Návrh ortotické léčby problémové chůze pacientů s mozkovou obrnou

Transkript

1 Příručka pro pacienty s mozkovou obrnou Návrh ortotické léčby problémové chůze pacientů s mozkovou obrnou 2. vydání

2 Úvod Obsah V posledních letech nás lékaři, fyzioterapeuti a ortotici žádali, abychom vyvinuli nový hlezenní kloub. Nejrůznější požadavky nám byly předávány z různých oborů, oblastí. International Society Of Prosthetics and Orthotics (ISPO) taktéž požadovala hlezenní kloub s možností nastavení [Mor, p.258]. To nás vedlo k vývoji systému hlezenního kloubu NEURO SWING. Kromě jiných oblastí aplikace je možno použít hlezenní kloub NEURO SWING při výrobě AFO ortézy pro pacienty s mozkovou obrnou. Během výzkumu mozkové obrny jsme zaznamenali různé strategie, které jsou celosvětově využívány v průběhu léčby pacientů s mozkovou obrnou zejména při ortotické léčbě. To vše je založeno na skutečnosti, že doposud neexistuje jednotná klasifikace patologické chůze pacientů s mozkovou obrnou a také neexistuje ortotický kloub, který by splňoval všechny požadavky. Pokud není možno standardizovat takového pacienta, je velmi obtížné stanovit pro mezioborový tým léčbu s vhodným ortotickým vybavením. V současné době se odborníci rozhodují o použití ortotického vybavení, které poskytuje nejvíce výhod a jeho nedostatky jsou přijatelné. Nejpoužívanější ortotický koncept u těchto pacientů by měl být přehodnocen s ohledem na systém hlezenního kloubu NEURO SWING, který nabízí nové možnosti ortotické léčby. Aby byl přijat individuální přístup k různým požadavkům a získán koncept pro celý mezioborový tým, cítili jsme, že je velmi důležité vyvinout nový návrh ortotické léčby. Úvod... 2 Obsah... 3 Cíl léčby... 4 Ortotická léčba mozkové obrny... 6 Dynamika... 8 Statika... 9 Dynamická AFO ortéza s kloubem NEURO SWING Klasifikace pacientů Návrh ortézy - typ Návrh ortézy - typ Návrh ortézy - typ Návrh ortézy - typ Návrh ortézy - typ Slovník Odkazy Výsledkem je Příručka Návrh ortotické léčby problémové chůze u pacientů s mozkovou obrnou. Příručka je určena lékařům, fyzioterapeutům, ortotikům, výrobcům ortopedické obuvi, rodičům a samozřejmě pacientům samotným. Aby bylo možno porozumět našemu konceptu, je vyžadována základní znalost průběhu krokového cyklu fyziologické chůze. Nejdůležitější termíny a fáze krokového cyklu jsou vysvětleny v příručce. Jelikož odborníci měli obrovský zájem, bylo možné sloučit výsledky výzkumu a zkušeností. Tím bychom chtěli poděkovat všem, kteří se podíleli na vzniku této příručky. Nepředpokládáme, že naše Příručka pro pacienty a mozkovou obrnou bude perfektní. Počítáme s připomínkami a kritikou, která současně zlepší kvalitu textu. Váš tým Fior & Gentz 2 3

3 Cíl léčby U postižení mozkovou obrnou přenáší mozek nesprávně impulzy (vzruchy) ke svalům. Výsledkem je, že jsou svaly aktivovány příliš silně, příliš slabě nebo v nesprávný okamžik. To způsobuje nedostatečnost některých svalových skupin a tím patologickou chůzi [Gag, p.65]. Navíc může být svalová nedostatečnost spojená se spasticitou poškozených svalů. Všechny tyto stavy postupně mění svalový tonus takovým způsobem, že může docházet k zhoršení, ale také ke zlepšení chůze [Pea, p. 89]. Prvním krokem postupu léčby by měla být včasně započatá fyzioterapeutická léčba [Kra, p.188] vedena kvalifikovaným terapeutem pro nácvik a analýzu chůze. Cílem této terapie je léčba svalové nedostatečnosti správným propojením mozkových drah díky motorickým impulzům [Hor, p. 5-26] stejně tak posílení jednotlivých svalových skupin díky specifickému svalovému cvičení. Obrázky zobrazují jednotlivé fáze krokového cyklu fyziologické chůze zdravé osoby. Tyto fáze se vztahují k pravé dolní končetině. Cílem mezioborového týmu v léčbě pacientů s mozkovou obrnou je přiblížit se fyziologickému průběhu chůze [Goe, p.14, 44]. Fáze fyziologického cyklu chůze Obr. Popis Kyčelní kloub Kolenní kloub Hlezenní kloub Počáteční kontakt 20 flexe 5 flexe Neutrální poloha 2 Přenos zátěže 20 flexe 15 flexe 5 plantární flexe Počátek středu stojné fáze Konec středu stojné fáze 0 flexe 10 flexe Neutrální poloha 0 flexe 5 flexe 5 dorzální flexe 5 Konečný stoj 20 extenze 5 flexe 10 dorzální flexe 6 Před švih 10 hyperextenze 40 flexe 15 plantární flexe Počáteční švih 15 flexe 60 flexe 5 plantární flexe 8 Střed švihu 25 flexe 25 flexe Neutrální poloha 9 Koncový švih 20 flexe 0 flexe Neutrální poloha

