Doc. MUDr. A. M. Čelko,CSc. Univerzita Karlova. KPL Ústav epidemiologie

Transkript

1 Epidemiologické přístupy k hodnocení zdraví a nemoci Doc. MUDr. A. M. Čelko,CSc. Univerzita Karlova 3. LékaL kařská fakulta KPL Ústav epidemiologie

2 Hlavní úloha epidemiologie v medicíně Měřit frekvenci nemocí Popisovat charakter výskytu nemocí Vyšet etřovat epidemie nemocí Provádět t surveillance vybraných nemocí Zhodnotit přesnost p diagnostických testů Určit příčiny p vzniku nemocí Vyhodnotit efektivitu léčbyl Určit prognózu nemocí Navrhnout, ověř ěřit, realizovat prevenci (primárn rní)

3 Epidemiologické předpoklady Nemoc u člověka nevzniká náhodou Nemoc mám kauzáln lní a preventivní faktory které lze identifikovat vyšet etřováním: - různých populací nebo skupin osob (osoba) - v různých r místechm (místo) - v různých r obdobích (čas)

4 Priority epidemiologie Výskyt hromadných nemocí se všemi v důsledky zdravotními, ekonomickými a společenskými enskými Výskyt závažných nemocí s vysokou smrtností,, chronicitou průběhu, trvalými následky etc.

5 Epidemiologické studium vztahu faktor - nemoc Podezřen ení na vztah faktoru k nemoci Pozorování studovaného jevu, sběr, tříděnít a vyhodnocování informací o němn Formulace hypotézy o předpoklp edpokládaném m vztahu faktor nemoc Testování hypotézy v epidemiologických studiích Určen ení a zhodnocení a ověř ěření platnosti statistické závislosti vztahu příčina následek mezi expozicí a nemocí Intervenční zákroky a jejích vyhodnocení

6 Zaměř ěření oboru epidemiologie Epidemiologická metodologie - základ pro studium faktorů životního prostřed edí na zdraví člověka Epidemiologie infekčních nemocí - po pořád důležitá - imunizační programy, nové infekce (AIDS, Lymeská borelióza apod.) Epidemiologie chronických neinfekčních nemocí - představující hlavn hlavní příčiny nemocnosti a úmrtnosti v populaci edí vliv faktorů životního a pracovního prostřed edí na zdraví člověka Epidemiologie životního prostřed

7 Charakter a forma epidemiologických studií se rozlišuje podle toho, zda tyto studie popisují rozložen ení (distribuci)) nemoci, nebo osvětluj tlují příčiny faktory (determinanty( determinanty) vzniku nemoci

8 Rozdíly klinická medicína x epidemiologie Klinické obory Diagnostika nemoci Terapie Epidemiologie Etiologie Výskyt onemocnění Prevence

9 Primárn rní prevence (epidemiologie) Navrhuje opatřen ení pro zabránění nemoci - potlačov ováním m zevních rizikových faktorů - posilováním m odolnosti organismu Sekundárn rní prevence (klinická medicína) Je soubor opatřen ení směř ěřující k včasnv asnému vyhledání začínaj najících ch nemocí a k zabránění jejich další šího rozvoje pomocí - preventivních prohlídek - screeningu

10 Deskriptivní epidemiologie Zabývá se popisem rozložen ení nemoci: - Kdo,, jaká populace nebo její část je nebo není postižena nemocí - Kde,, v které geografické lokalitě je nemoc nejvíce nebo nejméně přítomna - Kdy se nemoc vyskytuje, jak se frekvence výskytu měním s časem

11 Typy deskriptivních studií Kazuistiky a série s kazuistik zahrnuj zahrnují detailní popis nemoci u jednoho onemocnění nebo u série onemocnění Korelační studie studie popisují nemoc ve vztahu k některému faktoru osoby, místa m a času a používaj vají údajů z celé populace Průřezové studie expozice a nemoc jsou hodnoceny současn asně.. Hodnotí prevalenci určit itého znaku Pr

12 Analytické studie Testují hypotézy formulované na základz kladě výsledků deskriptivních studií Srovnávaj vají výskyt onemocnění ve dvou či více skupinách sledovaných osob Srovnávaj vají frekvenci expozice ve sledovaných skupinách Posuzují příčinné vztahy mezi expozicí určit itému faktoru a následným n onemocněním

13 Typy analytických studií Studie případp padů a kontrol studují frekvenci rizikového faktoru mezi případy pady a kontrolami Studie Studie kohortové studují frekvenci resp. incidenci onemocnění mezi exponovanými a neexponovanými jedinci

14 Studie případp padů a kontrol Typ analytických studií,, který se zabývá srovnáním m % exponovaných případů s % exponovaných kontrol Měřítkem asociace mezi příčinou p a onemocněním m je ODDS RATIO = OR (odhad relativního rizika) PŘÍPADY + EXPOZICE + - PADY + a b c d KONTROLY a c a d OR = = b b c d

