Patient blood management v porodnictví a gynekologii. MUDr. Jitka Mannová, Ph.D.

Transkript

1 Patient blood management v porodnictví a gynekologii MUDr. Jitka Mannová, Ph.D.

2 Gorgons hideous monsters with hair of snakes blood taken from the right side could revive and bring the dead back to life blood from their left side was a lethal poison that killed instantly

3 Gorgons hideous monsters with hair of snakes Allogenní krevní transfúze představovaly významný skok ke snížení mateřské mortality při porodním krvácení Nežádoucí účinky a rizika allogenních krevních transfúzí

4 RIZIKA ALLOGENNÍCH TRANSFÚZÍ I. Infectious Agents Transfusion-transmitted disease for which donors are tested* Hepatitis B virus (HBV; 1970 surface antigen; core antibody); 2009 nucleic acid Human immunodeficiency virus (HIV; 1985 antibody; 2000 nucleic acid) Hepatitis C virus (HCV; alanine aminotransferase; 1990 antibody;1999 nucleic acid) Human T-cell lymphotropic virus (HTLV; 1988 antibody) West Nile virus (WNV; 2003 nucleic acid) Bacteria (in platelets only; 2004) Trypanosomacruzi (2007 antibody) Cytomegalovirus (CMV) Syphilis Hepatitis A virus (HAV) Parvovirus B19 Dengue fever virus (DFV) Malaria Babesia sp Plasmodium sp Leishmania sp Brucella sp New variant Creutzfeldt-Jakob disease (nvcjd)prions Unknown pathogens II. Transfusion reactions III. Medical errors: (e.g., patient misidentification andabo mismatch) IV. Transfusion associated acute lung injury (TRALI) V. Volume overload (TACO) VI. Iron overload VII. Immunomodulation (TRIM)

5 PATIENT BLOOD MANAGEMENT KONTINUÁLNÍ PROCES SOUBOR VÍCE KROKŮ ZAHÁJENÝCH JIŽ PŘEDOPERAČNĚ A POKRAČUJÍCÍ AŽ DO POOPERAČNÍ PÉČE

6 PATIENT BLOOD MANAGEMENT:

7 PBM v porodnictví a gynekologii The three pillars of PBM (NATA) preoperative erythropoesis be optimised + manage anemia blood losses be minimised + optimize hemostasis and tolerance to anaemia be harnessed appropriately (NATA consensus statement) + establish decision thresholds for transfusion (PPH prevention + management)

8 PBM PORODNICTVÍ Antenatal Care Manage anaemia Peripartum Care Predicting Bleeding Risk Reduce iatrogenic blood loss Optimize hemostasis Postpartum care Manage anaemia

9 PBM PORODNICTVÍ Antenatal Care Manage anaemia Peripartum Care Predicting Bleeding Risk Reduce iatrogenic blood loss Optimize hemostasis Postpartum care

10 ANÉMIE V TĚHOTENSTVÍ - v těhotenství zvětšení objemu plasmy (40-45%) - zvýšení hladin erytropoetinu -zvýšení objemu krve a hemodiluce Cut-off hladiny pro anémii v těhotenství jiné: Hb < 110 g/l (WHO) Mírná Hb g/l Střední Hb g/l Závažná Hb < 70 g/l ACOG BCSH guidelines: Anémie v těhotenství 1. trimestr Hb < 110 g/l 2. a 3. trimestr < 105 g/l Výskyt: 48.7 % Asie 46.3 % Afrika 25.8 % Evropa

11 ANÉMIE V TĚHOTENSTVÍ: PŘÍČINY deficit železa - zvýšené požadavky na množství železa během těhotenství 1000 mg Fe během těhotenství (RBC, růst plodu, placenta, krevní ztráty během vaginálního porodu) tj. 6,3mg/D - během laktace dále 1 mg/d - 2 roky po porodu než dojde k obnově zásob železa nutriční deficit kyseliny listové a vitamínu B12 Nízké hladiny Hb jsou spojeny se zvýšeným rizikem předčasného porodu, novorozeneckou mortalitou a infekčními onemocněními (Filipppi et al. 2016)