4 Ortotická léčba mozkové obrny Léčba pacientů mezioborovým týmem U pacientů s mozkovou obrnou je nutná spolupráce mezioborového týmu (lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, ortotik), která je velmi důležitá pro dosažení správného léčebného plánu. U některých pacientů je kromě fyzioterapie nutné užívání spasmolytik, jako je botulinum toxin [Mol, p.363] popř. korekční ortopedická operace [Gag2]. V současné době se používají AFO ortézy s pružinovým efektem jako např. peroneální AFO ortéza se zadní pružinou (viz obr.). Tyto typy ortézy nemají definovaný střed otáčení ani nastavitelný rozsah pohybu. Všechny typy ortéz obtížně splňují optimální nastavení pro patologickou chůzi a tím omezují účinek ortézy. Správné provedení ortézy je důležité pro cílenou fyzioterapii, tak jako chirurgický zákrok. U některých pacientů vybavených ortotickou pomůckou je zapotřebí také ortopedická obuv nebo individuálně upravená obuv [Gru, p.30]. V závislosti na pacientově chůzi lékař stanoví fyzioloterapeutický plán a ortotik musí vyrobit takovou ortézu, která poskytne požadovaný pákový efekt [Nov, p. 488; Owe]. Navíc výsledek operace by měl být zajištěn díky správnému sestavení a rozsahu pohybu ortézy bez vlivu na fyzioterapii. V této chvíli se dostává ortotik do složité situace, neboť až do teď bylo prakticky obtížné zhotovit účinnou ortézu a to vzhledem k omezeným technickým možnostem nastavení ortéz. Současné možnosti ortotického vybavení V současné době jsou pacienti s mozkovou obrnou vybaveni jednoduchými ortotickými pomůckami jako jsou supramaleolární ortézy nebo speciální AFO ortézy vkládané do obuvi s nebo bez hlezenního kloubu. Léčba těchto pacientů dostupnými ortotickými pomůckami má své výhody i nevýhody [Rom, p. 473]. AFO ortézy jsou ve většině případů vyráběny bez hlezenního kloubu. AFO ortézy jsou rozděleny na dynamické (obr. DAFO) a pevné / statické (obr. SAFO) [Nov, p.330]. DAFO ortézy umožňují pohyb v anatomickém hlezenním kloubu, avšak bez určení středu rotace a rozsahu pohybu. U SAFO ortéz není pohyb vůbec možný. AFO ortézy s hlezenním kloubem (obr. AFO s kloubem) nejsou tak často používány, ačkoli umožňují pohyb anatomického hlezenního kloubu s definovaným středem rotace a rozsahem pohybu. Tyto typy AFO ortéz jsou většinou zhotoveny s elastomerovými pružinovými klouby, které neposkytují pružinový efekt nebo s jinými klouby, které mají příliš slabý pružinový efekt, a tím může při používání ortéz dojít k rozvoji přikrčené chůze [Nov, p.345]. Proto byly předchozí hlezenní klouby nevyhovující a AFO ortézy s hlezenním kloubem se při léčbě pacientů s mozkovou obrnou téměř nepoužívaly. DAFO Jaké je postavení firmy Fior&Gentz? AFO ortézy dělíme na dynamické a statické. SAFO AFO s kloubem AFO se zadní pružinou Dynamické AFO ortézy (str. 8) jsou ortotické pomůcky, které umožňují definovaný pohyb anatomického hlezenního kloubu, zatímco statické AFO ortézy (str. 9) jsou bez pohybu. Dynamické i statické AFO ortézy by měly být zhotoveny s nastavitelným hlezenním kloubem. Díky takovým kloubům je možno ovlivnit jak patologickou chůzi, tak i potřebný rozsah pohybu. Je důležité přizpůsobit ortézu vzorci chůze, neboť postavení pacientova hlezna je při sádrování jiné než při zatížení končetiny v ortéze při chůzi. Nastavitelný rozsah pohybu umožňuje jednoduché změny nastavení ortézy vzhledem ke změnám patologické chůze, které mohou nastat v průběhu léčby. 6 7

5 Dynamika Statika Dynamická nebo statická AFO ortéza? Který kloub Fior&Gentz je ten správný? Dynamické AFO ortézy použití hlezenního kloubu NEURO SWING nebo NEURO SPRING Většina pacientů s mozkovou obrnou by měla být vybavena dynamickou AFO ortézou s hlezenním kloubem. Tyto typy ortéz umožňují pohyb potřebný k léčbě svalů, u kterých dochází k příliš silné/slabé aktivaci nebo aktivaci ve špatnou dobu díky mozkovému poranění. Správná nervosvalová koordinace je způsobena aktivací šlachosvalových receptorů, kloubních receptorů a taktilních receptorů [Hor, p.5-26] stejně, jako adekvátně zvolené cvičení, které umožňuje posílit jednotlivé svalové skupiny. Výsledkem je přiblížení se k fyziologické chůzi. Detailní klinický návrh pro zhotovení dynamických AFO ortéz je popsán na následujících stranách této příručky. V závislosti na léčebném návrhu je možno u dynamických AFO ortéz použít nově vyvinutý hlezenní kloub NEURO SWING nebo již existující hlezenní kloub NEURO SPRING firmy FIOR&GENTZ. Statické AFO ortézy použití hlezenního kloubu NEURO VARIO Některé pacienty s mozkovou obrnou je lepší vybavit statickou AFO ortézou s hlezenním kloubem. Pokud je např. pacient s mozkovou obrnou léčen spasmolytiky, jako je botulinum toxin, který může být potřebný a užitečný [Mol, 9.367], zůstávají svaly přechodně paralyzovány (ochrnuty, zmírňuje se síla spasmů). Avšak tento efekt je přechodný. Časté požívání spasmolytik může ovlivnit průběh fyzioterapie. Svaly tak nemohou být ideálně procvičovány, zvětšuje se svalová atrofie a fyzioterapie se tak stává neúspěšnou. V těchto případech statické provedení AFO ortézy poskytuje největší pákový efekt [Nov2, p.488]. V některých případech je lépe vybavit pacienta statickou AFO ortézou a to v případě, kdy není předpokládán úspěch fyzioterapie nebo pokud má pacient těžkou deformitu nohy. V průběhu zhotovení sádrového negativu je těžké určit, jaký bude úhel mezi bércem a chodidlem v ortéze při zátěži. V případě výroby statické AFO ortézy je doporučeno použít hlezenní kloub NEURO VARIO firmy FIOR&GENTZ. Změny v nastavení ortézy je možno kompenzovat technickými možnostmi kloubu. Léčba se statickou AFO ortézou je méně komplexní a není na následujících stránkách příručky dále rozebrána. Dynamická AFO ortéza s hlezenním kloubem NEURO SWING Statická AFO ortéza s hlezenním kloubem NEURO VARIO 8 9

6 Dynamická AFO ortéza s kloubem NEURO SWING Před zahájením vývoje hlezenního kloubu NEURO SWING se odborníci rozhodli využít ortotické uspořádání, které poskytuje nejvíce výhod, na druhou stranu však museli akceptovat jeho nedostatky. AFO ortéza s integrovaným hlezenním kloubem NEURO SWING kombinuje všechny požadované vlastnosti, které jsou předpokladem moderní ortotické léčby. Vlastnosti hlezenního kloubu NEURO SWING Nedostatky existujících AFO ortéz Popis Ortéza by měla být zhotovena tak, aby zabezpečovala pákoý efekt [Nov2, p. 488, Owe], a proto je nutné požít nastavitelný hlezenní kloub. Díky nastavitelnému kloubu jsme schopni upravit uspořádání ortézy dle pacientovy patologické chůze a také změny patologické chůze mohou být léčeny snadněji. Nastavitelné uspořádání Definovaný bod otáčení Možná plantární flexe Bez nastavitelného uspořádání Nedefinovaný bod otáčení Bez možnosti plantarní flexe Mechanický bod otáčení se musí nacházet přesně v místě anatomického bodu otáčení hlezenního kloubu. Tento přesně stanovený bod otáčení napomáhá vhodně vedené fyzioterapii při léčbě oslabených svalů tím, že umožňuje správnou nervosvalovou koordinaci stejně, jako adekvátně zvolené cvičení, které umožňuje posílít jednotlivé svalové skupiny [Hor, p.5-26]. Dokonce i bez mechanického hlezenního kloubu umožňují některé typy ortéz pohyb mezi chodidlem a bércem. Avšak tyto ortézy umožňují pouze nedostatečný pohyb v anatomickém hlezenním kloubu v průběhu krokového cyklu, což může mít za následek svalovou atrofii [Goe, p.98]. Pokud není bod otáčení určen, skořepina ortézy může být posouvána na pacientově končetině, což může způsobit podráždění pokožky. Fyziologická plantární flexe je umožněna díky nastavitelné tuhosti pružiny a rozsahu pohybu plantární flexe. Tento typ ortézy je používán fyzioterapeuty při léčbě svalové nedostatečnosti. Správná nervosvalová koordinace je způsobena aktivací šlachosvalových receptrorů, kloubních receptorů a taktilních receptorů stejně, jako adekvátně zvolené cvičení [Hor, p.5-26], které umožnuje posílit jednotlivé svalové skupiny. Díky tomu nedochází k zvětšující se svalové atrofii [Goe, p.98]. Omezení fyziologické plantární flexe vede k nadměrnému odvalu paty. Tím vzniká velký otáčivý moment, který je přenášen na kolenní kloub. To vede k vysokým požadavkům na m. quadriceps (jako např. chůze z kopce v lyžařské obuvi) avšak pacienti s mozkovou obrnou mají většinou m. quadriceps velmi oslaben [Goe, p.134; Per, p.195]