15 Kohortové studie KOHORTA=skupina osob, vymezena předem p určitým společným znakem (věkov ková skupina, bydliště,, zaměstn stnání,, atd.) Podstatou je porovnání výskytu onemocnění (úmrtí)) v exponované skupině s výskytem ve skupině neexponované studovanému faktoru. Podle charakteru studie lze počítat incidenci, prevalenci, atd. EXPONOVANÍ NEEXPONOVANÍ + - ONEMOCNĚLÍ + a b NEONEMOCNĚLÍ c d a..počet nemocných v exponované skupině a + c.celkový c počet exponovaných osob b..počet nemocných v neexponované skupině b + d.celkový d počet neexponovaných osob

16 Relativní Riziko - RR a Ie = incidence v exponované skupině a+c b Io = incidence v neexponované skupině b+d Ie RR= Io Výsledná hodnota RR udává kolikrát větší je riziko pro exponovanou skupinu

17 Výhody: Studie případp padů a kontrol Rychlá a levná Vhodná pro nemoci s dlouhou dobou latence Optimáln lní pro hodnocení vzácných nemocí Může e posuzovat více v etiologických faktorů pro jednu nemoc Je opakovatelná Nevýhody: Neúčinn inná při i hodnocení vzácných expozicí Nemůž ůže e vyjadřovat incidenci u nemoci u expon.. a neexpon. Obtížné stanovení časového vztahu mezi expozicí a nemocí Náchylná k chybám

18 Výhody: Kohortové studie Vhodná u vzácných expozicí Může e testovat mnohočetný efekt jedné expozice Může e osvětlit vztah mezi expozicí a nemocí Umožň žňuje přímép měření incidence u expon.. a neexpon.. skupiny Nevýhody Neefektivní u vzácných nemocí Je-li prospektivní je velmi drahá a časové náročná Je-li retrospektivní vyžaduje dostupnost příslup slušných záznamz znamů Validita můžm ůže e být narušena ztrátami tami při p i sledování

19 Intervenční experimentáln lní studie Klinické kontrolované studie (terapeutické) testují u pacientů účinnost určit itého terapeutického faktoru (lék, léčebný l postup) Terénn nní kontrolované studie (preventivní) zkoumají v daném m populačním m celku efekt určit itého preventivního opatřen ení V praxi používan vané při i zavádění nového očkovo kování. (testování účinnosti očkovo kování,, ověř ěření reaktogennosti a protekčního efektu očkovo kování)

20 Konstrukce klinické studie ZAČÁTEK STUDIE ČAS VHODNÉ OSOBY INTERVENCE RANDOMIZACE KONTROLA NÁSLEDEK NÁSLEDEK SMĚR R VYŠET ETŘOVÁNÍ

21 Klinický pokus kontrolovaný placebem zaslepení znalost o rozdělen lení do skupin pacient lékal kař žádné jednoduché dvojité ANO ANO NE ANO NE NE

22 Měření frekvence nemoci Prevalence Incidence Attack rate Úmrtnost Smrtnost

23 Prevalence zahrnuje všechna v existující onemocnění počet existujících ch případp padů onemocnění P= počet osob v populaci v určit itém m období Prevalence okamžikov iková zahrnuje všechna v onemocnění ve sledovaném m souboru (starých i nových) existujících ch v určit itém časovém m okamžiku Prevalence intervalová zahrnuje v zahrnuje všechny případyp pady onemocnění ve sledovaném m souboru existující v daném časovém m období bez ohledu na to, zda onemocnění začalo alo v průběhu sledovaného období či i dříved

24 Incidence míra frekvence výskytu nových onemocnění v populaci vymezené místně i časově x I = k y x počet osob ve sledovaném m souboru, které během sledovaného časového období onemocněly y celkový počet osob ve sledovaném m souboru, ve kterém se onemocnění v určit itém časovém m období vyskytlo k hodnota, na kterou počet sledovaných onemocnění přepočítáváme (1 000, , osob)

25 Attack rate Je na bázi b incidence a ukazuje poměr r počtu nemocných k počtu exponovaných osob určit itému riziku po limitovanou dobu pozorování (obvykle u epidemií) x A.R. = k y x počet osob ve sledovaném m souboru, které během sledovaného časového období onemocněly y celkový počet osob ve sledovaném m souboru, ve kterém m se onemocnění v určit itém časovém m období vyskytlo k nejčast astěji hodnota 100, vyjadřuje se v %

26 Ukazatele úmrtnosti vyjadřuj ují míru frekvence úmrtí ve sledovaném souboru v daném časovém m období x M = k y x počet osob ve sledovaném m souboru, které během sledovaného časového období zemřely ely y celkový počet osob ve sledovaném m souboru k při i výpočtu celkové úmrtnosti 1000 při i výpočtu specifické úmrtnosti

27 Kojenecká úmrtnost Specifická úmrtnost počet zemřelých elých dětíd do 1 roku věku v K.Ú= x Novorozenecká úmrtnost počet živé narozených dětíd v daném m roce počet zemřelých elých dětíd do 28 dnů života N.Ú.=.= x počet živé narozených dětíd v daném m roce Ponovorozenecká úmrtnost počet zemřelých elých dětíd od 28 dnů života do 1 roku P.N.Ú.=.= x počet živé narozených dětíd v daném m roce

