Anestezie u císařského řezu v roce 2012

Transkript

1 v roce 2012 Jan Bláha ÚVOD Císařský řez (SC) je v dnešní klinické praxi již zcela rutinním operačním výkonem, a to jak pro porodníky, tak pro anesteziology. Přesto jsou některé běžně používané postupy, v tomto textu myšleno především anesteziologické, stále obestřeny spíše historickými mýty než současnou evidencí. 1. VOLBA ANESTEZIE Nepočítáme-li nekonvenční či nouzové anesteziologické metody jako je hypnóza, akupunktura či lokální infiltrační anestezie, přichází v úvahu buď celková anestezie (CA) nebo některý ze způsobů regionální (v tomto případě neuroaxiální) anestezie (RA) - epidurální (EDA), spinální (subarachnoidální, SAB) či kombinovaná spinální-epidurální (CSE). Obecně je široce dnes akceptován názor, že neuroaxiální metody mají mít v porodnictví přednost před celkovou anestezií. Otázkou ale je proč vlastně. Tradiční zdůvodnění, totiž vysoké riziko celkové anestezie pro adaptaci novorozence i bezpečnost matky, není dnes již zcela přesné. Z hlediska matky bývá riziko celkové ve srovnání s neuroaxiální anestezií u císařského řezu historicky spojováno především s vyšší mortalitou, a to díky vyššímu riziku neúspěšné intubace s nezajištěním dýchání či aspirací během úvodu do celkové anestezie [1-4]. Toto ale v posledních letech již zcela neplatí. Jestliže na počátku devadesátých let byla mateřská mortalita spojená s celkovou anestezií u císařského řezu téměř 17x vyšší než při neuroaxiální anestezii, tak od přelomu tisíciletí již rozdíl není signifikantní [5]. Nezměnilo se sice nijak riziko obtížné intubace, to je stále 10x vyšší než v běžné populaci [1-4], ale změnilo se vybavení a schopnost anesteziologů tuto situaci řešit bez závažných následků. Při metaanalýze studií srovnávajících celkovou a neuroaxiální anestezii jsou dnes jako prokazatelné medicínské výhody neuroaxiální anestezie identifikovány pouze menší krevní ztráty a menší pooperační třes. Není již ale signifikantní rozdíl ani v mateřské mortalitě, ani ve vlivu typu anestezie na plod při porovnání Apgar skóre v 1. a 5. minutě [6, 7]. Je ale nutno zdůraznit, že díky výraznému rozšíření neuroaxiální anestezie nebyla celková anestézie pravděpodobně v mnoha případech podána právě těm rodičkám, u kterých by jinak při úvodu do celkové anestezie, což je onen kritický moment, došlo k závažným komplikacím. Při retrospektivním charakteru většiny publikovaných dat je proto nutno toto srovnání brát s určitou rezervou. Plánovaný císařský řez Volba typu anestezie u plánovaného císařského řezu by měla dnes záležet především na rodičce a její preferenci dané anesteziologické techniky. Těhotné ženy jsou díky internetu asi vůbec nejlépe informačně připravenou skupinou pacientů, jejich volba je proto většinou založena na jejich plné informovanosti. V úvahu je nutno vzít samozřejmě i další okolnosti, především komplikující onemocnění matky či spíše kontraindikace jednotlivých anesteziologických technik. Je nutno zvážit i případný vliv anestezie na plod, kde rozhodujícím faktorem je především gestační stáří plodu. Jestliže dnes již není významný rozdíl ve vlivu jednotlivých typů anestezie na adaptaci v termínu narozeného novorozence [6, 8], tak u dětí předčasně narozených či s nízkou porodní hmotností se často setkáváme s horší poporodní adaptací po celkové anestezii ve srovnání s neuroaxiálními technikami. To nejspíše souvisí s celkově nižší hmotností novorozence (a tím větším vlivem podaných anestetik matce). 109

2 Akutní císařský řez I v naléhavých stavech má být volba typu anestezie především racionální, a anesteziolog by neměl příliš podléhat často vysoké úrovni stresu na porodním sále. Ani ze strany porodníků, ani ze strany rodičky. Není výjimečným jevem, že aniž by došlo k zhoršení stavu plodu u po řadu hodin nepostupujícího porodu, je najednou rozhodnutí o operačním ukončení porodu provázeno iracionální urgencí. I na těchto situacích lze dokumentovat zásadní význam přítomnosti zkušeného porodnického anesteziologa, který by neměl tak snadno podlehnout atmosféře a pod jejím vlivem podat nevhodný typ anestezie. Je totiž častým a mylným názorem, že podání celkové anestezie je vždy tou nejrychlejší metodou. Obzvláště toto neplatí v případě již zavedeného epidurálního katetru k porodní analgezii, kdy tzv top-up anestezií přidáním anestetické dávky do epidurálního katetru lze dosáhnout v podstatě srovnatelného času vybavení plodu (tzv. decision-to-delivery interval) jako při podání celkové anestezie, navíc za pro rodičku bezpečnějších podmínek [9]. Stejně tak i rychlá aplikace spinální anestézie, podaná rukou zkušeného anesteziologa, umožňuje vybavení plodu přibližně ve srovnatelném čase s celkovou anestezií [10]. Nutnou podmínkou je ale pochopitelně vzájemná důvěra mezi porodníky a anesteziology, dobrá spolupráce rodičky i zkušenost a zručnost celého anesteziologického týmu. Je ale potřeba si uvědomit, že do času nutného k podání příslušné anestezie je nutno započíst nejen čas k aplikaci vlastní anestezie a nástupu jejího účinku, ale i čas nezbytný k přípravě (příprava stolku k podání RA, natažení anestetik, polohování rodičky apod.)! V emergentních stavech je totiž hlavním kritériem volby anestezie právě čas, který má anesteziolog k dispozici k přípravě rodičky a podání anestezie. Přání matky je v těchto případech až na druhém místě. O to významnější je ale maximální psychická podpora rodičky anesteziologem i porodníkem jak při přípravě na operačním sále před CA, tak při neuroaxiální anestezii v průběhu celého císařského řezu. Obecným doporučením u císařského řezu je sice preference regionální anestezie (z důvodu rizika obtížné intubace), na druhou stranu ji ale s možnostmi současného anesteziologického vybavení a v nepřítomnosti kontraindikací celkové anestezie není nutno rodičce vnucovat. Celková anestezie v rukou zkušeného (porodnického) anesteziologa splňuje většinu požadavků na spolehlivost a bezpečnost jak pro matku, tak pro dítě. A naopak, celková anestezie je stále metodou volby v případě emergentního (nikoli akutního!!!) císařského řezu či při život ohrožujících stavech matky. Výjimkou, kdy regionální anestezii doporučujeme, je nízký gestační týden a nízká porodní hmotnost plodu. Při srovnávání vlivů jednotlivých typů anestezie na plod je potřeba si uvědomit, že především v akutních stavech má na adaptaci novorozence větší vliv stav rodičky a případná hypoxie plodu před císařským řezem, než podaný typ anestezie. 2. RIZIKO OBTÍŽNÉ INTUBACE Riziko neúspěšné intubace je stále hlavní a nejzávažnější anesteziologickou komplikací u císařského řezu. Vedle klasických faktorů, predisponujících k neúspěšné intubaci (malá ústa s omezenou hybností mandibuly, krátký tlustý krk, protruze horních řezáků, limitovaná extenze hlavy, antepozice laryngu, malá tzv. ustupující brada a další [11, 12]), je tato komplikace u těhotných žen spojena především s fyziologickými změnami organismu na konci těhotenství. Jedná se o primární změny vlivem těhotenských hormonů (gestagenů a estrogenů) - zúžení horních cest dýchacích a hlasivkových vazů při zvýšené permeabilitě kapilár a zvýšenému prosáknutí tkání, zvýšená fragilita kapilár, často přítomná obezita a velká prsa, snížený tonus jícnových sfinkterů, zpomalená motilita a pasáž GIT, vyšší acidita žaludeční šťávy. Uplatňují se i sekundární změny spojené se zvětšením dělohy, především vyšší tlak na žaludek a vyšší intragastrický tlak, změněný úhel kurvatury žaludku a tím zhoršené vyprazdňování, horší kompetence sfinkterů a horizontální poloha žaludku. To vše vede k výrazně zvýšenému riziku obtížné intubace. Jestliže v běžné populaci je riziko obtížné intubace přibližně 1:2500, tak na konci těhotenství se zvyšuje 10x na zhruba 1:250 [1-4]. Navíc obtížnost intubace dále stoupá i 110