7 Dynamická AFO ortéza s kloubem NEURO SWING Vlastnosti hlezenního kloubu NEURO SWING Nedostatky existujících AFO ortéz Popis Po operaci může být vyžadováno omezení rozsahu pohybu ortézy nebo její celkové uzamčení. Později může být požadavek na obnovení pohybu. V takovém případě musí být u AFO ortézy použit hlezenní kloub s individuálně nastavitelným rozsahem pohybu. Nastavitelný rozsah pohybu Bez nastavení rozsahu pohybu Talířová pružina Elastomerový kloub Kloub se spirálovou pružinou Patologická chůze některých pacientů s mozkovou obrnou vyžaduje hlezenní kloub s velkou sílou pružiny. U těchto pacientů byla dodnes používána ortéza se zadní pružinou (PLS). Tito pacienti však vyžadují větší podporu zabezpečenou hlezenním kloubem NEURO SWING, kde talířové pružiny tvoří ucelenou pružinovou jednotku. Pružinové jednotky jsou předpjaty a akumulují mechanickou energii při chůzi. Uvolnění této energie potom napomáhá dopřednému pohybu končetiny [Nov, p. 333]. Použití hlezenního kloubu NEURO SWING umožňuje tento efekt stejně tak jako použití ortézy se zadní pružinou (PLS). Běžné provedení kloubu s elastomerovou nebo spirálovou pružinou neumožňují zdaleka dosažení takového efektu. Velká síla pružiny Malá síla pružiny Vyměnitelné pružinové jednotky Sílu pružiny plantární a dorzální flexe je možno jednoduše individuálně nastavit podle patologické chůze pacienta použitím pružinové jednotky o jiné tuhosti. U AFO ortéz bez hlezenního kloubu není snadné nebo není možné měnit sílu pružiny. Volitelná síla pružiny Bez změny síly pružiny Integrované talířové pružiny umožňují měkký doraz, který působí proti rozvoji nebo zhoršení spasticity. Doraz má rovněž pozitivní efekt na vnímání rovnováhy, což pro pacienta znamená stabilitu při chůzi a stoji. Měkké dorazy Tvrdé dorazy 12 13

8 Klasifikace pacientů K dosažení požadovaných cílů léčby mezioborového týmu je zapotřebí stejný postup pro posouzení rozdílných charakteristik mozkové obrny. Podstatou tohoto postupu může být seskupení pacientů s mozkovou obrnou podle dohodnutých kritérií = klasifikace. Již existující klasifikace Gross Motor Functional Classification System (GMFCS) a Functional Mobility Scale (FMS) mohou pomoci při posuzování hrubých motorických dovedností a pohyblivosti pacientů a rovněž určit prognózu jejich dalšího vývoje. Podle klasifikace jsou pacienti s mozkovou obrnou děleni do pěti nebo šesti úrovní [Õun, p.151]. Tyto klasifikace neposkytují dostatečné informace o patologické chůzi pacientů s mozkovou obrnou, jsou však nezbytné pro výběr ortotické léčby. Nejvhodnější klasifikace Amsterdam Gait Classification byla vypracována na VU University Medical Center v Amsterdamu. Tato klasifikace dělí pacienty do pěti skupin podle postavení kolenního kloubu a kontaktu chodidla s podložkou ve středu stojné fáze (viz obr. níže). S ohledem na fáze fyziologické chůze (viz str. 4 5), střed stojné fáze se na obrázku nachází mezi začátkem středu stojné fáze a koncem středu stojné fáze. Patologickou chůzi lze v této fázi krokového cyklu snadno posoudit. Amsterdamská klasifikace chůze je vhodná pro pacienty s jednostranným i oboustranným postižením [Gru, p.30]. Tuto klasifikaci je proto možno použít pro standardizovanou ortotickou léčbu. Pouze Amsterdamská klasifikace chůze umožňuje snadnou identifikaci vzorce chůze a zařazení pacienta, což umožní mezioborovému týmu vzájemnou komunikaci a nalezení správné léčby. To navíc přispívá ke standardizování ortotické léčby a kontrole její kvality. Knihy od Perry a Götz Neumann představují snadný srozumitelný přehled vklinické analýzy chůze [Per; Goe]. TYPES AMSTERDAMSKÁ OF GAIT ACCORDING TO THE KLASIFIKACE AMSTERDAM GAIT CHŮZE CLASSIFICATION TYPES CHŮZE OF GAIT Type 1 Type 2 Type 33 Type 44 Type 5 Kolenní KNEE kloub normalní normal postavení hyperextended hyperextenze hyperextenze hyperextended flexed flexed FOOT Kontakt CONTACT chodidla plný complete kontakt plný complete kontakt částečný incomplete kontakt částečný incomplete kontakt plný complete kontakt Zobrazení typů chůze ve středu stojné fáze (mezi počáteční fází stoje a konečnou fází stoje u fyziologického průběhu chůze) 14 15

