Hyperamonémie v dětském věku. Černá O. Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1.LF UK Přednosta prof.mudr.j.zeman,drsc.

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Hyperamonémie v dětském věku. Černá O. Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1.LF UK Přednosta prof.mudr.j.zeman,drsc."

Josef Müller
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 v dětském věku Černá O. Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1.LF UK Přednosta prof.mudr.j.zeman,drsc.

2 - aminokyselina -ketokyselina transaminace -ketoglutarát L-glutamát oxidativní deaminace NH 3 CO 2 cyklus močoviny Krebsův Henseleitův cyklus močovina

3 Fernandes, Saudubray, Inborn errors of metabolism

4 Amoniak 50 umol/l Novorozenec 100 umol/l tranzitorní hyperamonémie novorozence Toxická hladina 200 umol/l Správný odběr a transport Toxicita amoniaku: glutamin, glutamát

5 Příčiny hyperamonémie a. vrozené dědičné poruchy metabolizmu b. získané jaterní selhání MODS virové infekce (herpes simplex) sepse hypoxie CoA léky indukovaná hyperamonémie

6 Léky indukovaná hyperamonémie 1. Léky způsobující akutní jaterní selhání paracetamol, ATB, antimykotika, anti TBC, antiepileptika, antidepresiva, halotan 2. Léky způsobující poruchu cyklu močoviny valproát, salicyláty insuficience cytochromu p450, CYP2C9, CYP2C19 Hyperammonemia in the ICU* Alison S. Clay, MD, FCCP, Bryan E.Hainline, MD CHEST October 2007 vol. 132 no

7 Dědičné poruchy metabolizmu 1. poruchy cyklu močoviny 2. organické acidurie 3. transportní poruchy intermediárních metabolitů 4. poruchy oxidace mastných kyselin An 18-year-old woman with hyperammonemia. Sehli S, Nugent KM, Samathanam CA, Alalawi R CHEST March 2009 vol. 135,

8 deficit CPS citrulinémie II.typu citrulinémie deficit OTC arg.jantar. acidurie hyperargininémie

9 2. organické acidurie Metylmalonová acidurie deficit metylmalonyl CoA mutázy (Methylmalonyl-CoA sukcinyl-coa) AR, 1:50 tis. Propionová acidurie deficit propionyl-coa karboxylazy (Propionyl-CoA methylmalonyl-coa) AR, 1: tis. Leucinóza MSUD (screening) deficit dehydrogenázového komplexu 2 ketokyselin s větv. řetězcem AR, 1: tis Isovalerová acidurie (screening) deficit Isovaleryl-CoA dehydrogenazy AR, 1:200 tis.

10 3. Transportní poruchy intermeriárních metabolitů cyklu močoviny citrulinémie II.typu HHH sy (hyperamonémie, hyperornitinémie,homocitrulinémie) 4. poruchy β oxidace mastných kyselin deficit acyl CoA dehydrogenázy (MCAD) (screening) systémový karnitinový deficit (screening) sekundární karnitinový deficit

11 Klinické projevy DPM Novorozenci: zvracení, nechutenství, neprospívání, dehydratace, hepatopatie, tachypnoe, respirační selhání apatie/dráždivost, hypotonie, porucha vědomí, křeče, edém mozku, exitus Kojenci: PMR, hepatomegalie, GIT symptomatologie Větší děti a dospělí pozdní forma: chronická neurologická a GIT symptomatologie Reye like sy Late diagnosis of OTC defect in three related female patients:polymorphic presentations Legras A, Labarthe F, Maillot F Crit Care Med 2002,30,

12 Současné možnosti terapie a. Výživa b. Farmakoterapie c. CRRT d. Řízená hypotermie e. TX jater, TX ledvin

Výživa přísně individuální 1. Akutní fáze (do stanovení dg) glukóza i.v. 0,5-0,6 g/kg/hod (10-12% glukóza) bílkoviny 0 2. Akutní fáze (známá dg) glukóza 0.5-0.6 0.

13 Výživa přísně individuální 1. Akutní fáze (do stanovení dg) glukóza i.v. 0,5-0,6 g/kg/hod (10-12% glukóza) bílkoviny 0 2. Akutní fáze (známá dg) glukóza g/kg/hod i.v. restrikce bílkovin 0,5 g/kg/den tukové emulze 3. Chronická fáze: vysocekalorická frekventní strava (tuky, cukry) bílkoviny 1-1,5 g/kg/den, p.o. esenc. AMK

14 Farmakoterapie i.v.: Na Benzoát 250 mg/kg/4 hod, dále kontin. 250 mg/kg/24 hod Arginin chlorid 200 mg/kg/1-4 hod, dále kontin. 200 mg/kg/24 hod Karnitin 100 mg/kg/den p.o.: phenylbutyrát (Amonaps) 500 mg/kg/den Monitorování hladin benzoátu, argininu karnitinu