3 s postupujícím porodem. V průběhu porodu tak u většiny rodiček dochází, díky zvětšujícímu se prokrvení měkkých tkání, až k otoku sliznic [13] a k dalšímu zhoršení intubačních podmínek, přičemž až v polovině případů se může jednat o změnu třídy dle Mallampatiho na stupně III a IV [12, 14]! Tab 1. Indikace a kontraindikace jednotlivých anesteziologických technik u císařského řezu INDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIE Akutní hypovolémie matky, masivní krvácení Koagulopatie matky Selhání neuroaxiální anestezie Odmítnutí neuroaxiální anestezie matkou Těžký distres plodu (např. prolaps pupečníku s bradykardií plodu) Významné psychiatrické postižení matky KONTRAINDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIE Riziko obtížné intubace Těžké astma či jiné významné dýchací obtíže Maligní hypertermie INDIKACE NEUROAXIÁLNÍ ANESTEZIE Obecně doporučená technika pro císařský řez Přání matky prožít (operační) porod dítěte Kontraindikace celkové anestezie Pooperační analgezie (při EDA) Stavy po laparotomiích či zánětlivých komplikacích v břišní dutině Významná hypertenze matky Nelačná rodička ABSOLUTNÍ KONTRAINDIKACE NEUROAXIÁLNÍ ANESTEZIE Obtížně korigovatelná hypovolemie/hypotenze, masivní krvácení Koagulopatie matky Aplikace heparinu v posledních 4 hodinách Aplikace LMWH v posledních 10 hodinách Alergie na lokální anestetika (CAVE: alergie na trimecain nevylučuje použití bupivacainu) Infekce v místě vpichu Sepse, neléčená bakteriemie Zvýšený intrakraniální tlak Nesouhlas rodičky Nedostatečný čas k podání neuroaxiální anestezie RELATIVNÍ KONTRAINDIKACE NEUROAXIÁLNÍ ANESTEZIE Onemocnění mozku a míchy (forenzní důvody) Těžké deformity páteře, výhřez plotének Silné bolesti hlavy a zad v anamnéze Obtížná spolupráce s rodičkou Očekávaná velká krevní ztráta 111

4 Tab 2. Volba anesteziologické techniky dle časového faktoru u rodičky bez zavedeného epidurálního katetru. Čas do začátku císařského řezu >30 min EDA, SAB, CSE; CA VHODNÁ ANESTEZIOLOGICKÁ METODA min EDA s rychle nasedající epidurální směsí (např. 2% lidocain); SAB; CSE; CA min SAB; CSE; CA 5-10 min SAB (zkušený anesteziolog + dobré anatomické podmínky); CA 0-10 min CA PŘÍČINY VĚTŠINY PROBLÉMŮ ANESTEZIOLOGA Přecenění vlastních schopností. Pozdě zavolaná pomoc. Nedostatečná komunikace s kolegy o daném případu. Nedomyšlený postup bez řádného záložního plánu. Pouze teoretické znalosti záložního plánu. Za neúspěšnou intubaci je považována situace, kdy zkušený anesteziolog nedokáže zavést endotracheální kanylu ani třemi pokusy. U císařského řezu, kdy je celková anestezie vyhrazena především pro akutní stavy, nelze neúspěšnou intubaci řešit probuzením rodičky a odkladem výkonu. Naopak vzhledem k minimálním oxygenačním rezervám matky je v takovéto situaci nutno bez zbytečného odkladu přistoupit k alternativě intubace. Na konci těhotenství je spotřeba kyslíku matkou (i díky plodu) zvýšena o 30-40%. Současně o 20% klesá i její plicní funkční reziduální kapacita (FRC), která se může snížit ještě o dalších 25% při položení rodičky na záda. Negativní změny FRC může prohloubit i porodní bolest a celkové vyčerpání. Desaturace krve a rozvoj kritické hypoxie tak nastává u rodičky, a samozřejmě i plodu, nesrovnatelně rychleji než u netěhotných pacientek. Cílem v takovéto situaci není již zajištění dýchacích cest intubací, ale zajištění oxygenace matky i plodu (alespoň částečné). Metodou první volby je proto rychlé zavedení laryngální masky jako nejrychlejší, a tudíž nejlepší řešení. Teprve až v dalším pořadí jsou ostatní standardní postupy pro obtížnou intubaci: videolaryngoskop, ostatní supraglotické pomůcky, retrográdní intubace, koniopunkce. Selhání intubace, ventilace a oxygenace zůstává hlavními příčinami mateřské mortality v souvislosti s anestezií. Toto vysoké riziko pro matku i plod je důvodem, proč by anestezii pro císařský řez měl vždy zajišťovat plně erudovaný anesteziolog se zkušenostmi s porodnickou anestezií. Ani při pečlivém a negativním vyšetření ale nemůžeme obtížnou intubaci zcela vyloučit, je proto vždy nutno s touto komplikací počítat. Na tomto místě je nutné zdůraznit, že samotné vyšetření dle Mallampatiho je k identifikaci obtížné intubace nedostatečné [15]! Vyplatí se vždy znovu předem zkontrolovat okamžitou dostupnost vybavení pro obtížnou intubaci a funkčnost dostatečně výkonné odsávačky. Ze stejného důvodu je k intubaci rodičky doporučováno standardně používat laryngoskop s flexi-tipem a endotracheální kanylu velikosti č. 6,5-7,0. Je rovněž na zvážení, zda u rodiček s kritérii či dokonce anamnézou obtížné intubace, by nebylo na místě preventivně zavést epidurální katetr již v časné fázi porodu, a to i v případě, že nebude využit k porodnické analgezii [16]. 112

5 ZLATÁ PRAVIDLA INTUBACE NA PORODNÍM SÁLE 1. Buď vždy duševně i technicky připraven na obtížnou intubaci. 2. Zhodnoť riziko obtížné intubace vždy znovu před každým úvodem do anestezie. 2. Kontroluj vybavení pro obtížnou intubaci denně a nauč se jej používat. 3. Před úvodem do anestezie ulož pacienta do optimální pozice, zajisti si dostatek prostoru. 4. Vždy proveď důslednou preoxygenaci/denitrogenaci plic. 4. Pamatuj, že oxygenace je důležitější než intubace. 5. O pomoc si zavolej včas, i když jsi zkušený anesteziolog. 6. Měj vždy promyšlený, připravený a vyzkoušený záložní plán. 3. RIZIKO ASPIRACE Na rozdíl od reálného rizika obtížné intubace je vysoké riziko aspirace při úvodu do celkové anestezie těhotných spíše historický odkazem původní Mendelsonovy práce z roku 1946 (!!) [17]. Současná data již toto riziko nepodporují, výskyt prokázané aspirace při celkové anestezii u císařského řezu se pohybuje okolo 0,1%, a nijak se tak neliší od jiných chirurgických výkonů [18, 19]. Přesto je vhodné toto riziko dále minimalizovat a hlavním cílem přípravy těhotné k císařskému řezu je proto především prevence aspirace. U plánovaných císařských řezů postačuje lačnění 6-8 hodin podle množství a typu poslední přijaté potravy (rozhodující je především obsah tuků) [20]. Při příjmu prostých tekutin není vyprázdnění žaludku ani na konci těhotenství významně zpomaleno [21, 22], proto je doporučován jejich příjem (nesycených CO 2 a bez pevného obsahu) až do doby 1-2 hodin před plánovaným výkonem. Množství by mělo být malé, ale časté, tj. asi 2 dcl během 1 hodiny [20]. Výjimkou s nutným individuálním přístupem jsou rodičky s extrémní obezitou, diabetem, renální insuficiencí nebo anamnézou obtížné intubace. Otázkou rovněž k individuálnímu zvážení je podání antacid. Suspenzní antacida jsou kontraindikována, neboť sama v případě aspirace mohou poškodit plíce vyvoláním aspirační pneumonie. K dispozici je tak pouze 0,3 M natrium citrát, který sice efektivně zvýší ph žaludečního obsahu [23, 24], na druhou stranu ale sám potencuje nauzeu [25]. Doporučení jeho podávání je proto diskutabilní a mělo by být spíše vyhrazeno pro výjimečně rizikové případy. K neutralizaci v těhotenství sníženého ph žaludečního obsahu se proto jako nejvýhodnější jeví blokátory H 2 -receptorů (ranitidin, famotidin), u nichž byl popsán větší efekt na snížení sekrece žaludečních šťáv než u inhibitorů protonové pumpy (např. omeprazol) [26, 27]. Je nutno si ale uvědomit, že blokátory H 2 -receptorů neovlivní v tu chvíli v žaludku přítomný obsah. Jejich podání by proto mělo předcházet plánovanému výkonu o 3 hodiny při perorálním aplikaci a minimálně min při intravenózním podání. Významnou složkou profylaxe regurgitace a aspirace je ale podání metoklopramidu. Metoklopramid jednak zvyšuje motilitu horní části trávicího traktu a zlepšuje tak vyprázdnění žaludku, ale především zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače a snižuje tím riziko regurgitace [28-30]. Pro účinek na motilitu GIT je nutná jeho aplikace alespoň 2 hod před výkonem, pro efekt na dolní jícnový svěrač je nutné jeho podání perorálně 30 minut předem, nebo intravenózně těsně před výkonem. Zcela kontroverzní je dnes použití Sellickova manévru (tlaku na štítnou chrupavku s obturací jícnu jeho stlačením proti krční páteři) při uvodu do celkové anestezie u císařského řezu. Klasicky by manévr měl být zahájen ještě při vědomí pacientky středně velkým tlakem (10 kg.m.s 2 ), po ztrátě vědomí již plným tlakem (30 kg.m.s 2 ). Manévr by měl být ukončen teprve po kontrole správného zavedení ET kanyly [20, 31]. Současná data ale univerzální použití Sellickova manévru příliš nepodporují, naopak, a to ze dvou důvodů: jednak tlakem na štítný prstenec nedojde k spolehlivé okluzi jícnu, který neleží důsledně mezi chrupavkou a krční 113

