ERC guidelines zaměřeno na ECPR

Transkript

1 20th Colours Of Sepsis 2018 ERC guidelines zaměřeno na ECPR Klementová O. KARIM FN Olomouc a LF UP v Olomouci saol@ .cz

2 no conflict of interest

3 Objev nepřímé srdeční masáže William B. Kouwenhoven, Knickerbocker G. a James Jude 1960 první nepřímá srdečná masáž u 35 leté ženy 1960 z 20 resuscitovaných osob přežilo 70 % Délka KPR od 1 min do 65 min "Anyone, anywhere, can now initiate cardiac resuscitative procedures. All that is needed is two hands Kouwenhoven W, Jude J, Knickerbocker G: Closed-chest cardiac massage. JAMA 1960, 173:1064-7

4 CPR ECPR 1. ERC guidelines - ECPR 2. ECMO/ECLS 3. Indikace 4. Kontraindikace 5. Komplikace 6. ECMO - KARIM FNOl 7. Technické, personální a organizační zajištění FNOl 8. ECPR - teorie x praxe 9. Závěr

5

6 1. Indikace ECPR Rozhodnutí co nejdříve Zahájení ECLS <30 min

7 2. ECLS/ECMO Extracorporeal life support/extracorporeal membrane oxygenation (ECLS/ECMO) is a technique of providing support both cardiac and respiratory functions in patients (adults and children) with severe cardiac and pulmonary dysfunction refractory to conventional management. Konfigurace: VA/VV

8 Konfigurace ECMO systému Inflow a outflow kanyly - transport krve z pacienta do systému/ze systému do pacienta Inflow (20-28 Fr./55-68 cm) Outlow (16-20 Fr./24 cm) a ze Centrifugální čerpadlo donátor kinetické energie Oxygenátor místo výměny krevních plynů, tepelné energie Tepelná jednotka - manipulace s teplotou, udržování mikroklimatu v oxygenátoru Ostatní zařízení - teploměry, monitorace krevní plyny, acidobasická rovnováha, tkáňová oxymetrie, SvO 2

9 Konfigurace ECMO systému Směšovač plynů Panel řídící jednotky

10 Konfigurace ECMO systému Oxygenátor Inflow kanyla Outflow kanyla Centrifugální pumpa Přívod plynů Pohonná jednotka Tepelný vymněník

11 3. ECMO/ECLS indikace Respirační selhání neovlivnitelné konvenční terapií Hyperkapnické (pco 2 >10 kpa, RAC s ph<7,2), Hypoxické (PaO 2 /FiO 2 pod 100 mm Hg; FiO 2 > 0.9, RAC s ph<7,2) Závažný air leak syndrom Oběhové selhání refrakterní Kardiogenní@obstrukční šok Selhání PK (IM, masivní PE, PH), selhání LK (IM, myokarditis, kardiomyopatie, trauma) nebo obou komor Hluboká akcidentální hypotermie (TT<28 C) s oběhovým selhání Zástava oběhu (KPR) Kardiální@respirační Přesně definovaná doba a místa zástavy a KPR

12

13

14 ECLS během KPR = ECPR OHCA - embolie, transport k PCI IHCA - (EAP, PCI, tamponáda) lepší outcome Zvážit dospělí/děti se srdeční zástavou, která je refrakterní na konvenční postupy KPR s potenciálně odstranitelnými příčinami Rescue terapie pro děti s kardiálním onemocněním nebo IHCA Délka KPR před ECLS - pod 30 min Prediktory nízkého přežití serum lactat 8, PEA/asystolie; muž YAM, Nicholson; MCMULLAN, David Michael. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation. Annals of translational medicine, 2017, 5.4. PABST, Dirk, et al. Predictors of Survival for Nonhighly Selected Patients Undergoing Resuscitation With Extracorporeal Membrane Oxygenation After Cardiac Arrest. ASAIO journal (American Society for Artificial Internal Organs: 1992), 2017.

15 4. ECMO/ECLS - kontraindikace ABSOLUTNÍ - marná léčba Bez možnosti kauzální terapie základního onemocnění Terminální srdeční selhání neindikované k transplantaci/ventricular assist device (VAD) Agresivní UPV (FiO2>0,9 Pplat>30 cmh2o) >7dnů. Krvácení do CNS, ischemie CNS, koma, prolongovaná KPR Imunosuprese Závažné komorbidity ovlivňující prognózu (např. malignita, těžká CHOPN či plicní fibróza, jaterní či renální selhání) Prolongovaná KPR bez adekvátní perfuze tkání RELATIVNÍ Nemožnost podání antikoagulační léčby Vysoký věk / obezita

16 Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) review of a lifesaving technologyjournal of Thoracic Disease Jul; 7(7)E166

