Hyperglykémie. negativní prediktor. Krajíčková D 1, Kopecká L 1, Krajina A 2, Lojík M 2, Raupach J 2, Chovanec V 2

Transkript

1 Hyperglykémie negativní prediktor výsledku akutní mozkové ischémie Krajíčková D 1, Kopecká L 1, Krajina A 2, Lojík M 2, Raupach J 2, Chovanec V 2 1 Neurologická klinika a 2 Radiologická klinika LF UK a FN v Hradci Králové

2 Faktory ovlivňuj ující výsledek akutní mozkové ischémie Trombolytická léčba akutní mozkové ischémie, systémová a/nebo lokální, zachrání mozkový parenchym jen u části nemocných. K uznávaným prediktorům výsledku - s klesajícím stupněm důkazu - patří: věk nemocného vstupní NIHSS kompletní rekanalizace OTT (onset-to-treatment time) akutní hyperglykémie nediabetických nemocných?? Stroke 2005;26: Stroke 2010;41: Hyperglykémii v akutní fázi mozkové ischémie (akutní HG) zjišťujeme u 25 % - 50 % nemocných, z nichž část (28 %) nejsou diabetiky akutní HG 3.07, DM 1.30 RR 30denní mortality akutní HG 1.41 RR špatného výsledku Stroke 2001;32:

3 Hyperglykémie v akutní fázi mozkové ischémie Cílem naší práce bylo zjistit vztah: mezi hodnotou glykémie a klinickým výsledkem mezi hodnotou glykémie a rekanalizací a další souvislosti. Za tímto účelem jsme analyzovali soubory po sobě jdoucích nemocných s akutní mozkovou ischémií léčených ve FN v Hradci Králové: 50 nemocných léčených intravenózní trombolýzou 50 nemocných léčených intraarteriální farmakologickou a/nebo mechanickou trombolýzou 220 nemocných léčených konzervativně. Analyzované skupiny: nediabetici s Normoglykémií nediabetici se Vstupní izolovanou hyperglykémií nediabetici s Perzistující (více než 24 hodin trvající) hyperglykémií Diabetici 3

4 mrs INTRAVENÓZN ZNÍ TROMBOLÝZA VÝSLEDEK 8;věk 70 N 9;64 MUŽI celkem 24; věk 66 Soubor 50 nemocných NEDIABETICI 16; věk 62 V P 2;65 5;56 N 9;74 celkem 26; věk 75 NEDIABETIČKY 23; věk 69 V P 4;67 10; % 89% 100% 91% 40% 75% 0 78% 50% 69% 30% 58% 56% % 11% 0 11% 60% 25% 67% 11% 50% 23% 50% 35% 32% 6 25% % 11% 0 8% 20% 13% 12% Legenda: N=Normoglykémie; V=Vstupní izolovaná hyperglykémie; P=Perzistující hyperglykémie DIABETICI, muži i ženy starší než nediabetici (muži 70 let vs 62, ženy 80 let vs 69) horší výsledek NEDIABETICI, muži i ženy, s PERZISTUJÍCÍHYPERGLYKÉMIÍ-nejhoršívýsledek ze skupiny nediabetiků tato skupina tvoří 30 % nemocných (15/50) muži horší výsledek i než diabetici, a to navzdory nejnižšímu věku (56 let vs všichni nediabetici 62 let, diabetici 70 let) vs MUŽI starší, diabetičky i nediabetičky (80 vs 70 let, 69 vs 62 let) 4 horší výsledek (diabetičky i všechny nediabetičky včetně skupiny s perzistující hyperglykémií) 3;věk 80

5 INTRAVENÓZN ZNÍ TROMBOLÝZA REKANALIZACE Soubor 50 nemocných MUŽI (celkem 24) (celkem 26) TEPNA CTA 7/8 NEDIABETICI CTA 15/16 P CTA 5/5 CTA 3/3 NEDIABETIČKY CTA 22/23 P CTA 10/10 OKLUZE 13% (1) 69% (11) 80% (4) 50% 67% (2) 43% (10) 50% (5) 46% 48% REKANALIZACE ano 100% (1) 46% (5) 50% (2) 50% - 50% (5) 40% (2) 42% 46% ne - 9% (1) - 8% 50% (1) 30% (3) 20% (1) 33% 21%? - 46% (5) 50% ( 2) 42% 50% (1) 20% (2) 40% (2) 25% 33% CTA před zahájením léčby neprovedena pouze u 6 % nemocných (3/50 2 muži, 1 žena) Okluze zjištěna u necelé poloviny nemocných 48 %, (téměř stejně pro muže i ženy) Rekanalizace prokázána v necelé polovině 46 % (u žen lehce méně - 42 % vs 50 % u mužů) PERZISTUJÍCÍ HYPERGLYKÉMIE znamenala větší pravděpodobnost okluze (zejména u mužů - 80 %, u žen 50 %) šanci na rekanalizaci však významně neovlivnila muži 50 %, ženy 40 % (celkově 46 %) 5

