Který pacient bude profitovat. Jan Máca KARIM FNO

Transkript

1 Který pacient bude profitovat z ECMO Jan Máca KARIM FNO

2 Který pacient bude profitovat z vvecmo Jan Máca KARIM FNO

3 bez konfliktu zájmů

4 ECMO

5 respiratory failure CPR cardiac failure lung transplantation ECMO cardiac surgery heart transplantation cardiology procedures long term mechanical assist

6 Který pacient bude profitovat z vvecmo?

7 Který pacient na UPV může profitovat s vvecmo? těžká ARF (ARDS), PaO 2 /FiO 2 pod 100 (150) mmhg, Crs s dynamicky negativním vývojem? vzácné/specifické indikace: lacerace plic, imunosuprese, bridge k Tx Reverzibilita (jednotky s nadějí a resoluci plicní patologie) plicní versus mimoplicní, mechanizmy poruchy výměny plynů H1N1 Orientačně skórovací systém (PRESERVE, Resp, PRESET) věk, komorbidity, míra vzdálených orgánových dysfunkcí, délka traumatizující UPV Nejsou kontraindikace Zkušenost centra, transport

8 Který pacient na UPV může profitovat s vvecmo terapie? těžká ARF, PaO 2 /FiO 2 pod 150 mmhg s dynamicky negativním vývojem? pneumonie, kontuze, aspirace, inhalace, mimoplicní sepse vzácné/specifické indikace: lacerace plic, imunosuprese, bridge k Tx Reverzibilita (jednotky s nadějí a resoluci plicní patologie) plicní versus mimoplicní, mechanizmy poruchy výměny plynů H1N1 Orientačně skórovací systém (PRESERVE, Resp, PRESET) věk, komorbidity, míra vzdálených orgánových dysfunkcí, délka traumatizující UPV Nejsou kontraindikace pro ECMO Rizika transportu? Forma transportu?

9 indikace 1. Hypoxické respirační selhání (primární nebo sekundární) a. zvážit ECMO když riziko mortality je 50% (PaO 2 /FiO 2 < 150 mmhg při FiO 2 > 90% a/nebo LIS 2-3) b. indikovat když je riziko mortality 80% (PaO 2 /FiO 2 < 100 mmhg při FiO 2 > 90% a/nebo LIS 3-4 přesoptimální péči 6 h 2. CO 2 retence při UPV i přes užití Pplat (> 30 cm H 2 O) 3. těžký air leak syndrom 4. potřeba intubace u pacienta zařazeného na transplantační list 5. náhlý kardiální a dechový kolaps (PE, obstrukce DC) neodpovídající na optimální péči

10 Který pacient na UPV může profitovat s vvecmo terapie? těžká ARF, PaO 2 /FiO 2 pod 100 (150) mm Hg lehká s dynamicky negativním vývojem? pneumonie, kontuze, aspirace, inhalace, mimoplicní sepse vzácné/specifické indikace: lacerace plic, imunosuprese, bridge k Tx k adekvátní výměně plynů je třeba použít agresivní ventilační nastavení FiO 2, PIP, Pplateau, Vt

11 ECMO k zajištění oxygenace k zajištění lung rest

12 ECMO ulpv

13 ARDS

14 VV ECMO je určeno pro nejtěžší stupeň respiračního selhání těžké formy AHRF (ARDS) s refrakterní hypoxémií mortalita 70-90%

15 Hranice hypoxémie

16 hypoxemie podle rychlosti nástupu a délky trvání pacient v kritické péči adaptace, potenciální rizika normoxemie/hyperoxemie

17 závažné AHRF (ARDS) hypoxemie/hypoxie tkání arteficiální hyperoxie plic

18 hyperoxie - HALI tracheobronchitis + alveolitis snížení mukociliárního transportu redukce imunitní odpovědi (AM) atelektázy (V/Q) a) redukce tvorby surfaktantu, b) viskozity bronchiálního hlenu, c) absorpční atelektázy intersticiální a alveolární plicní edém intersticiální fibróza míra poškození je úměrná koncentraci a délce působení O 2 HALI je nerozlišitelné od základního onemocnění pokud je FiO 2 < 0.5, poškození je jen výjimečně > 48 hodin, > 0.5 FiO 2, změny podobné ARDS