6 páteří, a za druhé a především, tlak na štítnou chrupavku může významně měnit laryngoskopický pohled a zvyšovat riziko obtížné intubace (situace je tím horší, čím méně je zkušená osoba aplikující Sellickův manévr). Standardní použití Sellickova manévru proto dnes již není doporučováno [32-39]. 4. OXYGENOTERAPIE Všechny rodičky by před úvodem do celkové anestezie (u akutních výkonů hned po příchodu na operační sál) měly dostat masku s vysokým FiO 2, a to z důvodu denitrogenace plic, nikoli k zlepšení saturace! Hypoxemie u rodičky nastává daleko rychleji než u netěhotné ženy. Tato denitrogenace by proto měla být provedena vždy, protože jinak je matka (i plod) vystavena zbytečně zvýšenému riziku hypoxie při úvodu do celkové anestezie. Tuto denitrogenaci lze provést buď inhalací kyslíku lehkou obličejovou maskou po dobu 3-5 min s příkonem 6-8 l O 2 /min, nebo 3-5 hlubokými nádechy těsnou obličejovou maskou s FiO 2 100%. S druhou variantou, tj. těsnou obličejovou maskou, je ale spojena výrazně vyšší stresová zátěž rodičky. Naproti tomu rutinní perioperační oxygenoterapie (FiO 2 0,4-0,5) lehkou obličejovou maskou v průběhu císařského řezu v regionální anestezii, což je asi na většině pracovišť stále standardní postup, je postup opět spíše kontroverzní. Dle současných dat je totiž rutinní oxygenoterapie nejen že zbytečná a neefektivní, ale může dokonce mít naopak negativní důsledky pro plod [40-42]. Nadměrná dodávka kyslíku sebou totiž přináší i zvýšenou tvorbu reaktivních forem kyslíku, včetně volných kyslíkových radikálů, vyvolávajících peroxidaci lipidů, alteraci enzymatických buněčných funkcí a poškození buněčné DNA. U citlivých jedinců může vést k placentární vasokonstrikci a fetální acidóze [43, 44], či až k neonatální retinopatii a/nebo bronchopulmonální dysplazii. Riziko se týká především předtermínových plodů, protože termínový plod se s touto zátěží dokáže pomocí kompenzačně zvýšených antioxidantů (enzymatických inaktivátorů i scavengerů) vcelku vypořádat [45]. Výjimkou, kdy je podání vysokého FiO 2 u regionální anestezie vhodné, je emergentní (nikoli akutní) císařský řez. Obzvláště u rodičky s kontrakcemi, kde zvýšená mateřská konsumpce kyslíku při kontrakci dále exacerbuje fetální hypoxii, může zvýšená dodávka kyslíku přechodně zlepšit fetální oxygenaci a snad i zlepšit hypoxii plodu. 5. PREMEDIKACE Standardní anxiolyticko-sedativní perorální premedikace benzodiazepiny (např. 7,5 mg midazolamu) není před císařským řezem používána. Důvodem je rychlý průnik benzodiazepinů placentární bariérou a riziko útlumu plodu. V nevyhnutelných případech je proto doporučována spíše subkutánní aplikace 0,5-2 mg midazolamu nebo 2-5 mg diazepamu přibližně 1-2 hod před výkonem, což nevede k sedaci, ale pouze k anxiolýze. Na druhou stranu ale ani podání anxiolytické dávky midazolamu (1-3 mg) nemá prokazatelně žádný vliv na poporodní adaptaci plodu, a tak není nutno se podání anxiolýzy v indikovaných případech bránit. Výhodou užití benzodiazepinů je každopádně možnost jejich případné antagonizace selektivním antidotem - flumazenilem. Důležitější než farmakologická premedikace je v případě císařského řezu premedikace anesteziologem. Je zcela zásadní s rodičkou až do úvodu do anestezie neustále komunikovat, uklidňovat ji a vše opakovaně vysvětlovat. Zvláště v akutních stavech je anesteziolog tím jediným, kdo se rodičce vůbec věnuje. Je třeba si uvědomit, že na rozdíl od všech ostatních břišních operačních výkonů je rodička u císařského řezu v celkové anestezii (z důvodu minimalizace vlivu celkových anestetik na plod) nejdříve plně připravena k zahájení operačního výkonu (desinfekce břicha, zarouškování, připravený operatér), a teprve potom je uvedena do celkové anestezie. Operatér musí čekat s incizí na pokyn anesteziologa, než zajistí dýchací cesty intubací. 114

7 6. CELKOVÁ ANESTEZIE Metodou volby u císařského řezu je vždy tzv. bleskový úvod ( rapid-sequence induction ). Celému postupu musí předcházet preoxygenace/denitrogenace plic. Intubace je provedena v apnoické pauze, prodýchávání obličejovou maskou není za standardních podmínek doporučeno pro riziko insuflace žaludku vzduchem a tím potenciace rizika regurgitace a aspirace. Ve standardním provedení císařského řezu, kdy je plod vybaven do 5 minut, jsou další anestetika a opioidní analgetika podána až po podvazu pupečníku. Pouze nedepolarizující relaxancia je možné podat ihned po intubaci, což jednak napomůže větší hemodynamické a vegetativní stabilitě rodičky, a jednak to zajistí lepší operační podmínky. Anestetikem volby je stále thiopental. Doporučovaná dávka pro úvod do anestezie u císařského řezu je 4-6 mg/kg. Pro dávku 4 mg/kg mluví minimální ovlivnění poporodní adaptace plodu, pro dávku 6 mg/kg pak riziko nedostatečné hloubky anestezie matky při nepodávání silných analgetik opioidní řady právě pro riziku útlumu plodu [46, 47]. Thiopental rychle prochází placentou, vrcholové koncentrace v pupečníkové krvi dosahuje do 1 minuty. Přesto jeho koncentrace v mozku plodu málokdy dosahuje hladiny nutné k útlumu plodu. Je několik teorií pro vysvětlení klinického stavu spící matky a bdělého novorozence : 1) vychytání thiopentalu v játrech plodu, což je první orgán kterým protéká krev z placenty, 2) relativně vyšší obsah vody v mozku plodu, 3) rychlá redistribuce do tkání matky, 4) vliv zkratové fetální cirkulace, 5) nehomogenní průtok krve v intervilózních prostorech [48, 49]. Variantou při kontraindikaci thiopentalu je především propofol (2-2,8 mg/kg), v případě hypotenze může být v závažných případech výhodné použít ketamin (1-1,5 mg/kg), při kardiální nestabilitě pak etomidát (0,3 mg/kg). Důvodem preference thiopentalu proti propofolu jsou sice protichůdné, nicméně dostupné údaje o negativním vlivu propofolu na Apgar skóre a neurobehaviorální skóre novorozenců [50-52]. Užití propofolu jako anestetika pro úvod do anestezie k císařskému řezu nepřináší, ve srovnání s thiopentalem, žádnou podstatnou výhodu. Při dávce 2,4 mg/kg byly zaznamenány známky nedostatečné hloubky anestezie u 50% pacientů [53]. Propofol má navíc parasympatomimetický efekt, a ve spojení se sukcinylcholinem může navodit kritickou bradyarytmii [54]. Výhodou by mohl být snad jeho dobrý antiemetický efekt. Vzhledem k tomu, že u císařského řezu nejsou až do doby vybavení plodu podávána žádná opioidní analgetika, je výhodné použít jako aditivum k tiopentalu nebo propofolu ketamin v analgetické dávce (0,25-0,5 mg/kg) [55], nebo remifentanil 0,75-1 µg/kg [56]. Ketamin rychle prochází placentou, při dávce do 1 mg/kg ale není pozorována zhoršená poporodní adaptace novorozence (při vyšší dávce bylo popsáno nižší Apgar skóre, respirační deprese a svalový hypertonus) [57-59]. Nejčastěji užívaným svalovým relaxanciem k intubaci u císařského řezu je stále sukcinylcholin (1-1,5 mg/kg). Vzhledem k vysokému riziku obtížné intubace rodiček je zásadní vytvoření nejlepších možných intubačních podmínek, proto je doporučována spíše dávka 1,5 mg/kg. Intubace je možná za sec (proběhnutí fascikulací je nespolehlivá známa efektu). Podání prekurarizační dávky není doporučeno, protože může zpomalit nástup plného účinku sukcinylcholinu. Navíc se zdá, že v těhotenství je výskyt fascikulací nižší, nižší je i výskyt svalových bolestí po sukcinylcholinu [60]. Používání relaxometrie k monitoraci nástupu účinku relaxace je plně doporučeno. Dobrou alternativou sukcinylcholinu, a především v situacích, kdy nelze sukcinylcholin použít (maligní hypertermie, myotonická dystrofie, spastická paraparéza apod.), je rocuronium (0,6-1,2 mg/kg). Rocuronium v dávce 1 mg/kg i u těhotných žen navozuje shodné intubační podmínky jako sukcinylcholin [32, 61, 62], a to v přijatelném čase pro apnoickou intubaci [61, 63]. Používání priming dávky není doporučováno, protože může navodit předčasnou plnou relaxaci se zvýšením rizika aspirace. Zvýšené opatrnosti je rovněž zapotřebí u pacientek na terapii magnéziem [64]. Výhodou rocuronia ve srovnání se sukcinylcholinem je jednak jeho příznivější farmakologický profil s méně nežádoucími účinky, ale hlavní výhodou je 115