15 Nové léky: p.o.: CARBAGLU (kys. karglumová) u pac. s deficitem N acetyl glutamát syntázy NAGS i.v. : AMMONUL (Na Benzoát + phenylbutyrát) i.v. u pacientů s TPN

16 CRRT novorozenci CVVHD Katetr 5 Fr ( průtok 38 ml/min) v. jugularis int. Rychlost krevní pumpy 10 ml/kg/min Rychlost dialýzy 4-5 l/hod Dialyzační roztok s bikarbonátovým pufrem Continuous venovenous haemodialysis (CVVHD) and continuous peritoneal dialysis (CPD) in the acute management of 21 children with inborn errors of metabolism. Arbeiter AK, Kranz B, Wingen AM, Bonzel KE, Dohna-Schwake C, Hanssler L, Neudorf U, Hoyer PF, Büscher R. Nephrol Dial Transplant Apr;25(4): Epub 2009 Nov 23.

17 přívodu bílkovin energie Amonaps p.o. Ammonul i.v. Na benzoát i.v. Carbaglu p.o. CRRT Arginin i.v.

18 TX jater Je indikovaná po 2 atakách mtb rozvratu poruchy cyklu močoviny (OTC, CPS) PM vývoj, celkový stav, zlepšení kvality života, spolupráce rodiny TX ledvin One liver for four children: first clinical series of liver cell transplantation for severe neonatal urea cycle defects. Transplantation Mar 15; 87(5): Organické acidurie (MMA, propionová)

19 Budoucnost TX izolovaných hepatocytů Lidské hepatocyty jsou izolovány z dárcovských jater, které nebyly použity pro Tx 1992 tx u jaterní cirhozy 1994 familiární hypercholesterolémie (autologní hepatocyty) 1997 OTC Transplantuje se 5% hepatocytů (0,2x10 9 buněk/kg) LCT for the treatment of Inborn errors of. Metab. Meyburg, Hoffmann 2007 Liver cell transplantation in children. Meyburg J, Schmidt J, Hoffmann GF. Clin Transplant Dec;23 Suppl 21:75-82.

20 Studie EUDRACT Centrum Heidelberg Germany Otevřená prospektivní nekontrolovaná multicentrická studie Zařazení novorozenců Podání 4-6 infuzí jaterních buněk do portální žíly UVC /v. mesenterica inf./sup. Imunosuprese tacrolimus, metylprednisolon Trvání studie min. 7 týdnů, max.15 týdnů od první aplikace

21 Kriteria k zařazení dítěte do studie: porucha cyklu močoviny deficit karbamylfosfát syntázy I deficit ornithin transkarbamylasy deficit argininsuccinat-syntázy CPT OTC Citrulinemie Věk 3 měsíce Amoniak 250 umol/l

22 KDDL VFN mtb ambulance: V současné době je sledováno 45 dětských i dospělých pacientů s DPM, kteří prodělali alespoň 1 ataku hyperamonémie JIRP neonatální forma CRRT 15 novorozenců, zemřelo 11 kojenci a děti: CRRT 11 dětí, zemřelo 6

23 KDDL Tx jater: 16 ti letá dívka - OTC Plánovaná Tx jater: 2 letá dívka - porucha glykosylace s jaterním selháním Zvažována indikace k TX ledvin: 17 ti letý chlapec - MMA CHRI, dilat. KMP, porucha zraku, IQ 60 neurologie: ataktický, extrapyr.sy, dyskinézy

24 Závěr: Vyšetření amoniaku by mělo být součástí rutinního vyšetření: 1. pozitivní RA (opakované spont. potraty, nejasná úmrtí novorozenců, prokázané MTB onemocnění v příbuzenstvu) 2. u novorozenců či dětí s nespecifickými celkovými příznaky - GIT, CNS, RAL 3. Při zjištěné hyperamonémii a podezření na DPM konzultovat ÚDMP (tel.: ) zajistit požadované odběry biologického materiálu (krev,moč, tkáně) zajistit adekvátní terapii / překlad

Podobné dokumenty

NUTRIČNÍ PÉČE O PACIENTY S DMP METABOLISMU MASTNÝCH KYSELIN. Mgr. Marcela Floriánková, NT VFN Klin.dětského a dorostového lékařství

NUTRIČNÍ PÉČE O PACIENTY S DMP METABOLISMU MASTNÝCH KYSELIN Mgr. Marcela Floriánková, NT VFN Klin.dětského a dorostového lékařství DĚDIČNÉ PORUCHY METABOLISMU MASTNÝCH KYSELIN Poruchy β-oxidace mastných