Zvládání následků cévní mozkové příhody

Transkript

1 Zvládání následků cévní mozkové příhody MUDr. Sylva Klimošová vedoucí lékařka Iktové jednotky Komplexního cerebrovaskulárního centra KNL a.s. Liberec

2 мои университеты Cévní neurolog v krajské nemocnici Vlastní zkušenost s domácí péčí o dlouhodobě nesoběstačného rodinného příslušníka Lékař na rekondičním pobytu

3 Kdo všechno musí následky CMP zvládnout zdravotníci pacient rodina

4 Neurorehabilitace je i v KCC? Komplexní léčebná rehabilitace je v KCC poskytována přímo na lůžkách neurologické JIP a po stabilizaci stavu je pacient ihned překládán na specializovaná lůžka včasné rehabilitace nebo na standardní neurologická lůžka. Komplexní léčebná rehabilitace je v IC poskytována přímo na lůžkách JIP a po stabilizaci stavu je pacient ihned překládán na specializovaná lůžka včasné rehabilitace. Zde jsou pacienti s cerebrovaskulárními onemocněními rehabilitováni, je li předpoklad obnovy funkčních schopností. Následná péče je pak poskytována na lůžkových odděleních následné či dlouhodobé péče (ošetřovatelská lůžka, LDN, rehabilitační odborné léčebné ústavy, odborné lázeňské léčebné ústavy)

5 - modrá odpovídá efektu péče všeobecné např. LDN bez komplexní rehabilitace - červená odpovídá efektu včasné, intenzivní a koordinované komplexní rehabilitace MUDr. Pavel Maršálek, Rehabilitační oddělení, KZ a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.

6 Následky CMP podle typu COM Ischemie Ložisková ischemická CMP Globální poresuscitační hypoxicko ischemická encefalopatie Krvácení intracerebrální (ICH) Typické hypertonické Atypické - lobární Krvácení subarachnoidální (SAK) Trombóza žil a splavů Vaskulitidy Vaskulární demence 80% 5% 15% ICPM ICH SAK

7 Prefrontální kůra - rozhodování Centrum řeči - mluvení Příprava pohybu Motorická kůra - pohyb Čití Parietální lalok Chuťová oblast Levá mozková hemisfera Levá střední mozková tepna Primární sluchová kůra Mozkový kmen Mozeček Radiatio optica Centrum řeči - rozumění Primární zraková kůra

8 Klinické syndromy icmp povodí ACM (cca dtto ICH BG) ACM sin = střední mozková tepna vlevo Pravostranná hemiparesa Pravostranná hemihypestezie (Pravostranná hemianopsie) paresa pohledu ad dx, deviace ad sin afázie, dysartrie, alexie, agrafie, akalkulie apraxie Gerstmannův syndrom finger agnozie, agrafie, akalkulie, porucha pravolevé orientace

9 Klinické syndromy icmp povodí ACM ACM dx = střední mozková tepna vpravo Levostranná hemiparesa, hemihypestezie Levostranná hemianopie neglect syndrom, anosognosie Apraxie ICH BG dx bez hemianopie, neglect sy

10 Funkce jednotlivých oblastí mozku Frontální /čelní lalok Řeč - mluvení Plánování a zahájení pohybu Pozornost a soustředění Selfmonitoring Organizace Vědomí schopností a limitů Osobnost Duševní pružnost Korekce/ inhibice chování Emoce Řešení problémů Plánování a předvídání - anticipace Úsudek Temporální/ spánkový lalok Paměť Řeč- porozumění Sluch Organizace limbický systém Parietální /temenní lalok Dotekové - taktilní - čití Prostorové vnímání Rozpoznávání/rozlišování velikostí, tvarů, barev Zrakové vnímání Okcipitální / týlní lalok Zrak Mozeček /cerebellum Rovnováha Naučené pohyby Koordinace Zrakové vnímání

11 Následky CMP Porušená rovnováha 49% Porucha řeči 33% Porucha funkce ruky 52% Obrna paže 44% Obrna nohy 44% Porucha chůze 54%

12 Poškození levé hemisféry Porucha řeči - afázie - expresivní - mluva, percepční - porozumění Katastrofické reakce - deprese, úzkost Porucha verbální paměti Porucha logického myšlení Porucha pohybu pravé těla poloviny

13 Poškození pravé hemisféry Porucha prostorové orientace Porucha zrakové paměti Dysartrie- porucha výslovnosti Neglect syndrom - zanedbávání levé poloviny těla/světa Anosognosie - nerozpoznávání vlastních deficitů Snížená kreativita a vnímání hudby Ztráta schopnosti uvažovat v širších souvislostech Porucha pohybu levé poloviny těla

