukóza Conclusions: In these high-risk ICU patients, both diabetes-specific formulas lowered insulin requirements, improved glycemic control and reduced the risk of acquired infections relative to the standard formula Mesejo et al. Critical Care 2015., 19:390

36 Kalorická restrikce: tuk víc jak 50% FFA uvolněných z tukových zásob je v játrech zpět reesterifikovaných na triglyceridy téměř všechen exogenně podaný tuk se ukládá do zásob Wolfe RR. Eur J Clin Nutr 1999;53:S PŘÍVOD JE VYHAZOVANÍ PENĚZ Z OKNA

37 Kalorická restrikce: tuk Marik PE et al. Intensive Care Med 2008., 34:

38 Kalorická restrikce: bílkovina KRÁLOVSKÁ KOMPONENTA, KTERÁ NESMÍ CHYBĚT!!!

39 Kalorická restrikce: bílkovina KRÁLOVSKÁ KOMPONENTA, KTERÁ NESMÍ CHYBĚT!!!

40 Kalorická restrikce: bílkovina Důvody pro PŘÍVOD bílkovin Redistribuce energetického substrátu insulin non-dependent tissue (CNS, imunitný systém ) = GLUKOZA insulin dependent tissue (svaly ) = vlastní BCCA, GLUTAMIN KRÁLOVSKÁ KOMPONENTA, KTERÁ NESMÍ CHYBĚT!!! (septický) autokanibalizmus

41 Kalorická restrikce: bílkovina Důvody pro PŘÍVOD bílkovin vysoký přívod BCCA je schopen zastavit degradaci svalových bílkovin Kruf M et al., Farmakoterap Zprávy Spofa 1984., 30: Pachl J et al., Farmakoterap Zprávy Spofa 1986., 32:3-39 KRÁLOVSKÁ KOMPONENTA, KTERÁ NESMÍ CHYBĚT!!! (septický) autokanibalizmus

42 Kalorická restrikce: bílkovina Důvod pre PRÍVOD bílkovin

43 Optimální formula (akutní fáze)

44 Paul Ellis Marik. Evidence-Based Critical Care (Third Edition ). Springer International Publishing 2015 In reality the approach to nutritional support in the ICU is quite simple (this is not rocket science): Route - Enteral nutrition When - Within 24 h Quantity - Day 3: kcal/kg/day Day 3: 25 kcal/kg/day Composition - protein with BCCA, - omega-3 fatty acids, - low glycemic index, - soluble fiber

45 Pozor na propofol