6 mrs INTRAARTERIÁLN LNÍ FARMAKOLOGICKÁ/ MECHANICKÁ TROMBOLÝZA VÝSLEDEK 6;věk 67 N 4;55 MUŽI celkem 26; věk 59 Soubor 50 nemocných NEDIABETICI 20; věk 56 V P 4;52 12;64 N 8;45 celkem 24; věk 60 NEDIABETIČKY 19; věk 51 V P 5;51 6; % 100% 50% 75% 17% 40% 60% 88% 80% 85% 33% 69% 50% % % 35% 0 12% 20% 15% 50% 26% 30% 6 33% 0 50% 25% 25% 25% 40% % 5% 20% MUŽI i siat zřetelně mladší než s IVT (59.7 proti 70.3) DIABETICI, muži i ženy starší než nediabetici (muži 67 vs 56, ženy 70 vs 51) horší výsledek NEDIABETICI, muži i ženy, s PERZISTUJÍCÍ HYPERGLYKÉMIÍ nejhorší výsledek ze skupiny nediabetiků tvoří 36 % (18/50) vs MUŽI významně lepší výsledek (diabetičky, všechny nediabetičky, i s perzistující hyperglykémií) 5;věk 70 6

7 INTRAARTERIÁLN LNÍ FARMAKOLOGICKÁ/ MECHANICKÁ TROMBOLÝZA REKANALIZACE Soubor 50 nemocných MUŽI (celkem 26) (celkem 24) OKLUZE (6) NEDIABETICI (20) NEDIABETIČKY (19) VŠICHNI P (12) VŠECHNY P (6) (5) REKANAL. TIMI % (3) 55% (11) 50% (6) 54% 60% (3) 89% (17) 83% (5) 83% 68% Předpoklad, že NEDIABETICI, muži i ženy, s PERZISTUJÍCÍ HYPERGLYKÉMIÍ mají menší pravděpodobnost rekanalizace než ostatní, jsme nepotvrdili. vs MUŽI měly vyšší podíl rekanalizací, a to diabetičky i nediabetičky (60 % vs 50 %, 89 % vs 55 %) zajímavý je zejména vysoký podíl rekanalizací u nediabetických žen (mladší věk? 50.8 proti 56.3 u mužů). Metaanalýza 5 RCT studií s IAT (PROACT I 1998 a II 1999 USA, Kanada, Keris et al Litva, Macleod et al Austrálie a Nový Zéland, MELT 2007 Japonsko) s 395 nemocnými: rekanalizace 64.6 % Stroke 2010;41:

8 VZTAH REKANALIZACE a VÝSLEDKU Soubor 100 nemocných mrs IVT REKANALIZACE 48% (11/24) IAT- REKANALIZACE 68% (34/50) MUŽI 50% (6/12) 42% (5/12) MUŽI 54% (14/26) 83% (20/24) D(1) N(5) P(2) D(0) N(5) P(2) D(3) N(11) P(6) D(3) N(17) P(5) % 100% 100% - 80% 50% 91% 33% 64% 33% 67% 70% 40% 65% % 50% 9% 67% 18% 33% - 24% 40% 18% % 33% 33% 6% 20% 18% Legenda: D=Diabetik; N=Nediabetik; P=Perzistující hyperglykémie I když rekanalizace obecně znamenala lepší výsledek (IVT mrs %, %, IAT mrs %, %, mrs 6 18 %)) všichni IVT mrs 0-2=56 %, 3-5=32 %, 6=12 % všichni IAT mrs 0-2=50 %, 3-5=30 %, 6=20 %, pro nediabetiky s perzistující hyperglykémií to neplatilo. Pouze 33 % mužů a 40 % žen v souboru IAT dosáhlo dobrého výsledku (mrs 0-2). 8

9 KONZERVATIVNÍ LÉČBA - VÝSLEDEK Soubor 220 nemocných mrs DIABETICI celkem 87 (40%) 75 LET MUŽI (39) 70.3 (48) 79.7 NEDIABETICI celkem 133 (60%) 72 let MUŽI (68) 68.5 (65) % (21) 42% (20) 47% 54% (37) 45% (29) 50% 49% (107) % (17) 52% (25) 48% 40% (27) 46% (30) 43% 45% (99) 6 3% (1) 6% (3) 5% 6% (4) 9% (6) 7% 6% (14) Pacienti jsou starší než v souboru IVT (70.3) a IAT (59.7) DIABETICI vs NEDIABETICI starší, muži i ženy (muži 70.3 vs 68.5, ženy 79.7 vs 75.6) lehce horší výsledek vs MUŽI starší (diabetičky 79.7 vs 70.3, nediabetičky 75.6 vs 68.5) horší výsledek 9