14 F, 1935, HN Před týdnem návrat z pobytu u moře v Itálii V Po nedorazila na kafe s kámoškou, v telefonu s dcerou divná, vyšetřena internistou, CT nativ negativní, navýšena antihypertenziva V Út vyšetřena psychiatrem, neshledána duševně nemocná Ve Stř vyšetřena neurologem, upravená dáma, ale svetr naruby, na CT subakutní ischemie PO dx Anosognosie, neglect sy, Antonův sy, obtížná compliance s nemocničním režimem, po týdnu dimise do péče rodiny (Antonův syndrom nevidí a popírá to, konfabuluje)

15

16 Difuzní poškození mozku Snížené psychomotorické tempo Zmatenost Snížená pozornost a soustředění Únava, unavitelnost v případě CMP často odraz encefalopatie při hrozícím infektu nebo rozvratu vnitřního prostředí

17 Časná rehabilitace jenom motorika? Polohování, RFT, pasivní cvičení - RoM Časná vertikalizace po stabilizaci oběhu a vědomí Prevence hluboké žilní trombosy, hypostatické pneumonie Prevence kontraktur, dekubitů

18 Polohování Dekubity Spasticita Kontraktury Propriocepce Vestibulární stimulace

19

20 Senzorická deprivace Polohování Multisenzorická stimulace Zdroj: prezentace Mgr. Vincikové, VFN

21 Posturální stabilizace Zdroj: prezentace Mgr. Vincikové, VFN

22 Zdroj: prezentace Mgr. Vincikové, VFN

23 Zdroj: prezentace Mgr. Vincikové, VFN

24 Poruchy polykání při CMP 30-60% pacientů ústup do 3-6 týdnů v 80% případů úprava stravy, zahušťování tekutin, enterální výživa sondou, gastrostomie screening dysfagie před prvním jídlem sestra IJ, všeob.sestra metodika screeningu - GUSS? Terapie klinický logoped + nutriční terapeut + sestra + ošetřovatelé/sanitáři + rodina

25 Poruchy řeči při CMP indikace logopedické péče na lůžku: časně péče denně - vývoj kliniky v čase, zhoršení při rozvoji somatických komplikací, rozvoj deprese, spasticity, emoční lability přístup každého člena ošetřujícího týmu spolupráce s rodinou využití jejich motivace, neutralizace nevhodných stimulů Terapie afázií - logoped rozvíjení všech forem komunikace, zábrana adaptace na poruchu A. expresivní: rytmicko intonační cvičení, obnovování slovníku, asociační cvičení A.senzorická: potlačení neproduktivní řeči /neverbální odpovědi/, nácvik sluchové analýzy a syntézy /pochopení kontextu, činnost na základě verbální instrukce / My ostatní: čas, trpělivost, povzbuzení, respekt, snížení frustrace pacienta ( sanitář a uklízečka často úspěšnější než lékař...)

26 Globální afazie nemluví, nerozumí, neopakuje jednotlivá slova, automatismy, kletby emoční oploštění možný vývoj v čase do méně závažné formy, podle místa léze plasticita mozku - zapojení struktur s původně jinou úlohou, s podobnou cytoarchitektonikou a anatomicky souvisejících

27 Ošetřování nejen po CMP Verbální a neverbální komunikace Polohování Koupel Osobní hygiena Krmení/podání stravy Vertikalizace rehabilitační ošetřování Návštěvy Noční režim

28 Organický psychosyndrom Porucha uvažování, chování a jednání na podkladě strukturální léze Určité opakující se rysy: Odbržděnost desinhibice Porucha soustředění a vštípivosti Porucha spánku inverze Delirantní stav u gerontů Abstineční syndrom až delirium tremens

29 Organický psychosyndrom Medikace: neuroleptika Restrikce kurty (?) (!) (?) Režim pravidelnost předvídatelnost Prvky péče: hygiena, jídlo, rozhovor - vizita, rehabilitace, návštěva Konvence bezpečí Úzkost neklid agrese Klidné jednání, neúzkostná intonace, oslovení ze vzdálenosti max 1m, odvedení pozornosti Rodina: úzkost, nejistota, pocit viny agrese vůči personálu Zapojení rodiny přidělení úlohy činnost - úleva

30 Blížící se dimise sociální šetření zapojení rodiny Jedinec s poškozením mozku si nemusí plně uvědomovat dopad svého onemocnění, dokud se nevrátí k běžným činnostem ( osobní hygiena, např.) Zvýšený náhled na situaci je sice známkou zlepšení stavu, současně je velmi frustrující Úprava domácího prostředí - snazší překonání nových bariér - posílení motivace