17 PRIMÁRNÍ 5. Komplikace dané invazivní technikou, velikostí kanyl, antikoagulací Celkově méně komplikací při VV ECMO Krvácení 10-30% (VA 34%/VV 17%), poranění cévy, dislokace kanyly Incidence IC hemorhagie/ischémie při ARDS - VV ECMO cca 15% Mortalita při IC hemorhagii (cca 43%) Neurologické komplikace (častější u dospělých) v cca 4-43% (ICH hemorhagie 10-15%, ischémie 3-9%, edém cca 13%, křeče 2-7%) Trombotické komplikace - pacient/okruh SEKUNDÁRNÍ dysfunkce orgánových systémů v důsledku vstupně hypoxie, hypoperfuze, iontové a metabolické dysbalance Hypertenze, arytmie Renální selhání, GIT ischemie/hemorhagie Septické komplikace

18 6. KARIM FNOl Intenzivní spolupráce s KCH!!! 2015/2016: VV ECMO 8 pac., přežití 4 pac. 7 pacientů; pneumonie, ARDS 1 pacientů; air leak sy po resekci plic 2017: VA ECMO 4 pacienti, přežití 1 pac. Septický šok, septická KMP; ecpr (ROSC 85min); exitus Nonkompaktní KMP, ecpr (ROSC 50min); exitus EAP; ecpr (ROSC 45min); exitus Primární plicní hypertenze, ecpr (ROSC 50min); transport na vyšší pracoviště Přežití: VA ECMO: cca 20-30% VV ECMO: cca 40-60%

19 7. Personální, technické a organizační zabezpečení Komplexní funkční ECMO team - multidisciplinární přístup - kardiochirurg@kardiolog@intenzivista@perfuziolog Personální dostupnost 7/24 (KCHIR/perfuze/intenzivista) Dostupnost technického vybavení Zkušenost - emergentní situace/časový stres/řešení komplikací Jasně definovaná kritéria indikace/kontraindikace Management primárního zajištění pacienta, transport a finální umístěni (zabezpečena lůžková kapacita) Koordinace všech členů týmu (KCHIR@KAR@AG@ER) Jasná pravidla stanovena směrnicí pro KPR s implementací ecpr

20

21

22 ECMO/ECLS Uzdravení Terapie Rozhodnutí % Transplantace 30-50%

23 Muž 39 let 8. ECPR - teorie x praxe Délka hospitalizace 10 dní Refrakterní sept. šok po incizi a drenáži periprokt. abscesu, septická kardiomyopatie s oběhovým selháním, zástava oběhu, prolongovaná KPR (intermietentní ROSC, celkem 85 min) VA ECMO 7 dní - zlepšení kard. funkcí za 24 hod Posthypoxická encefalopatie, edém mozku, exitus letalis ECMO - ano/timing???? Po 85 min KPR?

24 9. Závěr ECPR - ideálně do 30 min od zahájení KPR Funkční multidisciplinární tým - kardiochirurg@kardiolog@intenzivista@perfuziolog@vyškolený NLZP Výborné schopnost řešit komplikace indikace (komorbidity, věk ) Kvalitní postresuscitační péče The ECPR team typically includes surgeon, perfusionists or ECLS specialist technicians, intensive care specialists, and specialized nurses. Intensive care specialists experienced with ECLS cannulation perform percutaneous ECPR cannulation in some centres. A recent survey of US centers that perform emergency room ECLS suggested that 15% of emergency department-based ECLS programs do not utilize cardiothoracic surgeons

25 Vykazování ECLS/ECMO vázáno na kardiochirurgická centra Cost x benefit (iniciálně cca 200tis., kanyly cca 15 tis) ECPR outcome - lepší při IHCA, ženy, VF/VT Pozitivní prediktory přežití: věk < 56 let, iniciální rytmus asystolie, KPR < 55min; intermitentní ROSC během KRR před zahájením ECPR Nepříznivý neurol. outcome: vstupně nízký Hb, vysoký laktát a dlouhý interval před zahájením ECPR LEE, Sung Woo, et al. Prognostic indicators of survival and survival prediction model following extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in patients with sudden refractory cardiac arrest. Annals of intensive care, 2017, 7.1: 87. RYU, Jeong-Am, et al. Predictors of neurological outcomes after successful extracorporeal cardiopulmonary resuscitation. BMC anesthesiology, 2015, 15.1: 26.

26 K zamyšlení Lékařská věda tak pokročila, že dnes už člověk jen málokdy zemře bez lékařské pomoci. Dostupnost/timing/komplexní péče Indikace/kontraindikace - jasně definované! Výsledky - zkušenost/(kontra)indikace ECMO centra? Mobilní ECMO týmy? Bridge to decision, recovery bridge to nowhere? Etické aspekty/ forenzní hledisko/kvalita života ECMO/ECLS centra v rámci komplexních kardiocenter s možností multidisciplinární kooperace Makdisi T, Makdisi G. Ann. Extra corporeal membrane oxygenation support: ethical dilemmas.transl Med Mar; 5(5):112.

27 Děkuji za pozornost