9 Návrh ortézy - typ 1 GANGTYP 1 GANGTYP 2 GANGTYP 3 GANGTYP 4 GA Patologická chůze Příliš oslabený m. tibialis anterior a většinou také zkrácený m. gastrocnemius jsou typickými znaky pro typ č. 1. Tato svalová nedostatečnost má za následek oslabení dorzální flexe nohy ve švihové fázi. Ve fázi počátečního kontaktu tak nejprve dochází k dotyku předonoží s podložkou. Ve středu stojné fáze je noha v úplném kontaktu s podložkou a kolenní kloub ve fyziologickém postavení [Gru, p.31; Bec, p.5]. Doporučený typ ortézy Dynamická AFO ortéza s dorzální skořepinou, částečně flexibilní dlouhá chodidlová část, hlezenní kloub NEURO SPRING. kolenní kloub: normální Knee: normal postavení kontakt Foot contact: chodidla s complete podložkou: plný kontakt Jednoduché pomůcky jako kotníková obuv, supramaleolární ortéza nebo speciální ortopedické vložky byly donedávna součástí léčby většiny pacientů s tímto typem mozkové obrny [Gru, p.33; Nov, p 331]. Na jedné straně proto, že jsou u těchto pacientů malé rozdíly v chůzi oproti fyziologickému vzorci chůze, na druhé straně jsou tyto pomůcky poměrně dobře akceptovány. Přesto však zdvih nohy a další fyziologická omezení musíme u těchto pomůcek kriticky zvážit. Integrovaná pružina hlezenního kloubu NEURO SPRING je dostatečně tuhá k udržení hlezna v neutrálním postavení, aby byl zajištěn počáteční kontakt paty s podložkou. Tato funkce umožňuje fyziologickou plantární flexi, protože nahrazuje excentrickou svalovou práci pretibiálních svalů azabezpečuje tak normální odval paty.pokles špice od počátečního kontaktu po okamžik přenosu zátěže je kontrolovaný působící silou pružiny. Knee: hyperextended Knee: hyperextended Knee: flexed Kn Dorzální doraz kloubu NEURO SPRING je možno nastavit na požadovaný Foot contact: rozsah complete pohybu, který Foot umožní contact: fyziologickou incomplete dorziflexi Foot contact: ve středu incomplete stojné fáze Footcon a koncového stoje. Integrovaná pružina dostane chodidlo z předšvihu do normálního postavení ve středu švihu. To pomůže pacientovi při chůzi, aby nezakopával a ulevil trupu a kyčli. Léčebné pomůcky a výše uvedené ortotické pomůcky jako jsou sensomotorické vložky mohou být rovněž integrovány do navržené ortézy. Je velice těžké najít nejlepší možné řešení pákového efektu pro zvednutí předonoží a správné funkce odvalu paty při použití ortézy a kotníkové obuvi, které zabrání fyziologickému průběhu plantární flexe. Správná nervosvalová koordinace je způsobena aktivací šlachosvalových receptorů, kloubních receptorů a taktilních receptorů [Hor, p.5-26] stejně, jako adekvátně zvolené cvičení, které umožňuje posílit jednotlivé svalové skupiny. Výsledkem je přiblížení se k fyziologické chůzi. Rozsah pohybu Síla pružiny 16 17

10 Návrh ortézy - typ 2 GANGTYP 1 GANGTYP 2 GANGTYP 3 GANGTYP 4 GANGTYP 5 Patologická chůze Příliš oslabený m. tibialis anterior a kromě toho špatná aktivace m. triceps surae jsou typickými znaky pro typ č. 2. Jak oslabený m. tibialis anterior, tak i nepatrná flexe kolenního kloubu v průběhu koncového švihu způsobí, že při počátečním kontaktu se jako první dostává do kontaktu s podložkou předonoží. Vzniklý pákový efekt způsobí extenční moment na kolenní kloub. Kromě toho od počátečního kontaktu, nedostatečná funkce svalu m. soleus táhne kolenní kloub směrem dozadu. Oba tyto jevy vedou k hyperextenzi kolenního kloubu a tím ke stabilitě kolenního kloubu ve stoji. Ve středu stojné fáze zůstává chodidlo v plném kontaktu Knee: normal s podložkou a kolenní kloub v hyperextenzi [Gru, p.31; Bec, p.5]. Foot contact: complete Doporučený typ ortézy Dynamická AFO ortéza s vysokou dorzální skořepinou, částečně flexibilní a dlouhá chodidlová část s hlezenním kloubem NEURO SWING. Použité pružiny: Velmi tuhá pružina: pro plantární flexi, žluté označení (max. rozsah pohybu 10 ) Středně tuhá pružina: pro dorzální flexi, zelené označení (max. rozsah pohybu 15 ) Možnosti nastavení hlezenního kloubu NEURO SWING Individuální nastavení kloubu podle patologické chůze pomocí: Vyměnitelné pružiny Nastavitelné uspořádání Nastavitelný rozsah pohybu Všechny tři možnosti nastavení mohou být provedeny jednotlivě, aniž by se navzájem ovlivňovaly. Rozsah pohybu Síla pružiny Až do nedávna byly u většiny pacientů s mozkovou obrnou tohoto typu používány ortézy z polypropylenu. Integrovaný elastický kloub umožňoval u tohoto typu AFO ortéz (AFO s kloubem) dorzální flexi a blokoval plantární flexi. Toto konstrukční provedení udržuje chodidlo v přirozeném postavení nebo v mírné dorziflexi a zabraňuje fyziologické plantární flexi [Gru, p. 33]. Při odvalu paty vzniká výrazný moment síly na dolní končetinu, který je přenášen na kolenní kloub mezi počátečním kontaktem a přenosem zátěže. To vede ke zvýšeným požadavkům na m. quadriceps (jako např. chůze z kopce v lyžařské obuvi) [Goe, p. 134; Per, p.195]. Integrovaná pružina hlezenního kloubu NEURO SWING pro plantární flexi je dostatečně tuhá a udržuje chodidlo v neutrálním postavení, aby mohlo být dosaženo počátečního kontaktu paty s podložkou. Tato funkce umožní kolenní kloub: fyziologickou plantární flexi, protože nahrazuje excentrickou svalovou práci Knee: hyperextenze hyperextended Knee: hyperextended Knee: flexed Knee: flexed pretibiálních svalů a přebírá tak funkci odvalu paty. Díky tomu nevznikají žádné kontakt Foot contact: chodidla s complete podložkou: plný kontakt Foot contact: výrazné incomplete momenty Foot síly na contact: dolní končetinu. incomplete Pokles Footcontact: špice od počátečního complete kontaktu po okamžik přenosu zátěže je kontrolován působící silou pružiny. Tato fyziologická plantární flexe by měla zabránit tomu, aby se m. gastrocnemius neaktivoval příliš brzy. Pokud by doporučená velmi silná pružina (žluté označení) silně omezovala funkci odvalu paty, musí být vyměněna za středně tuhou pružinu (zelené označení). V kombinaci s pružinou pro plantární flexi, zabraňuje dorzální skořepina hyperextenzi v kolenním kloubu ve středu stojné fáze krokového cyklu. Je velmi těžké dosáhnout nejlepšího možného kompromisu mezi funkcí odvalu paty a fyziologickou flexí v kolenním kloubu při použití polypropylenové ortézy, která zbraňuje správné fyziologické plantární flexi. Správná nervosvalová koordinace je způsobena aktivací šlachosvalových receptorů, kloubních receptorů a taktilních receptorů [Hor, p.5-26] stejně, jako adekvátně zvolené cvičení, které umožňuje posílit jednotlivé svalové skupiny. Výsledkem je přiblížení se k fyziologické chůzi