8 především existence specifického antidota sugammadexu (Bridion). V případě nezdařené intubace lze totiž podáním sugammadexu okamžitě a trvale antagonizovat efekt rocuronia s úplným odezněním relaxace v kratším čase, než je tomu po podání sukcinylcholinu [32, 65]. V této situaci se nabízí jasná otázka, zda rocuronium v dávce 1 mg/kg, které nabízí zcela srovnatelné intubační podmínky se sukcinylcholinem, by v kombinaci se sugammadexem němělo již sukcinylcholin plně nahradit [32, 62]. Víra, že spontání odeznění účinku sukcinylcholinu v případě selhání intubace je dostatečně rychlé k dostatečně včasnému obnovení dýchání, je totiž nepochybně mylná [66]. Ideální koncentrace kyslíku ve vdechované směsi v době do vybavení plodu není jasná, nicméně podání 100% O 2 není doporučováno. Ruku v ruce s hyperoxémií totiž jde nadměrná tvorba reaktivních forem kyslíku s rizikem poškození plodu, a to především u předtermínového porodu, přičemž hyperoxygenace nepřináší žádné zlepšení ve smyslu lepšího Apgar skóre v 1. ani 5. minutě [42, 67, 68]. Proto vdechovaná koncentrace O 2 by v případě nepřítomnosti stresu plodu měla být nastavena podle aktuálního SpO 2, a nikoli fixně nastavena všem stejně. Navíc užití směsi s 50% N 2 O umožní užití nižší koncentrace volatilních anestetik a jejich případného vlivu na plod či hypotonii dělohy. V úvodní fázi anestezie je doporučen vyšší příkon plynů k rychlému zajištění požadované alveolární koncentrace inhalačník anestetik, přičemž žádné z dnes užívaných volatilních anestetik není výhodnější než jiné (isofluran, sevofluran, desfluran). Je třeba vzít v úvahu, že v těhotenství je při snížené funkční reziduální kapacitě plic asi o 30% nižší potřeba volatilních anestetik [69, 70], přičemž k normalizaci dojde během 72 hodin po porodu [71]. Do vybavení plodu je doporučována koncentrace okolo 1 MAC, po vybavení plodu a přidání opioidních analgetik lze snížit koncentraci na 0,5-0,75 MAC, čímž je současně zabráněno negativnímu vlivu volatilních anestetik na kontrakci dělohy. Ventilačnímu režimu rodičky je při císařském řezu nutno věnovat zvýšenou pozornost. Hypoventilace matky vede u plodu k hypoxii a hyperkapnii s rozvojem acidózy. Ale i nadměrná hyperventilace vede k hypoxémii a acidóze plodu - hypokapnie matky vede k vazokonstrikci uterinních cév a ke snížení uteroplacentární perfúze. Posunem disociační křivky doleva (Bohrův efekt) je současně zhoršeno uvolňování kyslíku ve tkáních. Ventilace rodičky by tak měla být udržována na úrovni normokapnie, což na konci těhotenství představuje fyziologické rozmezí přibližně mmhg [72, 73]. Pro vytvoření dobrých operačních podmínek není podání dalšího svalového relaxancia po intubaci nezbytné, Pro větší komfort operatéra i vegetativní stabilitu matky je ale lépe podat nízké dávkování nedepolarizující relaxans k mělkému bloku (pokud nebyla již intubace provedena v rocuroniu) hned po intubaci, tj. ještě před vybavením plodu. Všechna svalová relaxancia procházejí placentou v naprosto minimální míře, proto jejich podání matce je z hlediska plodu zcela bezpečné. Stejně jako u jiných anesteziologických výkonů je při použití svalových relaxancií doporučena jejich monitorace k vyloučení reziduálního bloku. 7. REGIONÁLNÍ ANESTEZIE Podmínkou neuroaxiální anestezie k císařskému řezu je její dostatečný efekt a rozsah. To znamená, že senzorická blokáda musí dosahovat úrovně Th5 (Th4). Účinek anestetik na nervovou blokádu je otázkou jejich difúze nervovým svazkem. Rychlost difúze je určována jednak koncentrací lokálního anestetika, čili velikostí koncentračního gradientu, a jednak tloušťkou jednotlivých nervů, tj. difúzní vzdáleností. Protože motorické nervy jsou silnější a hlouběji uložené v nervovém svazku než senzorické, je v případě epidurální anestezie obtížnější je zcela blokovat. Proto nepřítomnost úplné motorické blokády nemusí být, na rozdíl od spinální anestezie, známkou nedostatečné kvality bloku. Plná motorická blokáda je naopak dobrou klinickou známkou efektu bloku. V tomto kontextu může být u epidurální anestezie dalším problémem blok sakrálních kořenů inervujících peritoneum. Sakrální nervové kořeny jsou silnější než lumbální, proto pro plnou difúzi anestetika celým nervem je nutný delší čas. 116

9 Proto při neposkytnutí dostatečného času k plnému nástupu blokády se v praxi můžeme relativně často setkat se situací, kdy incize kůže a podkoží je pro rodičku nebolestivá, ale tah za dělohu a jejím prostřednictvím za peritoneum je velmi bolestivý. I při jinak dobrém efektu anestezie může rodička v průběhu císařského řezu při manipulaci s dělohou či při práci operatéra v podbráničním prostoru (např. revize nebo toileta břišní dutiny pociťovat tupou viscerální bolest a výrazný diskomfort, event. s nauzeou a zvracením. Příčinou může být stimulace bránice (C3-C5; n. phrenicus) a bloudivého nervu [74]. Vhodné je pak doplnit neuroaxiální blok iv. opioidy nebo sedací propofolem. Spinální anestezie Spinální anestezie je spolehlivá a poměrně jednoduchá metoda neuroaxiální anestezie, jejíž provedení je technicky jednodušší než epidurální anestezie. Spinální punkce musí být provedena pod úrovní L 2, lépe pod úrovní L 3, aby bylo minimalizováno riziko poranění míchy. Mícha u většiny dospělých končí na úrovni L1, nicméně u části populace, byť malé, je přítomno její prodloužení až k L2. Meziobratlový prostor L3-L4 poskytuje většinou dobré, a přitom bezpečné podmínky punkce, a je proto doporučován pro místo vpichu. Primární užití tohoto prostoru přináší ještě podstatnou výhodu v tom, že i při poměrně často chybné identifikaci správného meziobratlového prostoru snižuje riziko poranění míchy při provedení vpichu výše, než bylo zamýšleno. Diskutována je otázka nejvhodnější velikosti a typu hrotu spinální jehly. Jestli tupý hrot (tzv. pencil-point ) vede oproti klasickému Quinckeho (Lancet) hrotu k menší traumatizaci dury a tím k nižšímu výskytu PDPH, nelze jednoznačně říci, protože existují na toto téma protichůdné výsledky. Významnější se proto jeví tloušťka (průměr) jehly, kdy při používání jehel 27G se výskyt postpunkční cefaley udává pod jedno procento. Přesto nelze říci, že čím tenčí jehla, tím nižší výskyt PDPH. Užití velmi tenkých jehel totiž díky velmi pomalému průtoku moku jehlou zhoršuje identifikaci subarachnoidálního prostoru, a vede tak k častější opakované punkci [75-78]. Místo jednoho vpichu je pak dura perforována opakovaně. V kontextu porodnické anestezie se pak jako optimální jeví spinální jehly 26-27G, v případě předpokládané obtížné punkce lze použít i jehlu 25G. Vzhledem k absenci možnosti pooperační regionální analgezie (zavedení spinálního katetru pro kontinuální anestezii/analgezii není v porodnictví rutinní metodou) je vhodné spolu s lokálním anestetikem podat 0,1 ml 1% purifikovaného morfinu k pooperační analgezii. Tato dávka dokáže zajistit poměrně dobrou analgezii v následujících hod. U jiných typů výkonů podávaná dávka 0,2 mg morfinu itrathékálně se u rodiček nedoporučuje pro vysoký výskyt pooperačního pruritu [79, 80]. Po podání intarthékálního morfinu je nezbytné pacientky dostatečně sledovat a monitorovat pro možnost rostrálního posunu a riziko pozdního dechového útlumu. Vzhledem k tomu, že ostatní opioidy (fentanyl, sufentanil), nejsou v ČR registrovány k intrathékálnímu aplikací [81], nelze jejich podání u císařského řezu doporučit (přestože ve světě se jedná o běžnou aplikaci). Jako adjuvans prodlužující účinek a zlepšující kvalitu blokády lze přidat k lokálnímu anestetiku 0,1 mg adrenalinu [82]. Epidurální anestezie Přestože je spinální anestezie z důvodů výše uvedených převažující technikou neuroaxiální anestezie pro císařský řez, má epidurální anestezie své pevné postavení. Toto postavení je dáno především dvěma faktory: u plánovaného SC má volba EDA nezastupitelnou výhodu v následující pooperační regionální analgezii, a v případě akutní SC její význam stoupá díky zvyšujícímu se počtu rodiček s epidurální se zavedeným epidurálním katetrem pro porodní analgezii. Další výhodou EDA je pomalejší nástup blokády sympatiku a tím pomalejší rozvoj hypotenze. A v neposlední řadě je výhodou EDA se zavedeným epidurálním katetrem možnost prodloužení doby anestezie v případě potřeby. 117