12 ANÉMIE V TĚHOTENSTVÍ: TERAPIE Terapie mírné a střední anémie Hb>80 g/l v 1. a 2. trimestru p.o. železo ( mg/d) a kyselina listová 400 ug/d) (1B) Pokračovat 3 měsíce po normalizaci Hb k doplnění zásob (1A) Podání i.v. železa u žen se závažnou anémií Hb<80g/l a po 34. týdnu těhotenství (1B) Podání i.v. železa u žen, u kterých selhala p.o. terapie (vzestup Hb nižší než g/l během 2-4 týdnů) nebo p.o. železo netolerují (1B) Podání ESA může být zváženo u žen se střední a závažnou anémií nereagující na léčbu i.v. železem po konzultaci s hematologem (2C)

13 PBM PORODNICTVÍ Antenatal Care Manage anaemia Peripartum Care Predicting Bleeding Risk Reduce iatrogenic blood loss Optimize hemostasis Postpartum care

14 PBM PERIPARTÁLNÍ PÉČE PREDICTING BLEEDING RISK CMQCC PPH Risk Groups and Prenatal Pretransfusion Testing Recommendations

15 PBM PERIPARTÁLNÍ PÉČE PREDICTING BLEEDING RISK: Dynamic platelet count decrease or a level less than 100 x 10 9 /l at the onset of labour, particularly if combined with plasma fibrinogen level less than 2.9 g /l, may indicate an increased risk of PPH. C We suggest assessing fibrinogen levels in parturients with bleeding, as levels less than 2 g/l may identify those at risk of severe PPH. 2B At the beginning of labour aptt and PT are of little predictive value for PPH. C ESA guidelines: Eur J Anaesthesiol 2017; 34:

16 CELL SALVAGE?

17 CELL SALVAGE IN OBSTETRICS? RIZIKA CELL SALVAGE U RODIČEK: Aloimunizace rodičky: cell salvage přístroj není schopen rozlišit mezi erytrocyty matky a plodu cave Rh negativní matky (vhodné vyšší dávky anti D imunoglobulinu (IgG anti-d)

18 CELL SALVAGE IN OBSTETRICS? RIZIKA CELL SALVAGE U RODIČEK: Embolie plodovou vodou Fetální skvamózní bb. jsou nacházeny v relativně vysokém množství v promyté, ale tyto bb. nejsou příčinou V souborech pacientek u nichž byl cell saver přístroj použit není referován žádný případ embolie plodovou vodou

19 CELL SALVAGE IN OBSTETRICS? v žádné studii nebyly závažné komplikace RIZIKO PŘI POUŽITÍ CELL SALVAGE U RODIČEK SROVNATELNÉ S RIZIKEM OSTATNÍ POPULACE Cell Salvage in Onstetrics, Anesthesia & Analgesia, 2015

20 CELL SALVAGE IN OBSTETRICS? Indikace Cell salvage přístroje v těhotenství: Placenta previa Placenta accreta Ruptura dělohy v A Abrupce placenty Abnormality placenty Cell salvage v těchto indikacích high-risk cases : Autotransfúze % pacientek vyhnutí se allogenní transfúzi AKCEPTOVATELNÝ BEZEPEČNOSTÍ PROFIL: ZVÁŽENÍ U RODIČEK S VYSOKÝM RIZIKEM KRVÁCENÍ A PODÁNÍ TRANSFÚZE

21 CELL SALVAGE IN OBSTETRICS The American College of Obstetricians and Gynecologists: currently endorses consideration of cell salvage for postpartum hemorrhage American Society of Anesthesiologists: recommends consideration of cell salvage in cases of postpartum hemorrhage when banked blood is not available or when the patient refuses banked blood ESA guidelines: Cell salvage is well tolerated in obstetric settings, provided that precautions are taken against rhesus isoimmunisation. C We suggest that using perioperative cell salvage during caesarean section may decrease postoperative homologous transfusion and reduce hospital stay. 2B Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2017; 34:

22 ONKO-GYNEKOLOGIE: IS AUTOLOGOUS SALVAGED BLOOD A VIABLE OPTION FOR PATIENT BLOOD MANAGEMENT IN ONCOLOGIC SURGERY? Efektivita cell saveru: review 75 randomizovaných studií prokázalo, že použití cell saveru redukuje o 21 % expozici allogenní krvi Detekce nádorových buněk v autologní transfúzi vytvořené cell saverem přijatelný bezpečnostní profil Cirkulující nádrové buňky u pacientů s nádorovým onemocněním Viabilita nádorových buněk v promyté reinfundované autologní transfúzi PŘIJATELNÝ BEZPEČNOSTNÍ PROFIL

23 CELL SALVAGE - ONKO- GYNEKOLOGIE ESA Guidelines: Cell salvage may reduce allogeneic transfusion in gynaecological (including oncological) surgery. B Eur J Anaesthesiol 2017; 34:

24 PBM PERIPARTÁLNÍ Reduce iatrogenic blood loss Optimize hemostasis UTEROTONIKA OVLIVNĚNÍ HEMOSTÁZY Antifibrinolytika Fibrinogen Faktor XIII Aktivovaný rekombinantní faktor VII Prothrombinový komplex (PCC) Desmopresin

25 UTEROTONIKA Prevence - snížení krvácení Oxytocin - účinek do minuty, přetrvává 10 minut Oxytocin + ergometrin vyšší výskyt hypertenze + zvracení Terapie First line: Oxytocin - účinek do minuty, přetrvává 10 minut Carbetocin účinek do 2 minut ale trvající 1-2 hodiny Second line: Ergometrin

26 ANTIFIBRINOLYTIKA: TRANEXAMOVÁ KYSELINA Tranexamová kyselina (EXACYL) lyzinový analog inhibující aktivaci plasminogenu

27 ANTIFIBRINOLYTIKA: TRANEXAMOVÁ KYSELINA WOMAN TRIAL po porodu časná aktivace fibrinolýzy : žen TXA podávána u PPH > 500 ml u vaginího porodu > 1000 ml u císařského řezu 1. dávka 1g i.v. TXA 2. dávka 1 g i.v. TXA při pokračujícím krvácení nebo obnově krvácení do 24 hodin

28 ANTIFIBRINOLYTIKA: TRANEXAMOVÁ KYSELINA Časné podání TXA vede u peripartálního krvácení k redukci úmrtí rodiček pro krvácení (1,5 % TXA skupina vs. 1,9 % placebo, RR 0,78;) Nebyl zjištěn vyšší výskyt trombembolických komplikací (HŽT, PE, IM, CMP) ani orgánových selhání a septických komplikací v TXA skupině

29 ANTIFIBRINOLYTIKA: TRANEXAMOVÁ KYSELINA Časné podání TXA (do 3 hodin) vede u peripartálního krvácení ke snížení rizika úmrtí rodiček pro krvácení (1,5 % TXA skupina vs. 1,9 % placebo, RR 0,78;) Nižší počet laparotomií v TXA skupině

30

31 ANTIFIBRINOLYTIKA: TRANEXAMOVÁ KYSELINA We recommend the administration of tranexamic acid in PPH at a dose of 1 g intravenously (IV) as soon as possible, which can be repeated if bleeding continues. 1B ESA guidelines: Eur J Anaesthesiol 2017; 34:

32 ANTIFIBRINOLYTIKA: TRANEXAMOVÁ KYSELINA We suggest that tranexamic acid be considered before caesarean section 2B Tranexamic acid may reduce perioperative bleeding in gynaecological cancer surgery. C ESA guidelines: Eur J Anaesthesiol 2017; 34: ESA guidelines: Eur J Anaesthesiol 2017; 34:

33 FIBRINOGEN 4 prospektivní randomizované studie: Pre-emptive treatment with fibrinogen concentrate for postpartum haemorrhage: randomized controlled trial A. J. Wikkelsø, H. M. Edwards, A. Afshari, J. Stensballe4, J. Langhoff-Roos, C. Albrechtsen, K. Ekelund, G. Hanke, E. L. Secher, H. F. Sharif, L. M. Pedersen, A. Troelstrup, J. Lauenborg, A. U. Et al. and FIB-PPH trial group. Denmark Conclusions.We found no evidence for the use of 2 g fibrinogen concentrate as pre-emptive treatment for severe PPH in patients with normofibrinogenaemia. British Journal of Anaesthesia 114 (4): PCC and Fibrinogen Compared With FFP in PPH Use of Prothrombin Complex Concentrate and Fibrinogen Compared With Fresh Frozen Plasma (and Fibrinogen if Needed) in the Treatment of Postpartum Haemorrhage Fibrinogen concentrate as a treatment for postpartum haemorrhage-induced coagulopathy: A study protocol for a randomised multicentre controlled trial. The FIbrinogen in haemorrhage of DELivery (FIDEL) trial Anne-Sophie Ducloy-Bouthors, Alexandre Mignonb, Cyril Huissoud, Jean-Marie Grouin, Fre de ric J. Mercier Francie The main objective of the present trial is to assess the early administration of 3 g of fibrinogen concentrate versus placebo in more severe and on-going PPH cases resistant to first line uterotonics Fibrinogen concentrate versus placebo for treatment of postpartum haemorrhage: study protocol for a randomised controlled trial Nadine Aawar, Raza Alikhan, Daniel Bruynseels, Rebecca Cannings-Joh n, Rachel Collis, et al. Participants with a Fibtem A5 < 16 mm will be randomly allocated to receive either a bolus infusion of fibrinogen concentrate or placebo

34 FIBRINOGEN Pre-emptive treatment with fibrinogen concentrate for postpartum haemorrhage: randomized controlled trial A. J. Wikkelso, H. M. Edwards, A. Afshari, J. Stensballe4, J. Langhoff-Roos, C. Albrechtsen, K. Ekelund, G. Hanke, E. L. Secher, H. F. Sharif, L. M. Pedersen, A. Troelstrup, J. Lauenborg, A. U. Et al. and FIB-PPH trial group. Denmark Conclusions.We found no evidence for the use of 2 g fibrinogen concentrate as pre-emptive treatment for severe PPH in patients with normofibrinogenaemia. We recommend against pre-emptive fibrinogen replacement; ESA guidelines: Eur J Anaesthesiol 2017; 34: British Journal of Anaesthesia 114 (4): ; 2015

35 FIBRINOGEN however, in ongoing PPH with hypofibrinogenaemia we recommend fibrinogen replacement. 1C ESA guidelines: Eur J Anaesthesiol 2017; 34:

36 FIBRINOGEN Introduction of an algorithm for ROTEM-guided fibrinogen concentrate administration in major obstetric haemorrhage Snížení množství podaných transfúzí EBR, FFP, kryoprecipitátu, trombocytů, rizika objemového přetížení S. Mallaiah, P. Barclay, I. Harrod, C. Chevannes and A. Bhalla Liverpool Women s Hospital, Liverpool, UK Anaesthesia 2015, 70,

37 FIBRINOGEN Cílená terapie fibrinogenem dle výsledku FIBTEM A5 v případě většího pokračujícího PPH >1500 ml FIBTEM A5 < 7 mm podej koncentrátu fibrinogenu FIBTEM A5 < 12 mm zvaž podání koncentrátu fibrinogenu Haemostatic management of obstetric haemorrhage, Anaesthesia 2015 FIBTEM guided fibrinogen substitution might improve patient outcome ESA guidelines: Eur J Anaesthesiol 2017; 34:

38 FIBRINOGEN Etiologie peripartálního krvácení (PPH) : 80 % krvácení atonie dělohy nebo trauma bez koagulopatie ev. později diluční koagulopatie Abrupce placenty, placenta praevia, placenta accreta, ruptura dělohy konzumpční koagulopatie: pokles fibrinogenu, destiček Embolie plodové vody, preeklampsie, HELLP syndrom DIC kriticky nízké hladiny koagulační faktorů, aktivace fibrinolýzy Thromboelastography provides faster results than standard laboratory testing which is advantageous in thesetting of on-going obstetric haemorrhage. Major obstetric haemorrhage: monitoring with thromboelastography, laboratory analyses or both? O. Karlsson, A. Jeppsson, M. Hellgren, International Journal of Obstetric Anesthesia (2014) Point-of-care testing TEG, ROTEM může rychle identifikovat případy peripartálního krvácení s normálními koagulačními parametry od krvácení s narušenou hemostázou FFP: podávaná standardně v případech PPH při normálních parametrech koagulace může vést k naředění krve rodičky a pokesu hladin fibrinogenu, faktoru VIII a von Willebrandova faktoru

39

40 FIBRINOGEN FIBTEM guided fibrinogen substitution might improve patient outcome In severe PPH we suggest a VHA (viscoelastic haemostatic assay)- guided intervention protocol. 2C ESA guidelines: Eur J Anaesthesiol 2017; 34: ESA guidelines: Eur J Anaesthesiol 2017; 34:

41 KRYOPRECIPITÁT KRYOPRECIPITÁT zvyšuje hladiny fibrinogenu u PPH zvýšení fibrinogenu asi o 0,5 g/l obsahuje rovněž faktor VIII, von Willebrandův faktor a faktor XIII nižší bezpečností profil než koncentrát fibrinogenu

42 AKTIVOVANÝ REKOMBINANTNÍ FAKTOR VII Life-threatening PPH předejítí hysterektomii Haemostatic management of obstetric haemorrhage, Anaesthesia 2015 rfviia can be considered as secondline haemostatic therapy alongside intrauterine tamponade, uterine compression sutures, pelvic vessel ligation and interventional radiology. Case reports and retrospective studies support off-label use of rfviia for severe obstetric coagulopathic bleeding. ESA guidelines: Eur J Anaesthesiol 2017; 34:

43 PBM PORODNICTVÍ Antenatal Care Manage anaemia Peripartum Care Predicting Bleeding Risk Reduce iatrogenic blood loss Optimize hemostasis Postpartum care

44 PBM: POPORODNÍ PÉČE Intravenous iron supplementation improves fatigue at 4, 8 and 12 weeks postpartum. B ESA guidelines: Eur J Anaesthesiol 2017; 34: Oral iron supplementation, either alone or in combination with folic acid, is recommended for 6 12weeks following delivery to reduce the risk of anaemia in settings where gestational anaemia is a public health concern (1B). We recommend that mg elemental iron daily for 3 months be given to women with mild to moderate post-partum anaemia (PPA) (Hb g L 1) who are haemodynamically stable and asymptomatic or mildly symptomatic (1B). We recommend that women who fail to respond to the correct administration of oral iron (Hb increase <10 or 20 g/l in 2 or 4weeks, respectively) or are intolerant to oral iron be switched to IV iron (1B). We recommend the administration of i.v. iron to cover individually calculated total ID in women with moderate to severe PPA (Hb <90 g/l) (1B). NATA consensus statement, Transfusion Medicine, 2017

45 Děkuji Vám za pozornost

46 ANÉMIE PO PORODU : PODÁNÍ TRANSFÚZE? 521 žen s anémií (krevní ztráta >1000 ml, Hb 48-79g/l hod po porodu) neměly závažné symptomy anémie a komorbidity podáváno železo + kyselina listová, RBC jen v případě závažných příznaků anémie - druhá větev RBC transfúze 88 x RBC vs. 517 x RBC Hb koncentrace za 6 týdnů srovnatelné, jinak bez význ. rozdílu (Prick et al. 2015) Krevní transfúze by neměla být diktována jen samotnou nízkou hladinou hemoglobinu (1C) Transfúze by měla být zvážena u nekrvácejících žen po porodu s Hb<60 g/l s přihlédnutím ke klinickým příznakům a komorbiditám (1A) Pokud je podání transfúze nezbytné a rodička nekrvácí podání 1 TU s následným zhodnocením klinického stavu a/nebo stanovení Hb