11 GANGTYP 1 GANGTYP 2 GANGTYP 3 GANGTYP 4 GANGTYP 5 Návrh ortézy - typ 3 Patologická chůze Příliš oslabený m. tibialis anterior a kromě toho příliš brzy nebo příliš brzy a příliš silně aktivovaný m. triceps surae jsou typickými znaky pro typ č. 3. Příliš oslabený m. tibialis anterior a mírná flexe v kolenním kloubu při koncovém švihu způsobí, že při počátečním kontaktu dochází nejprve ke kontaktu předonoží s podložkou. Vzniklý pákový efekt způsobuje extenční moment na kolenní kloub. Kromě toho na začátku počátečního kontaktu oslabený m. soleus táhne kolenní kloub směrem dozadu. Oba tyto jevy vedou k hyperextenzi kolenního kloubu, což zajišťuje stabilitu ve stoji. Ve středu stojné fáze zůstává zátěž na předonoží a chodidlo tak není v plném kontaktu s podložkou. To vyvolá narůstající kolenní kloub: Knee: normal hyperextenzi v kolenním kloubu [Gru, p.31; Bec, hyperextenze Foot contact: p.6]. Příliš complete oslabený m. gastrocnemius může mít kontakt chodidla s podložkou: částečný kontakt za následek opožděnou aktivaci m. vastus lateralis v koncovém švihu [Bec, p.6]. Vzhledem k tomu, že pacient není schopen dorziflexe, může se vyvinout kontraktura rigidní plantární flexe. Oba jevy mohou mít vliv na patologickou chůzi a to takovým způsobem, že se hyperextenze v kolenním kloubu rozvine do flexe. Tyto případy jsou poté klasifikovány jako typ č. 4. Doporučený typ ortézy Dynamická AFO ortéza s vysokou přední skořepinou, částečně flexibilní a dlouhá chodidlová část s hlezenním kloubem NEURO SWING. Použité pružiny: Středně tuhá pružina: pro plantární flexi, zelené označení (max. rozsah pohybu 15 ) Velmi tuhá pružina: pro dorzální flexi, žluté označení (max. rozsah pohybu 10 ) Možnosti nastavení hlezenního kloubu NEURO SWING Individuální nastavení kloubu podle patologické chůze pomocí: Vyměnitelné pružiny Nastavitelné uspořádání Nastavitelný rozsah pohybu Všechny tři možnosti nastavení mohou být měněny jednotlivě, aniž by se ovlivňovaly navzájem. 20 Rozsah pohybu Síla pružiny Až dosud byly u pacientů s mozkovou obrnou tohoto typu používány ortézy z polypropylenu (SAFO) bez hlezenního kloubu se zadní skořepinou. Chodidlo bylo v neutrálním postavení nebo v mírné dorziflexi [Gru, p. 33]. Tato rigidní konstrukce však neumožňovala fyziologickou plantární flexi. Při odvalu paty vznikal nadměrný moment síly na dolní končetinu, který se přenášel na kolenní kloub při přechodu počátečního kontaktu do přenosu zátěže. To vedlo k zvýšeným požadavkům na m. quadriceps (jako u chůze ze svahu v lyžařské obuvi) [Goe, p. 134; Per, p.195]. Navíc díky dorzální skořepině byly posíleny reflexy pacientů pro oporu lýtka ve skořepině, aby došlo ke zlepšení stability ve stoji. Integrovaná pružina pro plantární flexi hlezenního kloubu NEURO SWING je dostatečně silná, aby udržela chodidlo v neutrálním postavení tak, aby byl zjištěn počáteční kontakt paty. Tato funkce umožní fyziologickou plantární flexi, protože nahrazuje excentrickou svalovou práci pretibiálních svalů a přebírá tak funkci odvalu paty. Pokles špice od počátečního kontaktu po okamžik přenosu zátěže je kontrolován působící silou pružiny. Fyziologický průběh plantární flexe by měl zabránit tomu, aby se m. gastrocnemius neaktivoval příliš brzy. Knee: hyperextended Knee: hyperextended Knee: flexed Knee: flexed Foot contact: complete Foot contact: incomplete Foot contact: incomplete Footcontact: complete Ze středu stojné fáze do koncového stoje je pružinová jednotka pro dorzální flexi stlačována až do nastaveného rozsahu pohybu a je v ní akumulována mechanická energie. Uvolnění této energie napomáhá dopřednému pohybu končetiny. Ortéza s vysokou přední skořepinou může být vyrobena pouze v případě použití kloubu s integrovanými silnými pružinami. Díky přední skořepině se mění pacientovi reflexy opory v ortéze. Pro získání stability ve stoji přenese pacient tělesnou hmotnost přes tibii na skořepinu, což zabrání zvětšení hyperextenze v kolenním kloubu a kontraktuře hlezenního kloubu. Je velmi těžké naleznout nejlepší řešení kompromisu mezi funkcí odvalu paty a fyziologickou flexí v kolenním kloubu s použitím SAFO ortézy, která zamezuje fyziologické plantární flexi. Při správném nácviku chůze nebo fyzioterapii dochází k fyziologickému odvalu paty díky správnému nervovému propojení pomocí motorických impulsů [Hor, p.5-26] a rovněž dochází díky speciálnímu posilovacímu tréninku k posíle ní jednotlivých svalových skupin. Výsledkem je přiblížení se k fyziologické chůzi. V porovnání s AFO ortézou s dorzální skořepinou, ventrální skořepina zabraňuje zvětšování hyperextenze v kolenním kloubu a kontrakturám hlezenního kloubu. Úprava nebo nastavení obuvi V případě, že při počátečním kontaktu nedochází ke kontaktu paty s podložkou nehledě na ortézu, je potřeba zvýšit podpatek obuvi. Tím získáme obnovený odval paty, který umožňuje pacientovi přiblížit se fyziologické chůzi [Goe, p.31]. 21