10 Bupivacain je asi nejpoužívanějším lokálním anestetikem u elektivního císařského řezu. Přestože je popisován jako lokální anestetikum s nejvyšším, potenciálně fatálním kardiotoxickým účinkem, je jeho používání v porodnictví bezpečné. Toxicita je vázána v podstatě čistě na intravenózní podání, proto je při jeho aplikaci nutná opakovaná kontrola na vyloučení právě intravazální aplikace. To je nezbytné především při konverzi porodnické analgezie na anestezii, tj. při podání plné dávky do zavedeného epidurálního katetru. Výhodou i nevýhodou bupivacainu je poměrně pomalý nástup účinku. Nevýhodnou to je v případě urgence výkonu (proto bupivacai není vhodné LA u akutního císařského řezu), výhodnou naopak je pomalu nasedající sympatická blokáda. Výsledkem je, ve srovnání s rychlejšími anestetiky a především se spinální anestezií, poměrně malý výskyt poklesů tlaku. V případě bupivacainu je tekutinový preload či co-load ve většině případů dostatečným preventivním opatřením rozvoje hypotenze. Z hlediska toxicity je než bupivacain výhodnější jeho enantiomer levobupivacain, který je rovněž možno aplikovat intrathékálně (platí pro Chirocain). Nevýhodou je jeho vyšší cena. Krom nižší toxicity není ale levobupivacain výhodnější než racemický bupivacain, rychlost nástupu i délka účinku a kvalita blokády je u obou anestetik v podstatě stejná. [83, 84] V případě akutního řezu je (při v ČR ukončené registraci ropivacainu) lokálním anestetike volby 2% lidocain. Protože maximální dávka 2% lidocainu je 10 ml (200 mg), což by nezajistilo dostatečný rozsah blokády, je podmínkou jeho použití přidání adrenalinu do podávané směsi, a to v poměru 1: V praxi to znamená přidání 0,1 ml adrenalinu (standardně se vyrábí v koncentraci 1 mg/ml = 1:1000) k 20 ml 2% lidocainu. Nástup účinku je poměrně velmi rychlý (8-12 min), trvání účinku pro potřeby standardního císařského řezu dostatečné. Ve srovnání s ropivacainem je s použitím lidocainu spojen nižší výskyt závažných hypotenzí. Stejně jako u spinální anestezie lze do epidurálně aplikované směsi lokálního anestetika přídat tzv. adjuvancia s cílem zlepšit kvalitu blokády, prodloužit její účinek či zrychlit nástup účinku, a snížit nežádoucí účinky lokálního anestetika. Nejčastějšími adjuvans jsou opiody. Efekt epidurálně podaných opioidů do značné míry závisí na jejich liposolubilitě. Zatímco hydrofilní morfin proniká relativně dobře k cílovým míšním receptorům, tak lipofilní opioidy (fentanyl, sufentanil) pronikají do liquoru minimálně. Naopak jsou resorbována a jejich efekt je především systémový, nikoli míšní [85-87]. V případě fentanylu je doporučovaná epidurální dávka µg, u sufentanilu pak µg. Oba opioidy stejně zlepšují kvalitu peroperační blokády i pooperační analgezie blokády s minimálním účinkem na plod [88-90]. Epidurálně podávaný morfin se u nás standardně nepoužívá. Oproti fentanylu a sufentanilu proniká dobře do liquoru a má převažující míšní efekt, ve srovnání s ostatními opoidy výrazně delší (>12 hod). Jako optimální dávka epidurálního morfinu z hlediska účinku je 3-4 mg. Vyšší dávky již nezlepšují analgezii, ale naopak zvyšují výskyt nežádoucích účinků, především svědění [91, 92]. Možnost pozdního dechového útlumu je při přiměřeném dávkování (1 4 mg) spíše teoretická, ale možná. DepoDur, morfin v lipidových částicích s prodlouženým uvolňováním, jehož účinek v dávce 10 mg epidurálně zajišťuje analgetický účinek na více než 48 hodin bez zvýšeného výskytu nežádoucích účinků [93, 94], není u nás zatím k dispozici. Stejně jako při intravenózním podání je antidotem epidurálně podaných opioidů naloxon. Je ale nutno vždy vzít v úvahu, že účinek naloxonu trvá přibližně 90 minut [95]. To znamená, že případný útlum dechového centra opioidy může přetrvat dobu jejich antagonizace naloxonem. Je proto nutno podat další dávky naloxonu či jej podávat kontinuálně. Naloxon je indikován i v případě ostatních nežádoucích účinků opioidů, jako je svědění. Adrenalin jako smíšený α 1,2 -agonista sympatických receptorů je přidáván do lokálního anestetika k snížení jeho systémová absorpce z epidurálního prostoru. Lokální vazokonstrikcí zpomaluje vstřebávání do oběhu, čímž prodlužuje a potencuje účinek, ale i snižuje toxicitu 118

11 lokálního anestetika [96, 97]. Vedle toho má adrenalin i vlastní, nezávislý hypoalgetický účinek zprostředkovaný vazbou na α 2 -adrenergní receptory. Optimální koncentrace adrenalinu v epidurální směsi je 1 : (0,1 ml adrenalinu, vyráběného v koncentraci 1 mg/ml, se přidá do 20 ml směsi lokálního anestetika s ostatními adjuvancii). V tomto množství neovlivňuje epidurálně podaný adrenalin uteroplacentární perfúzi [98, 99]. Přidání adrenalinu do lokálního anestetika by mělo proběhnout bezprostředně před podáním směsi do epidurálního prostoru, protože ve směsi podléhá adrenalin biodegradaci vlivem ph a světla [100]. Přidání bikarbonátu sodného do lokálního anestetika vede k jeho alkalizaci, čímž se zvyšuje podíl jeho neionizované, v tucích rozpustné formy. Výsledkem je zkrácení doby nástupu účinku a potenciace kvality epidurální blokády [101]. Bikarbonát (8,4%, bez konzervačních látek) se přidává v množství 2 ml k 20 ml lokálního anestetika, takže jeho výsledná koncentrace ve směsi je 0,75%. Klonidin je čistý α 2 -agonista sympatických receptorů, při epidurálním podání posiluje účinek lokálních anestetik na senzitivní i motorické nervy a působí tím významně analgeticky [102, 103]. Stimulace α 2 -receptorů (snad i α 1 -receptorů) má antinociceptivní vliv. Váže se i na neadrenergní místa, a to na imidazolinové nociceptory buněčných membrán periferních nervů. Doporučované dávky se liší a pohybují se v rozmezí µg. Novější studie ukazují, že zřetelný analgetický vliv mají již malé dávky µg [104]. Nejčastějšímy nežádoucími účinky klonidinu jsou hypotenze a sedace. Je nutno upozornit na varování FDA (U.S. Food and Drug Administration), že epidurální podání klonidinu není v porodnictví pro riziko hypotenze a bradykardie doporučováno [105]. Tab. Lokální anestetika a adjuvancia pro epidurální podání Lokální anestetika bolus (ml) dávka (mg) nástup (min) účinku lidocain 2% + adrenalin 1: délka účinku (min) bupivacaine 0,5% Levobupivakain 0,5% ropivacaine 0,5% (nyní v ČR nedostupný) 2-chloroprocain 3% (v ČR se nepoužívá) Opioidy Fentanyl µg Sufentanil µg morfin (standardně se nepoužívá) 1-4 mg Adjuvancia adrenalin 1: ,1 0,1 - - bikarbonát sodný 1,