19 ECMO kdy? až nic jiného nefunguje časně lowvt, pronace, PEEP, NMBA Stephens, CCM, 2017 k transportu nestabilní pacient KI pro pronaci, PEEP, NMBA Abrams CCM, 2017

20 Který pacient na UPV může profitovat s vvecmo terapie? těžká ARF, PaO 2 /FiO 2 pod 100 (150) mm Hg lehká s dynamickým negativním vývojem? vzácné/specifické indikace: lacerace plic, imunosuprese, bridge k Tx Reverzibilita (jednotky s nadějí a rezoluci plicní patologie) plicní versus mimoplicní, mechanizmy poruchy výměny plynů H1N1 Orientačně skórovací systém (PRESERVE, Resp., PRESET) věk, komorbidity, míra vzdálených orgánových dysfunkcí, délka traumatizující UPV Nejsou kontraindikace pro ECMO Zkušenost centra, rizika transportu, forma transportu

21 plicní versus mimoplicní ARDS

22 ARDS PRIMARY (pulmonary, direct) SECONDARY (extrapulmonary, indirect)

23 ARDS patofyziologie primární sekundární primární ARDS

24 ARDS patofyziologie primární sekundární sekundární ARDS

25 primární ARDS sekundární ARDSexp - převažuje mléčné sklo (>40%) ARDSp - převažuje konzolidace (>50%) Pelosi et al, 2003 homogenita

26 ARDSp ARDS ARDSexp u plicního postižení s převahou konzolidace (ARDSp) PEEP + RM malý efekt může i škodit

27 ARDSp ARDS ARDSexp u plicního postižení s převahou mléčného skla (ARDSexp) pronace výraznější pozitivní efekt výraznější redukce rtg denzit ve srovnání s ARDSp

28 mechanizmus poruchy výměny plynů

29 syndrom respirační insuficience Mechanismy vzniku hypoxémie 1. lokální nebo celková alveolární hypoventilace 2. ventilačně perfůzní nepoměr (V/Q) 3. patologie AKM

30 syndrom respirační insuficience Mechanismy vzniku hypoxémie 1. lokální nebo celková alveolární hypoventilace 2. ventilačně perfůzní nepoměr (V/Q) 3. patologie AKM

31 shunt V/Q = 0 PaO 2 FiO 2

32 typ vyvolávajícího onemocnění

33 IVA 2009 H1N1

34 IVA 2009 H1N1 odlišnosti v patofyziologii LI extrapulmonary like poškození reverzibilita

35 Který pacient na UPV může profitovat s vvecmo terapie? těžká ARF, PaO 2 /FiO 2 pod 100 (150) mm Hg lehká s dynamickým negativním vývojem? vzácné/specifické indikace: lacerace plic, imunosuprese, bridge k Tx Reverzibilita (jednotky s nadějí a resoluci plicní patologie) plicní versus mimoplicní, mechanizmy poruchy výměny plynů H1N1 skórovací systémy (PRESERVE, PRESET, Resp) věk, komorbidity, míra vzdálených orgánových dysfunkcí, délka traumatizující UPV Nejsou kontraindikace pro ECMO Rizika transportu? Forma transportu? Zkušenost centra

36 PRedicting death for SEvere ARDS on VV-ECMO cíle Intensive Care Med (2013) identification of factors associated with death by 6 months postintensive care unit (ICU) discharge development of a practical mortality risk score for ECMO - treated acute respiratory distress syndrome (ARDS) patients HRQL a PTSD (> 6 motnths) pre ECMO factors independently associated with death - 6 months post-icu discharge/preserve score n = 140

37 RESP score

38

39

40 clinical variables independently associated with ICU death lactate concentration hospital days pre ECMO mean arterial pressure platelet count arterial ph