12 GANGTYP 2 GANGTYP 3 GANGTYP 4 GANGTYP 5 Návrh ortézy - typ 4 Patologická chůze Příliš silná aktivace ischiocrurálního svalstva doprovázena špatnou aktivací m. gastrocnemius nebo m. psoas major jsou typickými znaky pro typ č. 4. Proto dochází k rozvoji flexe v kyčelním a kolenním kloubu, což způsobuje, že při počátečním kontaktu dochází nejprve ke kontaktu předonoží s podložkou. Ve středu stojné fáze zůstává zátěž na předonoží a chodidlo tak není v plném kontaktu s podložkou. Kromě toho zůstává flexe kolenního a kyčelního kloubu. Pokud při chůzi spotřebuje pacient velké množství energie [Bre, p.102], lze předpokládat její zhoršení. Poškozené svaly se mohou zkrátit a může dojít k rozvoji kontraktury v kyčelním kolenní kloub: a kolenním kloubu [Gru, p. 31; Bec, p.6]. Zkrácený flexe m. gastrocnemius může vyvolat kontrakturu v kontakt chodidla s podložkou: částečný kontakt hlezenním kloubu do plantární flexe. Napravení kontraktury je prováděno chirurgicky protažením svalů [Nov3, p. 445] nebo léčeno spasmolytiky jako je botulinum toxin [Mol, p.367]. Léčba může ovlivnit patologickou chůzi tak, že dojde k poklesu paty na podložku. V takových případech musí být tito pacienti klasifikováni jako typ č. 5. Knee: hyperextended Knee: hyperextended Knee: flexed Knee: flexed Foot contact: complete Foot contact: incomplete Foot contact: incomplete Footcontact: complete Doporučený typ ortézy Dynamická AFO ortéza s vysokou přední skořepinou, rigidní a dlouhá chodidlová část s hlezenním kloubem NEURO SWING. Použité pružiny: Tuhá pružina: pro plantární flexi, modré označení (max. rozsah pohybu 15 ) Velmi tuhá pružina: pro dorzální flexi, žluté označení (max. rozsah pohybu 10 ) Možnosti nastavení hlezenního kloubu NEURO SWING Individuální nastavení kloubu podle patologické chůze pomocí: Vyměnitelné pružiny Nastavitelné uspořádání Nastavitelný rozsah pohybu Všechny tři možnosti nastavení mohou být měněny jednotlivě, aniž by se ovlivňovaly navzájem. Rozsah pohybu Síla pružiny Pokud nemají pacienti s mozkovou obrnou kontrakturu plantární flexe, integrovaná pružina pro plantární flexi kloubu NEURO SWING je dostatečně tuhá, aby udržela chodidlo v neutrálním postavení a aby zajistila počáteční kontakt paty. Tato funkce umožní fyziologickou plantární flexi, protože nahrazuje excentrickou svalovou práci pretibiálních svalů a přebírá tak funkci odvalu paty. Pokles špice od počátečního kontaktu po okamžik přenosu zátěže je kontrolovaný působící silou pružiny. Odval paty je tak aktivně podporován a nedochází k nadměrnému momentu síly na dolní končetinu. Správná nervosvalová koordinace je způsobena aktivací šlachosvalových receptorů, kloubních receptorů a taktilních receptorů [Hor, p.5-26] stejně, jako adekvátně zvolené cvičení, které umožňuje posílit jednotlivé svalové skupiny. Výsledkem je přiblížení se k fyziologické chůzi. Použitá normální tuhost pružiny (modré označení) je slabá na to, aby udržela chodidlo v neutrálním postavení při koncovém švihu, proto musí být zaměněna za velmi tuhou (žluté označení) pružinu. Rigidní a dlouhá chodidlová část spolu s přední skořepinou vyvolává extenční moment na kolenní kloub ve středu stojné fáze, což přináší pacientovi vzpřímenou pozici a zlepšuje patologický průběh chůze. Tím získává stabilitu ve stoji. Ze středu stojné fáze do koncového stoje je pružina pro dorzální flexi stlačována až do nastaveného rozsahu pohybu a je v ní akumulována machanická energie. Z koncového stoje do přešvihu pružina uvolní energii, která pomáhá zrychlit dopředný pohyb končetiny. Díky konstrukci ortézy a podpoře hlezna pružinou dochází při chůzi u pacientů k nižší spotřebě energie. V průběhu zhotovení sádrového negativu není snadné určit, jaký bude úhel mezi bércem a chodidlem při zatížení a používání ortézy. Rozdíly v uspořádání ortézy mohou být doladěny pomocí nastavitelného hlezenního kloubu NEURO SWING. Možná kolenní a hlezenní kontraktura a také změny během léčby mohou být postupně snadněji léčeny. Optimální uspořádání ortézy je potřebné k úspěšné terapii a úspoře energie při chůzi. Úprava nebo nastavení obuvi V případě, že při počátečním kontaktu nedochází ke kontaktu paty s podložkou nehledě na ortézu, je potřeba zvýšit podpatek obuvi. To vede k obnovení odvalu paty, který umožňuje pacientovi přiblížit se fyziologické chůzi [Goe, p.31]. V případě kontraktury plantární flexe je toto řešení rovněž možné

13 GANGTYP 3 GANGTYP 4 GANGTYP 5 Patologická chůze Příliš silná aktivace ischiocrurálního svalstva doprovázena slabou aktivací m. gastrocnemius nebo špatnou aktivací m. psoas major jsou typickými znaky pro typ č. 5. Proto dochází k rozvoji silné flexe v kyčelním a kolenním kloubu ve středu stojné fáze. Pacienti tak spotřebují při chůzi velké množství energie [Bre, p.102]. Rozvoj flexe kolenního a kyčelního kloubu může mít za následek přikrčenou chůzi. Navíc dochází ve středu stojné fáze k plnému kontaktu chodidla s podložkou. Vyvolaná nadměrná dorziflexe vede k pozdnímu zdvihu nebo dokonce k nezdvižení paty. M. gastrocnemius může být oslaben díky příliš malému pohybu v hleznu, nadměrnému chirurgickému protažení Achillovy kolenní kloub: Knee: hyperextended Knee: flexed Knee: šlachy, obrně (ochrnutí) následkem nemoci nebo flexe flexed oot contact: uměle vyvolanému incomplete ochrnutí. Foot contact: Uměle incomplete vyvolané kontakt Footcontact: chodidla complete s podložkou: plný kontakt ochrnutí může být způsobeno velkým množstvím Botulinum toxinem [Goe, p.136]. V případě nadměrného protažení nemají vždy pacienti neurologickou kontrolu nad používáním nově získaného pohybu v hleznu [Per, ]. V porovnání s jinými typy pacientů s mozkovou obrnou má tento typ malou vyhlídku na uzdravení a musí u něj probíhat trvalá léčba. Pokud léčebný návrh nepovede k značnému zlepšení, mohou pacienti s tímto postižením v dospívání úplně ztratit schopnost chůze [Gru, p.31; Bec, p.6]. Doporučený typ ortézy Dynamická AFO ortéza s vysokou přední skořepinou, rigidní a dlouhá chodidlová část s hlezenním kloubem NEURO SWING. Použité pružiny: Tuhá pružina: pro plantární flexi, modré označení (max. rozsah pohybu 15 ) Extra tuhá pružina: pro dorzální flexi, červené označení (max. rozsah pohybu 5 ) Návrh ortézy - typ 5 Pokud pacienti nemají kontrakturu plantární flexe, integrovaná pružina pro plantární flexi v hlezenním kloubu NEURO SWING je dostatečně tuhá na to, aby udržela chodidlo v neurtálním postavení, což zajistí počáteční kontakt paty s podložkou. Tato funkce umožní fyziologickou plantární flexi, protože nahrazuje excentrickou svalovou práci pretibiálních svalů a přebírá tak funkci odvalu paty. Pokles špice od počátečního kontaktu po okamžik přenosu zátěže je kontrolovaný působící silou pružiny. Odval paty je tak aktivně podporován a nedochází k nadměrnému momentu síly na dolní končetinu. Z počátečního kontaktu k přenosu zátěže je padající přednoží kontrolováno silou pružiny. Správná nervosvalová koordinace je způsobena aktivací šlachosvalových receptorů, kloubních receptorů a taktilních receptorů [Hor, p.5-26] stejně, jako adekvátně zvolené cvičení, které umožňuje posílit jednotlivé svalové skupiny. Výsledkem je přiblížení se k fyziologické chůzi. Rigidní a dlouhá chodidlová část spolu s přední skořepinou vyvolává extenční moment na kolenní kloub ve středu stojné fáze, což přináší pacientovi vzpřímenou pozici a zlepšuje patologickou chůzi. Proto je potřeba dostatečně velká flexe kolenního kloubu aby zátěžná osa končetiny procházela za anatomickým středem rotace. Tím získá pacient stabilitu ve stoji. Ze středu stojné fáze do koncového stoje je pružina pro dorzální flexi stlačovánaaž do nastaveného rozsahu pohybu a je v ní akumulována machanická energie. Pákový efekt chodidlové části stejně tak jako nastavitelný doraz dorzální flexe způsobují zdvih paty při koncovém stoji. Z koncového stoje do přešvihu pružina uvolní energii, která pomáhá zrychlit dopředný pohyb končetiny. Díky konstrukci ortézy a podpoře hlezna pružinou dochází při chůzi u pacientů k nižší spotřebě energie. V průběhu zhotovení sádrového negativu není snadné určit, jaký bude úhel mezi bércem a chodidlem při zatížení a používání ortézy. Změny v uspořádání ortézy mohou být doladěny pomocí nastavitelného hlezenního kloubu NEURO SWING. Možné kolenní a hlezenní kontraktury a také změny v průběhu léčby mohou být později léčeny snadněji. Optimální uspořádání ortézy je zapotřebí k úspěšné terapii a úspoře energie při chůzi. Možnosti nastavení hlezenního kloubu NEURO SWING Individuální nastavení kloubu podle patologické chůze pomocí: Vyměnitelné pružiny Nastavitelné uspořádání Nastavitelný rozsah pohybu Všechny tři možnosti nastavení mohou být měněny jednotlivě, aniž by se ovlivňovaly navzájem. Rozsah pohybu Síla pružiny 24 25