28 Smrtnost (letalita) ukazatel vyjadřuj ující klinickou závaz važnost onemocnění Vyjadřuje se jako poměr r počtu zemřelých elých na dané onemocnění (x)) k celkovému počtu onemocnělých touto chorobou (y)( Výsledek se uvádí v % (k=100)( x Smrtnost = k y

29 Epidemiologická surveillance Představuje komplexní a soustavné získávání všech dostupných informací o výskytu určit ité nemoci a současn asně studium všech v podmínek a faktorů zevního prostřed edí,, které výskyt daného onemocnění ovlivňuj ují. Cílem surveillance je vyhodnotit všechny v získanz skané informace, odvodit a zavést taková opatřen ení,, která by vedla k likvidaci, potlačen ení nebo alespoň k pozitivnímu ovlivnění dané nemoci v populaci

30 Prvky surveillance Demografické údaje a údaje o faktorech zevního prostřed edí Hlásící systém m (nemocnost, úmrtnost, pracovní neschopnost) Zdravotní dokumentace ( chorobopisy, úmrtní listy, propouštěcí zprávy, pitevní protokoly, záznamy z znamy ZP) Sledování proočkovanosti kovanosti,, kvality vakcín Výsledky epidemiologických studií,, sérologických s a imunologických přehledp ehledů Výsledky cílených c epidemiologických šetření v ohnisku nákazyn Spotřeba a efekt léčiv l (antibiotika, chemoterapeutika)

31 Validita diagnostických testů Validitou rozumíme me stupeň,, s jakým diagnostický test měřm ěří to, co mám být skutečně měřeno. Validita je schopnost diagnostického testu oddělit osoby nemocné od osob bez této t to nemoci (zdravých). Validita můžm ůže e být stanovena pouze tehdy, když existuje referenční metoda nebo zlatý standard - definitivní postup ke stanovení,, zda někdo mám určitý znak nebo ne

32 Výpočet validity REFERENČNÍ METODA Pozitivní Negativní DIAGNOSTICKÝ TEST Pozitivní Negativní a b c d Pravdivě pozitivní = a Falešně pozitivní = b Pravdivě negativní = d Falešně negativní = c

33 Prevalence nemoci v studované populaci = (a+c) / (a+b+c+d) Senzitivita testu je proporce pravdivě pozitivních, správně identifikovaných : Senzitivita = a / (a + c) Specificita testu je proporce pravdivě negativních, správně identifikovaných : Specificita = d / (b + d ) Test bias je poměr odhadované prevalence, k pravdivé prevalenci: Test bias = (a + b) / (a + c) Predikční hodnota pozitivního výsledku testu je pravděpodobnost, že osoba s pozitivním výsledkem testu má testovanou nemoc. Predikční hodnota pozitivního výsledku = a / (a + b) Predikční hodnota negativního výsledku testu je pravděpodobnost, že osoba s negativním výsledkem testu nemá testovanou nemoc. Predikční hodnota negativního výsledku = d / (c + d)

34 Druhy diagnostických testů. (stupeň validnosti) 1. Naprosto senzitivní a specifický test: (100% a 100%) Každý člověk k s pozitivním m testem je nemocný. Každý nemocný je na test pozitivní. 2. Naprosto senzitivní a málo m specifický test: Každý nemocný je pozitivní.. ALE Někteří pozitivní jsou zdraví.(fale.(falešně pozitivní) 3. Naprosto specifický a málo m senzitivní test: Každý pozitivní je nemocný. ALE Někteří nemocní jsou negativní.. (falešně negativní

35 Kritéria ria pro zavedení skríningov ningového programu 1. Jedná se o závaz važný zdravotní problém 2. Podstata vzniku a vývoje nemoci je známá 3. Existuje rozpoznatelné časné stádium onemocnění 4. Časná léčba mám lepší účinky než pozdní léčba 5. Je k dispozici vhodný test 6. Tento test je akceptovatelný pro pacienta 7. Je možno řádně vyšet etřit osoby pozitivní v screeningu 8. Období provedení skríningu je možné stanovit 9. Je možno srovnat pro a proti pro pacienta 10. Je možno srovnat náklady n na skríning s jeho přínosemp

36 Kritéria ria kauzality Bradford Hill Síla asociace - pom (RF) a bez něj n Konzistence - opakovan místech a čase poměr r výskytu jevu u skupiny s rizikovým faktorem opakované sledování jevu u jiných osob, v různých r Specificita rizikový faktor je skute Časový sled RF musí působit p Biologický gradient zvýšen rizikový faktor je skutečnou příčinou p nemoci sobit před vznikem nemoci (kůň - vozík) ená extenzita RF větší počet onemocnění,, zvýšen ená intenzita RF zkrácen cení doby vzniku nemoci Biologická opodstatněnost nost zn Koherence data a výsledky nesm Experiment klinický pokus - mo Analogie kauzáln lní vztah pozorov známost biologického mechanismu data a výsledky nesmí být v rozporu s fakty možnost vyloučit RF vztah pozorován n za podobných okolností,, ale v jiných expozicích ch a s jinými následkyn