10 mrs KONZERVATIVNÍ LÉČBA U NEDIABETIKŮ - VÝSLEDEK NORMOGLYKÉMIE Soubor 133 nemocných VSTUPNÍ HYPERGLYKÉMIE (74) (33) (26) 20% (133) % (41) 64% (21) 58% 15% (4) 50% PERZISTUJÍCÍ HYPERGLYKÉMIE % (29) 36% (12) 38% 62% (16) 43% 6 5% (4) - 5% 23% (6) 7% NEDIABETICI s PERZISTUJÍCÍ HYPERGLYKÉMIÍ tvoří 20 % (26/133), [IVT 30 %, IAT 36 %] dosáhli nejhoršího výsledku: (P: mrs 0-2=15%, 3-5=62%, 6=23%) a to nejen ve skupině nediabetiků (N: mrs 0-2=50%, 3-5=43%, 6=7%) ale i ve srovnání s diabetiky: (D: mrs 0-2=47%, 3-5=48%, 6=5%) 10

11 PŘEHLED VÝSLEDKŮ VE VŠECH V SOUBORECH mrs IAT (50) IVT (50) KONZERVATIVNÍ (220) D N P D N P D N P % 54% 22% 50% 36% 62% 33% 56% 47% 50% 15% 49% % 31% 56% 30% 36% 31% 53% 32% 48% 43% 62% 45% 6 36% 15% 22% 20% 27% 8% 13% 12% 5% 7% 23% 6% Legenda: D=Diabetik; N=Nediabetik; P=Perzistující hyperglykémie NEDIABETICI s PERZISTUJÍCÍ HYPERGLYKÉMIÍ ve všech souborech bez ohledu na způsob léčby dosahovali nejhorších výsledků - negativní vliv hyperglykémie se nejvíce uplatnil u nemocných léčených konzervativně rekanalizační léčba i u těchto nemocných šanci na příznivý výsledek o něco zvýšila. IAT metaanalýza 5 RCT (PROACT I, II USA, Kanada; MELT Japonsko; Keris Litva; Macleod Austrálie a Nový Zéland) s 395 nemocnými: mrs %, mortalita 20.5 % Stroke 2010;41: IVT dle SITS 2008: mrs %, mortalita 15.5 % Stroke 2008;39:

12 Mechanizmus působenp sobení HG v akutní fázi mozkové ischémie HG je stresovou reakcí, aktivuje hypotalamo-hypofyzární osu zvýšená produkce katecholaminů a kortikoidů HG vede k redukci mozkové perfuze HG indukuje metabolické změny ( vysokoenergetické fosfáty, mléčná kyselina) mitochondriální dysfunkce v ischemické tkáni HG poškozuje homeostázu kalcia, vede k jeho intracelulárnímu influxu, a tím ke smrti neuronu HG působí prozánětlivě a vede k oxidativnímu stresu permeabilitu HE bariéry edém mozku HG může indukovat hyperkoagulační stav až 80 % diabetiků umírá v důsledku trombotické komplikace. experimentálně prokázáno, že i akutní HG může inhibovat fibrinolýzu PAI 1, tpa Zda tento vliv na fibrinolýzu s oddálením reperfuze je hlavním mechanizmem, který způsobí větší poškození mozku nemocných s akutní HG v akutní fázi ischemické CMP, v této chvíli nevíme. 12

13 Závěr Akutní hyperglykémie u nediabetických nemocných trvající více než 24 hodin (perzistující hyperglykémie) v našem souboru: byla spojena s vyšší pravděpodobností arteriální okluze nesnižovala pravděpodobnost rekanalizace byla prediktorem špatného výsledku. Marná (futile) rekanalizace, kdy rekanalizace není následována dobrým výsledkem ( mismatch mezi rekanalizací a dobrým výsledkem): v Merci studii 32 % v Multi Merci studii: 36 % (rekanalizace 68 %, mrs %) v IMS II: 45 % s TIMI 2-3 mělo ve 3 měsících mrs 3 v multicentrické studii s endovaskulární léčbou: 49 % AJNR 2010 Jan 14 v našem souboru IAT: 36 %, ve skupině nediabetiků s perzistující hyperglykémií 64 %! Nepříznivým prediktorem futile recanalization se kromě rozsahu ischemické nekrózy ukazuje být i perzistující hyperglykémie nediabetických nemocných. 13

14 Thomas Dewar: Minds are like parachutes they only function when they re open 14