12 8. HYPOTENZE V porodnictví je nutno vždy počítat s dramaticky progredující hypotenzí matky při rychlé a výrazné krevní ztrátě, při rychlém nástupu účinku neuroaxiální blokády sympatiku s významnou vazodilatací, a/nebo v rámci supinního syndromu (syndrom aortokavální komprese). Hypotenze v případě rodičky znamená TK syst <100 mmhg, nebo u rodičky s předcházející hypertenzí pokles TK syst o 25% a více [106]. Hypotenze matky vždy znamená hypoperfúzi placenty vedoucí k acidóze a hypoxii plodu s možným hypoxickým postižením. Vzhledem k poměrně jednoduché etiologii se většina případů poklesu krevního tlaku v době okolo porodu dá vcelku předpokládat. Jedním z prvních příznaků bývá náhlá nauzea (daná hypoperfúzí splanchniku), na jejímž základě lze hypotenzi rozpoznat mnohem rychleji, než pomocí standardní monitorace TK. Tradiční infuzní příprava (prehydratace) před císařským řezem v neuroaxiální anestezii bývá ml krystaloidu jako prevence či snížení závažnosti hypotenze. Tato prehydratace ale není spolehlivým prostředkem prevence, sníží výskyt hypotenze pouze v řádu procent [107]. A to ani v případě prehydratace koloidy, které mají v rámci tekutinového preloadu lepší efekt než krystaloidy [106, 108] (ale mohou mít i částečný negativní efekt na koagulaci [109]). Přestože prehydratace sama o sobě nestačí, není ani zbytečná - už sám tekutinový preload zlepšuje uteroplacentární perfusi [110]. V případě regionální anestezie je zcela adekvátní variantou prehydratace rychlá infuze krystaloidu/koloidu (20 ml/kg) zahájená v době aplikace lokálního anestetika. Tento tzv. co-load má stejný efekt jako podání krystaloidů předem (preload) [ ]. Vysvětlením je, že pouze asi 10-20% objemu podaných krystaloidů se udrží intravazálně, zbytek rychle unikne extravazálně do intersticia [115]. Proto i když prehydratace snižuje četnost hypotenze při neuroaxiální anestezii, tak podání anestezie by nemělo být podmíněno podáním fixního tekutinového objemu, obzvláště v situaci akutního císařského řezu [16, 107]. Léčba hypotenze vzniklé blokádou sympatiku je založena na rychlém doplnění chybějícího intravazálního objemu (volumoterapie), a na podání vasopresorů. Terapie musí být především rychlá a důrazná, při protrahovaném trvání hypotenze hrozí významná hypoxie plodu. Vzhledem k patofyziologii hypotenze z vasodilatace je ve většině případů nejefektivnějším způsobem léčby kombinace volumoterapie se současným podáním vasopresorů [116, 117]. V případě spinální anestezie je pak dokonce vhodné podat vasopresory (např. efedrin 5 mg) v malých opakovaných dávkách již profylakticky před aplikací lokálního anestetika tak, aby k rozvoji hypotenze vůbec nedošlo. Určité opatrnosti s intenzitou volumoterapie je nutno při preeklampsii (snížený koloidní tlak při hypoproteinémii může v následujících 6-12 hod vyvolat výrazné edémy, včetně plicního), a kardiální insuficienci (nebezpečí přetížení oběhu). Dalším rizikem je podání většího množství roztoků glukózy. Roztok 5% glukózy je zmetabolizován ihned na čistou bezsolutovou vodu (riziko edémů), podání G10% pak přináší nebezpečí vzniku hyperinzulinémie a následné hypoglykémie u novorozence. Podáván by neměl být ani fyziologický roztok, jednak pro iontovou nevyváženost, ale především pro potenciaci acidózy. Rizikovou kombinací je i současná intenzivní volumoterapie spolu s tokolýzou beta-adrenergními agonisty (riziko vzniku tokolytického plicního edému) [118]. Vasopresorem volby u těhotných v našich podmínkách je efedrin, variantou je phenylephrin. Obě tyto látky minimálně snižují průtok placentou. Efekt efedrinu a phenylephrinu je v podstatě identický [119], phenylephrin ale nevyvolává tachykardii matky (může naopak reflexně způsobit její bradykardii) a podle jeho užití je snad spojeno s nižší fetální acidózou [120, 121]. Dávkování: Efedrin se podává nejčastěji bolusově v dávkách 5-15 mg iv., při přítomné výrazné tachykardii je výhodnější použít phenylephrin v bolusových dávkách 0,05-0,15 mg iv. Teprve v případě, že hypotenze nereaguje na uvedené vasopresory, je indikováno podání noradrenalinu v bolusových dávkách 0,01 mg či kontinuálně perfuzorem. Jinak téměř 120

13 ideální čistý vasopresor noradrenalin totiž zvýšením periferní vasokonstrikce uterinních cév současně sníží i průtok placentou a dále tak zhorší hypoxii plodu. Pokud se nejedná o krvácení, ani vasodilataci po aplikaci neuroaxiální anestezie, je nejčastějším důvodem hypotenze těhotných žen nedostatečný srdeční preload při aortokavální kompresi z útlaku dolní duté žíly a aorty hmotností těhotné dělohy při poloze naznak. Prevencí vzniku tohoto stavu je poloha těhotné s náklonem trupu doleva o pro sinistropozici uteru [122]. ZÁVĚR Současná porodnická péče, a o to více péče o rodičky podstupující císařský řez, vyžaduje nejen detailní porozumění fyziologickým změnám v těhotenství, ale vyžaduje především týmový a multidisciplinární přístup. Situace se proti době nedávno minulé významně změnila v tom, že i díky asistované reprodukci stoupnul nejen věk rodiček a počet vícečetných těhotenství, ale častěji se setkáváme i s tím spojeným větším množstvím přidružených onemocnění. Není dnes již výjimkou rodička s těžkým systémovým onemocněním či po orgánové transplantaci. Odráží to i celosvětově stoupající počet porodů císařským řezem. Je nasnadě, že viditelně lepších výsledků dosahují ty porodnice, kde se o rodičky starají kombinované porodnické týmy složené ze zkušených porodníků, anesteziologů, neonatologů a porodních asistentek. Porodní péče již není otázkou dostupnosti potřebného vybavení, ale otázkou zajištění bezpečného porodu právě pro komplikovaná těhotenství. Obecným doporučením u císařského řezu je sice preference regionální anestezie, na druhou stranu ale celková anestezie v rukou zkušeného (porodnického) anesteziologa a s možnostmi současného anesteziologického vybavení splňuje všechny požadavky na spolehlivost a bezpečnost jak pro matku, tak pro plod. Celková anestezie je stále metodou volby v případě emergentního (nikoli akutního) císařského řezu či při život ohrožujících stavech matky. Při srovnávání vlivů jednotlivých typů anestezie na plod je potřeba si uvědomit, že především v akutních stavech má na adaptaci novorozence větší vliv stav rodičky a případná hypoxie plodu před císařským řezem, než podaný typ anestezie. LITERATURA: 1. Rahman K, Jenkins JG: Failed tracheal intubation in obstetrics: no more frequent but still managed badly. Anaesthesia 2005, 60(2): McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL: Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia: an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth 2009, 17(4): Lyons G, Akerman N: Problems with general anaesthesia for Caesarean section. Minerva Anestesiol 2005, 71(1-2): Barnardo PD, Jenkins JG: Failed tracheal intubation in obstetrics: a 6-year review in a UK region. Anaesthesia 2000, 55(7): Hawkins JL: Anesthesia-related maternal mortality. Clin Obstet Gynecol 2003, 46(3): Afolabi BB, Lesi FE, Merah NA: Regional versus general anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2006(4):CD Reynolds F, Seed PT: Anaesthesia for Caesarean section and neonatal acid-base status: a metaanalysis. Anaesthesia 2005, 60(7): Sigalas J, Galazios G, Tsikrikoni I, Scordala M, Vogiatjaki T, Spanopoulou PI, Tsikouras P: The influence of the mode of anaesthesia in the incidence of neonatal morbidity after an elective caesarean section. Clin Exp Obstet Gynecol 2006, 33(1): Popham P, Buettner A, Mendola M: Anaesthesia for emergency caesarean section, , at the Royal Women's Hospital, Melbourne. Anaesth Intensive Care 2007, 35(1): Kinsella SM, Girgirah K, Scrutton MJ: Rapid sequence spinal anaesthesia for category-1 urgency caesarean section: a case series. Anaesthesia 2010, 65(7): Porodnická anestezie a analgezie. 121

14 12. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, Liu PL: A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985, 32(4): Kodali BS, Chandrasekhar S, Bulich LN, Topulos GP, Datta S: Airway changes during labor and delivery. Anesthesiology 2008, 108(3): Boutonnet M, Faitot V, Katz A, Salomon L, Keita H: Mallampati class changes during pregnancy, labour, and after delivery: can these be predicted? Br J Anaesth 2010, 104(1): Lee A, Fan LT, Gin T, Karmakar MK, Ngan Kee WD: A systematic review (meta-analysis) of the accuracy of the Mallampati tests to predict the difficult airway. Anesthesia and analgesia 2006, 102(6): Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007, 106(4): Mendelson CL: The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946, 52: McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL: Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia: an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth 2008, 17(4): Ezri T, Szmuk P, Stein A, Konichezky S, Hagai T, Geva D: Peripartum general anasthesia without tracheal intubation: incidence of aspiration pneumonia. Anaesthesia 2000, 55(5): Chestnut DH (ed.): Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 4 edn. Philadelphia: Mosby, Elsevier Inc.; Wong CA, McCarthy RJ, Fitzgerald PC, Raikoff K, Avram MJ: Gastric emptying of water in obese pregnant women at term. Anesth Analg 2007, 105(3): Wong CA, Loffredi M, Ganchiff JN, Zhao J, Wang Z, Avram MJ: Gastric emptying of water in term pregnancy. Anesthesiology 2002, 96(6): James CF, Gibbs CP: An evaluation of sodium citrate solutions. Anesth Analg 1983, 62(2): Dewan DM, Floyd HM, Thistlewood JM, Bogard TD, Spielman FJ: Sodium citrate pretreatment in elective cesarean section patients. Anesth Analg 1985, 64(1): Kjaer K, Comerford M, Kondilis L, DiMaria L, Abramovitz S, Kiselev M, Samuels J, Gadalla F, Leighton BL: Oral sodium citrate increases nausea amongst elective Cesarean delivery patients. Can J Anaesth 2006, 53(8): Lin CJ, Huang CL, Hsu HW, Chen TL: Prophylaxis against acid aspiration in regional anesthesia for elective cesarean section: a comparison between oral single-dose ranitidine, famotidine and omeprazole assessed with fiberoptic gastric aspiration. Acta Anaesthesiol Sin 1996, 34(4): Paranjothy S, Griffiths JD, Broughton HK, Gyte GM, Brown HC, Thomas J: Interventions at caesarean section for reducing the risk of aspiration pneumonitis. Cochrane Database Syst Rev 2010(1):CD Brock-Utne JG, Dow TG, Welman S, Dimopoulos GE, Moshal MG: The effect of metoclopramide on the lower oesophageal sphincter in late pregnancy. Anaesth Intensive Care 1978, 6(1): Cohen SE, Jasson J, Talafre ML, Chauvelot-Moachon L, Barrier G: Does metoclopramide decrease the volume of gastric contents in patients undergoing cesarean section? Anesthesiology 1984, 61(5): Murphy DF, Nally B, Gardiner J, Unwin A: Effect of metoclopramide on gastric emptying before elective and emergency caesarean section. Br J Anaesth 1984, 56(10): Yevenes GE, Moraga-Cid G, Romo X, Aguayo LG: Activated G protein alpha s subunits increase the ethanol sensitivity of human glycine receptors. The Journal of pharmacology and experimental therapeutics 2011, 339(2): Schleuning WD, Medcalf RL, Hession C, Rothenbuhler R, Shaw A, Kruithof EK: Plasminogen activator inhibitor 2: regulation of gene transcription during phorbol ester-mediated differentiation of U-937 human histiocytic lymphoma cells. Molecular and cellular biology 1987, 7(12): Kruithof EK, Nicolosa G, Bachmann F: Plasminogen activator inhibitor 1: development of a radioimmunoassay and observations on its plasma concentration during venous occlusion and after platelet aggregation. Blood 1987, 70(5): Greer IA, Gibson JL, Young A, Johnstone J, Walker ID: Effect of ketorolac and low-molecularweight heparin individually and in combination on haemostasis. Blood coagulation & fibrinolysis : an international journal in haemostasis and thrombosis 1999, 10(6):