14 Slovník AFO (Ankle Foot Orthosis): Ortéza nohy a hlezna. AFO ortéza s posteriorní listovou pružinou (lat. posterior = zadní): Ortéza dolní končetiny s listovou pružinou umístěnou za Achillovou šlachou, často vyráběna z uhlíkového materiálu. Amsterdamská klasifikace chůze Dělí patologický vzorec chůze pacientů s mozkovou obrnou do 5 typů definovaných dle postavení kolenního kloubu a kontaktu chodidla s podložkou ve středu stojné fáze krokového cyklu. Tato klasifikace byla navržena na VU Medical Center University v Amsterdamu pod vedením Prof. Dr. Jules Bechera. Atrofie svalová atrofie Botulinum toxin Firemní označení je Botox.Botulinum toxin je známý jako jeden z nejsilnějších neurotoxinů. Toxický protein inhibuje (blokuje) přenos signálu z nervových buněk ke svalu. DAFO (Dynamic Ankle Foot Orthosis): Dynamická ortéza nohy a hlezna. Termín DAFO je mezinárodně používán pro supramaleolární ortézy a pro částečně flexibilní polypropylenové AFO ortézy. Současně je používání tohoto výrazu dvojznačné neboť AFO ortéza s kloubem může být označena jako dynamická AFO ortéza. Disková pružina Disková pružina je kónická skořepina, která může být zatížena podél své osy a to buď staticky, nebo dynamicky. Je možno použít jak samostatnou pružinu nebo jako seskupení pružin. Sada pružin se může skládat bud z jedné pružiny, nebo z paralelních pružinových setů. Dorzální (lat. dorsum = zadní část): Vztahující se k zádům nebo dorsu, např. u AFO ortéz to znamená, že je skořepina na lýtku. Dorziflexe Zdvih (propnutí) prstů. Opačný pohyb: ohnutí prstů (plantární flexe). Excesivní (lat. excedere = převyšující): nadměrný Excentrická svalová práce Práce svalů spojená s brzdným pohybem podobně jako osoba, která zátěž zvednutou nad hlavu pomalu spouští k zemi. Tato činnost se nazývá excentrická svalová práce. Extenze (lat. extendere = natáhnout): Aktivní nebo pasivní propnutí kloubu. Propnutí je opačný pohyb ohnutí (flexe) a umožňuje napřímení části těla nebo pohyb tímto směrem. Flexe (lat. flectere = ohnout): Aktivní nebo pasivní ohnutí kloubu. Ohnutí je opačný pohyb propnutí (extenze) a umožňuje ohnutí části těla nebo pohyb tímto směrem. Funkce odvalu paty Rotace nohy kolem paty (odval paty) při chůzi. Pretibiální svaly pracují proti této funkci a tedy zabraňují nekontrolovatelnému poklesu nohy. Fyziologický (gre. physis = přiroda; logos =věda): Přirozeně probíhající živý proces. Hamstringy (1) Ischiocrurální svaly Insuficience Nedostatečnost Ischiocrurální svaly (1) (hamstringy): Svaly zadní části stehna, způsobují extenzi kyčelního a flexi kolenního kloubu. Kontraktura (lat. contrahere = smrštit se): Spontánní zkracování tkání, např. určitého svalu nebo šlachy. Vede k reverzibilnímu nebo ireverzibilnímu omezení pohybu nebo fixování deformity přilehlých kloubů. Kontraktury mohou být elastické nebo rigidní. Mozkové propojení (lat. cerebrum = mozek): Mozek ukládá řídící programy pro komplexní pohybové vzorce. Opakováné cvičení vzorců fyziologických pohybů vede k jejich upřesnění v mozku. Naopak okolní vzruchy mají za následek poruchu kontrolních programů a to může vést k patologickému vzorci pohybu m. psoas major 26 27