41 Který pacient na UPV může profitovat s vvecmo terapie? těžká ARF, PaO 2 /FiO 2 pod 100 (150) mm Hg lehká s dynamickým negativním vývojem? vzácné/specifické indikace: lacerace plic, imunosuprese, bridge k Tx Reverzibilita (jednotky s nadějí a resoluci plicní patologie) plicní versus mimoplicní, mechanizmy poruchy výměny plynů H1N1 Orientačně skórovací systém (PRESERVE, PRESET) věk, komorbidity, míra vzdálených orgánových dysfunkcí, délka traumatizující UPV Nejsou kontraindikace pro ECMO Rizika transportu? Forma transportu? Zkušenost centra

42 vvecmo kontraindikace absolutní moribundní pacient s rozvinutým multiorgánovým selháním pacient s nepříznivou krátkodobou prognózou generalizované maligní onemocnění pokročilé chronické respirační selhání bez indikace k Tx devastující neurologické poškození, např. ICH relativní high pressure MV > 7 dní limitovaný vaskulární přístup kontraindikace k antikoagulační terapii těžká imunosuprese věk > 70

43 Který pacient na UPV může profitovat s vvecmo terapie? těžká ARF, PaO 2 /FiO 2 pod 100 (150) mm Hg lehká s dynamickým negativním vývojem? vzácné/specifické indikace: lacerace plic, imunosuprese, bridge k Tx Reverzibilita (jednotky s nadějí a resoluci plicní patologie) plicní versus mimoplicní, mechanizmy poruchy výměny plynů H1N1 Orientačně skórovací systém (PRESERVE, PRESET) věk, komorbidity, míra vzdálených orgánových dysfunkcí, délka traumatizující UPV Nejsou kontraindikace pro ECMO Zkušenost centra, rizika transportu, forma transportu

44 description of the optimal approach to organizing ECMO programs for ARF in adult patients need for experienced centers under homogeneous and optimal conditions the more cases per center the better outcome 20 cases per year, minimum 12 cases per year creating nework around refferal hospital mobile teams (24/7) further evidence collection performed at experienced centers restraint in the widespread use of ECMO until appreciation for both the potential clinical applications and the optimal techniques for ECMO

45 description of the optimal approach to organizing ECMO programs for ARF in adult patients need for experienced centers under homogeneous and optimal conditions the more cases per center the better outcome 20 cases per year, minimum 12 cases per year creating nework around refferal hospital mobile teams (24/7) further evidence collection performed at experienced centers restraint in the widespread use of ECMO until appreciation for both the potential clinical applications and the optimal techniques for ECMO

46 počet pacientů/centrum a mortalita 70,00 60,00 64,3 počet pacientů/centrum 54,0 mortalita 50,00 40,00 36,0 30,00 35,0 32,0 23,7 20,00 17,0 18,7 21,0 13,0 10,00 0,00 5,1 7,6 1,7 3,5 4,3 4,5 Japonsko Německo Francie Chorvatsko Itálie Anglie ANZ Švédsko

47 on-going trial EOLIA Study Start Date: October 2011 Estimated Study Completion Date: January 2016 February 2018 international multicenter, randomized, open trial ECMO institution early after the diagnosis of acute respiratory distress syndrome (ARDS) not evolving favorably after 3-6 hours under optimal ventilatory management and maximum medical treatment primary outcome measure: all cause mortality on day 60 following randomization

48 ZÁVĚR ICM 2016 Conclusion Technological advances have improved the safety and simplicity of ECMO for patients with ARF and may represent an important advance in the management of these patients. Although a promising intervention, rigorous evidence on the efficacy of ECMO in ARF is currently lacking and is needed before widespread adoption can be considered. Until then, ECMO should be considered on a case-by-case basis for patients with severe ARF failing conventional therapies and performed in referral centers with the requisite case volume and expertise.

49 Jakého pacienta na UPV bych tedy napojil na ECMO? má těžké ARF (plicní ARDS, P/F < 150 mmhg) spíše dřív než pozdě má riziko VILI při konvenční UPV, selhala pronace má potenciál reverzibility (typ základního onemocnění, ale i komplikace) nemá absolutní kontraindikace ECMO má slušný výsledek predikce úspěchu ECMO (PRESET, Resp skóre) mám zkušenosti, mám možnost transportu

50 děkuji za pozornost