Péče o K/N na interním oddělení. Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním srdce - levostranné srdeční selhávání

Transkript

1 Péče o K/N na interním oddělení Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním srdce - levostranné srdeční selhávání Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace: 1. Vysvětlete princip a možné příčiny chronického a akutního levostranného srdečního selhávání. 2. Určete aktuální ošetřovatelské problémy u daného klienta. 3. Vyjmenujte jednotlivá vyšetření, která zahrnují ordinované krevní odběry a oddůvodněte jejich provedení. 4. Zopakujte si poskytování první pomoci při infarktu myokardu.

2

3 Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály: R.O. Pohlaví: Ž Věk: 80 let Den hospitalizace: 4. Datum přijetí: Datum propuštění: dosud hospitalizován Den po operaci: Důvod přijetí /NO/: přijat z domu přivezen RZP přeložen z odd. IMP překlad z IMP po akutním IM propuštěn domů přeložen na odd. umístění do DD Lékařská dg při přijetí: Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/: stp. Akutním IM chronická ICHS hyperlipidémie DM II. Typu na dietě Gonartróza II. St. neudává hypertenze Farmakoterapie /FA/: Vasocardin SR 200mg tbl Sortis 10mg tbl Prenessa 8mg tbl Digoin 0,125mg tbl Furon 40mg tbl Monosan 20mg tbl Verospiron 20mg tbl Nitromint spr. 1 vstřik pod jazyk dlp. Anopyrin 100 mg tbl Nimesil plv. 100mg při bolestech kloubů TK 130/95 RTG srdce, plic FF: TT 36,3 C KO, koagulace P 98 Vyšetření: Biochemie - ledvinnný soubor, kardiomarkery, D 25 ionty, glykémie echokardiografie Kategorie: SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č BEZPEČNOST, OCHRANA Poruchy vědomí NE ANO Porucha orientace: spavý neklid NE ANO reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem osobou situací

4 BOLEST - NANDA doména č KOMFORT NE ANO akutní chronická 1. Charakter 2. Lokalizace 3. Intenzita tupá bodavá svíravá 4. Ovlivnění bolesti pálivá Pomáhá: Zhoršuje: řezavá pulzující teplý obklad, dlouhé stání vystřelující mazání nebo chůze neurčitá SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy SLUCH - problémy NE ANO NE ANO na dálku nedoslýchavý pravá/levá na blízko zbytky sluchu nevidomý neslyšící pomůcky brýle pomůcky naslouchadlo ŘEČ - problémy HMAT - problémy NE ANO NE ANO motorická snížení citlivosti senzorická ztráta citlivosti cizinec lokalizace komunikace /forma/ DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: NE ANO Zhoršuje: nyní zhoršený stav, kašel doma v nemocnici Alternativní postupy: obtížné usínání mělký spánek časné buzení Léky: Emoční poruchy: NE ANO smutek strach plačtivost úzkost Léky: nervozita stres DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: ANO NE ANO NE dříve dušnost námahová klidová počet let 21 noční počet cigaret/den 15 kašel suchý vlhký Léky: X záchvatovitý

5 Hmotnost 80 kg VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA Výška 165 cm BMI Zvyklá frekvence příjmu potravy 6 denně Zvyklý příjem tekutin 1500 ml Z jídelníčku vylučuje X Druh tekutin voda, čaj, bílá káva Dieta: diabetická Problémy v oblasti příjmu potravy ANO NE problémy se žvýkáním umělý chrup Horní Dolní problémy s polykáním zvracení pálení žáhy nadýmání sonda Ordinovaná dieta při hospitalizaci 9 Příjem tekutin v nemocnici 1500 ml Známky dehydratace ANO NE suché rty sliznice bolest hlavy snížený turgor VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením ANO X NE bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: vložky pleny Frekvence vyprazdňování stolice 1 /2 dny doma, nyní obtížně, naposled před 5 dny Problémy s vyprazdňováním stolice ANO NE doma v nemocnici průjem Alternativní postupy Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování plná péče dopomoc sám/sama HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny ob den Způsoby: sprcha doma Změny na kůži ANO NE suchá vyrážka opruzeniny dekubity otoky operační rána i.v. kanyla drén

6 SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK X X Potřeba dopomoci Kategorie 3 X ANO NE Pomůcky, úroveň dopomoci: v chůzi doprovod, přesun na sedačce příjmu potravy přinesení potravy zajištění polohy na lůžku hygieně zajištění polyhy a pomůcek klůžku, umytí zad a genitálu vyprazdňování podložní mísa oblékání dopomoc PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ praktický lékař X ANO NE stomatolog ANO NE ženský lékař ANO NE Datum Záznam ošetřovatelské péče: Podpis