15 Slovník musculus psoas major: větší lumbální sval s počátkem v oblasti bederní páteře, vnitřní kyčelní sval, který flektuje kyčelní kloub a umožňuje vnější rotaci. m. gastrocnemius (2) musculus gastrocnemius: Dvouhlavý lýtkový sval, funkce - plantární flexe chodidla pomocí flexe v koleni. Součástí m. triceps surae. m. quadriceps (3) musculus quadriceps femoris: Čtyřhlavý stehenní sval. Hlavní funkcí je extenze dolní končetiny v koleni. m. soleus (4) musculus soleus: Sval dolní končetiny, jeho šlacha a jeden ze skupiny m. gastrocnemius společně přecházejí v Achilovu šlachu zajišťují platární flexi chodidla. Součástí m. triceps surae. m. tibialis anterior (5) musculus tibialis anterior: Anteriorní tibiální sval probíhající z laterálního kondylu tibie k mediální hraně chodidla, funkce - dorzální flexe chodidla. m. triceps surae (2 a 4) musculus triceps surae: trojhlavý lýtkový sval, skládá se z m. gastrocnemius a m. soleus m. vastus lateralis musculus vastus lateralis: laterální strana femuru, probíhá od zadní strany stehna, úpon na patele, jedna z hlav m. quadriceps, funkce - extenze končetiny v kolenním kloubu. Normální postavení Osoba stojící v neutrálním vzpřímeném postavení. V normálním postavení může být stanoven rozsah pohybu jednotlivých kloubů. Odval paty Páka ze středu otáčení (bod, kde dochází ke kontaktu paty s podložkou) ke středu hlezenního kloubu. Tato páka společně s tělesnou hmotností vytváří otáčivý moment okolo středu otáčení. Patologická chůze (gre path = bolest, nemoc) Abnormální vzorec chůze. (PP): Skupina termoplastických a svařitelných plastů. Tento materiál je často používán pro výrobu jednoduchých ortéz. Díky tomu je vhodný k tepelnému tvarování, ekonomický pro výrobu. Jeho nevýhodou je vysoká hmotnost oproti stejně tuhým materiálům vyšší kvality. Pretibiální (lat. prä = před, tibia = holenní kost.): Umístění na přední straně tibie. SAFO (Solid Ankle Foot Orthosis): Rigidní ortéza dolní končetiny. Termín SAFO je mezinárodně používán pro rigidní AFO ortézu vyrobenou z polypropylenu. Skutečné užívání tohoto termínu je dvojznačné neboť statické AFO ortézy jsou také rigidní. Skrčená chůze Vzorec chůze s permanentní flexí v kyčelním a kolenním kloubu. Spasmolytika (gre spasmos = křeč): Léky odstraňující spasmus. Snížení tonu hladkého svalstva nebo redukce svalového napětí. Spasticita (gre spasmos = křeč): Zvýšení napětí kosterního svalstva, které vede k typickému abnormálnímu postavení. Vždy je to způsobeno poškozením mozku nebo páteřní míchy. Supramaleolární (lat. supra = nad, maleolus = hlezenní kloub, kotník): Umístění nad hlezenním kloubem, např. supramaleolární ortézy prodloužené mediálně nebo laterálně nad kotník. Svalová atrofie (gre. atrophia = vyhublost): Viditelné objemové ztráty kosterního svalstva díky sníženým požadavkům na jejich funkci. Ventrální (lat. venter = břišní): Označující pozici směrem k povrchu břicha, např. u AFO ortézy to znamená umístění skořepiny na přední stranu bérce. Plantární (lat. planta = ploska nohy): Vztahující se k plosce nohy. Plantární flexe Poklesnutí špice nohy. Protipohyb zdvih prstů (dorzální flexe). Polypropylen 28 29

16 Odkazy [Bec] Becher, Jules G. (2002): Paediatric rehabilitation in children with Cerebral Palsy: General Management, classification of motor disorders. PDF. Amsterdam: Department of Rehabilitation Medicine of the VU University Medical Centre. [Bre] Brehm, Merel-Anne (2007): The Clinical Assessment of Expenditure in Pathological Gait. Academisch Proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam, Nollet / Lankhorst / Harlaar. [Doe] Döderlein, Leonhard (2007): Infantile Zerebralparese. Diagnostik, konservative und operative Therapie. Darmstadt: Steinkopff [Gag] Gage, James R. (2009): Gait Pathology in Individuals with Cerebral Palsy. Introduction and Overview. In: Gage, James R. et al (2009) (Ed.): The Identification and Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. 2nd Edition. London: Mac Keith Press, 65. [Gag2] Gage, James R. et al (2009): Section 5. Operative Treatment. In: Gage, James R. et al (2009) (Ed.): The Identification and Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. 2nd Edition. London: Mac Keith Press, [Goe] Götz-Neumann, Kirsten (2006): Gehen verstehen. Ganganalyse in der Physiotherapie. Stuttgart: Georg Thieme. [Gru] Grunt, Sebastian (2007): Geh-Orthesen bei Kindern mit Cerebralparese. In: Paediatrica, Vol. 18, Nr. 6, [Hor] Horst, Renata (2005]: Motorisches Strategietraining und PNF. Stuttgart: Georg Thieme. [Nov2] Novacheck, Tom F. (2008): Orthoses for cerebral palsy. In: Hsu, John D. / Michael, John W. / Fisk, John R. (2008) (Ed.): AAOS Atlas of Orthoses and Assistive Devices. 4th Edition. Philadelphia: Mosby/Elsevier, [Nov3] Novacheck, Tom F. et al (2009): Orthoses. In: Gage, James R. et al (2009) (Ed.): The Identification and Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. 2nd Edition. London: Mac Keith Press, [Õun] Õunpuu, Sylvia et al (2009): Classification of Cerebral Palsy and Patterns of Gait Pathology. In: Gage, James R. et al (2009) (Ed.): The Identification and Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. 2nd Edition. London: Mac Keith Press, [Owe] Owen, Elaine (2008): The Importance of Being Earnest about Shank and Thigh Kinematics especially when using Ankle-Foot Orthoses. In: Prothetics and Orthotics International, Sep. 2010, Vol. 34, Nr. 3, [Pea] Peacock, Warwick, J. (2009): The Pathopyhsiology of Spasticity. In: Gage, James R. et al (2009) (Ed.): The Identification and Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. 2nd Edition. London: Mac Keith Press, [Per] Perry, Jaquelin / Burnfield, Judith M. (2010): Gait Analysis: Normal and Pathological Function. 2nd Edition. New Jersey: Slack. [Rom] Romkes, J. / Hell, A.K. / Brunner, R. (2006): Changes in muscle activity in children with hemiplegic cerebral palsy while walking with and without ankle foot orthoses. In: Gait & Posture 24 (2006), [Kra] Krämer, Jürgen (1996): Orthopädie. 4. Auflage. Berlin u.a.: Springer. [Mor] Morris, Christopher / Condie, David (2009) (Ed): Recent Developments in Healthcare for Cerebral Palsy: Implications and Opportunities for Orthotics. Copenhagen: International Society for Prosthetics and Orthotics (ISPO). [Mol] Molenaers, Guy / Desloovere, Kaat (2009): Pharmacologic Treatment with Botulinum Toxin. In: Gage, James R. et al (2009) (Ed.): The Identification and Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. 2nd Edition. London: Mac Keith Press, [Nov] Novacheck, Tom F. et al (2009): Orthoses. In: Gage, James R. et al (2009) (Ed.): The Identification and Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. 2nd Edition. London: Mac Keith Press,

17 Výhradní distributor pro ČR a SR: ING corporation, spol. s r.o. Dr. Jánského Frýdek-Místek Tel.: Fax: info@ingcorporation PR0221-GB-03/2011 FIOR & GENTZ GmbH Dorette-von-Stern-Straße Lüneburg Tel. +49 (0)4131/ Fax +49 (0)4131/ info@fior-gentz.de