31 Dispenzarizace u neurologa -? Nález neurologa Porucha hybnosti Porucha čití Porucha fatických, gnostických, praktických funkcí Neglect syndrom Bulbární syndrom Kognitivní deficit Chronická fáze COM - léčba pozdních komplikací: sekundární epilepsie spasticita deprese vaskulární demence Farmakoterapie motorika, rovnováha, spasticita spolu s FT afazia, dysartrie, dysfagie spolu s logopedem

32 Epilepsie u COM epi paroxysmus v akutní fázi 15% nemocných sekundární epilepsie ( 80% do 2 let) fokální záchvaty jednoduché, Jacksonské motorické, s generalizací často hosp. jako recidiva CMP ( Toddova pozáchvatová hemiparesa) sporadické GM paroxysmy EEG v 60-70% bez epi GE status epilepticus Nonkonvulzivní status

33 Deprese po CMP Depresivní epizoda trvá alespoň 2 týdny, depresivní nálada prakticky denně nebo většinu dnů, nejčastěji ve dne (nejvýraznější po probuzení a ráno) Zřetelná ztráta zájmu a radosti z aktivit, které přinášejí potěšení a uspokojení, ztráta energie nebo zřetelná únava téměř každý den Psychomotorický neklid nebo útlum Ztráta chuti k jídlu, úbytek hmotnosti, ztráta libida, matromoniální konflikty, abuzus alkoholu

34 Deprese po CMP Poruchy iniciativy, myšlení, soustředění, schopnosti řešit problémy Ztráta sebedůvěry a sebeúcty, pocity bezcennosti a nepatřičné pocity viny, suicidální myšlenky Častá, ne dost často diagnostikovaná a léčená Neurologický deficit - afázie, anosognosie Únava - fatigue Dominují stížnosti na somatické potíže Poruchy spánku (insomnie i hypersomnie)

35 Spasticita léze centrálního motoneuronu chybný pohybový vzorec, bolestivost, zvýšená únava Baclofen, Myolastan, Sirdalud Rehabilitace Botulotoxin A: ireverzibilně blokuje uvolňování acetylcholinu na neuromuskulární junkci Cílená léčba fokální spasticity efekt 3 měsíce ( + fyzioterapie) Snižuje handikep, zvyšuje nezávislost Snižuje břemeno pečujících osob

36 Cílené ovlivnění spasticity Zdroj: prezentace Mgr. Vincikové, VFN

37 Regionální centrum spasticity základní léčba spasticity včetně aplikací botulotoxinu v ideálním případě jsou přidružena k regionálním cerebrovaskulárním centrům bezprostřední dostupnost lůžkové RHB a kontinuální zajištění ambulantní RHB minimální počet aplikací botulotoxinu 10 spasticit /měsíc, EMG licence ČNS vyškolený fyzioterapeut se zkušenostmi se spastickým syndromem Počet regionálních center : 1 centrum/kraj, max. 15

38 Dispenzarizace u neurologa -? Bolest po CMP Centrální bolest Hemiplegické rameno Emoční labilita Úzkost Přání zemřít

39 Sexuální dysfunkce -? /Mar-Apr-2009/Sex-and-Intimacy-after- Stroke/ ex-and-sexuality

40 Dispenzarizace u neurologa -? apraxie, anosognosie, diplopie, hemianopie, prosopagnosie, syndrom Antonův, Balintův, Gerstmannův, neglect sy desinhibice, impulsivita, agresivita, emoční labilita a oploštělost sebestřednost, ztráta iniciativy, porucha paměti, pozornosti, orientace, plánování, organizování

41 Konečně doma? - pacient Jste dospělý a nevíte, co se sebou Není důvod ráno vstávat Známé věci nejsou stejné Ubylo přátel Nelze řídit auto a volně se pohybovat Nuda - obezita, konflikty s rodinou, jen aby se něco dělo Strukturování času, program / předvídatelnost

42 Konečně doma? - rodina Celý rozsah katastrofy nelze uchopit Nic už nebude jako dřív Krizové řízení ze dne na den, učení se za pochodu a postupné vyčerpávání se, pokud se zdroje nedoplní zvenčí dovolit si smutek, strach, únavu, zlost přidělit si jen relevantní část zodpovědnosti říct si o pomoc musí být komu

43 MUDr. Sylva Klimošová Iktová jednotka KNL a.s. Husova 10, Liberec