15 35. Alalaf S: Bemiparin versus low dose aspirin for management of recurrent early pregnancy losses due to antiphospholipd antibody syndrome. Archives of gynecology and obstetrics 2012, 285(3): Haslam N, Parker L, Duggan JE: Effect of cricoid pressure on the view at laryngoscopy. Anaesthesia 2005, 60(1): Quigley P, Jeffrey P: Cricoid pressure: assessment of performance and effect of training in emergency department staff. Emergency medicine Australasia : EMA 2007, 19(3): Priebe HJ: Cricoid pressure: an evidence-based practice? Middle East J Anesthesiol 2005, 18(3): Mac GPJH, Ball DR: The effect of cricoid pressure on the cricoid cartilage and vocal cords: an endoscopic study in anaesthetised patients. Anaesthesia 2000, 55(3): Cogliano MS, Graham AC, Clark VA: Supplementary oxygen administration for elective Caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia 2002, 57(1): Khaw KS, Wang CC, Ngan Kee WD, Pang CP, Rogers MS: Effects of high inspired oxygen fraction during elective caesarean section under spinal anaesthesia on maternal and fetal oxygenation and lipid peroxidation. Br J Anaesth 2002, 88(1): Khaw KS, Ngan Kee WD: Fetal effects of maternal supplementary oxygen during Caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol 2004, 17(4): Thorp JA, Trobough T, Evans R, Hedrick J, Yeast JD: The effect of maternal oxygen administration during the second stage of labor on umbilical cord blood gas values: a randomized controlled prospective trial. Am J Obstet Gynecol 1995, 172(2 Pt 1): Khazin AF, Hon EH, Hehre FW: Effects of maternal hyperoxia on the fetus. I. Oxygen tension. Am J Obstet Gynecol 1971, 109(4): Buhimschi IA, Buhimschi CS, Pupkin M, Weiner CP: Beneficial impact of term labor: nonenzymatic antioxidant reserve in the human fetus. Am J Obstet Gynecol 2003, 189(1): Gaitini L, Vaida S, Collins G, Somri M, Sabo E: Awareness detection during caesarean section under general anaesthesia using EEG spectrum analysis. Can J Anaesth 1995, 42(5 Pt 1): Schultetus RR, Hill CR, Dharamraj CM, Banner TE, Berman LS: Wakefulness during cesarean section after anesthetic induction with ketamine, thiopental, or ketamine and thiopental combined. Anesth Analg 1986, 65(7): Finster M, Morishima HO, Mark LC, Perel JM, Dayton PG, James LS: Tissue thiopental concentrations in the fetus and newborn. Anesthesiology 1972, 36(2): Flowers CE, Jr.: The placental transmission of barbiturates and thiobarbiturates and their pharmacological action on the mother and the infant. Am J Obstet Gynecol 1959, 78: Yau G, Gin T, Ewart MC, Kotur CF, Leung RK, Oh TE: Propofol for induction and maintenance of anaesthesia at caesarean section. A comparison with thiopentone/enflurane. Anaesthesia 1991, 46(1): Celleno D, Capogna G, Tomassetti M, Costantino P, Di Feo G, Nisini R: Neurobehavioural effects of propofol on the neonate following elective caesarean section. Br J Anaesth 1989, 62(6): Gin T, Gregory MA, Chan K, Buckley T, Oh TE: Pharmacokinetics of propofol in women undergoing elective caesarean section. Br J Anaesth 1990, 64(2): Celleno D, Capogna G, Emanuelli M, Varrassi G, Muratori F, Costantino P, Sebastiani M: Which induction drug for cesarean section? A comparison of thiopental sodium, propofol, and midazolam. J Clin Anesth 1993, 5(4): Baraka A: Severe bradycardia following propofol-suxamethonium sequence. Br J Anaesth 1988, 61(4): Nayar R, Sahajanand H: Does anesthetic induction for Cesarean section with a combination of ketamine and thiopentone confer any benefits over thiopentone or ketamine alone? A prospective randomized study. Minerva anestesiologica 2009, 75(4): Ngan Kee WD, Khaw KS, Ma KC, Wong AS, Lee BB, Ng FF: Maternal and neonatal effects of remifentanil at induction of general anesthesia for cesarean delivery: a randomized, double-blind, controlled trial. Anesthesiology 2006, 104(1): Downing JW, Mahomedy MC, Jeal DE, Allen PJ: Anaesthesia for Caesarean section with ketamine. Anaesthesia 1976, 31(7):

16 58. Ngan Kee WD, Khaw KS, Ma ML, Mainland PA, Gin T: Postoperative analgesic requirement after cesarean section: a comparison of anesthetic induction with ketamine or thiopental. Anesth Analg 1997, 85(6): Krissel J, Dick WF, Leyser KH, Gervais H, Brockerhoff P, Schranz D: Thiopentone, thiopentone/ketamine, and ketamine for induction of anaesthesia in caesarean section. Eur J Anaesthesiol 1994, 11(2): Thind GS, Bryson TH: Single dose suxamethonium and muscle pain in pregnancy. Br J Anaesth 1983, 55(8): Abu-Halaweh SA, Massad IM, Abu-Ali HM, Badran IZ, Barazangi BA, Ramsay MA: Rapid sequence induction and intubation with 1 mg/kg rocuronium bromide in cesarean section, comparison with suxamethonium. Saudi medical journal 2007, 28(9): Williamson RM, Mallaiah S, Barclay P: Rocuronium and sugammadex for rapid sequence induction of obstetric general anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2011, 55(6): Baraka AS, Sayyid SS, Assaf BA: Thiopental-rocuronium versus ketamine-rocuronium for rapidsequence intubation in parturients undergoing cesarean section. Anesth Analg 1997, 84(5): Guay J, Grenier Y, Varin F: Clinical pharmacokinetics of neuromuscular relaxants in pregnancy. Clin Pharmacokinet 1998, 34(6): Naguib M: Sugammadex: another milestone in clinical neuromuscular pharmacology. Anesthesia and analgesia 2007, 104(3): Levy DM: Traditional rapid sequence induction is an outmoded technique for caesarean section and should be modified. Proposed. International journal of obstetric anesthesia 2006, 15(3): Parpaglioni R, Capogna G, Celleno D, Fusco P: Intraoperative fetal oxygen saturation during Caesarean section: general anaesthesia using sevoflurane with either 100% oxygen or 50% nitrous oxide in oxygen. Eur J Anaesthesiol 2002, 19(2): Matthews P, Dann WL, Cartwright DP, Taylor E: Inspired oxygen concentration during general anaesthesia for caesarean section. Eur J Anaesthesiol 1989, 6(4): Palahniuk RJ, Shnider SM, Eger EI, 2nd: Pregnancy decreases the requirement for inhaled anesthetic agents. Anesthesiology 1974, 41(1): Gin T, Chan MT: Decreased minimum alveolar concentration of isoflurane in pregnant humans. Anesthesiology 1994, 81(4): Chan MT, Gin T: Postpartum changes in the minimum alveolar concentration of isoflurane. Anesthesiology 1995, 82(6): Levinson G, Shnider SM, DeLorimier AA, Steffenson JL: Effects of maternal hyperventilation on uterine blood flow and fetal oxygenation and acid-base status. Anesthesiology 1974, 40(4): Muller G, Huber JC, Salzer H, Reinold E: Maternal hyperventilation as a possible cause of fetal tachycardia sub partu. A clinical and experimental study. Gynecol Obstet Invest 1984, 17(5): Burns SM, Cowan CM: Spinal anaesthesia for caesarean section: current clinical practice. Hosp Med 2000, 61(12): Tsen LC, Hepner DL: Needles used for spinal anesthesia. Expert Rev Med Devices 2006, 3(4): Lambert DH, Hurley RJ, Hertwig L, Datta S: Role of needle gauge and tip configuration in the production of lumbar puncture headache. Reg Anesth 1997, 22(1): Ghaleb A: Postdural puncture headache. Anesthesiol Res Pract, Reina MA, de Leon-Casasola OA, Lopez A, De Andres J, Martin S, Mora M: An in vitro study of dural lesions produced by 25-gauge Quincke and Whitacre needles evaluated by scanning electron microscopy. Reg Anesth Pain Med 2000, 25(4): Swart M, Sewell J, Thomas D: Intrathecal morphine for caesarean section: an assessment of pain relief, satisfaction and side-effects. Anaesthesia 1997, 52(4): Duale C, Frey C, Bolandard F, Barriere A, Schoeffler P: Epidural versus intrathecal morphine for postoperative analgesia after Caesarean section. Br J Anaesth 2003, 91(5): Neuroaxiální blokády u císařského řezu a vaginálního porodu. Farmakoterapeutické informace 2007, 10:

17 82. Abouleish EI: Epinephrine improves the quality of spinal hyperbaric bupivacaine for cesarean section. Anesth Analg 1987, 66(5): Faccenda KA, Simpson AM, Henderson DJ, Smith D, McGrady EM, Morrison LM: A comparison of levobupivacaine 0.5% and racemic bupivacaine 0.5% for extradural anesthesia for caesarean section. Reg Anesth Pain Med 2003, 28(5): Bader AM, Tsen LC, Camann WR, Nephew E, Datta S: Clinical effects and maternal and fetal plasma concentrations of 0.5% epidural levobupivacaine versus bupivacaine for cesarean delivery. Anesthesiology 1999, 90(6): Coda BA, Brown MC, Schaffer RL, Donaldson G, Shen DD: A pharmacokinetic approach to resolving spinal and systemic contributions to epidural alfentanil analgesia and side-effects. Pain 1995, 62(3): Miguel R, Barlow I, Morrell M, Scharf J, Sanusi D, Fu E: A prospective, randomized, doubleblind comparison of epidural and intravenous sufentanil infusions. Anesthesiology 1994, 81(2): ; discussion 325A-326A. 87. Ginosar Y, Riley ET, Angst MS: The site of action of epidural fentanyl in humans: the difference between infusion and bolus administration. Anesth Analg 2003, 97(5): Helbo-Hansen HS, Bang U, Lindholm P, Klitgaard NA: Neonatal effects of adding epidural fentanyl to 0.5% bupivacaine for caesarean section. Int J Obstet Anesth 1993, 2(1): Helbo-Hansen HS, Bang U, Lindholm P, Klitgaard NA: Maternal effects of adding epidural fentanyl to 0.5% bupivacaine for caesarean section. Int J Obstet Anesth 1993, 2(1): Grass JA, Sakima NT, Schmidt R, Michitsch R, Zuckerman RL, Harris AP: A randomized, double-blind, dose-response comparison of epidural fentanyl versus sufentanil analgesia after cesarean section. Anesth Analg 1997, 85(2): Palmer CM, Nogami WM, Van Maren G, Alves DM: Postcesarean epidural morphine: a doseresponse study. Anesth Analg 2000, 90(4): Sarvela J, Halonen P, Soikkeli A, Korttila K: A double-blinded, randomized comparison of intrathecal and epidural morphine for elective cesarean delivery. Anesth Analg 2002, 95(2): , table of contents. 93. Carvalho B, Riley E, Cohen SE, Gambling D, Palmer C, Huffnagle HJ, Polley L, Muir H, Segal S, Lihou C et al: Single-dose, sustained-release epidural morphine in the management of postoperative pain after elective cesarean delivery: results of a multicenter randomized controlled study. Anesth Analg 2005, 100(4): Carvalho B, Roland LM, Chu LF, Campitelli VA, 3rd, Riley ET: Single-dose, extended-release epidural morphine (DepoDur) compared to conventional epidural morphine for post-cesarean pain. Anesth Analg 2007, 105(1): Kaufman RD, Gabathuler ML, Bellville JW: Potency, duration of action and pa2 in man of intravenous naloxone measured by reversal of morphine-depressed respiration. J Pharmacol Exp Ther 1981, 219(1): Sakura S, Sumi M, Morimoto N, Saito Y: The addition of epinephrine increases intensity of sensory block during epidural anesthesia with lidocaine. Reg Anesth Pain Med 1999, 24(6): Bernards CM, Shen DD, Sterling ES, Adkins JE, Risler L, Phillips B, Ummenhofer W: Epidural, cerebrospinal fluid, and plasma pharmacokinetics of epidural opioids (part 2): effect of epinephrine. Anesthesiology 2003, 99(2): Skjoldebrand A, Eklund J, Lunell NO, Nylund L, Sarby B, Thornstrom S: The effect on uteroplacental blood flow of epidural anaesthesia containing adrenaline for caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 1990, 34(2): Marx GF, Elstein ID, Schuss M, Anyaegbunam A, Fleischer A: Effects of epidural block with lignocaine and lignocaine-adrenaline on umbilical artery velocity wave ratios. Br J Obstet Gynaecol 1990, 97(6): Tuleu C, Allam J, Gill H, Yentis SM: Short term stability of ph-adjusted lidocaine-adrenaline epidural solution used for emergency caesarean section. Int J Obstet Anesth 2008, 17(2): Allam J, Malhotra S, Hemingway C, Yentis SM: Epidural lidocaine-bicarbonate-adrenaline vs levobupivacaine for emergency Caesarean section: a randomised controlled trial. Anaesthesia 2008, 63(3): Eisenach JC, D'Angelo R, Taylor C, Hood DD: An isobolographic study of epidural clonidine and fentanyl after cesarean section. Anesth Analg 1994, 79(2):

18 103. Capogna G, Celleno D, Zangrillo A, Costantino P, Foresta S: Addition of clonidine to epidural morphine enhances postoperative analgesia after cesarean delivery. Reg Anesth 1995, 20(1): Pařízek Ae: Porodnická anestezie a analgezie, 1 edn: Grada; In.: U.S. Food and Drug Administration; Cyna AM, Andrew M, Emmett RS, Middleton P, Simmons SW: Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2006(4):CD Rout CC, Rocke DA, Levin J, Gouws E, Reddy D: A reevaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesthesiology 1993, 79(2): Wennberg E, Frid I, Haljamae H, Wennergren M, Kjellmer I: Comparison of Ringer's acetate with 3% dextran 70 for volume loading before extradural caesarean section. Br J Anaesth 1990, 65(5): Butwick A, Carvalho B: The effect of colloid and crystalloid preloading on thromboelastography prior to Cesarean delivery. Can J Anaesth 2007, 54(3): Crino JP, Harris AP, Parisi VM, Johnson TR: Effect of rapid intravenous crystalloid infusion on uteroplacental blood flow and placental implantation-site oxygen delivery in the pregnant ewe. Am J Obstet Gynecol 1993, 168(5): Dyer RA, Farina Z, Joubert IA, Du Toit P, Meyer M, Torr G, Wells K, James MF: Crystalloid preload versus rapid crystalloid administration after induction of spinal anaesthesia (coload) for elective caesarean section. Anaesth Intensive Care 2004, 32(3): Teoh WH, Sia AT: Colloid preload versus coload for spinal anesthesia for cesarean delivery: the effects on maternal cardiac output. Anesthesia and analgesia 2009, 108(5): Carvalho B, Mercier FJ, Riley ET, Brummel C, Cohen SE: Hetastarch co-loading is as effective as pre-loading for the prevention of hypotension following spinal anesthesia for cesarean delivery. International journal of obstetric anesthesia 2009, 18(2): Siddik-Sayyid SM, Nasr VG, Taha SK, Zbeide RA, Shehade JM, Al Alami AA, Mokadem FH, Abdallah FW, Baraka AS, Aouad MT: A randomized trial comparing colloid preload to coload during spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Anesthesia and analgesia 2009, 109(4): Ueyama H, He YL, Tanigami H, Mashimo T, Yoshiya I: Effects of crystalloid and colloid preload on blood volume in the parturient undergoing spinal anesthesia for elective Cesarean section. Anesthesiology 1999, 91(6): Ngan Kee WD: Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol 2010, 23(3): Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF: Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery: an effective technique using combination phenylephrine infusion and crystalloid cohydration. Anesthesiology 2005, 103(4): de La Chapelle A, Benoit S, Bouregba M, Durand-Reville M, Raucoules-Aime M: The treatment of severe pulmonary edema induced by beta adrenergic agonist tocolytic therapy with continuous positive airway pressure delivered by face mask. Anesth Analg 2002, 94(6): , table of contents Wee MY, Brown H, Reynolds F: The National Institute of Clinical Excellence (NICE) guidelines for caesarean sections: implications for the anaesthetist. Int J Obstet Anesth 2005, 14(2): Cooper DW, Carpenter M, Mowbray P, Desira WR, Ryall DM, Kokri MS: Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2002, 97(6): Lee A, Ngan Kee WD, Gin T: A quantitative, systematic review of randomized controlled trials of ephedrine versus phenylephrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2002, 94(4): , table of contents Bamber JH, Dresner M: Aortocaval compression in pregnancy: the effect of changing the degree and direction of lateral tilt on maternal cardiac output. Anesth Analg 2003, 97(1): , table of contents. 126